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ÉTATS-UNIS, ANALYSE DES CHAMPS EN TEXTE LIBRE DES PRESCRIPTIONS ÉLECTRONIQUES EN COMMUNAUTAIRE

Cette étude présente une analyse rétrospective des notes en texte libre dans les prescriptions transmises électroniquement à travers le système américain Surescripts, lequel traite 67% des prescriptions transmises électroniquement aux États-Unis en milieu communautaire. L’objectif était de caractériser le contenu du champ de texte libre dans ces ordonnances, et de vérifier si ce contenu était approprié.

Les ordonnances transmises durant une période de 7 jours, soit du 10 au 16 novembre 2013, ont été incluses. Un échantillonnage a été fait au hasard et les ordonnances ont été anonymisées; les ordonnances rendues incompréhensible par le processus d’anonymisation ont été exclues. Les ordonnances ont été analysées par 3 techniciens en pharmacie avec plusieurs années d’expérience, de manière indépendante, pour catégoriser les notes manuscrites en notes appropriées ou inappropriées. Les notes étaient considérées inappropriées par exemple si elles reprenaient l’information d’un champ dédié, si elles contenaient de l’information contradictoire ou de l’information inutile pour le pharmacien et le patient. Ensuite, les notes appropriées et inappropriées ont été classifiées selon le type de contenu.

20 260 395 ordonnances étaient dans la banque de données durant la période de l’étude. 14,9% (environ 3 millions) avaient des notes en texte libre. De celles-ci, 28 000 ont été échantillonnées, représentant 22 549 prescripteurs utilisant 492 logiciels de prescription différents. 1661 ont été exclues car elles n’étaient pas interprétables. L’échantillon final comptait 26 341 prescriptions avec notes en texte libre. 17 421 ont été classées inappropriées, soit 66,1% des notes. 7522 étaient appropriées, et 1398 étaient inutiles sans êtres inadéquates (« OK, thank you » par exemple).

Parmi les notes inadéquates, environ 31% étaient de l’information d’assurance, environ 24% une quantité à dispenser, et 19% des instructions posologiques. Ceci représente un risque potentiel pour le patient, par exemple une prescription de phénytoïne comportait une posologie dans les champs dédiés de 1 capsule le matin, mais une instruction en texte libre de 2 capsules le soir. Ceci requière un appel de clarification au prescripteur, mais cet appel peut prendre un certain temps. Entre temps, il est probable que le patient ne sera pas traité ou prendra une dose inadéquate. Dans les notes appropriées, environ 47% contenaient de l’information qui sera déplacée dans des champs dédiés dans des versions futures de la norme de communication, et 9,6% étaient des cessations pour lesquelles la norme de communication est actuellement en cours d’implantation.

États-Unis, alerte pour la détection des événements indésirables menant à l’administration d’antidotes

Cet article rapporte une initiative visant à améliorer la détection d’événements indésirables liés à l’utilisation des médicaments dans deux hôpitaux de soins aigus américains faisant partie de la même organisation. Le premier est un hôpital dédié à l’oncologie de 300 lits, le second un hôpital de soins cardiovasculaires de 150 lits.

Une revue de littérature a d’abord été menée pour établir quels traitement pharmacologiques avaient une valeur prédictive positive suffisante pour être considérés comme des indicateurs d’événements indésirables liés à la pharmacothérapie. Quatre médicaments ont donc été inclus: la naloxone, le fumazénil, la protamine et la vitamine K. À noter que l’administration dans les 24 heures de l’admission et à l’urgence était exclue, puisque dans ces cas le problème pouvait être dû à des circonstances externes et non aux soins donnés dans l’établissement. Trois phases d’intervention de 1 mois ont été prévues, avec à chaque phase un ajustement dans les interventions basées sur une analyse des cas détectés dans la phase précédente.

Initialement, l’administration d’un des médicaments indicateurs à un patient déclenchait une alerte automatique envoyée à travers le logiciel de dossier électronique à deux pharmaciens pour suivi; l’objectif était un suivi auprès du patient dans la journée de l’alerte, et autant que possible en temps réel. Après l’émission d’une alerte, chaque événement était révisé par deux pharmaciens et un médecin afin de le classer comme réel événement indésirable ou non. À la phase 1, l’émission d’une alerte était basée uniquement sur l’administration de l’un des quatre médicaments; tandis qu’à chaque phase subséquente des critères cliniques ont été ajoutés aux alertes pour tenter d’augmenter leur valeur prédictive positive (VPP)

À la phase 1, la VPP combinée des quatre médicaments était 0,33. Pour la phase 2, l’administration d’opiacés dans les 2 jours précédents a été ajouté comme critère pour la naloxone, et similairement de benzodiazépines pour le flumazénil ou d’héparine ou dérivés pour la protamine, de même que de warfarine dans les 5 jours, avec INR >1.3 et fonction hépatique normale pour la vitamine K. Cependant, la VPP combinée pour les 4 médicaments est passée à 0,21. Pour la phase 3, les restrictions d’administration de benzodiazépines pour le flumazénil et d’héparine pour la protamine ont été retirées, et les patients tachypnéiques avant l’administration de naloxone étaient exclus. La VPP dans cette phase est passée à 0,33. Spécifiquement par médicament, les VPP étaient de 0,47 pour la naloxone, 0 pour la phytonadione, 0,67 pour le flumazénil, et 0,33 pour la protamine.

Je trouve l’étude intéressante car elle montre comment on peut établir des alertes pour l’administration d’antidotes, en effet comme pharmacien clinicien si un patient dont j’ai la charge doit recevoir un tel médicament, je veux le savoir. Cependant, je trouve que les conclusions de l’études sont sans grande applicabilité externe; essentiellement le raffinement des critères cliniques pour augmenter la VPP risque de varier grandement en fonction de l’établissement, de ses pratiques et du paramétrage de son dossier électronique. Je crois que l’applicabilité de cette étude repose davantage dans l’analyse des événements indésirables au niveau administratif, pour la mise en place de mesures de prévention et de traitement, plutôt que dans le suivi clinique en temps réel.

États-Unis, alerte pour identifier les facteurs de risque d’abus de narcotiques

Cet article décrit le processus de développement et d’implantation d’une alerte dans un dossier médical électronique pour identifier les patients à risque de mauvais usage de médicaments narcotiques (opiacés et benzodiazépines) lors de la prescription. L’étude est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

L’alerte a été développée dans une organisation de soins de santé américaine comprenant 40 hôpitaux et 34 urgences avec plus de 15000 prescripteurs. L’alerte a été développée dans 15 hôpitaux représentant environ 2500 prescripteurs parmi ceux-ci.

La première étape était d’effectuer une revue de littérature pour identifier les facteurs de risque associées au mauvais usages de narcotiques démontrés par des données probantes. Une équipe multidisciplinaire a ensuite révisé ces facteurs de risque pour décider de ceux à inclure dans l’alerte. Les données démographiques et les comorbidités ont été exclues car peu spécifiques. Les comportements à risque ont aussi été exclus car difficiles à objectiver à partir des données codées dans le dossier électronique. De même, les données subjectives ont été exclues.

Les critères suivant ont été programmés dans la première phase d’alerte:

Une prescription active avec plus de 30% restant.
3 visites ou plus à l’urgence n’ayant pas mené à l’admission, avec traitement par opiacés sur place dans les 30 jours
3 prescriptions ou plus pour des opiacés ou des benzodiazépines dans les derniers 30 jours.
Un diagnostic antérieur d’overdose.
Un screening sanguin positif pour l’alcool, la cocaïne ou la marijuana.

L’alerte a été mise en place en mode « silencieux », c’est-à-dire sans apparaître aux cliniciens, durant un mois afin de valider sa programmation et de collecter des données en vue de la phase 2. Suite à cette phase, il a été déterminé que le seuil de 30% restant pour le premier critère était trop permissif, l’alerte apparaissant pour 17% des prescriptions, ce qui pourrait mener à une surcharge d’alertes. Le seuil a donc été modifié à 50%. Au contraire, le seuil de 3 visites à l’urgence ou plus avec opiacés a été jugé trop restrictif, n’apparaissant que pour 1,6% des prescriptions. Celui-ci a été modifié à 2 visites ou plus.

Une deuxième phase a eu lieu, toujours en mode silencieux, avec les nouveaux critères. Durant cette phase, 81 841 prescriptions ont été faites durant 61 747 rencontres de patients avec prescription. 9998 alertes « silencieuses » ont été générées, soit dans 1,3% de toutes les rencontres de patient face à face et 5,97% des rencontres avec prescription d’opiacé ou benzodiazépine. 62% des alertes étaient dans une population ambulatoire, et la majorité lors de visites à l’urgence. Malheureusement, l’article ne parle que très peu du déploiement réel de l’alerte, on ne peut donc pas conclure sur son impact en pratique. Cependant les auteurs concluent que selon eux l’alerte est adéquate et elle n’est pas trop fréquente.

Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Ainsi donc Cristal-Net a été choisi par le Ministère de la Santé comme logiciel de dossier clinique informatisé et sera imposé à travers le Québec. Encore faudra-t-il investir les ressources nécessaires pour faire la transition. Est-ce que c’est la saveur du mois, qu’on mettra aux poubelles lors du prochain changement de ministre, ou bien quelque chose qu’on verra réellement en pratique ? Ce sera à suivre. Au moins cela aura l’avantage d’uniformiser l’ensemble de la province, ce qui offre plein de possibilités pour améliorer le suivi des patients.

LA FIN DU PAPIER ?

L’article de La Presse mentionne que « le dossier clinique informatisé (DCI) est l’équivalent du dossier papier des patients, mais en version électronique ». Je ne sais pas si c’est l’interprétation de la journaliste ou ce que le Ministère lui a transmis, mais cette affirmation m’intrigue. Va-t-on vraiment pouvoir abandonner le dossier papier, le cartable à anneaux en plastique souvent débordant de notes manuscrites plus ou moins lisibles ? Je pense que c’est peu probable à court terme. Il y a plusieurs étapes à franchir pour arriver à un dossier médical sans papier à la grandeur d’un hôpital, et je serais très surpris que Cristal-Net soit déjà aussi avancé sans qu’on en ait entendu parler.

Je vous invite à consulter un rapport très intéressant de HIMSS Analytics en collaboration avec la défunte AQESSS, qui a été publié en janvier 2012, sur l’état d’informatisation du réseau de la santé au Québec. Étrangement, ce rapport est publié sur un site web qui n’a rien à voir avec le MSSS ou la RAMQ, je ne sais pas si c’est mon Google-fu qui fait défaut ou si cette information n’est pas diffusée publiquement par le gouvernement…

Les données de ce rapport semblent concorder avec les données du dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière; environ 5% des établissements permettent la saisie électronique des ordonnances par les prescripteurs (HIMSS EMRAM Stage 4) et personne n’utilise de système de code barre pour vérifier les médicaments au point d’administration (HIMSS EMRAM Stage 5).

Ce rapport décrit Cristal-Net comme étant un logiciel open-source, qui fonctionne en intégrant l’information provenant de plusieurs systèmes sources vers un dossier électronique unique (ça fait penser à Oacis). Le système a été développé au début des années 2000 conjointement avec des hôpitaux français. Il supporterait l’aide à la décision et la saisie d’ordonnances, mais ce n’est pas clair si c’est actuellement en fonction. Il supporterait aussi la documentation des soins infirmiers et serait utilisé à cette fin pour 100% des patients au CHUQ. Des fonctionnalités pour le support du code barre sont mentionnées pour les laboratoires, la radiologie et la pharmacie, mais aucun détail n’est donné.

Comme je n’ai jamais travaillé dans un des hôpitaux où ce système a été développé, je n’ai jamais utilisé ce logiciel. Évidemment, j’aimerais surtout avoir de l’information sur les fonctionnalités offertes pour la pratique de la pharmacie. J’ai donc entrepris une petite recherche pour en savoir plus. Je vous présente ici des résultats disponibles publiquement sur internet.

QU’EST-CE QUE CRISTAL-NET ?

Il semble y avoir une confusion importante dans les définitions des multiples logiciels utilisés en santé. On parle de dossier médical électronique, de dossier clinique informatisé, de dossier patient électronique, du Dossier Santé Québec, sans jamais bien définir ce qui différencie tous ces termes. Par ailleurs, aucun de ces termes ne se traduit directement vers les termes anglophones utilisés internationalement dans la littérature médicale, il est donc difficile de comprendre !

Sur le blogue d’Inforoute Santé Canada, on trouve une définition des termes anglophones Electronic Medical Record (EMR), Electronic Health Record (EHR) et Personal Health Record (PHR). Le terme Personal Health Record ne correspond à rien au Québec, ça aurait pu être la fameuse carte-soleil à puce qui a jadis été abandonnée. Ça réfère à un dossier que le patient a en sa possession.

La différence entre EHR et EMR est dans la portée de l’information contenue dans le dossier; un EMR est l’information d’un organisme de soins (par exemple un établissement de santé), tandis qu’un EHR comprend toute l’information de santé d’une personne à travers toutes les organisations qu’elle a fréquenté. Il y a cependant un bémol à cette définition, on retrouve souvent dans la littérature le terme EHR utilisé pour décrire le logiciel principal de dossier électronique d’un établissement de santé, alors qu’on devrait probablement dire EMR.

Alors, que faire des logiciels québécois ? Clairement, le Dossier Santé Québec me semble être un bon départ vers un EHR, quoique c’est loin d’être le cas actuellement puisque l’information contenue dedans, pourtant bien utile, représente une proportion mineure de toute l’information médicale d’une personne.

Est-ce que Cristal-Net est un EMR ? S’il est un jour intégré au DSQ tel que le suggère l’article de La Presse, ça pourrait devenir un morceau du EHR, cependant pour le moment je crois que ça répond à la définition d’un EMR. Dossier clinique informatisé est donc l’équivalent québécois de EMR.

QUELLES SONT LES FONCTIONNALITÉS POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE ?

Difficile de trouver de l’information sur ce logiciel sur Internet. En effet, une recherche sur Google en utilisant les termes « Cristal Net » ou « Cristal-Net » ou « Cristal Net CHUQ » ne permet pas de retrouver de site web officiel pour le logiciel, ni de ressource de documentation centralisée.

On retrouve cependant une multitude de guides de formation et d’information partielle, publiée par les différents établissements qui ont déjà ce système en fonction. Je ferai abstraction des informations provenant d’hôpitaux français, puisque la version utilisée en France semble développée en parallèle et pourrait ne pas refléter ce qui sera déployé au Québec. Il se pourrait évidemment que les fonctionnalités en place aient évolué par rapport à ce que j’ai pu trouver sur internet, si c’est le cas j’aimerais bien qu’on me transmette de l’information à jour !

L’information que je vous présente ci-dessous provient des sources suivantes:

On comprend que la fonctionnalité principale liée à la pharmacie est d’afficher un profil pharmacologique obtenu à partir du système d’information pharmacie, ce qui est le minimum attendu. Il semble y avoir une interface fonctionnelle au moins avec Syphac et GesPharx. Je n’ai pas vu de mention d’une intégration plus poussée, comme par exemple le transfert de commentaires du pharmacien ou de notes d’intervention à partir du système pharmacie. Je n’ai pas vu d’actions possibles sur le profil pharmacologique. Ceci me laisse penser que l’interface est unidirectionnelle et transfère seulement la liste de médicaments du profil pharmacologique, ce que je trouve un peu décevant. Je ne sais pas si une bonification est prévue.

Il semble que le DSQ puisse être consulté directement dans l’application, ce qui est très bien ! La suite logique serait d’intégrer le processus de bilan comparatif des médicaments au système, mais je n’ai pas pu trouver de mention de cela dans ce que j’ai trouvé.

À part la référence à la saisie d’ordonnances dans le rapport de HIMSS Analytics, je n’ai pas réussi à trouver si la saisie électronique d’ordonnances est supportée ou non. De toute façon, sans une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, la saisie électronique d’ordonnances pour les médicaments peut difficilement être efficace. Pas de mention d’aide à la décision.

Cristal-Net semble avoir une fonctionnalité de génération de formulaires, mais les notes cliniques apparaissent encore manuscrites et incluses dans le dossier papier, puis numérisées à la fin d’un épisode de soins. La fonctionnalité « dossier patient électronique » réfère à la consultation des documents numérisés des épisodes de soins antérieurs. Donc, pas de documentation électronique des interventions pharmaceutiques. Cependant, la présentation de la SOQIBS mentionne tout en bas d’une diapositive un nouveau support pour des référentiels comme CIM-10 (ICD-10). Pas de mention de SNOMED CT, mais il y aurait là un potentiel…

Je ne trouve aucune référence à la FADM électronique, ni à l’utilisation du code-barre pour les médicaments.

EN RÉSUMÉ

Cristal-Net me semble intéressant et plein de potentiel pour la pratique pharmaceutique, pour autant qu’on ne le traite pas comme un simple visualiseur de profil pharmacologique et qu’il soit bonifié en ce sens. Ou encore, qu’il soit complémenté par d’autres logiciels offrant des fonctionnalités plus avancées, par exemple pour la prescription électronique et la FADM électronique, qui eux auraient une interface bidirectionnelle vers le système pharmacie ou seraient intégrés à celui-ci.

Si quelqu’un a de l’information sur des nouvelles fonctionnalités ou sur ce qui est en développement, j’aimerais bien en savoir plus !

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 2)

Je vous parlais il y a un mois du potentiel de SNOMED CT comme système de codage pour documenter les interventions des pharmaciens.

Je reviens sur quelques idées à propos de l’application de ce système à la documentation pharmaceutique.

Si on récapitule:

SNOMED CT est un système de codage composé de termes assignés par un professionnel, comme un pharmacien, lors de l’entrée de notes cliniques dans un dossier informatique. On peut penser par exemple aux notes d’évolution et à la documentation des interventions. Il existe une hiérarchie et des relations entre ces termes afin de pouvoir dégager un sens à ce qui est entré; c’est plus riche qu’un simple lexique.
Les termes SNOMED CT sont reconnus internationalement et comprennent une très grande variété de situations cliniques. Les termes existent dans plusieurs langues, dont une version canadienne française, et sont directement transposables d’une langue à l’autre.
Il existe un éventail de termes SNOMED CT qui décrivent la pratique pharmaceutique.
La version canadienne de SNOMED CT est gérée par Inforoute Santé du Canada.
Le Pharmacy Health IT Collaborative (un groupe américain) a développé un document de référence sur l’utilisation de SNOMED CT pour le codage de la « gestion de la thérapie médicamenteuse » (medication therapy management), un concept s’appliquant surtout aux soins chroniques aux États-Unis dans le contexte de Medicare, mais qui ressemble grandement à la démarche des soins pharmaceutiques telle qu’on la pratique ici. Ce document est très intéressant pour comprendre comment on peut utiliser SNOMED CT pour documenter des interventions pharmaceutiques.

IHTSDO est l’organisme international responsable de SNOMED CT. Un navigateur en ligne des termes disponibles peut être consulté gratuitement sur leur site web.

Afin d’illustrer le potentiel du système pour la documentation pharmaceutique, on peut effectuer des recherches dans ce navigateur, par exemple:

« Médicament » retourne 907 résultats, dont des termes généraux comme « interaction médicamenteuse » ou « allergie médicamenteuse », mais également des termes très précis comme « orientation pour administration intraveineuse d’un médicament à domicile ».
« Pharmacothérapie » retourne 24 résultats.

On retrouve des termes spécifiquement reliés à la pratique de la pharmacie, comme:

Bilan comparatif des médicaments
Capacité de gérer les médicaments
Révision des médicaments
Traitement médicamenteux non indiqué
Surveillance des médicaments effectuée
Pas de besoin médicamenteux non satisfait
Médicament non pris: n’aime pas la forme
Gestion de la distribution des médicaments
Révision des médicaments prévue
Optimisation de la posologie d’un médicament
Gestion du régime médicamenteux
Vérification du renouvellement d’un médicament
et plusieurs autres…

Il existe même un terme SNOMED CT spécifique à chacun des 7 problèmes pharmacothérapeutiques (voir document du Pharmacy HIT Collaborative). Il y a donc une réelle capacité de documenter précisément des interventions.

Si on prend par exemple une situation clinique vécue fréquemment en pédiatrie où un enfant refuse un médicament car il n’en aime pas le goût, il existe un terme SNOMED CT qui décrit précisément « médicament refusé par le patient: n’aime pas le goût »:

629fcc9e-bb8d-b51d-3b9a-6056078324ce — Terme SNOMED CT et relations associées. Image tirée du navigateur SNOMED CT à http://browser.ihtsdotools.org/

Le pharmacien qui fait cette constatation et qui agit pour changer le médicament, puis donner des trucs à un parent pour faciliter l’administration, pourrait par exemple documenter son intervention de la manière suivante:

Situation: révision des médicaments effectuée (314530002)
Régime / thérapie: gestion de l’observance du régime médicamenteux (410124001)
Finding: noncompliance with medication regimen (129834002, malheureusement il n’y a pas encore de version française pour ce terme)
Situation: médicament non pris, n’aime pas le goût (182862001). On pourrait ici assigner le médicament problématique à l’aide d’un code de classification spécifique au médicament.
Intervention: changement de médicament (182838006).
Intervention: enseignement, directives et counseling relatifs à l’administration de médicament (410265008).

Ce qui devient intéressant avec des interventions documentées de cette manière, c’est la capacité de transposer les données d’un système à un autre. Par exemple, j’ai assisté à une conférence en ligne où un représentant de l’American Pharmacists Association mentionnait qu’il était dans les plans que les futurs systèmes informatiques de pharmacie puissent échanger des interventions codées avec SNOMED CT avec les dossiers cliniques informatisés.

La note qu’un pharmacien écrirait dans le système pharmacie deviendrait dès lors consultable directement par le médecin dans son dossier informatisé, et il ne s’agirait pas de simple texte brut poussé vers un autre logiciel. Au contraire, les codes SNOMED CT permettraient d’afficher et relier la note à tous les éléments pertinents du dossier patient. La documentation séparée dans le système pharmacie et le dossier médical, dont je parlais dans mon billet précédent, deviendrait alors chose du passé.

De même, les données sur les interventions effectuées par les pharmaciens pourraient alors être compilées et analysées de manière bien plus précise. Actuellement, ce genre de statistique est recueilli de manière plutôt grossière, souvent avec un décompte manuel par chaque pharmacien de ses interventions quotidiennes, saisi en différé dans une banque de données qui existe en marge du système pharmacie ou du dossier médical.

Avec SNOMED CT, une simple requête dans la banque de données du système de documentation permettrait d’extraire rapidement toutes les interventions, à des fins de suivi ou même de recherche. La standardisation amenée par une terminologie standardisée au niveau international faciliterait la comparaison des interventions pharmaceutiques dans la littérature. Au point de vue de la méthodologie, en comparaison avec les notes électroniques en texte libre, le sens de chaque terme SNOMED CT et les relations entre les termes codés permettent une analyse informatisée sans devoir lire et interpréter manuellement chacune des notes.

Les États-Unis vont fortement encourager (si ce n’est pas forcer) la migration à ce système. Avec la venue certaine des dossiers informatisés dans la pratique clinique au Québec, il serait bien que les pharmaciens des hôpitaux québécois se préparent à intégrer ce genre de documentation à leur pratique. Que peut-on faire pour l’instant ? Voici quatre idées:

Discuter de SNOMED CT avec les fournisseurs de systèmes d’information pharmacie pour s’assurer que la prise en charge des termes codés dans les fonctions de rédaction de notes sera examinée et développée.
Signaler l’importance de développer des interfaces bidirectionnelles non seulement pour les listes de médicaments et les ordonnances, mais également pour les notes et les données cliniques.
Lors de l’implantation de nouveaux systèmes informatisés dans les établissements de santé, s’assurer que la documentation des interventions des pharmaciens est prise en charge par ces logiciels, et que l’information ainsi générée peut être extraite et analysée facilement.
Ajuster les systèmes de compilation des interventions déjà en place pour qu’ils aient une taxonomie compatible avec SNOMED CT, de manière à ce qu’au moins la terminologie et la manière de penser au codage soit déjà bien comprise.