Évaluation d’une documentation échantillonnée ou systématique des interventions du pharmacien

Les pharmaciens travaillant en établissement de santé doivent documenter les interventions qu’ils effectuent dans une perspective d’abord clinique, dans le dossier du patient, mais également avec une visée administrative afin de documenter le volume d’interventions effectuées par ceux-ci, leur impact et démontrer la valeur ajoutée du pharmacien dans le processus de soins. D’ailleurs, le rapport sur le projet d’indicateurs de performance en pharmacie de l’APES a récemment été publié.

La dernière fois dont je vous ai parlé de documentation de l’activité du pharmacien, je parlais de la mise en place d’un processus standardisé de documentation supporté par le dossier électronique d’une institution. Une étude publiée dans l’AJHP de décembre amène de nouvelles données très intéressantes sur la quantification de ces activités. L’étude s’est déroulée dans un hôpital académique australien de 950 lits comportant en moyenne 16 pharmaciens travaillant sur les unités de soins à chaque jour. L’étude avait pour objectif de comparer, avec un devis pré-post, une méthode de quantification des activités du pharmaciens par audits mensuels à une quantification quotidienne appuyée sur le dossier électronique.

Dans la phase pré, de janvier 2018 à juillet 2019, des audits mensuels à une date aléatoire, mais organisée de façon à collecter chaque jour de la semaine sur une période de 5 mois, étaient réalisés. Chaque jour d’audit, les pharmaciens notaient leurs interventions sur papier, en plus de les documenter dans le dossier du patient selon les normes habituelles. Dans la phase post, de juillet 2019 à mars 2020, les interventions des pharmaciens étaient comptées à partir de la documentation clinique électronique. Une formation a été offerte aux pharmaciens afin que ceux-ci réalisent adéquatement la documentation électronique. Les activités documentées ont été découpées en interventions de type « processus » (révision du profil pharmacologique et du dossier, conseils, information et communication), et de type « interventions pharmacothérapeutiques » (changement aux médicaments, aux doses, bref aux ordonnances en général). L’objectif primaire était de comparer le nombre d’interventions par jour.

3628 ont eu lieu durant les 14 jours d’audits de la phase pré, et 9300 interventions durant 163 jours en phase post. Le nombre d’interventions par jour est donc passé de 259 ± 82 à 57 ± 33, une différence statistiquement significative. Les interventions de tous les types ont diminué, de même que le nombre d’intervention par pharmacien par jour, passant de 24 ± 5 à 6 ± 2. Une analyse de séries temporelles interrompues ont aussi montré une différence significative entre les phases pré et post non expliquée par les tendances globales. Fait intéressant, en constatant la diminution du nombre d’interventions, les chercheurs ont décidé de refaire 3 jours d’audits durant la période post, et les résultats de ces audits ont donné des résultats similaires à ceux de la phase pré.

La discussion de l’article est très intéressante et devrait être lue dans son entièreté pour bien interpréter les résultats de cette étude. Les auteurs parlent notamment de la différence entre les indicateurs de performance et de qualité comparativement au simple décompte d’interventions, ainsi que de la quantification de l’importance des interventions effectuées.

Néanmoins, on peut définitivement voir qu’une collecte quotidienne des interventions du pharmacien résulte en une sous-évaluation du nombre d’interventions réalisées, et qu’une collecte par audits fait ressortir un nombre d’interventions plus élevé. Il est cependant incertain dans cette étude si les limites de l’outil électronique utilisé (le temps requis pour documenté ? une documentation incorrecte rendant introuvable les interventions ?) auraient pu mener à cette sous-déclaration, ou s’il s’agit d’un réel effet où les pharmaciens sont plus attentifs à la comptabilisation de leurs activités lorsque celle-ci est réalisée ponctuellement. Les auteurs mentionnent dans la discussion la possibilité que les pharmaciens se soient concentré sur la documentation des interventions plus importantes dans la phase post.

Charge de travail et performance des services pharmaceutiques

Plusieurs articles récents discutent du rôle du pharmacien en distribution et en services pharmaceutiques, ce que je trouve positif après un bon bout de temps avec peu de choses intéressantes dans la littérature. Un nouvel article provenant de Taiwan publié à la fin avril discute de la charge de travail de pharmaciens en distribution. Cette étude est une analyse secondaire de données collectées dans le cadre d’une étude observationnelle réalisée précédemment.

L’objectif de l’étude était d’examiner l’effet de la charge de travail de dispensation sur les taux d’erreurs médicamenteuse et sur les interventions pharmaceutiques, dans deux hôpitaux académiques taïwanais totalisant 6300 lits. Le début de l’article décrit le contexte de pratique des pharmaciens taïwanais et est intéressant à lire; il est quand même passablement différent du notre:

  • Il n’y a pas de techniciens ou d’assistants, tout le travail de dispensation est fait par des pharmaciens.
  • Les pharmaciens ont un incitatif financier à faire des interventions avec un montant offert par suggestion par rapport à une prescription. On pourrait comparer cela à l’opinion pharmaceutique en pharmacie communautaire au Québec, à la différence que ceci semble s’appliquer à la pratique hospitalière dans leur contexte.
  • Les pharmaciens ont une pénalité à leur évaluation de performance lorsqu’une erreur de dispensation n’est pas rapportée.

On comprend donc que le contexte de pratique rend les résultats plus difficiles à extrapoler à l’Amérique du Nord, il reste que la relation entre charge de travail, erreurs et interventions pourrait être similaire dans notre milieu.

Les hôpitaux à l’étude utilisaient un système de prescription électronique avec aide à la décision durant l’étude. Les erreurs de dispensation et les interventions des pharmaciens étaient toutes compilées prospectivement dans un logiciel. Le nombre de prescriptions traitées par pharmacien par mois entre 2012 et 2018 a été calculé. De même, le nombre de suggestions par 10 000 prescriptions par mois et le nombre d’erreurs de dispensation par 10 000 prescriptions par mois ont été extraits. La relation entre la charge de travail et les interventions et les erreurs a été analysée de manière à tenir compte de la corrélation entre les mois successifs dans un hôpital. Un terme d’interaction entre le temps et le centre a aussi été inclus dans l’analyse et deux périodes temporelles (2012-2015 et 2016-2018) ont été comparées.

L’étude a inclus des données provenant de 394 ± 17 pharmaciens par mois, avec une moyenne de 463 587 ± 32 898 prescriptions par mois. Les auteurs ont calculé une moyenne de 52 ± 3 prescriptions par jour par pharmacien. La moyenne de suggestions était de 1410 ± 324 par mois et la moyenne d’erreurs était de 388 ± 112 par mois. Les auteurs calculent 30 ± 7 suggestions et 8 ± 2 erreurs par 10 000 prescriptions. L’analyse a montré une association négative entre la charge de travail et le taux de suggestion, peu importe que la suggestion ait été acceptée ou non et peu importe si la source de l’intervention était une alerte du système électronique ou non. La magnitude de l’effet était une diminution de 2% du taux d’intervention pour chaque prescription par jour de plus traitée par un pharmacien. Donc, une charge de travail accrue menait à moins de suggestions. Il y avait cependant une association positive pour le sous-type de suggestions reliées aux erreurs d’entrées: plus la charge de travail augmentait, plus les pharmaciens devaient intervenir pour corriger des erreurs d’entrées. On observe aussi une association négative entre la charge de travail et le taux d’erreurs, un résultat potentiellement expliqué par la difficulté d’effectuer une déclaration dans un contexte de charge de travail élevée, même si le pharmacien s’en trouve pénalisé. On note que les auteurs ont observé un effet du temps sur la relation entre la charge de travail et les erreurs: l’effet était négatif de 2012 à 2015 et positif de 2016 à 2018. La charge de travail mensuelle par pharmacien a diminué entre ces deux périodes, permettant potentiellement aux pharmaciens de déclarer davantage.

On note dans cette étude que les auteurs mentionnent une limite imposée de 40 prescriptions par pharmacien par jour à l’hôpital ou 70 prescriptions par pharmacien par jour en externe. Ces chiffres ne me semblent n’avoir aucune ressemblance avec les charges de travail que l’on calcule ici, du moins en établissement de santé. Il y a probablement un effet de l’absence de techniciens et également des différences de définitions qui mènent à cet écart. Les auteurs discutent d’une augmentation du taux d’interventions observé à travers les années de l’étude, potentiellement lié à un changement du profil de la clientèle desservie et à une diminution globale de la charge de travail par pharmacien.

Malgré le contexte très différent duquel les données de cette étude proviennent, je pense qu’on peut en tirer des leçons. On voit que le contrôle de la charge de travail des pharmaciens a un impact sur la capacité d’intervenir et sur les erreurs, ou du moins sur la capacité de déclarer celles-ci. Il est dommage que les auteurs n’aient pas discuté de l’apport de pharmaciens travaillant en soins pharmaceutiques sur la charge de travail en distribution, car on peut facilement imaginer que cela aurait un impact. Du moins, les résultats viennent supporter le fait que les pharmaciens travaillant en pratique clinique ne devraient pas avoir une charge importante en validation d’ordonnance de façon concomitante pour optimiser leur capacité d’intervention.

Documentation des interventions de pharmaciens dans un dossier électronique

Les pharmaciens qui effectuent des interventions cliniques en établissement documentent celles-ci au dossier médical du patient, et se servent aussi d’outils de documentation intégrés aux systèmes d’information de pharmacie. Au Québec, la documentation dans le dossier médical se passe largement sur papier. Parallèlement, le suivi des interventions cliniques des pharmaciens dépend d’indicateurs que les pharmaciens compilent séparément, par exemple l’APES met en place en ce moment un projet de suivi d’indicateurs dont les résultats de sites pilotes ont été communiqués. L’arrivée de dossiers cliniques informatisés permettant la documentation des interventions est une opportunité à saisir pour intégrer ce genre de quantification à l’activité de documentation clinique.

L’étude dont je vous parle aujourd’hui a été publiée en février dans le Journal of the American Pharmacists Association. L’objectif de l’étude était de décrire la mise en place d’un processus de documentation standardisée des interventions des pharmaciens dans un dossier clinique informatisé, dans les cliniques externes d’un très gros hôpital pédiatrique tertiaire américain situé en Ohio. L’étude a eu lieu de septembre 2017 à janvier 2018. Comme l’étude avait lieu aux États-Unis, une motivation derrière la mise en place de l’outil était la facturation des services des pharmaciens; l’équipe du projet comportait d’ailleurs un technicien de facturation.

L’outil consistait en la sélection d’une catégorie d’intervention parmi une liste de 10 possibilités, l’association de l’intervention à une ordonnance et la documentation textuelle de l’intervention. Cet outil me semble plutôt simple et bien adapté à la pratique clinique.

Durant les 5 premiers mois du projet, dans les 7 cliniques visées, 5210 interventions ont été documentées. Les 3 catégories les plus populaires étaient les conseils et l’enseignement (34%), le bilan comparatif des médicaments (23%), et les interventions liées à l’observance (15%).

Je trouve cette étude pertinente à connaître, car comme mentionné en introduction, la documentation des interventions des pharmaciens devra faire partie des fonctionnalités des dossiers cliniques informatisés qui seront implantés au Québec. Il faudra que les outils de documentation mis en place permettent ce genre de catégorisation des interventions pour que les données des indicateurs soient tirées directement de la documentation clinique plutôt que d’un système parallèle.