Utilisation d’une bibliothèque d’ordonnances pré-rédigées dans un hôpital américain

Malgré plusieurs articles qui décrivent l’impact positif d’ordonnances pré-rédigées (order sets) utilisées seules ou comme partie d’un groupe d’interventions pour améliorer la prise en charge de divers problèmes, peu de publications détaillent les systèmes en place pour gérer et diffuser ces ordonnances.

L’article présenté ici est un “abrégé” (plutôt long) présenté au congrès de l’American Medical Informatics Association. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central, ce qui est rare pour le contenu de l’AMIA.  L’article décrit la mise en place du logiciel Cerner EHR dans une organisation de soins de santé américaine située en Utah. L’organisation est énorme et englobe 22 hôpitaux, 1 hôpital pédiatrique, 185 cliniques externes, 18 cliniques communautaires et un plan d’assurance. Près de la moitié des résidents de l’Utah sont suivis dans cette organisation. Le logiciel mis en place permet le développement d’ordonnances pré-rédigées et permet à chaque prescripteur de développer des ordonnances personnalisées dérivées des modèles institutionnels. Suite à l’implantation du système, un tableau de bord d’indicateurs a été développé pour permettre l’analyse de l’utilisation des ordonnances pré-rédigées et pour fournir de la rétroaction à leurs auteurs. Les données d’utilisation de 12 mois, de février 2015 à février 2016, ont été extraites.

Les fonctionnalités du tableau de bord étaient entre autres:

  • Afficher les volumes d’utilisation de chaque ordonnance, découpés en utilisation du modèle de base et de variantes personnalisées.
  • Afficher l’utilisation d’une ordonnance en fonction du temps, découpé par version et par modèle.
  • Détailler les versions de chaque ordonnance, incluant les dates et heures de versions, les auteurs, ainsi que les différents changements dans chaque modèle standard et dans chaque version personnalisée.
  • L’évolution schématisée graphiquement des éléments individuels inclus dans l’ordonnance pré-rédigée, notamment ce qui a été ajouté, retiré ou modifié.

Dans les données d’une année qui ont été extraites, les auteurs ont constaté que 107 auteurs avaient développé plus de 1400 modèles standards d’ordonnances pré-rédigées, cependant moins de la moitié de ce qui avait été développé avait été réellement utilisé. Près de 300 000 instances d’utilisation ont été collectées. Ils ont constaté que différents départements avaient une approche très différente, par exemple le département de cardiologie ne permettait pas la personnalisation de ses modèles tandis que d’autres départements encourageaient cette pratique. Les utilisateurs avaient tendance à créer des modèles personnalisés des ordonnances pré-rédigées simplement pour en changer le nom à quelque chose qu’ils étaient plus susceptibles de retrouver facilement, plutôt qu’à en changer le contenu. En effet, 80% du volume d’ordonnances générées à partir de ces documents était conforme au contenu standard. Une fonctionnalité utile du logiciel était que les mises à jour du modèle standard étaient poussées aux modèles personnalisés, diminuant ainsi le risque d’utiliser une ordonnance désuète. Les auteurs considèrent que leur tableau de bord s’est avéré utile pour améliorer le développement des ordonnances pré-rédigées. Ils citent en exemple les ordonnances post-partum qui ont été modifiées suite à l’examen des données d’utilisation.

Il est cependant souligné que la non utilisation d’une grande quantité d’ordonnances pré-rédigées est préoccupante, car un formulaire non utilisé pourrait devenir désuet ou même diverger de nouvelles recommandations cliniques. Les auteurs suggèrent de considérer la suppression d’ordonnances pré-rédigées inactives pour un certain temps et pour réduire les ressources nécessaires au maintien de la bibliothèque.

Je trouve cet article intéressant car il décrit bien les problèmes vécus dans la gestion d’une grande bibliothèque d’ordonnances pré-rédigées, et il montre bien comment l’informatisation d’un tel processus peut avantageusement inclure un volet de collecte de données, d’indicateurs et d’analytique.

Utilisation d’une bibliothèque d’ordonnances pré-rédigées dans un hôpital américain

Accélérer l’administration d’antibiotiques en neutropénie fébrile à l’aide d’ordonnances pré-rédigées

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de décrire le temps pour l’administration des antibiotiques en relation avec les issues cliniques chez des patients adultes d’hématologie dans un centre hospitalier situé au Kentucky. Une des issues secondaires de l’étude était le lien entre des ordonnances pré-rédigées et le temps d’administration.

Les données ont été collectées entre le 1er janvier 2010 et le 1er septembre 2014. Les patients inclus avaient un cancer hématologique ou une greffe de moelle osseuse, mais étaient exclus si le diagnostic d’admission était la neutropénie fébrile, pour ne conserver que les patients ayant développé cette complication durant leur hospitalisation, afin de bien caractériser le délai d’administration des antibiotiques. Les critères de diagnostic et le traitement recommandé dans le centre à l’étude sont décrits dans l’article. À noter, les principaux antibiotiques à administrer empiriquement étaient disponibles dans des cabinets automatisés sur les unités de soins.

Les issues cliniques défavorables considérées étaient un composite de la mortalité intra-hospitalière, de l’admission aux soins intensifs, et de l’initiation d’amines.

244 événements ont été inclus dans l’étude pour 216 patients, en moyenne âgés de 52,1 ans. 35 issues cliniques défavorables ont été identifiées. Le temps pour l’administration des antibiotiques était variable entre 10 et 1495 minutes, avec une médiane de 102 minutes en absence d’issues cliniques défavorables et 120 minutes si une issue défavorable était identifiée, une différence qui n’était pas significative (p=0,9277).

Plusieurs autres résultats cliniques sont présentés dans l’article. En ce qui a trait aux ordonnances pré-rédigées, les auteurs ont identifié leur utilisation dans 176 événements (72,1%). L’utilisation d’ordonnance pré-rédigée était liée à une réduction significative du temps pour l’administration des antibiotiques de 42,2%, p=0,0007, soit 96 minutes comparativement à 166 minutes. Cependant, ceci n’était pas lié à de meilleures issues cliniques.

Les auteurs discutent de ces observations, notamment du fait que l’absence de lien entre le délai d’administration et les issues cliniques défavorables peut s’expliquer par la nature rétrospective de l’étude et le fait que les patients ayant développé des complications n’étaient pas nécessairement comparables à ceux n’en ayant pas développé. Néanmoins, il est intéressant de constater que les ordonnances pré-rédigées semblent avoir un effet marqué sur le délai d’administration. En effet, celles-ci permettent probablement de débuter le traitement dès l’atteinte de critères diagnostics prédéterminés plutôt que de devoir attendre une évaluation médicale et la rédaction d’une ordonnance. Bien sûr, le tout dépend également de la disponibilité des doses d’antibiotiques pour administration rapide, ce qui doit être encadré d’une manière bien définie afin de s’assurer que le processus demeure sécuritaire.

Accélérer l’administration d’antibiotiques en neutropénie fébrile à l’aide d’ordonnances pré-rédigées

Fonctions avancées de prescription électronique et durée de séjour

Cette étude a été réalisée dans deux hôpitaux affiliés du sud-est américain et avait pour objectif d’évaluer la relation entre l’utilisation des fonctions avancées de prescription électronique (order sets, aide à la décision, documentation, etc.) et la durée de séjour. Ce qui est intéressant dans la méthodologie de l’étude et qui diffère de la plupart des études sur le sujet est l’évaluation de l’utilisation des fonctions avancées. Les auteurs expliquent que dans la plupart des études, on évalue le simple lien entre la disponibilité d’une fonction et un paramètre clinique; les effets observés étant attribuées à cette fonction sans nécessairement que sa réelle utilisation soit prise en compte. Cependant, en pratique, il peut exister une grande variabilité entre les praticiens et entre les équipes en ce qui a trait à l’utilisation de ces fonctions et il est légitime de se questionner sur l’effet de cette utilisation.

Dans le contexte de cette étude, les auteurs ont donc établi des mesures d’utilisation des fonctions de prescription électronique:

  • Le nombre d’ordonnances par jour par patient
  • Le pourcentage d’ordonnances faisant partie de order sets
  • Le pourcentage d’alertes prises en compte
  • Le nombre d’entrées de documentation par jour par patient
  • Le nombre de consultations du dossier électronique par jour par patient
  • Le nombre de notes d’évolution par jour par patient

Ces mesures ont été établies pour le médecin traitant, pour l’équipe principale et pour l’équipe de support, toutes définies dans l’article. Ensuite, ces mesures ont été corrélées avec la déviation de la durée de séjour par rapport à la durée attendue en fonction de la condition médicale, laquelle était calculée en fonctions de divers paramètres cliniques et administratifs. 2475 patients ayant été hospitalisés pour 5 conditions cliniques pré-définies et ayant eu congé entre le 1er décembre 2011 et le 31 août 2012 ont été sélectionnés aléatoirement. Les conditions cliniques incluses étaient un accouchement vaginal, un remplacement de hanche ou de genou, une chirurgie cardiovasculaire, une pneumonie, ou une transplantation d’organe.

Il ressort des résultats que la mesure totale d’utilisation des fonctions avancées par les équipes était corrélée à une durée de séjour plus courte pour les 5 conditions incluses. Néanmoins, lorsque les résultats sont découpés par type d’équipe et par condition, certaines corrélations n’étaient pas significatives. L’étude a tout de même une portée limitée car elle inclut uniquement des patients provenant de 2 hôpitaux d’une même région des États-Unis et un éventail limité de conditions cliniques, cependant je trouve la méthode intéressante pour l’évaluation de l’utilisation des fonctions avancées de prescription électronique.

Fonctions avancées de prescription électronique et durée de séjour

Ressource pour les ordonnances pré-rédigées (mise à jour décembre 2016)

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Cet article est une mise à jour sur les ressources pour les ordonnances pré-rédigées que j’avais publiées à la fin août 2016. J’ai ajouté quelques articles pertinents sur le sujet trouvés depuis.


Une partie importante de mon travail est la gestion, la révision et l’approbation d’ordonnances pré-rédigées.

Quand on parle d’ordonnances pré-rédigées, on désigne un document établi à l’avance, électronique ou sur papier, présentant de manière structurée un groupe d’ordonnances reliées à une situation clinique, comme la prise en charge d’un problème de santé, la prescription d’un médicament complexe ou d’un protocole, qui a pour objectif d’orienter les prescripteurs vers les pratiques recommandées dans ce contexte et de diminuer les risques d’erreurs, par exemple en proposant des doses pour les médicaments et en clarifiant les critères d’utilisation. L’utilisation de ces documents est très populaire en établissement de santé.

En anglais, on parle de “order sets“, surtout dans le contexte de la prescription électronique. Bien sûr, dans le contexte québécois où la prescription électronique est encore à l’état embryonnaire, ces ordonnances pré-rédigées se retrouvent souvent sur papier. Néanmoins, plusieurs ressources disponibles, bien que conçues pour l’électronique, s’appliquent bien au papier.

Les avantages de ces documents sont évidents, je cite ISMP qui dit que les ordonnances pré-rédigées permettent:

  • D’intégrer et de coordonner les soins en diffusant les meilleures pratiques.
  • D’appliquer la médecine factuelle.
  • De réduire la variation et les omissions non intentionnelles à l’aide d’une présentation standardisée et claire des ordonnances.
  • D’améliorer les flots de travail en présentant des instructions claires, bien organisées et directement applicables aux systèmes en place de même qu’aux instruments d’administration des médicaments.
  • De réduire le potentiel d’erreurs médicamenteuses à l’aide d’avertissements et de rappels intégrés.
  • De réduire les appels aux prescripteurs pour clarifier des ordonnances imprécises.

ISMP souligne par ailleurs que des ordonnances pré-rédigées mal conçues, mal révisées ou mal maintenues peuvent contribuer à des erreurs, d’où l’importance d’avoir un processus clair pour la rédaction et l’approbation de ces documents dans un établissement. Je partage donc ici quelques ressources à ce sujet:

Lignes directrices

  • Les lignes directrices d’ISMP sur la rédaction d’ordonnances pré-rédigées. Celles-ci s’appliquent autant au papier qu’à l’électronique. Il s’agit d’un excellent document et c’est le seul je connais qui est très précis au niveau des règles de rédaction, non seulement à propos du formatage et de la mise en page, mais également à propos des types d’ordonnances qui sont appropriées ou non, par exemple:
    • Éviter les ordonnances multiples d’analgésiques, antiémétiques, laxatifs, antiacides, sédatifs, et autres par toutes les voies possibles pour couvrir tous les scénarios.
    • Éviter les ordonnances conditionnelles (si ceci faire cela) qui transfèrent la responsabilité de décider si un médicament doit être donné à un autre professionnel que le prescripteur, sauf si les paramètres sont clairs et font partie du champ de pratique du professionnel concerné. Par exemple “débuter médicament x si diagnostic y” n’est pas adéquat si c’est l’infirmière qui se retrouve en position de décider si le patient a le diagnostic y pour débuter le médicament. Une ordonnance adéquate serait: “débuter antibiotique après avoir obtenu 2 hémocultures”.
    • Éviter les ordonnances ambiguës et générales comme “reprendre médicaments habituels” ou “poursuivre médicaments pré-opératoires”. Je dois dire que c’est difficile de faire réaliser à plusieurs médecins que des ordonnances comme celles-là sont dangereuses !
  • Les lignes directrices d’ISMP Canada sur les ordonnances pré-rédigées pour l’insuline sous-cutanée.
    • À lire avant de réviser des ordonnances d’insuline !

Articles

  • Un article paru dans Chest en janvier 2013 sur les bonnes pratiques pour les ordonnances pré-rédigées. Cet article a été écrit par une seule personne, mais il regroupe des recommandations de plusieurs références. Je trouve que les principes proposés dans cet article sont très bons, en particulier:
    • Avant de débuter la rédaction d’une ordonnance pré-rédigée, de bien définir les objectifs visés, les problèmes à résoudre et les personnes responsables.
    • Être attentif au possibilités de conséquences adverses inattendues d’une ordonnance pré-rédigée, par exemple si la prescription d’un médicament n’est pas claire.
    • Bien réfléchir à la nomenclature des ordonnances pré-rédigées pour qu’elles puissent être retrouvées par la suite.
    • Définir à l’avance si les éléments inclus dans l’ordonnance pré-rédigées doivent être fondés sur des preuves ou si l’inclusion de préférences de praticiens est envisageable… dans ma pratique je vois souvent des pratiques personnelles se frayer un chemin dans des ordonnances pré-rédigées, qui par la suite deviennent la “pratique standard”, simplement parce que le document a l’air “officiel” !
  • Un article de la revue Pediatrics qui décrit de manière détaillée les problèmes vécus par un hôpital pédiatrique de Seattle dans la gestion de ses ordonnances pré-rédigées et les changements mis en place pour les corriger.
    • Les problèmes constatés à cet hôpital étaient:
      • L’absence de responsables cliniques pour chaque ordonnance, causant des demandes contradictoires et des délais de mise à jour.
      • L’absence de standardisation et de gouvernance.
      • Un processus de révision informel et irrégulier.
      • L’absence de maintenance et de mises à jour.
      • Des demandes peu spécifiques de la part des cliniciens (par exemple, une demande pour une “ordonnance de gestion de l’anticoagulation”).
    • Les solutions mises en place étaient:
      • L’assignation de cliniciens responsables pour chaque ensemble d’ordonnances (“order set owners“).
      • Le développement d’un guide de rédaction standardisé.
      • La mise en place d’un processus de révision multidisciplinaire avec documentation.
      • L’ajout d’une phase de test dans le système informatique de l’hôpital afin de corriger les défauts avant le déploiement.
    • La discussion de l’article est intéressante; elle détaille les points positifs et négatifs de la démarche effectuée dans cet hôpital.
  • Un article de Health Care Quarterly sur la formalisation du processus de développement des ordonnances pré-rédigées. je trouve cet article pertinent car il illustre bien les gains réalisés en partant d’un système de rédaction informel à un processus structuré.

Ressources en ligne

Si vous connaissez d’autres ressources utiles, n’hésitez pas à les partager dans les commentaires.

Ressource pour les ordonnances pré-rédigées (mise à jour décembre 2016)

Processus systématique pour la révision des ordonnances pré-rédigées

55389609 - healthy lifestyle design, vector illustration eps10 graphicCet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il article décrit un changement apporté dans le processus d’élaboration et de révision des ordonnances pré-rédigées (électroniques) dans un centre hospitalier de 336 lits situé en Virginie, aux États-Unis. Le centre utilisait depuis 2005 la prescription électronique avec des ensembles d’ordonnances pré-rédigées développées de manière progressive. Avant ce changement, la révision de ces ordonnances était informelle et peu coordonnée, plus de 200 ensembles d’ordonnances n’avaient pas été révisées depuis plus de 9 ans et le temps moyen entre une demande de révision et sa mise en place dans le logiciel était de 79,6 jours.

Trois causes ont été identifiées comme étant à la source de cette situation: la priorité des requêtes n’était pas claire, trois équipes différentes devaient travailler sur chaque dossier sans nécessairement que leur temps ne soit coordonné, et les clarifications nécessaires de la part des demandeurs étaient longues à obtenir.

Une équipe avec un gestionnaire de projet et des analystes de la pharmacie, du nursing, des laboratoires et de l’informatique a été mise en place. Cette équipe a développé un processus systématique et cyclique pour la révision des 550 ensemble d’ordonnances en place, avec une cible de 15 à 25 révisions par mois, et un objectif d’un délai de 8 semaines pour la révision du contenu par les équipes cliniques. Les ensembles d’ordonnances ont été priorisés pour révision en fonction de leur alignement avec les priorités de l’organisation et la sécurité des patients. Les demandes ponctuelles étaient priorisées selon les mêmes critères. Les intervenants pour chaque ensemble d’ordonnances ont été définis avec des responsabilités précises. Le travail a été centralisé à partir de documents partagés sur le réseau de l’hôpital, afin de réduire le recours à des chaînes de courriels et de mieux gérer les versions de documents. Un processus d’approbation finale, de même que les lignes directrices pour le style de rédaction ont été définies.

Après la mise en place de ce fonctionnement, le délai de révision des ordonnances est passé à 43,2 jours, une diminution d’environ 36 jours. Les auteurs identifient la priorisation des révisions comme étant une clé de leur succès, en particulier parce que cela a permis aux équipes cliniques de réviser leurs ordonnances en blocs, et donc de pouvoir faire les changements à tous leurs ensembles d’ordonnances en une seule fois, plutôt qu’en plusieurs demandes ponctuelles. Cependant, un obstacle identifié était le manque de temps dédié des cliniciens pour travailler sur ces ordonnances.

Je trouve cet article très intéressant car il rejoint plusieurs éléments clés de ma pratique pour la gestion des ordonnances pré-rédigées. On voit que la tâche de gérer ces ordonnances pré-rédigées est importante et qu’un processus systématique pour leur élaboration et leur révision permet d’en améliorer l’efficacité. La liste de références de l’article est intéressante et à explorer.

Processus systématique pour la révision des ordonnances pré-rédigées

Articles de la semaine

États-Unis, documentation de l’administration de vaccins améliorée par le code-barre en 2D

Cette étude a été menée par la division de l’immunisation du CDC américain ainsi qu’une firme de consultants. Elle avait pour objectif de comparer l’exactitude des numéros de lots et des dates d’expiration de vaccins lorsque scannés à partir des code-barres en 2D apposés sur les fioles, comparativement à une saisie manuelle, tel que documenté dans les dossiers électroniques. Les centres participants à l’étude ont été identifiés à partir des centres participants à une autre étude sur l’identification par code-barre des vaccins. Des hôpitaux, des cliniques et des pharmacies ont été approchées. Les chercheurs fournissaient des lecteurs de code-barre 2D et une formation sur leur utilisation. Les données documentées ont été extraites des dossiers électroniques, et si la capacité de documenter la méthode d’entrée du lot et date d’expiration n’existait pas dans le système en place, un logiciel supplémentaire était installé par les chercheurs pour capturer cette information. Les données ont été collectées entre le 1er juillet 2014 et le 31 janvier 2015.

34 organisations ont participé à l’étude, dont 13 avec une spécificité pédiatrique. Seulement 32 organisations ont fourni des données analysables et ont donc été incluses dans l’analyse. 128 573 administrations de vaccins ont été enregistrées durant l’étude. 6 logiciels de documentation électronique ont été utilisés. La vaste majorité des données provenait d’institutions privées plutôt que publiques. Pour le numéro de lot, 15 496 entrées ont été scannées et 113 077 saisies manuellement, et pour la date d’expiration, 12 423 ont été scannées et 105 005 saisies manuellement.

Les numéros de lots était exacts dans 96,1% des cas lorsque scannés, comparativement à 94,3% des cas lorsque saisis manuellement (p<0,001). De même, les dates d’expiration étaient exactes dans 95,8% des cas lorsque scannées, comparativement à 84,8% des cas lorsque saisies manuellement (p<0,001). Fait intéressant, un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé pour évaluer l’effets de plusieurs variables sur l’exactitude de la saisie, et il en est ressorti que les code-barres de certains manufacturiers comportaient de l’information moins exacte que pour d’autres.

L’étude est intéressante car elle montre la capacité d’obtenir des code-barres 2D comportant les numéros de lots et de date d’expiration lorsque ceci est requis par une loi fédérale, comme c’est le cas aux États-Unis. Par ailleurs, l’utilisation de ces code-barres pour documenter les lots et dates d’expiration semble faible (~10-15% des cas), même lorsque le matériel requis pour les scanner est disponible. Il est aussi intéressant de noter que les données encodées dans les code-barres ne sont pas 100% exactes. Enfin, je trouve étrange que la documentation de ces données soit exigée pour les vaccins, mais pas pour tous les autres médicaments. Bien sûr, avec le fonctionnement actuel, ce ne serait pas réaliste de documenter ces données à chaque administration. Cependant, dans le futur, avec l’administration des médicaments assistée par code-barre, le tout pourrait s’automatiser en grande partie, ce qui permettrait une meilleure traçabilité des doses administrées.

États-Unis, ligne directrice et ordonnance pré-rédigée pour améliorer le traitement de la pneumonie

Cette étude rétrospective de type pré-post avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une intervention mise en place pour améliorer la qualité du traitement de la pneumonie acquise en communauté dans un hôpital académique de 477 lits situé à Denver. Les auteurs souhaitaient diminuer le recours aux fluoroquinolones, au CT-scan et aux cultures d’expectorations, lesquelles fournissaient rarement de l’information susceptible d’affecter les choix de traitement.

Une intervention a été mise en place suite à l’élaboration d’une ligne directrice par plusieurs départements médicaux et le département de pharmacie. Cette ligne directrice a été diffusée aux prescripteurs, et une ordonnance pré-rédigée pour l’admission de patients avec ce diagnostic a été mise en place en juin 2011. Notamment, le traitement initial comprenait la ceftriaxone avec l’azithromycine, puis le traitement était poursuivi avec azithromycine orale seule, les fluoroquinolones étant réservées aux situations d’allergie prouvée aux bêta-lactames. La durée de traitement totale recommandée était de 5 jours.

La période pré a été définie comme allant du 15 avril 2008 au 31 mai 2009, et la période post du 1er juillet 2011 au 31 juillet 2012. Les patients de 18 à 89 ans, admis avec un diagnostic de pneumonie acquise en communauté et non admis aux soins intensifs, ont été inclus. 166 patients ont été inclus dans la période pré et 84 dans la période post. Les patients étaient comparables entre les groupes, sauf plus de MPOC dans la période post. La durée médiane de traitement est passée de 10 à 7 jours (p<0,0001), principalement en raison d’une diminution de la durée prescrite d’antibiotiques oraux au congé. Le taux de prescription de lévofloxacine est passé de 60% à 27% des cas (p<0,0001). Les taux d’utilisation du CT-scan et de cultures d’expectorations ont aussi diminué.

Les issues cliniques ne se sont pas détériorées durant la période post, cependant 5 cas de réadmission ont été notés en post contre 2 en pré, mais 4 des 5 patients réadmis n’avaient pas reçu le traitement recommandé par la ligne directrice.

Cette étude montre qu’une intervention de parrainage de l’antibiothérapie peut être efficace en intégrant une ordonnance pré-rédigée afin d’influencer les choix de traitement vers les lignes directrices.

Canada, effet de la dompéridone sur l’intervalle QT en pédiatrie

32942824_sCette revue systématique, disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central, avait pour objectif de clarifier l’état des connaissances sur la prolongation de l’intervalle QT induit par la dompéridone en pédiatrie, dans la foulée d’un avis de Santé Canada sur les risques cardiaques associés à ce médicament. En particulier, l’avis de 2015 de Santé Canada était basé sur 2 études de surveillance ayant identifié un risque de prolongation de l’intervalle QT et d’événements cardiaques chez les patients de plus de 60 ans. Les patients pédiatriques étaient exclus de ces études, l’applicabilité en pédiatrie n’était donc pas claire.

Une recherche sur PubMed et Embase a été menée de manière systématique. Les études observationnelles et randomisées ont été incluses lorsqu’elles portaient sur des patients pédiatriques, puis un tri manuel a été effectué pour garder seulement les études contenant de la recherche originale et pour exclure les patients d’oncologie, chez qui une prolongation de l’intervalle QT pourrait être confondu par les traitements de chimiothérapie.

5 études ont été incluses, dont 3 études observationnelles prospectives, 1 essai randomisé et un rapport de cas, publiés entre 2005 et 2012. Les 137 patients inclus dans ces études avaient moins d’un an, incluaient des bébés prématurés jusqu’à 24 semaines d’âge gestationnel. Aucun patient entre 1 et 18 ans n’a été inclus. Le rapport de cas décrit un enfant de 3 mois ayant eu une prolongation de l’intervalle QT à 463 ms, et retour à une valeur <450 ms après arrêt du traitement. Parmi les 3 études prospectives, 2 n’ont pas trouvé de changement statistiquement significatif pré et post traitement sur l’intervalle QT, et une a observé un changement de 373.2 ± 4.8 ms à 387.2 ± 5.1 ms (p<0,01). Dans chacune de ces trois études, 1 ou 2 bébés ont eu une prolongation asymptomatique au dessus de 450 ms de l’intervalle QT. Dans l’étude randomisée, aucun changement de l’intervalle QT significatif n’a été observé entre les groupes ni avant et après le début du traitement par dompéridone, et aucun enfant n’a eu de prolongation de l’intervalle QT au dessus de 450 ms.

Les auteurs présentent la conduite adoptée au Hospital for Sick Children de Toronto, notamment:

  • La dompéridone est contre-indiquée chez les patients avec un intervalle QT de base >450 ms.
  • Les autres facteurs de risque décrits par les avis de Santé Canada (anomalies électrolytiques, prise d’inhibiteurs du CYP3A4) sont considérés des contre-indications relatives.
  • La dose maximale de 30 mg/jour n’est évidemment pas applicable à la pédiatrie.
  • Chez les patients avec facteurs de risque de torsades de pointe (hypokaliémie, arythmies, anomalies structurelles cardiaques, prises d’inhibiteurs du CYP3A4, prise de diurétiques pouvant entraîner une hypokaliémie, doses élevées de dompéridone), un ECG est fait avant le début du traitement et 48h après.
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ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ONCOLOGIE

Cet article décrit les efforts d’implantation d’un mécanisme optimal de prescription électronique dans un centre spécialisé en oncologie située à Seattle, aux États-Unis. L’organisation était liée à l’Université de Washington, et dans le contexte du déploiement de la prescription électronique à travers tout le réseau d’hôpitaux de cette institution, des efforts spécifiques au contexte de l’oncologie ont été déployés.

D’abord, un comité multidisciplinaire incluant des pharmaciens a été mis sur pied pour établir les principes directeurs du fonctionnement de la prescription électronique:

  1. Les ordonnances de chimiothérapie doivent être standardisées, selon les mêmes principes que pour des ordonnances pré-rédigées (order sets) sur papier.
  2. Toutes les composantes des ordonnances de chimiothérapie doivent être visibles pour tous les utilisateurs, notamment les données biométriques, les commentaires liés aux ordonnances et les validations.
  3. Les ordonnances doivent inclure des références en texte au plan de traitement standard.
  4. Les ordonnances pré-rédigées doivent êtres maintenues à long terme.
  5. Le processus d’exécution des ordonnances doit être simple et facile à apprendre pour assurer la sécurité.

Par la suite, un protocole a été développé dans le logiciel de prescription comme un test, afin d’identifier les différences dans le processus de travail par rapport au processus papier, et prévoir les ajustements nécessaires. Les deux plus grands obstacles rencontrés étaient:

  • La transmission des données biométriques utilisées pour la rédaction de l’ordonnance aux pharmaciens pour la validation et aux infirmières pour la vérification avant l’administration.
  • Le développement d’un outil pour la documentation et l’affichage des validations requises par le processus en place dans le centre, à savoir la validation des ordonnances par un pharmacien et la vérification par deux infirmières avant l’administration.

Pour résoudre ces problèmes, une page web dynamique intégrée au dossier électronique et au logiciel de prescription a été développée, sur laquelle toute l’information requise est affichée, qui inclut:

  • Un affichage chronologique des valeurs biométriques, notamment le poids et la taille.
  • Les doses standard de chimiothérapie prévues dans le plan de traitement.
  • L’endroit où le patient est rendu dans son traitement.
  • Le statut de validation des ordonnances.
  • Les justifications et commentaires pour les changements de dose prescrits.

Les auteurs soulignent que le système est en place depuis 2012 et que 98% des ordonnances sont maintenant faites avec ce système, à l’exception des médicaments de recherche qui sont encore sur papier et transcrits électroniquement par les pharmaciens. Le système a été bien accepté par les cliniciens et n’a pas été lié à une augmentation des événements indésirables.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES CONGÉS DE PATIENTS PÉDIATRIQUES COMPLEXES

44757857 - doctors and nurses and medical staffs flat design icon setCette étude a été réalisée dans un hôpital américain pédiatrique de 522 lits. L’objectif de l’intervention était d’améliorer le processus de congé pour des patients médicalement complexes, définis comme ayant au moins une condition complexe chronique (par exemple une pathologie neurologique) ou une dépendance à la technologie (par exemple une gastrostomie d’alimentation). Dans le cadre de l’intervention réalisée, ces patients étaient admis spécifiquement sur 2 unités de soins avec une équipe médicale dédiée afin de mieux coordonner les soins.

L’objectif de l’étude était de comparer la proportion de patients recevant leur congé dans un délai de 2 heures à partir du moment où ils rencontraient les critères médicaux pour le congé établis au cours de l’hospitalisation.

L’intervention réalisée pour améliorer le processus de congé comportait:

  • L’admission de ces patients à une seule équipe comportant 15 médecins spécialisés. Les patients étaient identifiées par l’infirmière coordonnant les admissions de l’hôpital à l’aide de critères tirés du dossier médical électronique. À noter que l’équipe a spécifiquement embauché plusieurs professionnels incluant un pharmacien pour s’occuper spécifiquement de ces patients et faire partie de l’équipe de soins.
  • L’élaboration d’une ordonnance pré-rédigée d’admission pour ces patients comprenant la prescription, dès l’admission, de cibles médicales pour le congé. Ces cibles pouvaient être modifiées au courant de l’admission, pas seulement par les médecins mais aussi par les professionnels impliqués dans les soins.
  • Une réunion multidisciplinaire hebdomadaire a été mise en place pour la discussion des plans de soins pour ces patients et la préparation des congés.
  • L’élaboration d’une checklist d’items à valider avant le congé.
  • L’élaboration d’une procédure spécifique pour la planification de la médication au congé sous la responsabilité d’un pharmacien, incluant les demandes d’assurance, la prescription de la médication au congé au moins 24h à l’avance, la réconciliation médicamenteuse au congé, la coordination de la médication avec les pharmacies communautaires et le suivi avec les familles.

Les comparaisons pré-post ont été effectuées en excluant la période d’implantation de ces interventions (22 septembre 2014 au 23 mars 2015). L’étude a ciblé la période de juillet 2012 à mai 2015.

385 épisodes de soins ont eu lieu durant l’étude pour 227 patients, dont 13 admis dans les périodes pré et post. 57% étaient des garçons, l’âge médian était de 5,3 ans. Près de trois quarts des patients avaient 4 ou plus conditions chroniques complexes, et près de 80% étaient dépendants à la technologie. Les diagnostics d’admission les plus fréquents étaient la pneumonie, la bronchiolite et les vomissements / diarrhée. Le taux de congé dans les 2 heures de l’atteinte des objectifs est passé de 50% à 80% sur une période de 7 mois. Une période de diminution des taux d’atteinte a été observée suite à une augmentation de l’activité de l’hôpital durant un été, mais des interventions ciblées auprès des équipes concernées ont permis de revenir à l’atteinte des cibles. La durée d’hospitalisation n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, ni le taux de réadmission dans les 30 jours.

Je trouve cette étude pertinente car elle démontre comment une planification proactive du congé, dès l’admission d’un patient, peut optimiser le processus souvent lourd et long du départ d’un patient médicalement complexe. Je trouve que bien souvent le congé est perçu comme quelque chose de simple et facile (par exemple il suffit de prescrire le congé pour que tout s’organise tout seul en une heure ou deux). En réalité, beaucoup d’éléments demandent une planification plusieurs jours d’avance pour être réalisés adéquatement. Notamment, l’organisation nécessaire pour la médication est souvent sous-estimée.

Par exemple, dans ma pratique, je vois souvent des cas où un médecin donne un congé en même temps qu’il rédige les ordonnances de départ, alors que le patient est prêt à partir. Cependant, ces prescriptions sont souvent des préparation magistrales qui doivent être coordonnées avec la pharmacie communautaire, incluant potentiellement des demandes d’assurances et la dispensation d’une quantité de médicaments pour couvrir le délai de préparation à la pharmacie communautaire. Ces éléments peuvent ajouter un délai de quelques heures, et c’est difficile de les faire d’avance car il n’est pas rare que les prescriptions soient modifiées sur l’ordonnance de départ par rapport aux ordonnances durant l’hospitalisation. Cette mauvaise organisation est une cause de frustration pour le patient et ses parents qui doivent attendre, cela peut retarder l’admission d’un autre patient dans le lit occupé, et ça représente aussi un risque d’erreur médicamenteuse car le pharmacien qui prépare le congé et la médication fournie au patient doit travailler en vitesse. Bref, une meilleure organisation des congés, en travaillant proactivement dès l’admission, est une solution facile et efficace à ce problème, à en juger par cette étude.

ÉTATS-UNIS, INTÉGRATION DES TECHNOLOGIES EN PHARMACIE LORS DE FUSIONS D’ÉTABLISSEMENTS

Cet éditorial / article de commentaire discute des implications pour les départements de pharmacie lors de fusions d’établissements de santé, en particulier au niveau des systèmes automatisés et robotisés, ainsi que des systèmes informatiques. Il ne s’agit pas d’un article s’appuyant sur des données robustes. La méthode n’est pas clairement décrite, mais j’ai l’impression qu’il s’agit de pharmaciens ayant passé à travers ce processus qui décrivent leur expérience. L’article est rédigé dans le contexte américain où des hôpitaux fusionnent en “integrated delivery networks” (IDN) de 3 à 50 hôpitaux, mais il s’applique évidemment au Québec où beaucoup d’établissements ont été récemment regroupés et fusionnés.

Quelques points abordés dans l’article:

  • À travers le processus, il est important de ne pas perdre de vue certains objectifs, comme le partage des meilleures pratiques et de l’expertise clinique à travers tous les hôpitaux, de même que le potentiel d’économies d’échelle.
  • Une première étape est de cataloguer les ressources et les pratiques en place, et d’identifier les différences et les similitudes entre les sites.
  • Au niveau du formulaire thérapeutique, une certaine fusion est à privilégier, mais des différences sont probables entre les sites en fonction des populations desservies. Une approche “one-size-fits-all” n’est pas souhaitable. Cependant, une standardisation de la nomenclature et de la classification des médicaments dans les bases de données est à envisager pour supporter l’intégration des systèmes informatiques.
  • Une solide communication entre les gestionnaires de formulaires et de banque de données de chaque site est critique, en commençant par un inventaire de tous les systèmes et technologies en place. La consolidation des systèmes est souhaitable, mais pas toujours pratique. Cependant, dans le cas où les systèmes ne sont pas consolidés, l’utilisation d’interfaces et de tables de correspondance entre les différents logiciels sera probablement nécessaire, et les coûts et les efforts nécessaires pour le développement et de maintien de ces interfaces doivent être considérés.
  • Un processus de synchronisation de l’information entre les sites et les systèmes doit être développé, par exemple lors de l’ajout d’une molécule au formulaire.
  • En ce qui a trait au support, la centralisation des ressources est inévitable, mais des ressources locales doivent demeurer disponibles pour répondre de manière efficace par exemple aux bris afin d’éviter des interruptions de service.
Articles de la semaine

Ressources pour les ordonnances pré-rédigées

56131079 - pharmacy store design, vector illustration eps10 graphicUne partie importante de mon travail est la gestion, la révision et l’approbation d’ordonnances pré-rédigées.

Quand on parle d’ordonnances pré-rédigées, on désigne un document établi à l’avance, électronique ou sur papier, présentant de manière structurée un groupe d’ordonnances reliées à une situation clinique, comme la prise en charge d’un problème de santé, la prescription d’un médicament complexe ou d’un protocole, qui a pour objectif d’orienter les prescripteurs vers les pratiques recommandées dans ce contexte et de diminuer les risques d’erreurs, par exemple en proposant des doses pour les médicaments et en clarifiant les critères d’utilisation. L’utilisation de ces documents est très populaire en établissement de santé.

En anglais, on parle de “order sets“, surtout dans le contexte de la prescription électronique. Bien sûr, dans le contexte québécois où la prescription électronique est encore à l’état embryonnaire, ces ordonnances pré-rédigées se retrouvent souvent sur papier. Néanmoins, plusieurs ressources disponibles, bien que conçues pour l’électronique, s’appliquent bien au papier.

Les avantages de ces documents sont évidents, je cite ISMP qui dit que les ordonnances pré-rédigées permettent:

  • D’intégrer et de coordonner les soins en diffusant les meilleures pratiques.
  • D’appliquer la médecine factuelle.
  • De réduire la variation et les omissions non intentionnelles à l’aide d’une présentation standardisée et claire des ordonnances.
  • D’améliorer les flots de travail en présentant des instructions claires, bien organisées et directement applicables aux systèmes en place de même qu’aux instruments d’administration des médicaments.
  • De réduire le potentiel d’erreurs médicamenteuses à l’aide d’avertissements et de rappels intégrés.
  • De réduire les appels aux prescripteurs pour clarifier des ordonnances imprécises.

ISMP souligne par ailleurs que des ordonnances pré-rédigées mal conçues, mal révisées ou mal maintenues peuvent contribuer à des erreurs, d’où l’importance d’avoir un processus clair pour la rédaction et l’approbation de ces documents dans un établissement. Je partage donc ici quelques ressources à ce sujet:

  • Les lignes directrices d’ISMP sur la rédaction d’ordonnances pré-rédigées. Celles-ci s’appliquent autant au papier qu’à l’électronique. Il s’agit d’un excellent document et c’est le seul je connais qui est très précis au niveau des règles de rédaction, non seulement à propos du formatage et de la mise en page, mais également à propos des types d’ordonnances qui sont appropriées ou non, par exemple:
    • Éviter les ordonnances multiples d’analgésiques, antiémétiques, laxatifs, antiacides, sédatifs, et autres par toutes les voies possibles pour couvrir tous les scénarios.
    • Éviter les ordonnances conditionnelles (si ceci faire cela) qui transfèrent la responsabilité de décider si un médicament doit être donné à un autre professionnel que le prescripteur, sauf si les paramètres sont clairs et font partie du champ de pratique du professionnel concerné. Par exemple “débuter médicament x si diagnostic y” n’est pas adéquat si c’est l’infirmière qui se retrouve en position de décider si le patient a le diagnostic y pour débuter le médicament. Une ordonnance adéquate serait: “débuter antibiotique x si fièvre >39°C”.
    • Éviter les ordonnances ambiguës et générales comme “reprendre médicaments habituels” ou “poursuivre médicaments pré-opératoires”. Je dois dire que c’est difficile de faire réaliser à plusieurs médecins que des ordonnances comme celles-là sont dangereuses !
  • Les lignes directrices d’ISMP Canada sur les ordonnances pré-rédigées pour l’insuline sous-cutanée.
    • À lire avant de réviser des ordonnances d’insuline !
  • La section sur les ordonnances pré-rédigées du wiki HIMSS-CPOE. Ce site web vise surtout la prescription électronique mais comporte une section de fichiers avec des ressources intéressantes provenant d’hôpitaux américains.
  • Un article de Health Care Quarterly sur la formalisation du processus de développement des ordonnances pré-rédigées; je trouve cet article pertinent car il illustre bien les gains réalisés en partant d’un système de rédaction informel à un processus structuré.
  • Une revue systématique de la littérature sur les ordonnances pré-rédigées. Ce document, réalisé dans le cadre du système de santé ontarien, date un peu (2009) mais il propose une analyse systématique de la littérature publiée jusqu’à ce moment avec des recommandations pour une mise en pratique fondée sur les preuves.

Si vous connaissez d’autres ressources utiles, n’hésitez pas à les partager dans les commentaires.

Ressources pour les ordonnances pré-rédigées

Articles de la semaine

AUTRICHE, PARTAGE D’INFORMATION À L’AIDE D’UN DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ

Cette étude de simulation avait pour objectif de caractériser l’impact d’un dossier clinique informatisé partagé au niveau national sur la disponibilité de l’information concernant un patient pour les fournisseurs de soins vus par celui-ci.

Les auteurs ont utilisé une banque de données nationale comprenant 95% de la population du pays, pour identifier tous les patients ayant reçu un médicament pour le diabète en 2006 et 2007, de même que tous les patients qui ont été hospitalisés avec un diagnostic de diabète durant la même période. De ceux-ci, seuls ceux pour lesquels une information de qualité était disponible (granularité à la journée pour la disponibilité de l’information, information sur la facturation de services et de médicaments par les fournisseurs de soins, etc.) ont été inclus. La disponibilité de l’information a été définie comme le nombre de documents générés dans la dernière année qui étaient ou qui auraient été disponibles dans le système partagé, en assumant deux scénarios:

  • Le scénario du système actuellement mis en place en Autriche, appelé ELGA, où les documents sont divisés en 4 types (rapports d’hospitalisation, rapports de radiologie, prescriptions et dispensations de médicaments et laboratoires [les laboratoires n’ont pas été évalués dans la présente étude]). Dans ce scénario, les documents sont tous partagés et consultables, sauf pour les pharmacies qui n’ont accès qu’à l’information sur les médicaments.
  • Un scénario fictif appelé SEHRS où chaque visite à un fournisseur de soins aurait généré une note dans le système, et où chaque note aurait pu être consultée par tous les fournisseurs de soins.

Les fournisseurs de soins ont été définis comme les médecins généralistes, médecins spécialistes, les hôpitaux ou les pharmacies communautaires. 391 630 patients diabétiques ont été identifiés, soit près de 5% de la population du pays. De ceux-ci, plus de 90% ont consulté plus d’un fournisseur de soins au courant d’une année. On constate qu’avec un système de partage de l’information, le nombre de documents disponibles pour les fournisseurs de soins aurait considérablement augmenté à chaque visite, ce que les auteurs qualifient d’amélioration importante du partage de l’information. Notamment, de l’information supplémentaire aurait été disponible pour 97% des visites chez le médecin généraliste, pratiquement 100% des visites chez le spécialiste, 99% des visites à l’hôpital et pratiquement 100% des visites à la pharmacie. Le ratio médian du nombre de documents disponibles provenant de l’extérieur par rapport à ceux disponibles localement (une mesure du partage d’information) variait de 1:1 avec les deux scénarios pour les visites chez le généraliste, à 28:1 (ELGA) et 39:1 (SEHRS) lors d’une visite à l’hôpital.

Je trouve l’étude intéressante car elle illustre un espèce de système hybride entre le DSQ au Québec et l’éventuel Cristal-Net; notamment où les comptes-rendus d’hospitalisation deviennent disponible en dehors du milieu hospitalier. J’aime aussi l’idée de rentre les documents du dossier médical consultables par les pharmacies communautaires; on sait à quel point cette information pourrait être utile pour la validation d’ordonnances.

PAYS-BAS, DISPONIBILITÉ DE L’INFORMATION SUR LA FONCTION RÉNALE DANS LES PHARMACIES COMMUNAUTAIRES

Aux Pays-Bas, les prescripteurs ont une obligation légale d’informer les pharmaciens communautaires de la fonction rénale des patients. L’objectif de cette étude observationnelle était d’évaluer la disponibilité de cette information dans les pharmacies communautaires pour les patients prenant au moins un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, de manière chronique sur une période de 12 mois.

Les données ont été collectées par des internes en pharmacie de l’Université d’Utrecht, de septembre 2014 à février 2015. Au moins 25 patients remplissant les critères d’inclusion ont été sélectionnés aléatoirement dans chaque pharmacie. Les valeurs d’estimation de la fonction rénale datant de moins de 13 mois ont été collectées, et si elles n’étaient pas disponibles, le médecin principal du patient était contacté pour tenter d’obtenir l’information.

1632 patients provenant de 54 pharmacies ont été inclus. L’information sur la fonction rénale n’était pas documentée au dossier pharmacologique pour 1201 patients (74%). Pour 194 autres (12%), l’information était disponible mais vieille de plus de 13 mois. Pour 1082 de ces patients, le médecin a été contacté et l’information a pu être obtenue, cependant celle-ci était à jour pour seulement 942 patients. Pour 156 patients (13%), la fonction rénale était inférieure à 45 mL/min/1.73m2.

Les auteurs concluent que l’information sur la fonction rénale n’est souvent pas disponible en pharmacie communautaire, mais qu’elle peut généralement être obtenue auprès du médecin principal d’un patient. Ils soulignent que le partage électronique d’information pourrait faciliter l’obtention d’information sur la fonction rénale pour les pharmacies communautaires.

ÉTATS-UNIS, RÉDUCTIONS DES HYPOGLYCÉMIES SECONDAIRES À L’INSULINE EN PÉDIATRIE

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Cette étude avait pour objectif de décrire l’impact d’une intervention combinée visant à réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaires à l’insuline, dans une organisation de santé pédiatrique de soins tertiaires située au Colorado.

L’objectif de l’intervention était de réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaire à l’insuline, définie comme une glycémie <50 mg/mL (<2.8 mmol/L) chez les patients hospitalisés. Les données sur les épisodes ont été collectées à partir du dossier clinique informatisé de l’organisation de août 2011 à mars 2014.

Les causes identifiées des événements d’hypoglycémie avant la mise en place de l’intervention incluaient des problèmes de communication, des politiques/procédures et lignes directrices peu claires, ainsi qu’un manque de connaissances. La stratégie mise en place combinait donc plusieurs modalités:

  • La documentation d’une consultation écrite en endocrinologie dès l’admission du patient, plutôt qu’une communication verbale initiale suivie d’une documentation écrite plus tard. Les notes écrites incluaient des plans pour gérer les doses selon les apports oraux et la transition de l’insuline intraveineuse vers l’insuline sous-cutanée.
  • Une consultation en endocrinologie obligatoire pour la prescription d’insuline.
  • La création d’ordonnances pré-rédigées électroniques (des order sets) pour la gestion de l’acidocétose diabétique à l’urgence, le transfert des patients en acidocétose diabétique vers l’unité de soins, et l’admission de patients diabétiques sous insuline sur les unités de soins.
  • La rédaction et la révision de protocoles et politiques/procédures pour la gestion des hypoglycémies, l’administration d’insuline, la gestion de la glycémie en soins critiques et la gestion des pompes à insuline.
  • Des formations offertes aux infirmières, médecins, résidents et pharmaciens.

Suite à l’implantation de ces mesures, les auteurs ont constaté une diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie: ceux-ci sont passés de 1.4 par 100 jours de traitement d’insuline de août 2011 à mars 2012, à 0.4 par 100 jours de traitement d’insuline de avril 2012 à mars 2014

Articles de la semaine

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ÉTATS-UNIS, GESTION DES PRESCRIPTIONS EXTERNES PAR DES PHARMACIENS À L’AIDE D’UN OUTIL ÉLECTRONIQUE

Cet article très intéressant décrit une pratique innovatrice mise en place en Californie dans la région de San Diego, dans une organisation de soins de santé comprenant 7 hôpitaux, 2 groupes de pratique et d’autres organismes, représentant plus de 450 médecins.

Afin d’optimiser le temps de divers professionnels et d’encourager une pratique avancée, le suivi de la pharmacothérapie des patients en externe a été confiée à des pharmaciens en quasi totalité. Le dossier électronique utilisé dans l’organisation a été bonifié afin d’offrir un profil complet pouvant être utilisé par les pharmaciens affectés à cet tâche. Ce profil comprenait notamment les données internes et externes des patients, les notes de suivi, le profil pharmacologique externe, les tests de laboratoire, etc. Selon la réglementation en place en Californie, les pharmaciens peuvent recevoir des privilèges afin de prescrire des médicaments directement et recevoir des demandes de consultation.

Le suivi de la pharmacothérapie externe a donc pu être confié à des pharmaciens, incluant la révision de toute l’information clinique du patient, le bilan comparatif des médicaments, la prescription de tests de laboratoire, l’ajustement des doses, la gestion et la prescription des renouvellements,  la coordination de l’approvisionnement du patient auprès de pharmacies communautaires (malheureusement postales dans le cas présent…), et la documentation de ce suivi. Des protocoles à cette fin ont été mis en place pour 16 maladies. Les ordonnances sont rédigées et transmises de manière électroniques et les demandes émanant des patients sont transmises à l’équipe à travers un portail électronique de l’organisation.

Étrangement, les auteurs, pourtant en majorité des pharmaciens, ont écrit l’article d’une manière que je trouve un peu réductrice, en insistant surtout sur la gestion des renouvellements, alors que cette activité n’est selon moi pas possible sans une révision complète de l’information clinique du patient.

Le service semble être un grand succès, avec 138 472 interventions reliées à cette activité en 2013 et 302 592 en 2014. Les auteurs calculent des économies de 42 à 64$ par jour par médecin qui utilise le service. Ils notent que certains médecins étaient initialement réticents à utiliser le programme, notamment en raison de différences de pratique, mais que le suivi rigoureux des protocoles de soins et les gains de productivité ont finalement convaincu 99% des médecins d’y adhérer. Ils soulignent également l’importance d’avoir des outils informatiques performants pour offrir un tel programme, afin de ne pas être submergé de paperasse compromettant les gains de productivité.

Je trouve cet article très intéressant, notamment en regard de la loi 41, de la réorganisation des soins de première ligne qui commence et de l’intégration des pharmaciens aux GMF. On voit dans cet article comment des pharmaciens disposant d’outils électroniques performants peuvent améliorer la productivité de la première ligne. Le danger est cependant de réduire cet activité à la simple prescription de renouvellements, ce qui serait cliniquement discutable et qui aurait probablement un impact moins grand sur la productivité.

ÉTATS-UNIS, PROCESSUS POUR LA MISE EN PLACE DE RÈGLES D’AIDE À LA DÉCISION DANS UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE

Cet article provient de la même organisation que l’article ci-haut. Il décrit comment a été mis en place un processus systématique pour la création de règles d’aide à la décision dans le contexte d’un dossier médical électronique avec prescription électronique.

Les auteurs expliquent comment le modèle qu’ils décrivent existait d’abord pour les order sets. Il aurait été développé initialement lors du passage d’ordonnances pré-rédigées sur papier à des ensembles d’ordonnances électroniques. Ce processus avait été mis en place pour gérer le grand volume de travail, par le groupe en charge du evidence based medicine dans l’organisation.

Lors de l’implantation de l’aide à la décision, le grand volume de demandes reçues a poussé les personnes impliquées à obtenir l’aide du même groupe pour systématiser le processus de demande et de mise en place de nouvelles règles selon un processus similaire.

Le processus comporte 7 étapes:

  1. Définir de manière formelle le problème à l’origine de la demande et l’objectif visé par la règle, selon le modèle SBAR (situation, background, assessment and recommendation).
  2. Identifier les personnes impliquées dans cette demande, selon le modèle PARMI (process owners, approvers, resources, team members and interested parties).
  3. Valider que la règle peut être implantée de manière adéquate dans le système électronique, selon le modèle des “5 bons” (donner la bonne information à la bonne personne, dans le bon format et de la bonne manière, au bon moment dans le flot de travail). Valider également que la règle ainsi programmée a une valeur clinique.
  4. Tester la programmation de la règle et valider les résultats auprès de l’équipe.
  5. Activer la règle en arrière-plan dans le système de production et valider les résultats.
  6. Annoncer la date d’implantation aux cliniciens et offrir de la formation lorsque approprié.
  7. Effectuer un suivi post-implantation.

Un exemple de ce processus est donné pour la mise en place d’une règle assurant la represcription de bêta-bloqueurs en post-opératoire.

J’aime bien le modèle présenté dans l’article; en particulier le fait qu’il est applicable à la fois aux ensembles d’ordonnances et aux règles d’aide à la décision. J’ai l’impression qu’on pourrait utiliser le même modèle dans un hôpital fonctionnant avec un dossier papier, ou en transition d’un fonctionnement papier à électronique. Les étapes 1 à 3 peuvent s’appliquer telles quelles dans ces deux cas. Dans un fonctionnement papier, on viserait plutôt à valider la rédaction du document papier avec les cliniciens impliqués à l’étape 4. L’étape 5 ne s’appliquerait pas, mais les étapes 6 et 7 s’appliqueraient aussi.

J’aime que le modèle exige une identification claire de l’objectif visé par ce qui est mis en place. De même, les intervenants impliqués dans tout le processus sont définis dès le départ, la chaîne de responsabilité est précise. Le modèle tient compte de ce qu’il est possible de programmer. Enfin, il comprend un mécanisme de mise en place et un suivi post implantation. C’est donc à garder en tête.

ÉTATS-UNIS, “PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES” POUR LES LISTES DE MÉDICAMENTS

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Cet article décrit une pratique mise en place dans un hôpital américain pour diminuer les erreurs lors du bilan comparatif des médicaments à l’admission et au départ des patients.

Elle part du fait que les listes de médicaments pour les patients admis à l’urgence dans le centre en question contiennent en moyenne 7,4 erreurs par liste. Le centre a donc décidé de traiter toutes les listes de médicaments comme “potentiellement contaminées” (c’est-à-dire qu’elles contiennent potentiellement une erreur) jusqu’à preuve du contraire. Cette “preuve du contraire” consiste à vérifier en personne avec le patient et des sources additionnelles (pharmacie communautaire, médecin de famille) ce qui est réellement pris par le patient, plutôt que de se fier simplement à la liste obtenue de la pharmacie ou aux bouteilles de médicaments apportées par le patient.

Ceci nécessite une équipe de 5 pharmaciens et 4 assistant-techniques spécialement formés à plein temps.

J’aime bien certains éléments du processus mis en place:

  • En pratique, il est vrai que les listes de médicaments obtenues par fax de la pharmacie communautaire ou par le DSQ sont souvent discordantes par rapport à ce que prend réellement le patient, en particulier lorsqu’un prescripteur indique verbalement une modification de posologie sans rédiger une nouvelle ordonnance ou lorsqu’un patient n’est pas observant, par exemple. Pourtant, beaucoup de prescripteurs se fient à cette liste pour effectuer la prescription initiale en établissement, ce qui peut mener à des erreurs.
  • Les informations écrites sur la médication apportée par le patient peuvent être inexactes, par exemple lorsqu’un patient amène des bouteilles d’un médicament cessé ou des vieilles bouteilles avec une posologie modifiée depuis.
  • Certains patients affirment que ce qu’ils prennent est listé “dans l’ordinateur”, pourtant lorsqu’on valide l’information avec eux la réalité est bien différente.
  • Certains patients vont à plusieurs pharmacies, ou prennent des choses qui ne sont pas listées sur le profil de la pharmacie (échantillons, produits naturels, médicaments de vente libre, etc.)

Cependant, j’ai des réserves face à plusieurs éléments:

  • L’idée de confirmer l’information avec le médecin de famille pour chaque patient admis n’est pas réaliste dans le contexte québécois, où plusieurs patients n’ont pas de médecin.
  • Je ne trouve pas que l’obtention de listes de médicaments ou la validation de cette information par une équipe qui ne fait que ça est une bonne utilisation des compétences du pharmacien en établissement; le pharmacien doit prendre en charge la pharmacothérapie. Ça inclut de s’assurer que la médication soit bien prescrite, mais ça ne doit pas s’y limiter. Trouverait-on acceptable qu’un pharmacien s’assure que le traitement du patient soit correctement prescrit, mais qu’il ne s’assure pas que le traitement soit efficace, optimal et sécuritaire ?
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