Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, STANDARDISATION DES PRÉPARATIONS MAGISTRALES ORALES PÉDIATRIQUES

16317193 - hands pharmacist with a pestle and mortar   illustrationCet article décrit une initiative mise en place au Michigan pour standardiser les formulations de préparations magistrales utilisées pour les patients pédiatriques, sachant que la multiplicité des concentrations peut entraîner des erreurs médicamenteuses liées à la mesure du volume, en particulier lors de transitions de soins.

En première partie de l’initiative, un sondage a été distribué aux pharmacies du Michigan en février 2012 pour 146 médicaments, qui a montré que 3 concentrations étaient préparé pour plus de la moitié de ceux-ci, avec entre 1 et 9 concentrations par médicament. Les médicaments ont été classés en 85 qui avaient une concentration clairement définie (une concentration « standard » était identifiable), 41 qui avaient plusieurs concentrations, et 14 pour lesquelles plusieurs concentrations étaient nécessaires, en raison par exemple de l’intervalle de dose possibles.

Les concentrations des médicaments ont été ensuite révisées pour proposer des concentrations standardisées basées sur 5 critères:

  • La documentation de la stabilité dans la littérature.
  • La facilité d’obtention des ingrédients et de la préparation.
  • Une stabilité d’au moins 30 jours.
  • La concordance de la concentration avec celle généralement préparée dans les pharmacies.
  • La concordance de la concentration avec les besoins des patients en terme de facilité de mesure et d’acceptabilité de volume (intervalle de 0.1 à 30 mL).

Un site web a ensuite été créé avec les formulations standard ainsi établies, http://www.mipedscompounds.org/ . Une campagne a été menée pour diffuser le site web ainsi que de l’information sur les concentrations des préparations magistrales, puis 6 mois plus tard un sondage a été envoyé à 2000 pharmacies du Michigan. 363 réponses ont été reçues, 60% de pharmacies communautaires, 30% d’établissements de santé et 10% d’autres contextes de pratique. 77% des répondants étaient au courant de l’initiative, 58% avaient visité le site web, et 48% ont rapporté avoir adopté entre la moitié et toutes les concentrations standardisées proposées.

ÉTATS-UNIS, VALIDATION D’ORDONNANCES ET ACCÈS AUX CABINETS AUTOMATISÉS

L’article décrit les changements apportés à la méthode d’accès aux médicaments dispensés à l’aide de cabinets automatisés dans une urgence d’un hôpital urbain recevant environ 300 visites par jour, suite à l’implantation de la prescription électronique. Avant le déploiement de cette technologie, les ordonnances des médicaments disponibles dans les cabinets n’étaient pas transmises à la pharmacie et n’étaient pas validées par un pharmacien. Les médicaments étaient simplement obtenus à travers une fonctionnalité de contournement du logiciel des cabinets, lequel offre habituellement un accès aux médicaments dont l’ordonnance a été validée dans le système d’information pharmacie. Cette caractéristique de sécurité se trouvait donc à être systématiquement contournée.

Suite à l’implantation de la prescription électronique en novembre 2012, une ordonnance devait être validée par un pharmacien pour devenir disponible via les cabinets automatisés. Afin de ne pas compromettre les soins au patient en raison du délai de validation, certains médicaments sont demeurés accessibles à l’aide de la fonction de contournement du profil pharmacologique, par exemple les médicaments requis de manière urgente comme l’alteplase ou le charbon activé, les médicaments de procédure comme les anesthésiques locaux, les médicaments de confort comme l’acétaminophène et certains items distribués en vrac. Pour d’autres médicaments, une procédure d’autovalidation des ordonnances a été mise en place: les médicaments pouvant être requis de manière urgente, avec un grand intervalle thérapeutique et peu de surveillance requise, lorsque prescrits pour des patients de 12 ans ou plus ou de plus de 50 kg, et prescrits pour une seule dose ou en utilisant des paramètres prédéfinis, étaient autovalidés et devenaient immédiatement disponibles.

Les données d’accès aux médicaments via les cabinets ont été comparés avant et après l’implantation de cette méthode de travail. Presque tous les médicaments étaient obtenus via le contournement du profil dans la période pré, dans la période post cette proportion a diminué à 17,5%. Durant la période post, 55% des ordonnances se sont qualifiées pour l’autovalidation. Le temps de validation moyen d’une ordonnance par le pharmacien en excluant l’autovalidation était de 5,4 minutes.

Je trouve cette étude intéressante car elle offre, quoique de manière peu détaillée, une idée de comment la validation d’ordonnances par les pharmaciens peut être « filtrée » pour concentrer la validation exhaustive sur les ordonnances pour lesquelles il y a effectivement une valeur ajoutée, en permettant l’autovalidation d’ordonnances pour lesquelles il n’y a pas grand chose à vérifier. Dans le contexte de la prescription électronique, on peut automatiquement vérifier que la dose prescrite entre dans l’intervalle recommandé, et qu’il n’y a pas d’interaction ou de duplication majeure. De même, l’utilisation d’un protocole pré-programmé tel quel, lorsqu’il n’y a rien d’autre d’actif pour un patient, ne requière pas une validation pharmaceutique exhaustive. Il y a ici une opportunité de réfléchir à l’organisation de la validation des ordonnances par les pharmaciens; de même qu’au rôle du pharmacien clinicien par rapport à celui du pharmacien centralisé dans la validation d’une ordonnance.

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DES ORDONNANCES « STAT »

Cette étude descriptive visait à établir le profil et le délai d’administration pour les médicaments prescrits en « stat » dans un hôpital de soins aigus de 350 lits situé au New Jersey. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Toutes les ordonnances prescrites avec la mention « stat » durant une période de 3 semaines ont été incluses. Deux flots de travail étaient possibles:

  • Une ordonnance saisie directement par le prescripteur de manière informatisée; dans ce cas l’ordonnance était transmise électroniquement directement à la pharmacie.
  • Une ordonnance saisie par un intermédiaire non-médecin; dans ce cas l’ordonnance devait être « scannée » et saisie informatiquement par une autre personne pour la transmission à la pharmacie.

502 ordonnances ont été incluses dans l’analyse. Seulement 78% des ordonnances avaient une administration au patient documentée au dossier. 51% des ordonnances avaient un délai prescription-administration inférieur à 30 minutes (la politique institutionnelle pour le traitement d’une ordonnance stat était de 30 minutes). Le délai pour les ordonnances saisies par un intermédiaire était plus court que pour celles entrées par le médecin (27 vs 34 minutes, p=0,027). Pour les ordonnances saisies par un intermédiaire, le délai était plus court lorsque le médicament était disponible dans un cabinet automatisé, alors que c’était l’inverse lorsque le médicament était saisi par le prescripteur; les auteurs spéculent que ceci pourrait être dû au fait que les ordonnances saisies directement par le prescripteur pouvaient avoir lieu sans que l’infirmière devant administrer le médicament ne soit avisée. Également, les auteurs notent que les ordonnances en « stat » où la pharmacie était impliquée étaient administrées plus rapidement que lorsque la pharmacie n’était pas impliquée.

Les classes de médicaments impliquées dans les ordonnances en « stat » suscitent un certain questionnement; certains médicaments semblent appropriés dans ce contexte, comme le chlorure de potassium (quoiqu’on pourrait discuter de l’utilité des bolus de potassium), l’héparine, le furosémide, l’aspirine, l’hydromorphone, le lorazépam et la vancomycine. D’autres semblent moins pertinents, comme la phytonadione (vitamine K) et les laxatifs. Dans ma pratique, je constate qu’un grand nombre d’ordonnances sont demandées en « stat » pour des raisons discutables, notamment des antiacides et des laxatifs; alors que ce genre de pratique peut ralentir la validation d’ordonnances réellement nécessaires rapidement, qui se retrouvent noyées dans la masse.

Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois: l’aspect techno et pédiatrique

Le rapport canadien sur la pharmacie hospitalière est un rapport publié aux 2 ans qui donne l’état des lieux sur la pharmacie en établissement de santé au Canada.  Au Québec, une équipe rédige un supplément présentant les données et les enjeux québécois.  Le rapport 2013-2014 a été publié en septembre 2015 et a fait l’objet d’un supplément du Pharmactuel et d’une publication sur le blogue de l’URPP (déclaration de conflit d’intérêt: je travaille avec des membres de cette équipe et je connais bien certaines personnes impliquées).

Pour 2013-2014, 170 départements de pharmacie au Canada ont répondu au sondage, dont 45 au Québec (comprenant 12 établissements universitaires et 2 pédiatriques).

Je vous présente ici quelques données extraites du rapport à propos des sujets qui m’intéressent: la technologie et la pédiatrie.  Je me suis parfois permis de glisser ma propre interprétation (en italique). Il s’agit d’un résumé épuré et remanié, si le sujet vous intéresse prenez une heure pour lire le rapport à fond.

Les données québécoises sur les technologies pharmacie d’établissement:

  • 59% des répondants possèdent un système de distribution automatisé décentralisé (i.e. cabinets) pour la distribution des doses unitaires.
  • 33% des répondants n’utilisent aucune automatisation pour les préparations parentérales; 31% utilisent une mise en seringue automatisée; 50% utilisent des pompes automatisés pour la préparation de mélanges ou le remplissage, et aucun centre n’utilise de robot de préparation (1 centre au Canada a répondu en utiliser un).
  • Pour 100% des répondants, la saisie informatique des ordonnances peut être effectuée par les assistant-techniques; pour 35% par les pharmaciens; pour 16% par des pharmaciens prescripteurs et pour 5% par les prescripteurs directement. Évidemment, le déploiement des prescripteurs électroniques dans le futur va affecter ces données. Par exemple, le traitement d’une ordonnance électronique pourrait nécessiter la saisie initiale par le prescripteur, un traitement par un assistant technique afin de « traduire » l’ordonnance médicale en une entrée informatique dans le système de la pharmacie, puis la validation par le pharmacien.  Avec l’évolution de la pratique clinique, il sera tentant d’utiliser les systèmes de prescription électronique pour transporter la validation pharmaceutique des ordonnances de la pharmacie centrale vers les pharmaciens en pratique clinique.  Ceci pourrait d’un côté permettre une meilleure priorisation, et une réduction des délais, d’un autre côté cela pourrait compromettre la disponibilité des pharmaciens décentralisés pour les soins au patient, ce qui serait contre-productif.
  • 81% des répondants permettent aux assistant-techniques d’effectuer le remplissage des plateaux de médicaments pour arrêts cardiaques; 80% permettent à un deuxième assistant-technique de vérifier le travail du premier. L’arrivée de la technologie RFID pour cette tâche pourrait affecter ces données dans le futur.

Les données québécoises sur les objectifs de l’initiative SCPH 2015 qui ont rapport avec la technologie:

  • 40% des répondants utilisent le code-barre pour valider les médicaments avant leur distribution aux patients hospitalisés.
  • Aucun répondant n’utilise le code-barre pour valider les médicaments et l’identité du patient au point d’administration.
  • 7% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances par les prescripteurs avec aide à la décision.
  • 95% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances en pharmacie avec aide à la décision.
  • Pour 88% des répondants, les pharmaciens consultent les informations contenues sur les médicaments dans les dossiers de santé électroniques des patients pour assurer la prise en charge (traduction québécoise: regarder les médicaments dans le Dossier Santé Québec à l’admission).

Les tendances en technologies:

Les lois et les normes récentes:

  • Loi de Vanessa: il s’agit d’une loi fédérale adoptée en octobre 2014.  Elle permet au gouvernement entre autres d’exiger la déclaration des effets indésirables des médicaments par les établissements de santé.  Elle permet aussi d’obliger les compagnies pharmaceutiques à mettre à jour les monographies de produit au sujet des événements indésirables chez les populations vulnérables comme les enfants, et d’obliger les compagnies pharmaceutiques à effectuer des études supplémentaires lorsque des problèmes d’innocuité sont constatés chez des populations à risque comme les enfants.
  • Le Comité Sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie a publié trois rapports, en 2012, 2013 et 2014.  Le rapport de 2013 recommandait un suivi systématique post-approbation chez les enfants, ainsi que l’intégration de la pharmacovigilance aux systèmes informatisés de saisie des ordonnances.  Le rapport de 2014 sur l’emploi hors indication recommandait l’ajout de l’indication dans les systèmes de prescription électronique (un sujet qui pourrait faire polémique dans le milieu médical au Québec), ainsi qu’un suivi de l’utilisation hors indication en pédiatrie et pour les médicaments orphelins.
  • Le Conseil des Académies Canadiennes a publié en 2014 un rapport sur les médicaments chez les enfants.  Ce rapport souligne que beaucoup de médicaments sont utilisés hors indication (« off label ») en pédiatrie par absence d’études lors de la commercialisation des produits.  Il souligne aussi que la recherche sur les médicaments en pédiatrie est nécessaire, de même que le développement de formulations pédiatriques des médicaments.
  • Au Québec, le projet de loi 10 modifiant l’organisation du réseau de la santé risque de ralentir grandement (de paralyser, selon le rapport) les phases IV et V du projet de systèmes automatisés et robotisés de médicaments (SARDM).  Le projet SARDM vise l’implantation dans les établissements de santé de technologies d’automatisation et de robotisation de diverses étapes du circuit du médicament.  On parle ici de l’acquisition et de la mise en service de cabinets automatisés, de chariots à médicaments, d’ensacheuses, de pompes « intelligentes », de pompes de remplissage, de caméras numériques, de logiciels etc.  Les gains d’efficacité reliés à ces technologies risque donc d’être ralentis.
  • L’Ordre des Pharmaciens du Québec a publié trois nouvelles normes sur les magistrales non stériles, les préparations stériles de médicaments non dangereux et sur les médicaments dangereux.  La norme sur les magistrales non stériles a un impact direct en pédiatrie puisqu’un grand nombre de médicaments utilisés dans cette population sont préparés sous forme magistrale lorsqu’un produit commercial adapté n’est pas disponible. Cette norme permet d’assurer la qualité des médicaments de ce type préparés en pharmacie, que ce soit en officine ou en établissement de santé.  Les normes sur les préparations stériles, publiées dans un contexte d’événements malheureux de contamination aux États-Unis et d’erreur de préparation en Ontario, combinées à un programme d’inspection, entraînent la mise à niveau des installations et des méthodes de travail des départements de pharmacie québécois.

En résumé, on constate une volonté d’encourager la recherche et la pharmacovigilance sur les médicaments en pédiatrie, de même qu’un encadrement plus serré des préparations magistrales non stériles fréquemment utilisées dans cette population.  Au niveau des technologies, les prescripteurs électroniques sont encore peu utilisés de même que la validation des médicaments par code-barre au point d’administration.  Ce sera intéressant de surveiller l’évolution de ces données dans le prochain rapport.