Pompes intelligentes, données et dossiers électroniques

En rattrapant un peu mon retard dans ma liste de publications intéressantes à lire, j’ai constaté que 3 articles ont récemment été publiés à propos de « pompes intelligentes », des données qu’elles collectent et de leur interopérabilité avec les dossiers électroniques.

Article 1 : impact de l’interopérabilité des pompes intelligentes en soins intensifs

L’introduction de cette publication, dans l’AJHP de juillet 2020, rappelle que l’interopérabilité des pompes intelligentes avec les dossiers électroniques permet de:

Pousser les informations d’une ordonnance vers la pompe pour limiter la programmation manuelle.
Utiliser des informations de limites de dose et d’alertes provenant du dossier électronique.
Récupérer les informations des pompes sur l’administration des médicaments pour les utiliser dans le dossier électronique.

Il s’agit d’une étude qui a été menée dans un centre académique américain de 612 lits situé en Virginie. Un devis pré-post a été utilisé où les infusions d’épinéphrine et norépinéphrine en soins intensifs adultes ont été comparées avant et après l’implantation de l’interopérabilité des pompes. Deux périodes de 6 mois, soit juillet à décembre 2016 et juillet à décembre 2017, ont été comparées. La fonctionnalité implantée consistait en un scan du code-barres d’une étiquette de médicament à l’aide d’un module de pompe, permettant à celle-ci d’aller chercher l’information sur l’ordonnance du médicament dans le dossier électronique et « s’auto-programmer » avec les bons paramètres. Les informations sur l’administration étaient ensuite retournées au dossier du patient.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer le nombre de changements de débits documentés dans le dossier, l’hypothèse étant que la facilitation de cette documentation par l’interopérabilité allait augmenter le nombre de changements documentés. Les objectifs secondaires étaient de comparer le nombre d’alertes générées et de vérifier l’opinion des pharmaciens de soins intensifs sur cette technologie.

2503 administrations des médicaments à l’étude ont été constatées en pré et 1401 en post (car les administrations non réalisées à l’aide du module d’interopérabilité, par exemple celles faite en urgence avant l’entrée de l’ordonnance dans le dossier électronique, ont été exclues). Le taux de changement de débits était de 5,31 par perfusion en pré et 9,29 en post, démontrant une augmentation du nombre de changements de débits documentés. Le taux d’alertes de doses par rapport aux limites de bibliothèque était de 2% en pré et 1,7% en post, les auteurs expliquent cette similitude par le fait que les limites programmées dans le dossier électronique et les pompes étaient les mêmes et n’ont pas changé entre les périodes.

8 pharmaciens ont participé au sondage et 87,5% (7/8) d’entre deux étaient d’accord que la documentation était meilleure avec la nouvelle fonctionnalité. Les auteurs soulignent cependant que l’important travail nécessaire pour que les bibliothèques des pompes contiennent tous les médicaments disponibles dans le dossier électronique, ainsi que toutes les concentrations, les mêmes unités de prescription et les mêmes limites de doses.

Cet article ne démontre rien de très surprenant, mais on y constate l’effet de l’interopérabilité sur la documentation de l’administration des perfusions continues qui se trouve améliorée. Dommage que l’effet sur la qualité de la programmation des pompes (erreurs, reprises de programmation, durée pour l’infirmière) n’ait pas été examiné.

Article 2: utilisation des données collectées par les pompes pour optimiser les préparations de médicaments en perfusion continue

Cet article a été publié dans l’AJHP de septembre 2020. Les auteurs avaient pour objectif de réduire le gaspillage causé par l’utilisation de fractions de fioles pour préparer une perfusion dans une concentration et un volume standardisé, ou en préparant des volumes trop grands pour les besoins du patient. Ce type de réflexion est important dans le contexte où les ruptures d’approvisionnement de médicaments de soins critique sont en augmentation.

Les données sur les perfusions continues de norépinéphrine, phenyléphrine, vasopressine et cisatracurium de 9 hôpitaux de Caroline du Nord en ont été collectées en janvier, avril et juin 2015 à partir de leurs pompes intelligentes. Des centres académiques et communautaires étaient inclus parmi ces hôpitaux. La quantité administrée de chaque médicament et la quantité gaspillée ont été calculées pour chaque perfusion à partir des informations de préparation et changements de contenants collectées par les pompes. Les données reflétant des erreurs de programmation ou de préparation ont été exclues.

Les détails du raisonnement pour chaque médicament sont présentés. L’élément crucial du volume de fluides à injecter au patient (pour minimiser le risque de surcharge liquidienne) a aussi été pris en compte en mettant en place, par exemple pour la norépinéphrine, une concentration plus élevée pour les patients avec des hauts débits.

Cette étude est intéressante, elle démontre comment les données tirées des pompes intelligentes peuvent être utilisées pour optimiser les bibliothèques de ces mêmes pompes en examinant les tendances d’utilisation. Les éléments à considérer sont:

Utiliser des fioles entières dans les préparations pour éviter de jeter des fractions de fioles inutilisées.
Optimiser les concentrations et volumes des seringues ou sacs préparés lorsque les données démontrent que des volumes importants sont non utilisés et jetés.
Lorsque des hautes doses peuvent être requises, prévoir des solutions plus concentrées en respectant les deux principes précédents pour réduire le risque de surcharge liquidienne.

Article 3: concordance entre les données collectées par les pompes et les dossiers électroniques en néonatologie

Cet article a été publié en septembre 2020 dans JMIR et est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central. Elle a été réalisée dans une unité de soins intensifs néonatals de 70 lits d’un centre académique américain situé à Cincinatti. Un dossier électronique commercial était en place. L’unité utilisait la prescription électronique avec aide à la décision, l’administration des médicaments assistée par code-barres, des pompes intelligentes avec une bibliothèque adaptée à la néonatologie et un suivi clinique par des pharmaciens spécialisés en néonatologie était assuré.

L’objectif de l’étude était d’examiner la faisabilité de réconcilier les données d’administration des perfusions continues de 9 médicaments (vasopresseurs, narcotiques, nutrition parentérale) extraites des pompes avec les données des ordonnances et de la FADM dans le dossier électronique. Les données du 1er janvier au 31 décembre 2014 ont été utilisées, sauf pour la nutrition parentérale où 8% des données de 2016 ont été utilisées.

Les données de prescription, de la FADM et d’administration par les pompes ont été alignées temporellement par patient et par médicament et une équipe de recherche incluant deux médecins a analysé les différences entre les sources.

Environ 70% des données ont pu être réconciliées entre les pompes et le dossier électronique, le reste comportant soit un identifiant de patient ou de médicament invalide. 2307 ordonnances avec 10 575 entrées de FADM et 23 397 entrées de pompe ont été révisées. 321 divergences (3%) ont été identifiées dans la FADM et 682 (2,9%) dans les pompes. Dans la FADM, 58,2% des divergences étaient des surdosages dont 21,9% de plus de 100% de la dose prescrite. Dans les pompes, 66,9% des divergences étaient des surdosages dont 27,6% de plus de 100% de la dose prescrite.

Cet article illustre bien que les données collectées par les pompes intelligentes, qui représentent ce que le patient a réellement reçu, peuvent ne pas concorder avec les ordonnances et ce qui est documenté dans la FADM. De façon plus importante, les erreurs d’identifiants de patient ou de médicament dans cette étude étaient très prévalentes. Une interopérabilité des pompes avec les dossiers électroniques permettant le transfert des informations des ordonnances vers les pompes et le retour de l’information d’administration vers le dossier, est susceptible d’améliorer cet état de fait.

Structure de données pour les prescriptions électroniques de préparations magistrales

Un article paru en décembre 2019 décrit le plan de travail d’un comité d’experts formé aux États-Unis sous la gouverne de l’USP pour recommander une structure de données pour sécuriser la prescription électroniques de préparations magistrales non stériles destinées aux enfants. L’article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. À noter qu’il s’agit d’un plan de travail et non des résultats de leur travail. Cependant, je pense que le principe est intéressant et pourrait servir d’inspiration pour les travaux d’informatisation au Québec.

Les problèmes causés par les transmissions électroniques d’ordonnances de préparations magistrales sont bien décrits au début de l’article, tout cela part du fait que ces préparations sont en général mal standardisées et ne sont pas décrites ou mal décrites dans les bases de données sur lesquelles s’appuient les systèmes de prescription et de pharmacie. Le résultat est que les ordonnances de ces médicaments peuvent être mal transmis et mal interprétés, et ceux-ci échappent fréquemment aux systèmes d’aide à la décision. Tout ceci risque d’entraîner des erreurs et des événements indésirables pour les patients.

Le groupe d’experts ainsi formé avait pour objectif d’émettre des règles qui permettraient d’encadrer la prescription, l’encodage et l’échange de données décrivant des préparations magistrales entre les systèmes de prescription, de pharmacie, et les autres systèmes où ces données peuvent de retrouver. À noter que les auteurs se concentraient plus spécifiquement sur les préparations non stériles, mais avec une intention que ces règles puissent être généralisables aussi aux préparations stériles.

Les auteurs ont déjà compilé une liste de préparations magistrales reconnues à partir de sources crédibles, comme l’initiative de standardisation des préparations magistrales au Michigan, l’ASP, l’USP, la FDA, le Veterans Affairs, les publications de l’International Journal of Pharmaceutical Compounding, etc. 658 préparations ont ainsi été recensées. Comme étape suivante, il est prévu de mener un sondage auprès de divers professionnels impliqués dans toute la chaine de prescription, préparation, programmation et facturation de ces préparations a été mené pour lister les informations requises à toutes les étapes. Ceci inclut divers contextes d’utilisation comme les hôpitaux pédiatriques, les pharmacies communautaires, les centres de soins de longue durée et les pharmacies préparatrices.

Ensuite, les éléments d’information requis seront structurés sous la forme d’une espèce de monographie électronique décrivant la préparation magistrale avec une optique d’interopérabilité avec les standards de vocabulaire sur les médicaments comme RxNorm et selon les standards de nomenclature des préparations magistrales décrits dans l’USP. L’idée est que les préparations magistrales reconnues et validées auraient une monographie officielle, accessible et facilitant sa prescription, sa préparation, sa dispensation et sa facturation. Les auteurs proposent que l’accès à ces informations soient restreintes à des professionnels formés spécifiquement sur les préparations magistrales, ce avec quoi je ne suis pas d’accord puisque l’idée est que cette information soit disponible pour faciliter l’adoption de ces préparations. Les monographies ainsi construites pourraient bénéficier d’un statut particulier dans une pharmacopée, dans les base de données de référence et dans les couvertures d’assurance, et ainsi être favorisées au moment de la préparation, ce qui limiterait ultimement la variabilité de ce qui est préparé en pharmacie et remis au patient.

Je trouve qu’il s’agit d’un travail très intéressant qui est nécessaire. J’ai bien hâte de voir les résultats complets de ces travaux.

Articles de la semaine

ROYAUME-UNI, PROBLÈMES D’INTÉGRATION ET D’INTEROPÉRABILITÉ ENTRE LES DIVERS SYSTÈMES INFORMATIQUES IMPLANTÉS DANS LES HÔPITAUX

Il s’agit d’une étude qualitative, multicentrique réalisée dans 6 hôpitaux du Royaume-Uni, qui avait pour but d’explorer les problèmes rencontrés par les hôpitaux durant l’implantation de systèmes informatiques, en particulier la prescription électronique avec aide à la décision, et les défis d’intégration des multiples systèmes en place. Deux approches ont été mises en relation, d’abord l’intégration des systèmes (4 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition d’un logiciel intégré offrant de multiples fonctionnalités partageant la même infrastructure de données en back-end, comparativement à l’approche par interface (2 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition de systèmes “best-of-breed” pour chaque tâche ou spécialité, et le développement local d’interfaces entre ces systèmes pour assurer leur interopérabilité.

Les chercheurs ont obtenu leurs données par quatre stratégies, d’abord avec 173 entrevues semi-structurées avec des intervenants impliqués dans le processus d’acquisition, d’implantation, dans l’utilisation et le support de ces systèmes, incluant plusieurs pharmaciens. Les entrevues étaient réalisées à deux ou trois points dans le temps selon l’évolution de l’implantation. La deuxième stratégie était 24 observations d’utilisation des systèmes (incluant en suivant des pharmaciens dans leur pratique) et de réunions stratégiques. La troisième était la lecture de 17 documents relatifs à l’implantation de ces systèmes, et la dernière stratégie était deux jours de table-ronde avec 22 intervenants impliqués dans le processus.

Les résultats démontrent sans surprise que chaque approche offre des avantages et inconvénients. Notamment, pour l’approche intégrée, on note un plus grand coût d’acquisition, une limitation des fonctionnalités pour chaque spécialité et un moins grand potentiel d’innovation, mais avec une plus grande disponibilité de l’information à travers les systèmes, une plus grande facilité d’utilisation et des coûts de maintenance plus faibles.

Pour l’approche par interface, on note une standardisation de l’information et des flots de travail plus difficile entre les systèmes, une certaine difficulté liée au développement et au maintien des interfaces, un plus grand nombre de contrats à maintenir, mais avec des produits individuels plus mature et souvent avec un meilleur support, une plus grande facilité à obtenir une interface de la part des fournisseurs, et une plus grande facilité à faire des changements dans les systèmes.

De manière plus générale, les thèmes dégagés de l’étude sont les suivants

Un transfert d’information difficile ou non fonctionnel entre les systèmes peut représenter un risque dans les soins au patient.
La présentation de toute l’information nécessaire provenant de divers systèmes pour la réalisation d’une tâche (par exemple voir les résultats de laboratoire pertinents au moment de prescrire) est optimale.
L’interopérabilité des systèmes est un défi technique important, la qualité du lien entre les systèmes est importante pour la qualité des soins.
Étant donné que même les systèmes intégrés n’offrent pas de solution à tous les problèmes et ne rejoignent pas toutes les spécialités, une stratégie combinant les deux approches (un système central relié à divers systèmes de spécialité pour les fonctionnalités non offertes dans le système central, supporté par des interfaces bidirectionnelles performantes) est probablement la meilleure approche.

ÉTATS-UNIS, ARTICLE DE REVUE SUR L’INFORMATISATION DES SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cet article de revue, écrit par un médecin d’un hôpital de Pittsburgh, est plutôt bref mais présente un survol rapide de quelques technologies évaluées en soins intensifs pédiatriques, de même qu’une perspective sur les possibles développements futurs.

Les sujets abordés sont

Les dossiers médicaux électroniques: les approches sont variées mais l’objectif demeure généralement le même, c’est-à-dire obtenir un seul registre électronique de l’ensemble des données d’un patient, qui peut être partagé électroniquement et accessible pour l’ensemble des intervenants impliqués dans les soins du patient, de manière à améliorer la qualité des soins.
La prescription électronique: l’objectif est d’avoir un système permettant la saisie électronique d’ordonnances et l’aiguillage pour une transmission électronique vers le secteur approprié pour exécution de l’ordonnance (pharmacie, imagerie, laboratoire). Le succès et les gains associés à cette technologie sont cependant hautement dépendants de facteurs locaux. L’auteur présente d’ailleurs des exemples de succès et d’échec.
L’aide à la décision: l’utilisation des données électroniques d’un patient pour l’affichage de suggestions ou d’alertes dans le flot de travail clinique, notamment pour les allergies, les interactions médicamenteuses, les doses (en particulier en pédiatrie), et les ajustements selon la condition clinique. On peut aussi ajouter à ce concept la surveillance des antimicrobiens, et la vaccination par exemple.
La télémédecine: la surveillance et la consultation à distance, en particulier dans les contextes d’hôpitaux régionaux, pour permettre un accès à des soins plus spécialisés sans devoir déplacer le patient.
La présentation des données: en raison de la grande quantité de données collectées et stockées électroniquement par l’appareillage médical collecté, il devient nécessaire d’offrir une manière de présenter cette information de manière agrégée et résumée pour qu’elle soit utilisable par les cliniciens.
Big Data et l’analytique prédictive: l’analyse de données à un niveau encore plus élevé en utilisant des techniques plus sophistiquées permet l’analyse de tendances, de santé populationnelle et de surveillance des maladies. Ces techniques permettent également le développement d’indices de la condition des patients qui permettent d’alerter en temps réel d’une détérioration aiguë (par exemple indice Rothman [Rothman index]).

L’article est intéressant et conclut que les technologies telles que celles décrites deviennent de plus en plus une partie intégrante des soins offerts dans les hôpitaux, il devient impensable de passer une journée sans un système fonctionnel. (ajout de ma part: il faut que l’infrastructure en place supporte cela, trop souvent on a l’impression que la technologie est perçue comme un outil optionnel et que l’on peut simplement revenir à la dactylo lorsque ça plante, ce n’est plus le cas !) Si j’ai une critique de l’article à formuler, c’est que la perspective est très médicale et que l’on aborde pas plusieurs technologies qui visent à améliorer la qualité des soins sans nécessairement passer par le travail du médecin, et qui sont pourtant incontournables pour le futur, par exemple l’administration des médicaments assistée par code-barre.

ÉTATS-UNIS, alerte POUR RÉDUIRE LA PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE DE CARBAPÉNEMeS CHEZ LES PATIENTS DÉCLARANT UNE ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Cette étude provient du département de pharmacie d’un petit hôpital communautaire du Veterans Affairs américain situé en Idaho. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Dans le contexte d’une augmentation observée des initiations de carbapénèmes antipseudomonales, les auteurs ont voulu évaluer l’impact d’une alerte informatisée afin de limiter l’utilisation de ces molécules lorsque leur seule raison d’utilisation était une allergie à la pénicilline inscrite au dossier. En effet, on sait que l’incidence réelle d’allergie IgE-médiée aux bêta-lactames est faible en relation avec le taux de déclaration d’allergies par les patients, qui est d’environ 10%. Les auteurs visaient à orienter les prescripteurs plutôt vers une céphalosporine anti-pseudomonale plutôt qu’une carabapénème.

L’intervention consistait en l’affichage, lors de la prescription électronique, d’une alerte indiquant les indications autorisées pour la prescription de carbapénènes, incluant la mention que l’allergie aux pénicillines était une indication seulement en présence d’allergie à haut risque de réactivité croisée (histoire précédente de réaction IgE-médie soit urticaire, flushing, serrement de gorge, hypotension ou choc anaphylactique). Si le prescripteur choisissait de prescrire le médicament, une raison d’utilisation devait être documentée dans l’ordonnance. Une conférence de formation a été offerte de manière concomitante à l’implantation de l’alerte.

Un devis de type pré-post a été utilisé. 68 initiations de carbapénèmes ont été recensées durant la période de 13 mois pré, comparativement à 59 initiations durant la période de 15 mois post. Environ 57% des patients inclus avaient une allergie à la pénicilline inscrite au dossier, cependant 93% étaient à faible risque d’une réaction allergique selon les auteurs.

Les auteurs ont observé une baisse de la fréquence d’initiation de carbapénèmes anti-pseudomonales (-0,60 initiations par 1000 patients-jours de différence entre la période pré et post, p=0,03). Cependant, la fréquence d’allergie à la pénicilline chez les patients qui ont eu une prescription n’a pas baissé de manière significative (60,3% vs 54,2%, p=0,59), de même que le taux d’allergie de faible risque chez les patients avec une prescription (55,9% vs 44,1%, p=0,21). Les auteurs soulignent l’absence d’évaluation des indications des carbapénèmes hors l’allergie à la pénicilline, et le petit nombre de patients parmi les limites de l’étude.

On peut donc voir un certain effet de l’alerte électronique, même si celui-ci ne semble pas d’une grande ampleur.

Crédit image: greyjj / 123RF Stock Photo