Erreurs lors de la préparation de morphine pour administration intraveineuse en pédiatrie

Cette étude, parue en octobre, avait pour objectif de décrire les pratiques de préparation de seringues de morphine intraveineuse pour analgésie contrôlée par l’infirmière ou le patient (ACP/I) par les anesthésistes et les infirmières d’un hôpital pédiatrique britannique. L’hôpital en question utilisait la règle des 6 pour préparer des concentrations variables de morphine dans les seringues. Durant une période de 3 mois, un pharmacien a observé directement la préparation des seringues et a comparé ce qu’il a observé aux pratiques recommandées. De plus, durant une période de 5 semaines, les quantités résiduelles de morphine préparée dans les seringues ont été collectées pour déterminer la concentration réelle préparée à l’aide de spectrophotométrie UV selon une méthode validée.

Durant l’étude, 28 anesthésistes et 36 infirmières ont été observées durant la préparation de 153 infusions de morphine pour 128 patients. Deux concentrations de morphine ont été utilisées, soit 10 mg/mL en ampoules de 1 mL, ou 30 mg/mL en ampoules de 2 mL. Un plus grand nombre de déviations par rapport aux pratiques recommandées ont été observées lors de préparation par les anesthésistes en salle d’opération par rapport aux infirmières sur les unités de soins, notamment l’absence de technique aseptique (15,3% vs 1,8%), l’absence de double-vérification des calculs (82,6% vs 12,7%), et l’utilisation d’un volume de seringue inapproprié pour le volume mesuré (67,3% vs 16,4%). Aucune erreur de calcul n’a été identifiée, mais l’inclusion du surplus des ampoules dans le volume retiré était une observation fréquente.

78 seringues, 35 provenant d’anesthésistes et 43 d’infirmières, ont été analysées. 61,5% de celles-ci contenaient une concentration de morphine en dehors des limites de pharmacopée pour ce médicament, 10 présentaient une écart de plus de 20% de la concentration et une avait un écart de 100%.

Les auteurs présentent plusieurs avenues de réflexion sur ces pratiques dans la discussion, notamment le fait que les pratiques de préparation complexes qui avaient cours dans cet hôpital devraient être réévaluées. Ils identifient comme solution la standardisation des concentrations de morphine et la préparation en lot de seringues de morphines standardisées dans un environnement de production stérile adéquat avec contrôle de la qualité.

La standardisation des concentrations des médicaments utilisés en perfusion intraveineuse est un prérequis à l’utilisation des fonctionnalités de vérification des doses dans les pompes à perfusion modernes (soi-disant « intelligentes »). Cette intervention est souvent présentée comme un incontournable par des organismes s’intéressant à la sécurité liée aux médicaments, notamment l’ISMP. Dans cette étude, on ne dit pas clairement quand les données ont été collectées, et il n’est pas clair si les pompes à perfusion utilisées avaient de telles fonctionnalités en place. Ce qui est clair, c’est qu’en limitant l’éventail de concentrations possibles, les modes de préparations possibles sont eux aussi limités, ce qui permet de standardiser ces modes de préparation et potentiellement de limiter la variabilité dans la préparation, tel qu’observé dans cette étude.

Cas d’intoxication à la morphine en pédiatrie

 Cet article décrit le cas d’un enfant ayant reçu une prescription de morphine au congé de l’hôpital, après une chirurgie d’adénoïdo-amygdalectomie. La dose prescrite était de 3 mg pour un poids de 15 kg, soit 0,2 mg/kg/dose, ce qui est adéquat. À noter, la prescription précisait d’administrer le médicament régulièrement aux 4 à 6 heures (ce qui est quand même un peu illogique…) pendant 5 jours puis aux 4 à 6 heures au besoin.

Le patient a eu congé de l’hôpital au matin le lendemain de la chirurgie, puis en soirée le même jour il s’est mis à présenter de la fièvre avec de la somnolence, ce pourquoi ses parents ont appelé l’ambulance. Le patient a été amené à un centre régional puis transféré à un centre tertiaire avec de la somnolence, une tachycardie, des tremblements, un myosis, des pauses respiratoires, une cyanose buccale et même une possibilité de convulsions. Une intoxication à la morphine a été suspectée et deux doses de naloxone à 4 heures d’intervalle ont été nécessaire pour contrôler les symptômes, de même qu’une admission aux soins intensifs pour surveillance. Il a été constaté que le patient a reçu une solution orale de morphine à 5 mg/mL au lieu de 1 mg/mL, avec un volume correspondant à la dose prescrite pour la solution de 1 mg/mL; les doses administrées étaient donc de 1 mg/kg par inadvertance.

La conclusion de l’article comporte une phrase clé que je cite ici telle quelle, qui rejoint plusieurs autres articles qui ont été écrit sur le même sujet depuis les recommandations d’éviter la codéine en pédiatrie:

Depuis le retrait de la codéine des options de traitement pour les enfants de moins de 12 ans, la morphine est devenue une option intéressante pour le soulagement de la douleur. Il s’agit toutefois d’un médicament associé à un risque élevé d’erreur pouvant entraîner des conséquences graves. À la suite de la recommandation de Santé Canada, il faut se questionner pour savoir si le nombre événements évités par le retrait de la codéine en pédiatrie est plus grand que le nombre événements causés par le passage à la morphine. Étant donné la consommation croissante d’opiacés depuis le début des années 2000, l’utilisation de la morphine pour les enfants ayant subi une amygdalectomie doit faire l’objet d’une évaluation approfondie des risques et des bienfaits afin d’en justifier l’usage.

Déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cet article mais je n’ai pas été impliqué dans son écriture ni dans le cas clinique décrit.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ANALYSE DES CHAMPS EN TEXTE LIBRE DES PRESCRIPTIONS ÉLECTRONIQUES EN COMMUNAUTAIRE

Cette étude présente une analyse rétrospective des notes en texte libre dans les prescriptions transmises électroniquement à travers le système américain Surescripts, lequel traite 67% des prescriptions transmises électroniquement aux États-Unis en milieu communautaire. L’objectif était  de caractériser le contenu du champ de texte libre dans ces ordonnances, et de vérifier si ce contenu était approprié.

Les ordonnances transmises durant une période de 7 jours, soit du 10 au 16 novembre 2013, ont été incluses. Un échantillonnage a été fait au hasard et les ordonnances ont été anonymisées; les ordonnances rendues incompréhensible par le processus d’anonymisation ont été exclues. Les ordonnances ont été analysées par 3 techniciens en pharmacie avec plusieurs années d’expérience, de manière indépendante, pour catégoriser les notes manuscrites en notes appropriées ou inappropriées. Les notes étaient considérées inappropriées par exemple si elles reprenaient l’information d’un champ dédié, si elles contenaient de l’information contradictoire ou de l’information inutile pour le pharmacien et le patient. Ensuite, les notes appropriées et inappropriées ont été classifiées selon le type de contenu.

20 260 395 ordonnances étaient dans la banque de données durant la période de l’étude. 14,9% (environ 3 millions) avaient des notes en texte libre. De celles-ci, 28 000 ont été échantillonnées, représentant 22 549 prescripteurs utilisant 492 logiciels de prescription différents. 1661 ont été exclues car elles n’étaient pas interprétables. L’échantillon final comptait 26 341 prescriptions avec notes en texte libre. 17 421 ont été classées inappropriées, soit 66,1% des notes. 7522 étaient appropriées, et 1398 étaient inutiles sans êtres inadéquates (« OK, thank you » par exemple).

Parmi les notes inadéquates, environ 31% étaient de l’information d’assurance, environ 24% une quantité à dispenser, et 19% des instructions posologiques. Ceci représente un risque potentiel pour le patient, par exemple une prescription de phénytoïne comportait une posologie dans les champs dédiés de 1 capsule le matin, mais une instruction en texte libre de 2 capsules le soir. Ceci requière un appel de clarification au prescripteur, mais cet appel peut prendre un certain temps. Entre temps, il est probable que le patient ne sera pas traité ou prendra une dose inadéquate. Dans les notes appropriées, environ 47% contenaient de l’information qui sera déplacée dans des champs dédiés dans des versions futures de la norme de communication, et 9,6% étaient des cessations pour lesquelles la norme de communication est actuellement en cours d’implantation.

États-Unis, alerte pour la détection des événements indésirables menant à l’administration d’antidotes

61601607_sCet article rapporte une initiative visant à améliorer la détection d’événements indésirables liés à l’utilisation des médicaments dans deux hôpitaux de soins aigus américains faisant partie de la même organisation. Le premier est un hôpital dédié à l’oncologie de 300 lits, le second un hôpital de soins cardiovasculaires de 150 lits.

Une revue de littérature a d’abord été menée pour établir quels traitement pharmacologiques avaient une valeur prédictive positive suffisante pour être considérés comme des indicateurs d’événements indésirables liés à la pharmacothérapie. Quatre médicaments ont donc été inclus: la naloxone, le fumazénil, la protamine et la vitamine K. À noter que l’administration dans les 24 heures de l’admission et à l’urgence était exclue, puisque dans ces cas le problème pouvait être dû à des circonstances externes et non aux soins donnés dans l’établissement. Trois phases d’intervention de 1 mois ont été prévues, avec à chaque phase un ajustement dans les interventions basées sur une analyse des cas détectés dans la phase précédente.

Initialement, l’administration d’un des médicaments indicateurs à un patient déclenchait une alerte automatique envoyée à travers le logiciel de dossier électronique à deux pharmaciens pour suivi; l’objectif était un suivi auprès du patient dans la journée de l’alerte, et autant que possible en temps réel. Après l’émission d’une alerte, chaque événement était révisé par deux pharmaciens et un médecin afin de le classer comme réel événement indésirable ou non. À la phase 1, l’émission d’une alerte était basée uniquement sur l’administration de l’un des quatre médicaments; tandis qu’à chaque phase subséquente des critères cliniques ont été ajoutés aux alertes pour tenter d’augmenter leur valeur prédictive positive (VPP)

À la phase 1, la VPP combinée des quatre médicaments était 0,33. Pour la phase 2, l’administration d’opiacés dans les 2 jours précédents a été ajouté comme critère pour la naloxone, et similairement de benzodiazépines pour le flumazénil ou d’héparine ou dérivés pour la protamine, de même que de warfarine dans les 5 jours, avec INR >1.3 et fonction hépatique normale pour la vitamine K. Cependant, la VPP combinée pour les 4 médicaments est passée à 0,21. Pour la phase 3, les restrictions d’administration de benzodiazépines pour le flumazénil et d’héparine pour la protamine ont été retirées, et les patients tachypnéiques avant l’administration de naloxone étaient exclus. La VPP dans cette phase est passée à 0,33. Spécifiquement par médicament, les VPP étaient de 0,47 pour la naloxone, 0 pour la phytonadione, 0,67 pour le flumazénil, et 0,33 pour la protamine.

Je trouve l’étude intéressante car elle montre comment on peut établir des alertes pour l’administration d’antidotes, en effet comme pharmacien clinicien si un patient dont j’ai la charge doit recevoir un tel médicament, je veux le savoir. Cependant, je trouve que les conclusions de l’études sont sans grande applicabilité externe; essentiellement le raffinement des critères cliniques pour augmenter la VPP risque de varier grandement en fonction de l’établissement, de ses pratiques et du paramétrage de son dossier électronique. Je crois que l’applicabilité de cette étude repose davantage dans l’analyse des événements indésirables au niveau administratif, pour la mise en place de mesures de prévention et de traitement, plutôt que dans le suivi clinique en temps réel.

États-Unis, alerte pour identifier les facteurs de risque d’abus de narcotiques

Cet article décrit le processus de développement et d’implantation d’une alerte dans un dossier médical électronique pour identifier les patients à risque de mauvais usage de médicaments narcotiques (opiacés et benzodiazépines) lors de la prescription. L’étude est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

L’alerte a été développée dans une organisation de soins de santé américaine comprenant 40 hôpitaux et 34 urgences avec plus de 15000 prescripteurs. L’alerte a été développée dans 15 hôpitaux représentant environ 2500 prescripteurs parmi ceux-ci.

La première étape était d’effectuer une revue de littérature pour identifier les facteurs de risque associées au mauvais usages de narcotiques démontrés par des données probantes. Une équipe multidisciplinaire a ensuite révisé ces facteurs de risque pour décider de ceux à inclure dans l’alerte. Les données démographiques et les comorbidités ont été exclues car peu spécifiques. Les comportements à risque ont aussi été exclus car difficiles à objectiver à partir des données codées dans le dossier électronique. De même, les données subjectives ont été exclues.

Les critères suivant ont été programmés dans la première phase d’alerte:

  • Une prescription active avec plus de 30% restant.
  • 3 visites ou plus à l’urgence n’ayant pas mené à l’admission, avec traitement par opiacés sur place dans les 30 jours
  • 3 prescriptions ou plus pour des opiacés ou des benzodiazépines dans les derniers 30 jours.
  • Un diagnostic antérieur d’overdose.
  • Un screening sanguin positif pour l’alcool, la cocaïne ou la marijuana.

L’alerte a été mise en place en mode « silencieux », c’est-à-dire sans apparaître aux cliniciens, durant un mois afin de valider sa programmation et de collecter des données en vue de la phase 2.  Suite à cette phase, il a été déterminé que le seuil de 30% restant pour le premier critère était trop permissif, l’alerte apparaissant pour 17% des prescriptions, ce qui pourrait mener à une surcharge d’alertes. Le seuil a donc été modifié à 50%. Au contraire, le seuil de 3 visites à l’urgence ou plus avec opiacés a été jugé trop restrictif, n’apparaissant que pour 1,6% des prescriptions. Celui-ci a été modifié à 2 visites ou plus.

Une deuxième phase a eu lieu, toujours en mode silencieux, avec les nouveaux critères. Durant cette phase, 81 841 prescriptions ont été faites durant 61 747 rencontres de patients avec prescription. 9998 alertes « silencieuses » ont été générées, soit dans 1,3% de toutes les rencontres de patient face à face et 5,97% des rencontres avec prescription d’opiacé ou benzodiazépine. 62% des alertes étaient dans une population ambulatoire, et la majorité lors de visites à l’urgence. Malheureusement, l’article ne parle que très peu du déploiement réel de l’alerte, on ne peut donc pas conclure sur son impact en pratique. Cependant les auteurs concluent que selon eux l’alerte est adéquate et elle n’est pas trop fréquente.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE L’INVENTAIRE DES CABINETS AUTOMATISÉS

Cette étude de type pré-post avait pour objectif de décrire une méthode d’optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés utilisés dans un contexte de distribution décentralisée des doses de médicaments, dans un hôpital universitaire de 805 lits. L’hôpital disposait de 206 cabinets dispensant 70 à 80% des doses quotidiennes de médicaments.

Quatre stratégies ont été utilisées pour optimiser l’inventaire:

  • Retirer les produits non utilisés depuis 180 jours ou plus.
  • Optimiser les quantités de stock selon l’une de deux stratégies (une formule calculant le niveau de stock minimal ou maximal pour assurer un roulement de stock optimal et éviter la déplétion complète d’un produit, ou bien un calcul basé sur l’utilisation des derniers jours).
  • Augmenter le stock des produits fréquemment utilisés.
  • Déplacer physiquement les produits pour assurer un stockage optimal.

Les données de 8 cabinets optimisés de cette manière ont été collectées, 2 mois pré optimisation et 2 mois post optimisation. Les deux stratégies d’optimisation de stock ont été comparées. 39 161 transactions ont été incluses dans l’étude, dont 19 444 en période pré et 19 717 en période post. L’optimisation des stocks a permis de réduire la valeur d’inventaire dans les cabinets de manière significative, en passant de 159,1 produits par machine à 147,8, pour une diminution de valeur d’inventaire de 6688$ par machine avec la méthode basée sur la formule, comparativement à 4558$ par machine avec la méthode basée sur l’historique. De même, le ratio dispensation:remplissage est passé de 4.33 à 5.2 après l’optimisation, permettant ainsi une élimination de 57 remplissages par 1000 dispensations. En contraste, celui-ci est passé de 4.52 à 3.90 dans le groupe avec l’optimisation basée sur l’historique.

Les auteurs soulignent l’absence de données probantes sur les méthodes d’optimisation de l’inventaire des cabinets, de même que l’absence de mesure d’impact sur les activités à l’unité de soins, notamment le travail des infirmières. On peut cependant imaginer qu’une amélioration du ratio dispensation:remplissage est désirable puisque ceci illustre un risque réduit de déplétion complète du stock d’un médicament, le tout étant associé à une optimisation des coûts et une diminution du nombre de remplissages requis.

ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTIONS D’OPIACÉS AU CONGÉ DE L’URGENCE

Cette étude avait pour objectif de décrire le devenir des prescriptions d’opiacés rédigées au congé de l’urgence d’un centre hospitalier urbain au Colorado, où l’urgence reçoit environ 80 000 visites par année. Les patients adultes, excluant les femmes enceintes, ont été inclus dans l’étude s’ils présentaient une douleur dentaire, à la mâchoire, au flanc, à l’abdomen, une douleur pelvienne, au dos, au cou, au genou, un mal de tête, une fracture ou une entorse. La période de collecte s’étendait du 1er septembre 2011 au 1er février 2012. L’obtention de la prescription d’opiacés a été déterminée à l’aide d’une banque de données de l’état du Colorado comprenant l’ensemble des services d’opiacés par les pharmacies communautaires.

4807 patients ont été inclus dans la cohorte, dont 2243 (47%) ont reçu une prescription d’opiacé au congé. Les douleurs les plus fréquentes étaient à une extrémité, au dos et à l’abdomen. 81% des patients ont obtenu la médication prescrite dans un délai de 100 jours, dont 90% de ceux-ci dans un délai de 2 jours ou moins. Les patients étaient plus susceptibles d’obtenir la médication prescrite s’ils étaient caucasiens, s’ils avaient une assurance gouvernementale, s’ils avaient une douleur au dos ou s’ils avaient déjà eu une prescription d’opiacés dans le passé.

Dans la discussion, les auteurs soulignent plusieurs points importants comme le fait que 10% des patients ayant obtenu leur prescription l’ont fait avec un certain délai, ce qui peut laisser entendre que la prescription a été utilisée pour autre chose que la douleur déclarée lors de la consultation. Par ailleurs, le statut d’assurance publique étant lié à l’obtention du médicament, on peut se questionner sur une éventuelle barrière financière liée aux assurances privées empêchant l’accès à la médication.

SUISSE, COMPARAISON DE DEUX MÉTHODES DE PRÉSENTATION DES ALERTES EN PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE

29234599_sIl s’agit d’une étude randomisée contrôlée de type chassé-croisé ayant comparé deux méthodes d’affichage des alertes dans un système de prescription électronique. La première méthode était un affichage de l’alerte près de l’information ayant causé son déclenchement, tandis que la seconde était un regroupement des alertes dans une zone dédiée de l’interface. Un suivi des mouvements oculaires a été utilisé pour caractériser l’effet de chaque stratégie sur les interruptions, en vérifiant le temps passé à regarder la zone de prescription par rapport à la zone d’alerte. Un questionnaire de satisfaction a aussi été intégré à l’évaluation des deux approches.

Un scénario simulé de 8 patients fictifs avec des tâches de prescription à accomplir a été créé par les chercheurs, incluant des alertes reliées à l’étude et d’autres non reliées, par exemple des alertes liées à l’hygiène pour des patients infectés ou pour des résultats de laboratoire anormaux, le tout afin d’assurer un réalisme adéquat.

22 médecins ont participé à l’étude, dont 3 étudiants en médecine, 8 médecins avec moins de 4 ans d’expérience et 11 médecins avec 4 ans ou plus d’expérience. Un participant a été exclus de l’analyse des données des mouvements oculaires en raison d’une mauvaise capture. Le temps de complétion des scénarios était plus rapide avec les alertes regroupées (145,58 secondes contre 117,29 secondes, p=0,045).  Les médecins passaient moins de temps à regarder les alertes avec les alertes regroupées (119,71 secondes contre 70,58 secondes, p=0,001). De même, le nombre « d’interruptions » (de passage du regard de la zone de prescription à la zone d’alertes) était plus faible avec les alertes regroupées (57,81 changements par scénario contre 41,29, p=0,04). Le niveau d’expérience des médecins n’affectait pas ces paramètres. Avec les alertes regroupées, les médecins ont consulté le détail de moins d’alertes et en on rejeté davantage. En contraste, le niveau de satisfaction général était moins élevé avec les alertes centralisées, mais durant les entrevues post-simulation, 13 participants ont dit préférer les alertes décentralisées et 8 les alertes centralisées.

Je trouve cet article intéressant car il montre qu’il existe des différences significatives dans le comportement des utilisateurs de la prescription électronique entre ces deux stratégies de présentation des alertes, mais pourtant aucune n’émerge comme clairement supérieure.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, PROTOCOLE ÉLECTRONIQUE POUR L’ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE APRÈS AMYGDALECTOMIE

Cette étude rétrospective a évalué l’impact d’un protocole électronique (electronic order set) pour tenter de modifier les pratiques d’analgésie post-opératoire après une amygdalectomie chez des patients âgés de moins de 7 ans. Deux périodes de 18 mois, allant du 1er juin 2011 au 30 novembre 2012, puis du 1er janvier 2013 au 30 juin 2014, ont été comparées.

Le protocole pré modification comprenait de l’acétaminophène combiné à de la codéine et de l’hydrocodone ou de la codéine, tandis que le protocole post modification comprenait une combinaison d’acétaminophène et d’ibuprofène, en réponse aux avis de la FDA sur l’utilisation de la codéine en pédiatrie et à une étude récente qui a évalué l’acétaminophène et l’ibuprofène par rapport à l’acétaminophène et la morphine dans ce type de contexte.

Les taux de visites à l’urgence en post-opératoire, de même que les raisons de visites à l’urgence, et les taux de saignements étaient similaires avant et après le changement. L’utilisation d’opiacés est passée de 82 à 15% des cas avant et après le changement. Les auteurs discutent des facteurs qui selon eux ont mené à l’implantation réussie de ce protocole, notamment la facilité d’utilisation, un suivi serré des patients par téléphone après le changement pour détecter d’éventuelles complications, et l’assurance que le protocole pouvait être modifié si des effets néfastes étaient observés.

Je trouve cette étude intéressante en raison de l’absence d’effet noté sur les taux de complications et de visites à l’urgence suite à l’abandon des opiacés systématiques pour cette indication. Malheureusement, on a peu de données détaillées sur le niveau de contrôle de la douleur, mais d’autres études ont démontré peu de différence.

Également, on voit dans cette étude l’impact d’un protocole électronique bien rédigé, facile d’utilisation et combiné à un bon suivi après l’implantation, pour modifier une pratique avec succès.

ANGLETERRE, CAUSE DES DÉLAIS DANS LES PROJETS DE TECHNOLOGIE EN SANTÉ

Cette étude qualitative à la méthodologie complexe mais excellente, s’appuie sur 6 études de cas détaillés pour explorer et proposer une taxonomie des causes des délais observés de manière ubiquitaire dans les projets de technologie en santé. L’étude a été publiée dans BioMed Central Medical Informatics & Decision Making et et disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs ont mené 214 entrevues semi-structurées avec une impressionnante variété d’acteurs impliqués dans toutes les étapes du processus d’acquisition, implantation et déploiement de systèmes de prescription électronique avec aide à la décision dans 6 organisations de santé en Angleterre. Un grand soins a été apporté à la variété des sources d’information; notamment, des personnes à l’interne et à l’externe de l’organisation ont été rencontrées, de même que des gens de tous les niveaux d’expérience et de plusieurs rôles dans l’implantation. Fait intéressant, le recrutement s’est fait par snowball sampling à partir des directeurs de pharmacie ou des Lead Pharmacist for HIT dans les organisations ciblées.

Le résultat principal est une taxonomie des causes de délais. Un modèle bidimensionnel est proposé, la première dimension est la cause interne ou externe du délai, et la deuxième dimension est le type de délai: involontaire ou « tactique » (volontaire, causé par des choix stratégiques).

Les causes de délais sont:

Involontaire, interne:

  • Un plan d’affaires irréaliste ou non clair
  • Le manque de planification détaillée
  • Le manque de connaissances sur la prescription électronique et l’aide à la décision
  • Le manque de ressources humaines
  • Le manque de formation
  • La faiblesse de l’infrastructure

Involontaire, externe:

  • L’implantation dans d’autres organisations
  • Le manque de capacité d’un fournisseur externe
  • Les enjeux de sécurité

Tactique, interne:

  • Le développement d’autres applications
  • La modification des applications
  • Les interfaces avec d’autres applications

Tactique, externe:

  • La restructuration d’un fournisseur externe
  • Les stratégies du fournisseur dans la réponse aux demandes
  • Les obligations contractuelles externes

Chaque point est décrit en détail et appuyé sur des exemples, je dois dire que c’est assez complet et ça correspond à ce que l’on observe en pratique.

C’est un must !

 

Le rapport du MSSS sur les incidents et accidents en soins de santé 2014-2015, les données sur les médicaments

Le septième rapport du MSSS sur les incidents et accidents en soins de santé a été publié récemment, pour l’année 2014-2015 (1er avril 2014 au 31 mars 2015).

La première partie du rapport présente le mécanisme provincial de déclaration et de traitement des rapports d’incidents et accidents (à lire en gardant un texte important en tête).

Voici un résumé des quelques points tirés du rapport, en lien avec les médicaments et la pédiatrie.

  • 481 000 événements ont été déclarés, 67 212 incidents et 413 778 accidents.
    • Incident est défini comme: « Action ou situation qui n’entraîne pas de conséquence sur l’état de santé ou le bien-être d’un usager, mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d’autres occasions, pourrait entraîner des conséquences ».
    • Accident des défini comme: « Action ou situation où le risque se réalise et est, ou pourrait être, à l’origine de conséquences sur l’état de santé ou le bien-être de l’usager ».
    • Il est donc surprenant que le nombre d’accidents dépasse largement le nombre d’incidents; le rapport met d’ailleurs l’emphase sur ce point. Il y a probablement une grande sous-déclaration des incidents, ce qui cependant n’est pas surprenant.
  • Plus de 50% des événements concernaient une personne âgée de 75 ans ou plus, ce qui est concordance avec le fait que les gens de ce groupe d’âge reçoivent plus de soins de santé.
  • 141 608 événements (20 501 incidents et 121 104 accidents) étaient liés aux médicaments, soit 29,4% du total.
  • Dans la catégorie « pédiatrique » (0-18 ans), 4914 incidents et 24 550 accidents ont été signalés, soit 6,13% du total.
  • 8410 événements liés aux médicaments sont survenus chez des personnes âgées de moins de 18 ans, soit 28,5% des événements dans ce groupe d’âge, ce qui est similaire à la proportion globale. Il s’agit de 5,9% de tous les événements reliés aux médicaments, alors que cette tranche d’âge comprend 6,1% des événements déclarés. Cette tranche d’âge représente 19,68% de la population du Québec.
  • Le tableau 13 du rapport présente la répartition types d’erreurs de médicaments. Malheureusement, il n’y a pas de ventilation par groupe d’âge.
    • 35% étaient une omission d’administration.
    • 18% une erreur de dose ou débit.
    • 10% une erreur « autre ».
    • 8,6% le non respect d’une procédure ou d’un protocole.
    • 7,8% une erreur de date ou d’heure d’administration.
    • Les autres catégories moins fréquentes mais à souligner sont dans 3,7% des cas une erreur sur l’identité de la personne, dans 1,8% des cas une disparition ou problème de décompte de médicament (probablement des médicaments contrôlés, car les médicaments non contrôlés ne font habituellement pas l’objet d’un décompte), et dans 1,1% des cas une erreur de voie d’administration.
  • En ce qui a trait à l’étape dans le circuit du médicament où les événements ont eu lieu, la vaste majorité des événements (77%) étaient en lien avec la gestion du médicament à l’unité de soins/service/ressource. Dans 16% des cas, l’événement était en lien avec le traitement de l’ordonnance à la pharmacie, par exemple une erreur de saisie informatique, de validation ou une erreur de contenant-contenu. Dans 3,9% des cas, l’erreur était liée à l’émission de l’ordonnance (erreur de prescription ? ce n’est pas précisé), et dans 2,5% des cas le problème était en lien avec l’approvisionnement.
  • Les 10 classes de médicaments les plus impliquées ne sont pas chiffrées, mais simplement listées. Il s’agit des opiacés, des analgésiques, des antipsychotiques atypiques, des benzodiazépines, des laxatifs, des insulines, des anticonvulsivants, des nitrates, des électrolytes et des héparines.
    • Il est intéressant de souligner que plusieurs de ces classes font partie des médicaments considérées à « haut risque ». En tenant compte de la sous-déclaration des incidents et accidents commune à tous les systèmes de déclaration, il me semble inévitable qu’un événement lié à ces classes soit plus susceptible d’être déclaré. En fait l’absence d’une de ces classes dans la liste, par exemple des opiacés, des électrolytes, de l’insuline ou de l’héparine, aurait été étonnante, voire même inquiétante considérant leur large utilisation
  • Les conséquences des erreurs liées aux médicaments sont peu décrites, on mentionne seulement « les douleurs, la somnolence, l’agitation ou la désorganisation et l’anxiété ». On présente cependant une ventilation par indice de gravité.
    • Parmi les incidents, 4719 (23%) étaient d’indice A (circonstance ou situation à risque) et 15 782 (77%) d’indice B (événement survenu mais personne non touchée). Ceci reflète probablement la sous déclaration des incidents.
    • Parmi les accidents, 89 736 (74%) étaient d’indice C (aucune conséquence, intervention ou test supplémentaire), 26 932 (22%) d’indice D (vérifications additionnelles nécessaires), 3042 (2,5%) d’indice E1 (conséquences temporaires, interventions non spécialisées nécessaires), 1068 (0,9%) d’indice E2 (conséquences temporaires nécessitant interventions spécialisées), 127 d’indice F (conséquences temporaires ayant un impact sur la durée de l’épisode de soins), 3 d’indice G (conséquences permanentes), 12 d’indice H (interventions de maintien de la vie) et 10 d’indice I (décès).
    • Les 10 événements ayant mené au décès reliés aux médicaments représentaient 3,16% des les événements ayant mené au décès.

Donc, qu’est-ce qu’on retient de ce rapport ? Les événements reliés aux médicaments sont la deuxième catégorie en importance d’incidents et accidents déclarés dans le réseau de la santé, la première étant les chutes. La majorité des événements reliés aux médicaments sont en lien avec la gestion des médicaments sur les unités de soins, services et ressources. Le type d’événement le plus fréquemment rapporté est l’omission de doses, avec les erreurs de doses ou de débit en deuxième place. Les médicaments à haut risque comme les électrolytes, l’héparine, l’insuline et les opiacés font partie des classes le plus souvent impliquées dans les événements déclarés. Cependant, il semble y avoir une sous-déclaration importante, en particulier pour les incidents. La majorité des événements n’ont pas de conséquences significatives, cependant une minorité a eu des conséquences graves. Peu de détails sont donnés sur ces événements, cependant j’espère que les enquêtes menées sur ces cas ont conduit à des changements dans les systèmes en place afin d’éviter que le même événement se reproduise.

En ce qui a trait à la pédiatrie, il est dommage que peu de données ventilées par groupe d’âge soient présentées. Comme l’utilisation des médicaments est très particulière dans ce groupe d’âge, les observations pourraient être différentes; en particulier les types d’erreurs, les classes de médicaments impliquées et les conséquences.

Articles de la semaine

États-Unis, Prescriptions d’opiacés au congé en pédiatrie

Une équipe a évalué les ordonnances d’opiacés émises au congé de patients âgés de 0 à 21 ans au Charlotte Bloomberg Children’s Center, affilié au John Hopkins Hospital à Baltimore, un centre académique tertiaire en milieu urbain. Les prescriptions de janvier 2007 à février 2014 ont été analysées rétrospectivement. Celles-ci avaient été générées à l’aide d’un système informatique développé localement afin de prévenir les erreurs de prescription.

34 218 prescriptions ont été incluses dans l’analyse, 90% provenaient d’un service de chirurgie. 73% des ordonnances étaient pour de l’oxycodone, non combiné à de l’acétaminophène. 7% des ordonnances étaient pour de la codéine, cependant la prescription de codéine a fortement diminué après 2010. Les enfants de moins de 6 ans ont reçu un médicament sous forme liquide dans 98% des cas, dans 70% des cas pour les enfants de 6 à 12 ans et 16% des cas pour les enfants de plus de 12 ans.

Les auteurs concluent que peu d’erreurs de prescription ont été observées grâce au système informatique, et que les quantités d’opiacés prescrites au congé semblent grandes. Ils soulignent la nécessité d’évaluer l’utilisation réelle des opiacés à la maison après le congé.

J’ai participé à une étude réalisée dans le cadre d’un projet de maîtrise en pratique pharmaceutique et publiée dans le Journal of Pediatrics, qui a justement évalué cela, dans le contexte québécois. Puisque l’oxycodone n’est pas disponible en formulation liquide au Canada, ce médicament n’est pas prescrit ici. Notre étude ciblait spécifiquement la morphine, qui est l’opiacé ayant généralement pris le relais à la codéine depuis les avis de Santé Canada. Nous avons suivi prospectivement 243 patients ayant reçu une ordonnance de morphine au congé de l’hôpital après une chirurgie d’un jour ou une hospitalisation sur une unité de chirurgie. Nous avons constaté que beaucoup de morphine est prescrite et dispensée, mais jamais administrée. En effet, dans un sous-groupe de 77 patients, nous avons constaté que seulement 9.2% des doses prescrites ont été administrées. Ceci laisse supposer que la morphine restante est disponible à la maison pour des intoxications accidentelles ou une utilisation illicite. Les pratiques de prescription d’opiacés au congé de l’hôpital en pédiatrie méritent d’être réévaluées.

Québec, prescription électronique en communauté

Une étude qualitative a évalué les éléments facilitateurs et les barrières à l’adoption d’un système de prescription électronique en milieu communautaire, chez des pharmaciens, assistant-techniques en pharmacie et médecins ayant participé aux premières rondes de déploiement de ce système.

Le prescripteur électronique évalué faisait partie du Dossier de Santé Québec (DSQ) au moment de l’étude. Étrangement, je ne trouve aucune référence à la prescription électronique sur le site web du DSQ, et je ne vois aucune référence à un système de prescription en me connectant au DSQ. Le système aurait-il été abandonné ? Étais-ce un test accessible seulement à quelques personnes ? Ou bien est-ce que je n’y ai simplement pas accès ? Je ne sais pas.

33 pharmaciens, 11 médecins, 3 gestionnaires de cliniques médicales et 2 assistant-techniques ont été rencontrés pour évaluer leurs perceptions à partir d’entretiens semi-structurés. Les personnes rencontrées ont été sélectionnées parmi les plus grands utilisateurs du système, mais même celles-ci l’utilisaient peu.

Les obstacles identifiés étaient une mauvaise standardisation des données reçues et transmises, nécessitant une « traduction » manuelle, par exemple des noms de médicaments, lors de l’acquisition de données et de leur transfert vers le système local (système de pharmacie ou dossier médical). De même, l’absence d’interface informatique forçait l’utilisation d’un programme spécifique au DSQ pour accéder aux données, celles-ci n’étant pas disponible directement dans le logiciel de l’utilisateur. De même, le système était lent, requérant plusieurs secondes à chaque transmission de données, et peu de médecins l’utilisaient.

Également, un support technique peu disponible et une formation sommaire, ainsi que la nécessité légale d’une ordonnance sur papier, ont été mentionnés comme des obstacles à l’utilisation.

Parmi les points positifs notés, la disponibilité des données sur les services de médicaments, et la possibilité d’utiliser ces données pour l’histoire médicamenteuse les prescriptions de renouvellements, étaient appréciées.

États-Unis, alerte électronique sur le sepsis à l’urgence

Il s’agit d’une étude observationnelle avec un devis pré-post, où les auteurs ont évalué les répercussions de l’implantation d’une alerte électronique permettant de détecter les critères du SIRS, du sepsis sévère et du choc septique à l’urgence du San Francisco Medical Center. L’objectif de l’alerte était d’améliorer la performance par rapport aux cibles de processus pour ce problème, notamment la réalisation d’hémocultures et l’administration d’antibiotiques intraveineux à large spectre dans les 60 minutes de l’apparition des critères. Fait intéressant, quatre auteurs sur cinq sont des pharmaciens.

La cohorte pré comportait les patients de mars à octobre 2012, et la cohorte post les patients de janvier à juillet 2013. L’alerte a été implantée à la fin d’octobre 2012.

Il n’y avait pas de différence entre les cohortes pour l’issue primaire de mortalité, mais le temps pour l’administration des antibiotiques est passé de 62 à 29 minutes, une différence statistiquement (et probablement cliniquement) significative. De même, la proportion de patients ayant reçu leurs antibiotiques dans les 60 minutes est passée de 49 à 77%, encore une différence statistiquement significative. La durée de séjour à l’hôpital a aussi été significativement réduite de 33%.

Cette étude permet de penser qu’une alerte électronique détectant automatiquement les critères d’un problème de santé grave à partir de systèmes informatisés pourrait mener à l’amélioration de la prise en charge de ce problème.