Articles de la semaine

États-Unis, révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe à l’aide d’un logiciel

Il s’agit d’une étude rétrospective de type pré-post menée au Medical University of South Carolina Hollings Cancer Center. Cette étude décrit l’effet de l’implantation d’un logiciel de prescription électronique de la chimiothérapie permettant la documentation des interventions sur le travail des pharmaciens en oncologie, en ce qui a trait à la révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe. Dans cette organisation, avant l’implantation de ce logiciel, les ordonnances de chimiothérapie orale n’étaient pas systématiquement révisées par un pharmacien avant la dispensation en pharmacie externe, à l’exception de deux cliniques ciblées et d’une révision ad hoc selon la situation. Après l’implantation du logiciel, la fonctionnalité d’identification des prescriptions de ce type a permis la mise en place d’un processus de révision systématique de toutes ces ordonnances, à l’exception de celles formulées à l’extérieur d’un plan de traitement standardisé. Le logiciel permet également la documentation des interventions pharmaceutiques liées à la révision de ces ordonnances.

Les patients ayant reçu au moins une ordonnance de chimiothérapie orale en externe ont été inclus dans cette étude si l’ordonnance avait été émise durant une période pré-implantation (octobre-décembre 2013) ou une période post-implantation (octobre-décembre 2014). Les ordonnances révisées et les interventions pharmaceutiques reliées ont été collectées; durant la période pré, celles-ci étaient documentées à l’extérieur du dossier électronique dans une feuille de calcul. Le temps requis pour les interventions a aussi été collecté, et les interventions ont été classées selon leur importance clinique à l’aide d’une classification reconnue établie dans d’autres études.

240 patients ayant reçu 450 ordonnances ont été inclus, dont 134 ordonnances révisées dans la période pré et 316 dans la période post. 89 interventions ont été réalisées dans la période pré, comparativement à 681 durant la période post. Les types d’interventions les plus fréquents étaient la coordination des calendriers de traitement, la coordination des soins et l’assistance avec les plans de traitement. 41 erreurs de prescription ont été interceptées durant la période pré, comparativement à 250 durant la période post.

Bien sûr, ceci était lié à une augmentation du temps passé à faire ces activités. Durant la période pré, 9.3 heures par mois étaient consacrées à la révision des ordonnances et 14.7 heures aux interventions, comparativement à 34 heures de révision et 79 heures d’intervention durant la période post.

Je trouve cette étude pertinente car elle est un bon exemple d’un effet positif d’une meilleure disponibilité de l’information sur le travail des pharmaciens. Dans le centre étudié, les ordonnances n’étaient pas systématiquement révisées car il n’y avait pas de système en place pour rendre ces ordonnances disponibles aux pharmaciens; tandis qu’après l’arrivée du logiciel, un flot de travail permettant cela a pu être mis en place. De même, la documentation des interventions de manière électronique, associée en temps réel à celles-ci, est un bénéfice pour illustrer l’effet bénéfique des pharmaciens sur ce processus.

Néanmoins, l’augmentation du temps associé à ces activités doit inévitablement s’accompagner d’une diminution du temps accordé à une autre activité si aucune ressource n’est ajoutée. En ce sens, il est utile de se demander si l’activité ainsi développée est la meilleure utilisation possible du temps de ces pharmaciens, mais on n’en parle pas dans cet article.

États-Unis, variabilité des interactions médicamenteuses de haute priorité dans les dossiers électroniques

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état d’implantation d’une liste de 15 interactions médicamenteuses jugées prioritaires par un organisme américain, dans l’optique de mieux caractériser la variabilité entre les différents centres, de la méthode d’évaluation et d’alertes pour ces interactions. L’article est disponible gratuitement en texte complet sur le site de l’éditeur.

La liste a été obtenu d’un consensus d’experts avec l’aval du Office of the National Coordinator for health information Technology américain. L’article décrivant la méthode d’élaboration et la liste elle-même sont disponibles en ligne.

21 centres américains représentant un échantillon de convenance ont été sélectionnés pour participer au sondage, et de même 2 logiciels gratuits ont été évalués par les chercheurs de la même manière. Des centres contactés, 19 ont répondu et 17 ont complété le sondage.

L’évaluation consistait en la création dans le logiciel de prescription électronique d’un patient test, suivi de prescriptions fictives des médicaments impliqués dans les 15 interactions évaluées. Durant cette phase, les chercheurs supervisaient le test par partage d’écran. Les résultats sont présentés en agrégé pour tous les centres, et une sous catégorie des 6 systèmes Epic représentés dans l’étude a été isolée.

Dans 17 des 19 systèmes évalués (89%), la capacité de présenter diverses sévérités d’interactions existait. Cependant, dans 4 systèmes (21%), seules les interactions les plus sévères apparaissaient en alerte, alors que toutes les interactions peu importe leur sévérité apparaissaient en alerte dans 8 (42%) systèmes.

Aucun système n’a affiché d’alerte pour les 15 interactions identifiées. Le meilleur résultat est 14/15 (93%), par un seul système. En moyenne, 58% des interactions ont généré une alerte interruptive (requérant confirmation de l’utilisateur pour continuer), et 12% ont produit uniquement des alertes passives. Un seul système a présenté des alertes avec interruption définitive (hard stop), empêchant l’utilisateur de continuer la prescription. Dans ce système, 7 des 15 interactions étaient configurés en interruption définitive.

En ce qui a trait aux interactions spécifiques, le comportement était très variable. L’interaction entre les ISRS et les IMAO était détectée dans pratiquement tous les système, alors que l’interaction entre le ramelteon et les inhibiteurs du CYP1A2 n’était détectée dans aucun système.

L’étude est intéressante car illustre bien la grande variabilité dans la gestion des interactions médicamenteuses, même dans un écosystème mature avec des produits commerciaux à grand déploiement. À noter qu’une liste d’interactions jugées prioritaires en pédiatrie existe; il serait intéressant qu’une étude similaire soit menée dans le contexte de la pédiatrie.

États-Unis, capacité des logiciels à intercepter des erreurs médicamenteuses dans les hôpitaux pédiatriques

52145965_sL’objectif de cette étude était d’évaluer la performance des logiciels de prescription électronique avec aide à la décision en utilisation dans 41 institutions américaines, certaines exclusivement pédiatriques et d’autres desservant une clientèle mixte pédiatrique et adulte. L’analyse a été effectuée avec la version pédiatrique du Leapfrog CPOE evaluation tool, un outil standardisé reconnu et couramment utilisé aux États-Unis. L’étude a eu lieu de février 2008 à décembre 2010, et comportait pour certaines institutions plusieurs évaluations dans le temps, ce qui a permis aux auteurs de décrire l’évolution temporelle des scores obtenus.

La méthode d’évaluation est bien décrite dans l’article. En résumé, il s’agit de créer des patients fictifs dans le système en place, d’entrer les ordonnances fictives demandées par le test et de noter ce que le système détecte comme erreurs. De surcroît, des ordonnances sans erreurs doivent être elles aussi testées et une limite de temps de 6 heures est imposée, afin de détecter les alertes inutiles, et de prévenir la tentation que certains pourraient avoir d’ajuster leur système d’aide à la décision aux ordonnances demandées par le test.

96 résultats de tests ont été obtenus, pour une moyenne de 2.2 par institution. 6 ont été exclus en raison de violation de la limite de temps ou de détection de résultats louches à partir des ordonnances sensées ne pas générer d’alertes. 90 résultats ont donc été exclus dans l’analyse. 73,2% des hôpitaux étaient des affiliés à des institutions académiques, et en moyenne, les hôpitaux participants étaient un peu plus grands que l’hôpital pédiatrique américain moyen.

Le score moyen pour l’ensemble des composantes testées était de 62%, avec un intervalle de confiance 95% de 57,9 à 66,1%. Les composantes testées étaient divisées en fonctionnalités de base (interactions, allergies, duplications, doses uniques, voies d’administration) et avancées (doses ou indications par diagnostic et par résultats de laboratoire, coûts, monitoring, doses cumulatives et alertes inutiles). Pour les composantes de base, le score moyen était de 71,6% et il était de 50,4% pour les fonctions avancées. Les fonctions avec les scores les plus élevés étaient la détection d’allergies (99,2%), de doses uniques inappropriées (81,1%), de doses cumulatives inappropriées (70,2%) et les voies d’administrations inappropriées (70,8%). Les pires performances étaient pour la détection d’interactions et de duplications. La performance n’était pas liée au type d’hôpital, au logiciel lui-même, au temps depuis le déploiement et à l’affiliation académique.

En moyenne, les systèmes de prescription électronique étaient en place depuis 4.1 ans. Les auteurs ont trouvé que les scores de performance avaient tendance à s’améliorer, d’en moyenne 4% par année après le test initial.

Je trouve cette étude pertinente en raison des données qu’elle offre sur la performance des logiciels de prescription électronique en pédiatrie. Dans notre contexte, on pourrait utiliser cet outil ou un autre similaire pour tester la performance des systèmes de prescription électronique qui seront inévitablement déployés au Québec dans les prochaines années. De même, un tel test serait applicable aux logiciels de pharmacie, qui offrent des fonctionnalités similaires. Ces résultats pourraient aider à développer un guide de paramétrage pour ces applications.

À noter: la première phrase de cet article est: « The Institute of Medicine’s 1999 report To Err Is Human… »

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ONCOLOGIE

Cet article décrit les efforts d’implantation d’un mécanisme optimal de prescription électronique dans un centre spécialisé en oncologie située à Seattle, aux États-Unis. L’organisation était liée à l’Université de Washington, et dans le contexte du déploiement de la prescription électronique à travers tout le réseau d’hôpitaux de cette institution, des efforts spécifiques au contexte de l’oncologie ont été déployés.

D’abord, un comité multidisciplinaire incluant des pharmaciens a été mis sur pied pour établir les principes directeurs du fonctionnement de la prescription électronique:

  1. Les ordonnances de chimiothérapie doivent être standardisées, selon les mêmes principes que pour des ordonnances pré-rédigées (order sets) sur papier.
  2. Toutes les composantes des ordonnances de chimiothérapie doivent être visibles pour tous les utilisateurs, notamment les données biométriques, les commentaires liés aux ordonnances et les validations.
  3. Les ordonnances doivent inclure des références en texte au plan de traitement standard.
  4. Les ordonnances pré-rédigées doivent êtres maintenues à long terme.
  5. Le processus d’exécution des ordonnances doit être simple et facile à apprendre pour assurer la sécurité.

Par la suite, un protocole a été développé dans le logiciel de prescription comme un test, afin d’identifier les différences dans le processus de travail par rapport au processus papier, et prévoir les ajustements nécessaires. Les deux plus grands obstacles rencontrés étaient:

  • La transmission des données biométriques utilisées pour la rédaction de l’ordonnance aux pharmaciens pour la validation et aux infirmières pour la vérification avant l’administration.
  • Le développement d’un outil pour la documentation et l’affichage des validations requises par le processus en place dans le centre, à savoir la validation des ordonnances par un pharmacien et la vérification par deux infirmières avant l’administration.

Pour résoudre ces problèmes, une page web dynamique intégrée au dossier électronique et au logiciel de prescription a été développée, sur laquelle toute l’information requise est affichée, qui inclut:

  • Un affichage chronologique des valeurs biométriques, notamment le poids et la taille.
  • Les doses standard de chimiothérapie prévues dans le plan de traitement.
  • L’endroit où le patient est rendu dans son traitement.
  • Le statut de validation des ordonnances.
  • Les justifications et commentaires pour les changements de dose prescrits.

Les auteurs soulignent que le système est en place depuis 2012 et que 98% des ordonnances sont maintenant faites avec ce système, à l’exception des médicaments de recherche qui sont encore sur papier et transcrits électroniquement par les pharmaciens. Le système a été bien accepté par les cliniciens et n’a pas été lié à une augmentation des événements indésirables.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES CONGÉS DE PATIENTS PÉDIATRIQUES COMPLEXES

44757857 - doctors and nurses and medical staffs flat design icon setCette étude a été réalisée dans un hôpital américain pédiatrique de 522 lits. L’objectif de l’intervention était d’améliorer le processus de congé pour des patients médicalement complexes, définis comme ayant au moins une condition complexe chronique (par exemple une pathologie neurologique) ou une dépendance à la technologie (par exemple une gastrostomie d’alimentation). Dans le cadre de l’intervention réalisée, ces patients étaient admis spécifiquement sur 2 unités de soins avec une équipe médicale dédiée afin de mieux coordonner les soins.

L’objectif de l’étude était de comparer la proportion de patients recevant leur congé dans un délai de 2 heures à partir du moment où ils rencontraient les critères médicaux pour le congé établis au cours de l’hospitalisation.

L’intervention réalisée pour améliorer le processus de congé comportait:

  • L’admission de ces patients à une seule équipe comportant 15 médecins spécialisés. Les patients étaient identifiées par l’infirmière coordonnant les admissions de l’hôpital à l’aide de critères tirés du dossier médical électronique. À noter que l’équipe a spécifiquement embauché plusieurs professionnels incluant un pharmacien pour s’occuper spécifiquement de ces patients et faire partie de l’équipe de soins.
  • L’élaboration d’une ordonnance pré-rédigée d’admission pour ces patients comprenant la prescription, dès l’admission, de cibles médicales pour le congé. Ces cibles pouvaient être modifiées au courant de l’admission, pas seulement par les médecins mais aussi par les professionnels impliqués dans les soins.
  • Une réunion multidisciplinaire hebdomadaire a été mise en place pour la discussion des plans de soins pour ces patients et la préparation des congés.
  • L’élaboration d’une checklist d’items à valider avant le congé.
  • L’élaboration d’une procédure spécifique pour la planification de la médication au congé sous la responsabilité d’un pharmacien, incluant les demandes d’assurance, la prescription de la médication au congé au moins 24h à l’avance, la réconciliation médicamenteuse au congé, la coordination de la médication avec les pharmacies communautaires et le suivi avec les familles.

Les comparaisons pré-post ont été effectuées en excluant la période d’implantation de ces interventions (22 septembre 2014 au 23 mars 2015). L’étude a ciblé la période de juillet 2012 à mai 2015.

385 épisodes de soins ont eu lieu durant l’étude pour 227 patients, dont 13 admis dans les périodes pré et post. 57% étaient des garçons, l’âge médian était de 5,3 ans. Près de trois quarts des patients avaient 4 ou plus conditions chroniques complexes, et près de 80% étaient dépendants à la technologie. Les diagnostics d’admission les plus fréquents étaient la pneumonie, la bronchiolite et les vomissements / diarrhée. Le taux de congé dans les 2 heures de l’atteinte des objectifs est passé de 50% à 80% sur une période de 7 mois. Une période de diminution des taux d’atteinte a été observée suite à une augmentation de l’activité de l’hôpital durant un été, mais des interventions ciblées auprès des équipes concernées ont permis de revenir à l’atteinte des cibles. La durée d’hospitalisation n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, ni le taux de réadmission dans les 30 jours.

Je trouve cette étude pertinente car elle démontre comment une planification proactive du congé, dès l’admission d’un patient, peut optimiser le processus souvent lourd et long du départ d’un patient médicalement complexe. Je trouve que bien souvent le congé est perçu comme quelque chose de simple et facile (par exemple il suffit de prescrire le congé pour que tout s’organise tout seul en une heure ou deux). En réalité, beaucoup d’éléments demandent une planification plusieurs jours d’avance pour être réalisés adéquatement. Notamment, l’organisation nécessaire pour la médication est souvent sous-estimée.

Par exemple, dans ma pratique, je vois souvent des cas où un médecin donne un congé en même temps qu’il rédige les ordonnances de départ, alors que le patient est prêt à partir. Cependant, ces prescriptions sont souvent des préparation magistrales qui doivent être coordonnées avec la pharmacie communautaire, incluant potentiellement des demandes d’assurances et la dispensation d’une quantité de médicaments pour couvrir le délai de préparation à la pharmacie communautaire. Ces éléments peuvent ajouter un délai de quelques heures, et c’est difficile de les faire d’avance car il n’est pas rare que les prescriptions soient modifiées sur l’ordonnance de départ par rapport aux ordonnances durant l’hospitalisation. Cette mauvaise organisation est une cause de frustration pour le patient et ses parents qui doivent attendre, cela peut retarder l’admission d’un autre patient dans le lit occupé, et ça représente aussi un risque d’erreur médicamenteuse car le pharmacien qui prépare le congé et la médication fournie au patient doit travailler en vitesse. Bref, une meilleure organisation des congés, en travaillant proactivement dès l’admission, est une solution facile et efficace à ce problème, à en juger par cette étude.

ÉTATS-UNIS, INTÉGRATION DES TECHNOLOGIES EN PHARMACIE LORS DE FUSIONS D’ÉTABLISSEMENTS

Cet éditorial / article de commentaire discute des implications pour les départements de pharmacie lors de fusions d’établissements de santé, en particulier au niveau des systèmes automatisés et robotisés, ainsi que des systèmes informatiques. Il ne s’agit pas d’un article s’appuyant sur des données robustes. La méthode n’est pas clairement décrite, mais j’ai l’impression qu’il s’agit de pharmaciens ayant passé à travers ce processus qui décrivent leur expérience. L’article est rédigé dans le contexte américain où des hôpitaux fusionnent en « integrated delivery networks » (IDN) de 3 à 50 hôpitaux, mais il s’applique évidemment au Québec où beaucoup d’établissements ont été récemment regroupés et fusionnés.

Quelques points abordés dans l’article:

  • À travers le processus, il est important de ne pas perdre de vue certains objectifs, comme le partage des meilleures pratiques et de l’expertise clinique à travers tous les hôpitaux, de même que le potentiel d’économies d’échelle.
  • Une première étape est de cataloguer les ressources et les pratiques en place, et d’identifier les différences et les similitudes entre les sites.
  • Au niveau du formulaire thérapeutique, une certaine fusion est à privilégier, mais des différences sont probables entre les sites en fonction des populations desservies. Une approche « one-size-fits-all » n’est pas souhaitable. Cependant, une standardisation de la nomenclature et de la classification des médicaments dans les bases de données est à envisager pour supporter l’intégration des systèmes informatiques.
  • Une solide communication entre les gestionnaires de formulaires et de banque de données de chaque site est critique, en commençant par un inventaire de tous les systèmes et technologies en place. La consolidation des systèmes est souhaitable, mais pas toujours pratique. Cependant, dans le cas où les systèmes ne sont pas consolidés, l’utilisation d’interfaces et de tables de correspondance entre les différents logiciels sera probablement nécessaire, et les coûts et les efforts nécessaires pour le développement et de maintien de ces interfaces doivent être considérés.
  • Un processus de synchronisation de l’information entre les sites et les systèmes doit être développé, par exemple lors de l’ajout d’une molécule au formulaire.
  • En ce qui a trait au support, la centralisation des ressources est inévitable, mais des ressources locales doivent demeurer disponibles pour répondre de manière efficace par exemple aux bris afin d’éviter des interruptions de service.