Données sur la technologie en pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis

Mise à jour 17 août 2016: Cet article a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. Le podcast parle surtout du champ de pratique des pharmaciens, des ressources humaines en pharmacie et de développement de la pratique, peu de technologies, mais ça demeure intéressant à écouter.


40034748 - online cloud medical health internet medication vector illustrationJe vous rapporte ici les résultats d’un sondage mené par l’ASHP, qui avait pour objectif de décrire l’état de la pratique pharmaceutique en établissement de santé aux États-Unis en 2015, spécifiquement par rapport à la surveillance de la pharmacothérapie et aux conseils aux patients. Ce type de sondage est réalisé annuellement par l’ASHP. Chaque année le sondage cible deux domaines spécifiques de la pratique parmi une liste préétablie de 6 domaines sondés en rotation.

La banque de données d’IMS Health a été utilisée pour construire un échantillon d’hôpitaux généraux médicaux et chirurgicaux et d’hôpitaux pédiatriques à sonder. Les hôpitaux spécialisés, fédéraux et des vétérans ont été exclus. Une stratification et un ajustement ont été faits pour assurer une représentativité de toutes les tailles d’hôpitaux dans les réponses obtenues. Les chefs de département de pharmacie des hôpitaux sélectionnés ont été contactés par courriel ou par courrier selon leur préférence, et plusieurs rappels ont été faits.

1432 hôpitaux ont été contactés, de ceux-ci 325 ont fourni des données utilisables, pour un taux de réponse d’environ 23%. Je présente ici les résultats liés spécifiquement à la technologie, au circuit du médicament et à la validation d’ordonnances, cependant d’autres résultats intéressants sont présentés dans l’article, notamment en terme de ressources humaines, de formation, d’organisation de la pratique, de pharmacovigilance et autres.

Voici quelques données que je trouve intéressantes:

Technologie et pharmacie

  • La proportion d’hôpitaux où les pharmaciens suivent plus de 75% des patients est passée de 20,3% en 2003 à 57,8% en 2015.
  • Dans 30,8% des hôpitaux, les pharmaciens suivent tous les patients. Dans 43,4% des hôpitaux, un logiciel utilisant les données cliniques est utilisé pour identifier les patients à suivre. Dans 16% des hôpitaux, un processus papier informel est plutôt utilisé, alors que dans 9,8% des hôpitaux il s’agit d’un processus papier formel.
  • Les critères utilisés pour identifier un patient à suivre étaient une valeur de laboratoire anormale requérant une ajustement de médication dans 75,8% des hôpitaux, une liste formalisée de médicaments nécessitant un suivi dans 66,9% des hôpitaux, une liste de maladies précises dans 47,5% des hôpitaux, des directives d’un comité de l’hôpital dans 46,6% des hôpitaux, le suivi par un service particulier dans 39% des hôpitaux, et l’utilisation de médicaments à coût élevé dans 36,2% des hôpitaux.
  • La méthode utilisée pour l’obtention de l’information de suivi quotidien par les pharmaciens était un outil du dossier clinique informatisé (du EHR) dans 58,6% des hôpitaux. Un processus manuel à partir du dossier médical était utilisé dans 54,6% des hôpitaux. 28,4% des hôpitaux avaient un système informatisé de surveillance clinique permettant aux pharmaciens de compiler de l’information pour le suivi.
  • 97,5% des hôpitaux avaient un dossier clinique informatisé partiel ou complet en place. 37,5% des hôpitaux avaient un dossier complètement informatisé, sans papier, tandis que 60% des hôpitaux avaient un dossier partiellement informatisé avec encore du papier. 2,5% des hôpitaux utilisaient un système complètement sur papier.
  • 84,1% des hôpitaux avaient un système de prescription électronique en place, comparativement à 2,7% en 2003 ! (dans le dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois, c’était 7% au Québec en 2014, et selon un rapport de HIMSS Analytics, c’était 5% au Québec en 2012).
  • 93,7% des hôpitaux avaient un système d’administration des médicaments assisté par code-barre, comparativement à 1,5% en 2002 ! (selon les mêmes références, aucun au Québec en 2012 ou 2014).
  • Dans 40,3% des hôpitaux, les pharmaciens utilisaient un appareil mobile quotidiennement dans leur prestation de soins, les tâches effectuées à l’aide de ces appareils étaient la consultation d’information sur les médicaments (93,6%), la communication avec d’autres intervenants (51%), la consultation des laboratoires (47,9%), la consultation d’ordonnances ou la prescription (43,6%), la documentation d’interventions (37,4%), le bilan comparatif des médicaments (24,4%), la déclaration d’effets indésirables (23,6%), le suivi des ruptures d’approvisionnement (13,9%), les notifications de patients nécessitant un suivi (10,4%), et la consultation à distance (3,1%).

validation d’ordonnances

  • Une stratégie de validation d’ordonnances en temps réel était en place dans 86,2% des hôpitaux (comparativement à 59,6% en 2005), tandis que dans 13,8% des hôpitaux les ordonnances n’étaient pas validées en temps réel lorsque le département de pharmacie était fermé. Cette dernière situation était plus fréquent dans les petits hôpitaux.
  • La méthode la plus fréquente pour assurer la validation en temps réel était l’ouverture 24 heures par jour, 7 jours sur 7 du département de pharmacie, dans 41,6% des hôpitaux.
  • Pour les autres centres, 16,8% étaient affiliés à un centre offrant la validation 24 heures par jour, tandis que 16,6% utilisaient la télépharmacie vers un centre offrant la validation 24 heures par jour.
  • 11,2% avaient un pharmacien de garde sur place ou à distance pour effectuer la validation en dehors de l’ouverture du département de pharmacie.
  • 19,7% des hôpitaux offraient de la validation à distance pour un autre hôpital affilié.

Il est intéressant de constater à quel point la technologie prend de plus en plus de place en pharmacie aux États-Unis, les données du sondage montrent bien cette évolution depuis le début des années 2000. La même évolution est déjà commencée au Québec, j’ai bien hâte de voir ce qui sera en place dans quelques années.

BYOD dans les établissements de santé ?

25787937_sJ’ai récemment publié deux billets sur l’évolution de la messagerie en établissement de santé, la fin des pagettes et les technologies de messagerie qui pourraient éventuellement prendre leur place.

Peu importe la technologie qui émergera, ou en attendant son arrivée, il est clair que les cliniciens utiliseront leurs appareils mobiles personnels pour échanger de l’information. Il est également évident que le système de santé fait face à un enjeu de sécurité et de confidentialité avec cette pratique.

Un article publié en avril décrit bien la problématique. L’information échangée par les cliniciens sur leurs appareils est bien sûr stockée sur ceux-ci, et la perte d’un appareil représente un risque pour les données personnelles de patients. Également, il est probable que cette information soit synchronisée avec un quelconque service d’infonuagique. Dans ce genre de cas, l’information personnelle, même si elle n’est pas stockée dans l’appareil, peut être facilement téléchargée avec les accès configurés dans celui-ci, ou encore peut devenir vulnérable à une brèche dans le service lui-même, comme on l’a vu à quelques reprises avec des brèches très médiatisées au courant des dernières années.

Une phrase importante de l’article est: « You can tell your employees all you want, ‘Don’t text, don’t text, don’t text,’ but they’re going to text. »

Je trouve que cette phrase illustre bien le problème: l’utilisation d’appareils personnels représente un certain risque, mais dans la situation actuelle, des failles équivalentes sinon pires existent. D’abord, l’actuelle absence de plateforme de communication (à l’exception du courriel interne, mais qui ne peut pas vraiment être utilisé dans la pratique clinique) force les cliniciens à utiliser les technologies qu’ils ont à leur disposition; ceci passe certainement par leurs appareils personnels et la messagerie texte. La combinaison pagette – téléphone fixe n’est tout simplement plus à la hauteur du niveau de productivité attendu de nos jours.

Par ailleurs, les cliniciens doivent aussi avoir de l’information clinique disponible pour eux-mêmes, surtout s’il n’y a pas de dossier informatisé en place. Ceci se manifeste par une liste de patients manuscrite ou imprimée sur papier, avec une liste de choses à faire durant la journée. Cette liste papier peut être oubliée quelque part, tomber d’une poche, etc. Les services de synchronisation dans le nuage peuvent être un risque de sécurité, mais au moins ils sont protégés par un mot de passe, un papier tombé par terre n’offre aucune sécurité !

J’ai déjà dit que je crois que la meilleure solution est un système de messagerie dédié, fonctionnant si possible à partir des serveurs d’une organisation mais qui permet aux cliniciens d’utiliser une application installée sur leurs propres appareils, qui conserve un historique limité, et qui peut encrypter les communications lorsqu’elles passent par un réseau public.

Lorsque ceci, ou un équivalent, se mettra en place, je crois que les cliniciens et les organisations seront tentées d’aller vers le modèle Bring Your Own Device (BYOD), où les appareils personnels sont reliés au réseau de l’organisation, d’une part pour une question de coûts, et d’autre part pour éviter de trimbaler plusieurs appareils. La majorité des cliniciens ont déjà un appareil personnel, de toute façon. La question des quelques personnes qui n’en ont pas se posera évidemment.

Deux enjeux de sécurité se poseront alors: d’une part l’introduction de logiciels malveillants sur le réseau par les appareils mobiles, et d’autre part une vulnérabilité des données transférées de l’organisation vers les appareils mobiles. Afin de contrôler ces risques, plusieurs applications de gestion d’appareils mobiles offrent des fonctionnalités pour « sécuriser » les appareils en BYOD, une application de premier plan dans cette gamme est par exemple AirWatch. Je n’aime pas beaucoup ces logiciels, car je trouve qu’ils donnent à un employeur un accès démesuré aux appareils personnels de leurs employés; par exemple avec un contrôle des mises à jour, de l’installation de logiciels, en permettant à l’employeur de réinitialiser à distance l’appareil, etc. Évidemment, ceci dépend de la manière dont c’est géré, puisque ces logiciels offrent quand même la possibilité de compartimenter les éléments d’entreprise et de gérer uniquement ceux-ci. Mais je comprends l’enjeu. Ce sera donc aux cliniciens de bien peser le pour et le contre de donner un accès à leur appareil personnel à leur employeur.

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Pagettes… prise 2

31796705_sJ’ai parlé récemment d’alternatives aux téléavertisseurs, couramment appelés pagettes, qui commencent à émerger et à être utilisés avec succès dans les hôpitaux. Mon principal point était que d’autres alternatives qui avaient été tentées au fil des ans, notamment les systèmes VoIP et les téléphones cellulaires non intelligents intégrés au réseau téléphonique de l’hôpital, avaient échoué car ils ne représentaient pas de grandes avancées par rapport aux pagettes.

J’argumentais que la messagerie texte représentait selon moi la meilleure alternative aux téléavertisseurs, notamment en raison de la facilité d’utilisation et de la possibilité de répondre de manière asynchrone, tout en ayant confirmation que les messages envoyés ont bien été reçus. De toute manière, la messagerie texte, en pratique, est couramment utilisée par les cliniciens à qui on n’offre pas de meilleure alternative que leur pagette. Malheureusement, la question de la confidentialité de l’information médicale entre en jeu, lorsque celle-ci est partagée à travers un réseau cellulaire ou synchronisée « dans le nuage » en raison de la configuration des appareils personnels des cliniciens. Il existe des plate-formes de messagerie où l’information est encryptée lors de son transfert et où l’historique de communication n’est pas conservé sur les appareils personnels. De même, un système destiné au réseau de la santé pourrait offrir une application de type « desktop » en plus d’applications mobiles, pour par exemple y avoir accès à partir de postes de travail.

On a porté à mon attention une étude récente, parue à la fin mars 2016, spécifiquement sur ce sujet. Il s’agit d’une étude parue dans Journal of General Internal Medicine, et réalisée dans deux hôpitaux de Philadelphie, aux États-Unis. Les auteurs de l’article n’étaient pas reliés à une entreprise offrant un tel produit, et ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle qui avait pour objectif de comparer entre deux unités de soins de médecine interne de deux hôpitaux similaires, l’effet de l’implantation d’un système de messagerie texte sécurisée en remplacement des téléavertisseurs sur la durée d’hospitalisation et les taux de réadmissions. Le deuxième hôpital, située géographiquement proche du premier, avec une clientèle similaire, le même dossier clinique informatisé, et plusieurs médecins en commun. Les patients ayant quitté contre avis médical, transférés vers un centre de soins de longue durée ou qui sont décédés durant l’étude ont été exclus, mais les auteurs se sont assurés que les tendances de ces paramètres sont demeurées semblables dans les deux établissements.

Le devis de l’étude était de type pré-post, la période pré allant du 1er mai 2012 au 30 avril 2013, et la période post du 1er mai 2013 au 30 avril 2014. Les unités de soins incluses étaient des unités d’enseignement avec une clientèle de patients variés. La méthode statistique utilisée est relativement complexe, je vous invite à lire l’article pour voir tous les détails. En résumé, elle visait à comparer à la fois la période pré et la période post, de même que les différences entres les hôpitaux, afin d’extraire l’effet du changement de technologie de communication d’autres facteurs confondants, comme entre autres la variation normale de la durée de séjour et des réadmissions au fil du temps, la variation des caractéristiques des patients, et d’autres interventions ayant un effet sur la durée de séjour. Des analyses de sensibilité ont aussi été menées.

La technologie de téléavertisseurs utilisée dans la période pré et l’hôpital contrôle consistait en un portail en ligne permettant l’envoi unidirectionnel de messages alphanumériques vers des téléavertisseurs, sans possibilité de répondre sans utiliser un ordinateur ou un téléphone, ou encore une conversation face à face, pour répondre. La technologie implantée était un système de messagerie texte sur application desktop, ou en application iOS ou Android que les cliniciens pouvaient obtenir sur leur appareil personnel. Si un clinicien n’avait pas d’appareil mobile, un iPod Touch lui était fourni lors de sa présence à l’hôpital. Les messages étaient encryptés durant le transfert, une confirmation de lecture était retournée à l’expéditeur, et la réponse directement dans l’application était possible. L’application a été déployée à tout le personnel clinicien et administratif de l’unité de soins évaluée (incluant les pharmaciens !)

À l’hôpital contrôle, 2727 patients ont été inclus durant la période pré et 2250 dans la période post. À l’hôpital intervention, 3283 ont été inclus dans la période pré et 3201 dans la période post. Le profil de comorbidités était similaire entre les hôpitaux pour les périodes pré et post. On apprend d’ailleurs que les messages envoyés par les pharmaciens représentaient environ 6% du volume de messages transmis durant la période d’étude. On peut constater que la durée de séjour moyenne a diminué de 0,77 jours (p<0,001) à l’hôpital intervention, et que le taux de réadmissions n’a pas augmenté durant l’étude (p=0,77). Cette conclusion a résisté aux analyses de sensibilité.

L’hypothèse des auteurs est que l’application de messagerie permettait une meilleure coordination des soins entre les cliniciens, notamment en permettant les messages de groupe pour toute l’équipe traitante, pas seulement des conversations un-à-un. Ceci aurait permis une meilleure planification des congés, résultant en une plus courte durée de séjour.

L’étude m’apparaît bien faite et les conclusions me semblent adéquates. La magnitude de l’effet m’apparaît raisonnable compte tenu de l’intervention évaluée, mais assez importante pour être cliniquement significative puisqu’elle s’applique à l’ensemble des patients. Évidemment, il s’agit d’une étude observationnelle, mais j’ai de la difficulté à croire qu’on pourrait réaliser une telle étude avec un meilleur devis que celle-ci. En tout cas, un devis randomisé serait assez difficile à faire. Enfin, la population de l’étude était une clientèle adulte, pas trop âgée (moyenne d’âge 55-60 ans), de médecine interne, dans des hôpitaux américains en milieu urbain. Il n’est pas évident que les conclusions seaient généralisables à d’autres populations et d’autres types d’hôpitaux ou d’unités de soins.

J’ai souvent pu, dans ma propre pratique, constater à quel point la communication peut être problématique lors de l’organisation du départ de certains patients, en particulier lorsque leurs problèmes de santé sont multiples et complexes. Cela peut effectivement parfois ajouter quelques heures, voire une journée, à une hospitalisation. Je n’ai donc pas de difficulté à croire l’hypothèse des auteurs selon laquelle une meilleure offre d’outils de communication peut diminuer la durée de séjour en facilitant l’organisation du départ.

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