Processus de mise à jour des préparations magistrales orales dans un réseau d’hôpitaux

Il y a deux ans, je vous parlais d’une initiative de standardisation des préparations magistrales qui avait lieu au Michigan, afin de limiter les concentrations et les formulations des magistrales orales préparées par les pharmacies de cet état. J’avais d’ailleurs assisté à une présentation d’un pharmacien ayant participé à cette initiative au congrès du PPAG de 2017.

Un nouvel article est paru cette semaine dans l’AJHP à propos de cette initiative, cette fois de la part de pharmaciens hospitaliers d’un groupe d’hôpitaux du Michigan. L’article rapporte la démarche de l’organisation pour intégrer ces recommandations aux préparations magistrales faites par son département de pharmacie.

Un groupe de 4 pharmaciens, un interne en pharmacie et des étudiants de 4è année ont révisé de manière systématique les préparations magistrales en place dans les établissements du groupe et les ont comparées aux informations tirées de 7 références, dont notamment l’USP et d’autres références spécialisées sur les préparations magistrales. À la suite de cette révision, des réunions ont été tenues pour proposer des modifications aux préparations.

175 formulations ont été revues, et 136 modifications ont été proposées. La modification la plus fréquente était un changement dans les conditions d’entreposage (44%) ou dans la durée de stabilité (39%) pour se conformer aux normes de pratiques ou aux données les plus récentes. Notons des modifications à la composition des préparations, en particulier le retrait de « sirop de fraise » de type alimentaire comme véhicule de suspension à la place de véhicules utilisés plus couramment dans 22% des cas. Les auteurs justifient ce retrait par l’élimination du colorant rouge du sirop, lequel est un allergène potentiel.  Soulignons que ce genre d’additif inhabituel peut aussi causer toutes sortes de problème lors de transition de soins, notamment le congé de l’hôpital vers la maison, lorsqu’une pharmacie communautaire ne peut pas obtenir aisément le même ingrédient.

Les auteurs mentionnent également avoir éliminé plusieurs formulations afin de ne garder qu’une seule concentration par produit, avec quelques exceptions pour les patients de néonatologie, avec un étiquetage indiquant la concentration inhabituelle. D’autres modifications incluent l’ajout de la nomenclature TALLman (encore très populaire malgré les doutes quant à son efficacité), les informations sur la stabilité hors du réfrigérateur (toujours pratique) et la possibilité de faire la préparation avec des véhicules sans sucre. Des formulations alternatives ont aussi été gardées pour pallier à d’éventuelles ruptures d’approvisionnement. L’article décrit également la méthode suivie pour déployer ces modifications dans les opérations des centres concernés.

L’article démontre qu’il est tout à fait possible de standardiser les concentrations de préparations magistrales orales à travers une organisation, même avec plusieurs centres. J’aimerais bien sûr avoir des données sur l’impact pratique de cette initiative. Y a-t-il eu une réduction des erreurs de préparation lors des transitions de l’hôpital vers la communauté ou lors du changement de pharmacie ? Ce serait l’élément le plus important à démontrer.

 

Lignes directrices ASHP-PPAG sur les services et soins pharmaceutiques en pédiatrie

Le dernier numéro de l’AJHP contenait cet article, qui découle d’un effort conjoint de l’ASHP et du PPAG pour décrire la prestation de services et de soins attendue d’un département de pharmacie dans une institution desservant des patients pédiatriques. Le document comporte des points couvrant l’ensemble des activités d’un département, incluant notamment la distribution des médicaments, la validation des ordonnances, les préparations stériles et non stériles, la recherche, les soins aux patients, etc. Je vous présente ici quelques points liés aux technologies.

Dans la section des infrastructures, on mentionne qu’un système d’information pharmacie doit être utilisé et devrait être interfacé avec les autres systèmes d’information de l’établissement, notamment:

  • La prescription électronique
  • L’administration des médicaments assistée par code-barre
  • Le dossier patient électronique (comprenons le DCI Cristal-Net dans le contexte québécois)
  • Le système de facturation (comprenons au Québec le système de tarification à l’activité qui ne manquera pas d’arriver)

Les fonctions devant être supportées par des outils technologiques sont:

  • L’accès au dossier patient
  • La documentation des activités
  • La tenue de dossiers et de profils pharmacologiques
  • La gestion d’inventaire
  • La tarification
  • La prescription
  • L’aide à la décision
  • L’obtention d’information sur les médicaments.

On mentionne qu’un pharmacien possédant des compétences en pédiatrie devrait être impliqué dans le développement et la maintenance des ordonnances pré-rédigées et des références, notamment des doses, disponibles dans les systèmes.

Dans la section spécifique à la technologie, on décrit les technologies de pharmacie (pharmacy HIT) comme devant être intégrées aux systèmes cliniques et financiers de l’institution et que les décisions concernant ces systèmes devraient inclure le département de pharmacie comme partie prenante.

Les logiciels de prescription électronique et d’aide à la décision devraient être adaptés à la pédiatrie, personnalisables, et comprendre au minimum la prise en charge des doses selon l’âge, le poids ou la surface corporelle avec des doses maximales, la détection d’allergies ou d’interactions. Les ordonnances pré-rédigées de mêmes que les « order sentences » (les phrases d’ordonnances non incluses dans une ordonnance pré-rédigée complète) devraient être révisées par le département de pharmacie. Le département de pharmacie devrait participer à la gouvernance des systèmes d’aide à la décision. Les paramètres de ces systèmes impactant les services du département de pharmacie et les interventions mises en place devraient faire l’objet d’un suivi post implantation.

L’ensemble des technologies liées au circuit du médicament (cabinets, carrousels, robots, etc.) devraient prendre en charge les particularités des médicaments pédiatriques et des technologies comme le code-barres, la traçabilité des médicaments et les logiciels d’assistance à la production stérile devraient être considérés.

La feuille d’administration des médicaments devrait être électronique et directement interfacée ou intégrée au système d’information pharmacie, et devrait utiliser une vérification des médicaments par RFID ou code-barres avant l’administration.

Les pompes à perfusion devraient être choisies avec l’aide du département de pharmacie et prendre en charge les doses pédiatriques. Les bibliothèques devraient être sous la responsabilité d’un pharmacien avec des compétences en pédiatrie et comprendre des limites contournables et non contournables.

Les sections subséquentes ajoutent des particularités, notamment sur la terminologie dans la prescription électronique, sur l’utilisation des profils pharmacologiques pour la dispensation de médicaments à l’aide des cabinets automatisés; ce sont des points relativement bien connus et recoupant d’autres références.

Je trouve que cet article donne un bon tour d’horizon des meilleures pratiques pour l’ensemble d’un département de pharmacie offrant des services pédiatriques, et offre un bon sommaire des technologies disponibles et de la manière de les mettre en place. Les pratiques décrites font écho aux lignes directrices d’autres organismes, notamment l’ISMP. Bref, cet article est un incontournable.

Sélection de l’indication lors de la prescription d’antimicrobiens en pédiatrie

Cet article, paru dans l’AJHP de février 2018, décrit une étude réalisée dans un centre pédiatrique académique du Colorado. Les auteurs ont initié l’étude dans le contexte de la surveillance des antimicrobiens, afin d’assister leur équipe de surveillance. Ils avaient déjà une révision des ordonnances d’antimicrobiens en place, cependant le délai de 24 à 72 heures pour cette révision laissait place à une optimisation. Afin de permettre aux pharmaciens d’intervenir lors de la prescription initiale, ils ont mis en place en septembre 2013 la sélection obligatoire d’une indication lors de la prescription de 14 antimicrobiens.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer la qualité des prescriptions par rapport aux recommandations pour les indications choisies avant et après la sélection obligatoire de l’indication. Le devis était de type pré-post. La période pré allait du 1er septembre 2012 au 28 février 2013, et la période post allait du 1er septembre 2013 au 28 février 2014. Les ordonnances de 12 antimicrobiens ont été incluses (gentamicine et vancomycine ont été exclus en raison de la complexité des doses), cependant les ordonnances pré-rédigées, l’antibioprophylaxie chirurgicale, les ordonnances provenant d’autres endroits que l’urgence ou les unités d’hospitalisations, les ordonnances pour des patients particuliers (fibrose kystique, insuffisance rénale) et les ordonnances multiples pour la même admission, ont été exclues. Les ordonnances ont été revues et l’indication a été déterminée sur la base des notes cliniques. Pour les ordonnances en post, l’indication choisie par le prescripteur a été collectée et comparée à l’indication obtenue des notes. Dans l’analyse primaire, les ordonnances pour lesquelles ces deux indications ne concordaient pas ont été exclues, mais une analyse secondaire avec toutes les ordonnances a été réalisée.

Par la suite, une sélection aléatoire d’ordonnances a été effectuée sur la base d’un calcul de puissance démontrant que 700 patients par groupe permettrait une puissance suffisante pour détecter une amélioration de 20% d’ordonnances adéquates avec un taux de base de 10%. Les ordonnances choisies ont été divisées d’abord avec la prescription initiale, puis la prescription finale, définie comme celle active à la fin du premier 24h de traitement. L’idée derrière ce découpage était de capturer les ordonnances modifiées suite à une intervention du pharmacien relative à l’indication choisie.

10 181 ordonnances ont eu lieu durant la période pré et 9577 durant la période post. De celles-ci, 5163 en pré et 4929 en post rencontraient les critères d’inclusion et exclusion. Après la sélection aléatoire, 700 ordonnances en pré et 604 ordonnances en post ont été incluses, et les caractéristiques de base des patients (âge, poids, sexe, durée de séjour) étaient similaires. À noter que entre 42 et 46% des ordonnances incluses ont été faites à l’urgence mais que la durée de séjour moyenne était de 39 à 40 jours, indiquant que ces ordonnances étaient souvent pour des patient qui allaient être hospitalisés. Les indications les plus fréquentes étaient le sepsis ou la bactériémie, la pneumonie et l’otite. Au total, 21,1% des ordonnances étaient non conformes par rapport à l’indication choisie.

Durant la période post, 120 indications concordaient partiellement et 23 ne concordaient pas avec l’indication extraite de la documentation clinique, donc l’analyse primaire s’est concentrée sur 461 ordonnances en post. Le taux de prescriptions initiales non conforme était similaire en pré et en post, soit 18,3% par rapport à 17,8%, p=0,83. Le taux de prescriptions finales non conformes était cependant diminué en post, 11,1% par rapport à 6,3%, p=0,01. En incluant les ordonnances avec une indication non concordante, le taux en post était plutôt de 6,9%, avec un p=0,08.

Cette étude suggère donc que le fait de recevoir une indication avec la prescription permet aux pharmaciens d’intervenir et d’améliorer la conformité des prescriptions aux recommandation durant les premières 24h de traitement. Malheureusement, de l’aveu même des chercheurs, ceux-ci n’ont pas examiné spécifiquement les interventions des pharmaciens car leurs données ne permettaient pas cette analyse; cette affirmation demeure donc une hypothèse et devrait être testée davantage. Il est cependant intéressant de constater que lorsque l’indication choisie ne concordait pas avec la « vraie » indication documentée dans les notes, la qualité finale des ordonnances s’en trouvait affectée; on pourrait supposer que cette indiction inadéquate a induit les pharmaciens en erreur dans leur choix de modifier ou non l’ordonnance.

Je trouve donc que l’étude illustre une certaine utilité à documenter l’indication dans la prescription, ce qui rejoint d’ailleurs un éditorial du New England Journal of Medicine de 2016, qui affirmait que l’indication devrait maintenant faire partie de l’information de base transmise avec une ordonnance, pas seulement pour les antimicrobiens. Je suis bien d’accord avec cela.

Utilisation du code-barre pour la préparation de médicaments oraux liquides en pédiatrie

Une étude publiée dans l’AJHP de février 2018 présente des données sur un système de préparation des médicaments oraux liquides utilisant le code-barre dans un hôpital pédiatrique de 300 lits situé à Kansas City aux États-Unis. Le nom commercial n’est pas mentionné dans l’article mais il s’agit d’un système utilisant le code-barre pour valider que le bon produit est utilisé pour préparer une dose, en combinaison avec une photo de la préparation. Dans le centre en question, le système a été déployé d’abord pour les médicaments intraveineux, puis pour les médicaments oraux. Le flot de travail utilisé est décrit en détail dans l’article. L’objectif de l’étude était de quantifier les erreurs interceptées dans l’utilisation du système et de les décrire.

Du 1er juin 2013 au 31 mai 2014, 178 344 doses orales ont été préparées avec le système. 3812 erreurs ont été interceptées, pour un taux d’erreur de 2,1%. 3291 (1,8%) des erreurs ont été interceptées par le système et 521 (0,3%) par les pharmaciens. Parmi les erreurs détectées par le système, 35,6% étaient des erreurs « technologiques », c’est-à-dire que le produit utilisé était le bon mais que le système ne l’a pas reconnu, probablement en raison de l’absence du code-barre dans la banque de données. Un autre 35,6% des erreurs étaient réellement la sélection du mauvais produit. 19,2% des erreurs étaient liées à la mauvaise concentration, et 9,5% à un produit expiré.

Parmi les erreurs interceptées par les pharmaciens, 40,5% étaient des erreurs de volume, 38,4% des erreurs de préparation, c’est-à-dire des photographies floues ou la sélection d’un mauvais produit au code-barre illisible donc non détecté par le système, 2,3% des erreurs de produit et 1,0% des erreurs d’expiration. Les auteurs mentionnent qu’ils souhaitent investiguer davantage comment des erreurs de produit ou d’expiration ont pu se rendre au pharmacien, ils suspectent un contournement du flot de travail imposé par le système.

Les données présentées dans l’article sont intéressantes. D’abord, la grande proportion d’erreurs « technologiques » montre l’importance d’avoir une banque de données de code-barres à jour, la non-reconnaissance d’un produit correct forçant les utilisateurs à contourner le système et à prévoir un mécanisme de documentation parallèle. L’existence d’erreurs de produit et d’expiration détectées par les pharmaciens malgré le système pourraient être un symptôme de ce contournement. On constate que les erreurs de volume constituent la majorité des problèmes trouvés par les pharmaciens, ce qui est bien logique et indique que le système fonctionne somme toute adéquatement puisqu’il s’agit du seul paramètre non validé automatiquement. Il serait cependant bien que les systèmes futurs prennent en charge la reconnaissance automatisée des volumes à partir des photos; certains produits sur le marché offrent déjà cette fonctionnalité.

Les auteurs fournissent une liste des erreurs les plus fréquemment interceptées. On constate que les erreurs de sélection de produits sont en grande partie causées par des produits de nom ou de sonorité similaire, par exemple « amlodipine » et « amiodarone », ou « ferrous sulfate » et « furosemide », ou bien des erreurs de concentration, comme la dexaméthasone 1 mg/mL par rapport à 0,1 mg/mL.  Ce type d’erreur est bien connu en pharmacie, mais les mesures permettant de les prévenir ne sont pas toujours optimales. L’importance de systèmes sécurisés par code-barre comme mesure de sécurité apparaît de plus en plus comme un incontournable.

Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Un principe qui revient fréquemment lorsqu’on parle de préparations magistrales est de ne pas faire une préparation lorsqu’un produit est disponible commercialement. Notamment, la norme 2012.01 de l’Ordre des Pharmaciens du Québec mentionne:

La préparation magistrale pour un patient d’un médicament déjà commercialisé ou d’un médicament de vente libre doit être exceptionnelle, justifiée et documentée à son dossier quelle qu’en soit la raison (allergie, médicament temporairement en rupture, difficulté à avaler, etc.).

De même, la politique POL-0051 de Santé Canada sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques stipule:

Une préparation en pharmacie ne doit être effectuée que s’il existe un besoin thérapeutique ou un manque de disponibilité du produit; elle ne doit pas être faite uniquement pour des raisons économiques pour les professionnels de la santé.

Le cas du propranolol est intéressant. Ce bêta-bloqueur est utilisé depuis plusieurs années en pédiatrie pour le traitement des hémangiomes, avec une bonne efficacité et une innocuité acceptable. Cependant, jusqu’à tout récemment il n’y avait pas de produit commercialisé de propranolol en suspension orale disponible au Canada. Les pharmaciens préparent donc des magistrales de ce médicament, avec diverses concentrations et ingrédients. Comme le propranolol est disponible sous forme de comprimés génériques, et que les autres ingrédients (notamment les véhicules de suspension) de ces magistrales sont courants, le prix de ces préparations est peu élevé.

Depuis peu, une suspension orale de propranolol est commercialement disponible au Canada. Le manufacturier de ce produit a mené un essai clinique publié dans le New England Journal of Medicine afin de supporter sa commercialisation. Ce genre d’initiative est exactement ce qui est encouragé par plusieurs acteurs ayant un intérêt pour le développement de médicaments spécifiques à la pédiatrie. Citons notamment le Best Pharmaceuticals for Children Act américain, des mesures similaires de l’EMA, des recommandations canadiennes, et le travail du Centre de formulations pédiatriques Goodman.

Cependant, l’évaluation de l’ACMTS montre un prix très élevé par rapport au coût des préparations magistrales de propranolol, et recommande que le produit ne soit remboursé par les assureurs uniquement après une diminution substantielle de son prix.

L’évaluation de l’INESSS de ce produit a été publiée cet automne. Il a été choisi de ne pas inscrire le médicament à la liste de la RAMQ en raison de son coût; le justificatif est l’utilisation déjà répandue de préparations magistrales de propranolol à faible coût comparativement à ce produit. Le document de l’INESSS mentionne les directives de Santé Canada et de l’OPQ:

Selon l’INESSS, le caractère non optimal du recours aux préparations magistrales ainsi que les considérations relatives aux principes énoncés dans la politique 0051 de Santé Canada et les normes professionnelles ne peuvent contrebalancer le prix très élevé [du produit].

Bien sûr, l’INESSS écrit ce document avec la perspective de l’impact de sa décision sur l’assureur qu’est la RAMQ, le coût est donc au coeur de ses préoccupations. Pourtant, cet organisme n’a pas le pouvoir d’autoriser les pharmaciens à passer outre les directives de Santé Canada et de l’OPQ, celui-ci n’ayant aucun rôle dans l’application de ces normes ni l’inspection professionnelle. Les pharmaciens se retrouvent donc avec le dilemme de devoir choisir entre fournir au patient la préparation magistrale couverte par leur assurance et du même coup contrevenir aux normes sur les préparations magistrales, ou bien demander au patient de débourser un montant exorbitant pour le produit commercial.

Du point de vue de la sécurité du patient liée aux préparations magistrales, le document de l’INESSS affirme:

Le contrôle de qualité effectué lors de la fabrication industrielle de cette solution de propranolol est certainement plus approfondi que celui réalisé en pharmacie. Toutefois, les préparations magistrales sont réalisées par des professionnels qualifiés, selon des normes de qualité définies. En outre, la stabilité des préparations magistrales utilisées est documentée de façon à établir des dates limites d’utilisation considérant les conditions prévues d’entreposage. Par ailleurs, des véhicules ne contenant pas de sucre sont couramment utilisés  pour réaliser ces préparations, afin de prévenir les problèmes de tolérabilité et de palatabilité. De surcroît, l’utilisation d’une préparation commerciale ne prévient pas davantage la survenue d’erreurs de calcul ou de dosage du médicament.

La dernière phrase me fait sourciller. L’utilisation de préparations magistrales est un facteur de risque bien documenté d’erreurs liées aux médicaments, c’est une des raisons justifiant les normes citées ci-haut. La préparation magistrale est, à juste titre, une solution valable uniquement lorsqu’un produit n’est pas disponible commercialement. Mentionnons en exemple le cas récent d’une erreur de préparation survenue en Ontario liée à un mauvais choix de produit. L’événement n’était pas lié au propranolol, mais dans la conclusion de son rapport, ISMP Canada dit:

Before compounding is undertaken, commercially available alternatives should be considered and there should be an evidence-based rationale for the use of the compounded product.

Notons également que le cas du propranolol est particulier. Il existe actuellement plusieurs préparations magistrales de ce produit à des concentrations différentes en utilisation au Québec, et le passage d’une formulation à une autre, par exemple lors d’admissions et de congés d’hôpitaux, ou lors de changements de pharmacie, ainsi que les erreurs qui peuvent arriver lors de la prescription, la transcription de l’ordonnance, la préparation et l’explication au patient, de même que les modifications de doses possibles en cours de traitement, peuvent mener à de la confusion quant aux doses en milligrammes ou en millilitres. Plusieurs organismes ont produit des documents mentionnant les préparations magistrales en général et le propranolol en préparation magistrale comme nécessitant une vigilance particulière, même si ceux-ci n’attribuent pas directement la cause d’incidents à ce médicament. Citons en exemple un rapport d’ISMP Canada sur un décès survenu chez un bébé prenant du propranolol. Bien que dans ce cas précis aucun lien n’a pu être fait entre le médicament et le décès, des mesures liées à la préparation magistrale sont proposées en conclusion du document. De même, dans le dernier bulletin FARPOPQ-OPQ, plusieurs problèmes liés à l’utilisation de magistrales sont mis en lumière, et le propranolol est cité, même si aucun événement indésirable grave lié à ce médicament n’est décrit.

Il me semble important de tirer des leçons de la présente situation. Plusieurs organismes encouragent l’industrie pharmaceutique à développer des produits spécifiques aux enfants et à mener des essais cliniques chez les enfants. Il est certain que l’aboutissement des initiatives de recherche en pédiatrie sur des produits plus coûteux que des préparations magistrales est somme toute logique, considérant les coûts de développement et de mise en marché d’un médicament. Quand même, je considère qu’il est justifié refuser d’inscrire un médicament sur les listes publiques lorsque l’écart de prix est énorme, comme dans le cas présent. On ne peut qu’espérer que le fabricant constatera l’effet de son prix sur la couverture d’assurance et ses ventes, et choisira de réduire son prix en conséquence. J’ose également espérer que les organismes réglementaires et les assureurs sont prêts à faire face à ce problème, qui ne manquera pas de se produire de nouveau. La perpétuation de préparations magistrales comme alternative à de nouveaux produits n’est pas une solution viable à long terme. J’ai bien hâte de voir si ce dossier va déboucher sur une réflexion à plus grande échelle.

Erreurs de poids à l’urgence

Cette étude a évalué l’incidence d’erreurs de poids entrés dans le dossier électronique de patients ayant visité l’urgence de trois hôpitaux affiliés (deux généraux / adultes et un pédiatrique) situés à Hawaii. Tous les patients de moins de 5 ans ayant visité l’urgence durant une période de référence variable selon le centre (allant de 2009-2010 à 2012-2013) ont été inclus. Les poids enregistrés ont été extraits, et les poids plus petits que le 3è percentile, ou plus grands que le 97è percentile, ont été considérés comme des erreurs potentielles. Ceux-ci ont été révisés, si les autres poids documentés dans le dossier étaient similaires, le poids n’était pas considéré une erreur. De la même manière, si l’information était jugée insuffisante pour déterminer s’il s’agissait d’une erreur, la donnée était placée dans une catégorie à part. Enfin, les ordonnances de médicaments associées à ces poids ont été revues pour déterminer l’incidence d’erreurs.

79 000 visites à l’urgence ont été incluses. La proportion de poids erronés était de 0,46% dans l’hôpital pédiatrie et 0,30 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux, ces proportions étant statistiquement différentes (p<0,001). Les taux de poids extrêmes ne pouvant être classés comme erreur étaient aussi statistiquement différents entre les groupes ,avec 0,69% dans l’hôpital pédiatrique et 0,029 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux (p<0,001). À noter que les taux d’erreurs de poids comparés entre les deux hôpitaux généraux regroupés et l’hôpital pédiatrique n’étaient pas différents (0,46% contre 0,49%, p=0,54).

Les erreurs de poids ont été corrigées au dossier avant la prescription de médicament dans 17% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 8% dans les deux hôpitaux généraux combinés. Ils n’ont pas été corrigés et ont mené à une erreur de prescription dans 34% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 33% des cas dans les hôpitaux généraux combinés. Dans d’autres cas, aucun médicament n’a été prescrit et l’erreur n’a pas été corrigée.

Les médicaments les plus affectés par les erreurs de prescription étaient, dans l’ordre, l’acétaminophène, l’ibuprofène, l’ondansétron, la diphenhydramine, l’amoxicilline, et la prednisolone. Ces médicaments reflètent selon moi davantage le volume de prescription à l’urgence pour ces médicaments plutôt qu’une susceptibilité particulière aux erreurs.

Les auteurs soulignent des causes possibles des erreurs de poids: l’utilisation de balances affichant un poids à la fois en livres et en kilogrammes, la saisie de données dans le mauvais champ (par exemple entrer la température à la place du poids) et les erreurs de frappe à la saisie des données. Je souligne que les hôpitaux à l’étude utilisaient des dossiers électroniques. Dans ma pratique avec les dossiers papiers, d’autres causes d’erreurs que j’ai constatées sont l’inscription du poids dans le mauvais dossier, et les erreurs de communication verbale de poids (par exemple regarder dans le mauvais dossier et transmettre verbalement le poids d’un autre patient).

Les auteurs suggèrent des mesures informatiques pour limiter ces erreurs, notamment l’ajout d’une limite contournable lorsque le poids sort d’une plage de percentiles selon l’âge, ou l’affichage d’une courbe de croissance avec la valeur entrée. Ces idées sont intéressantes, mais comme les auteurs le soulignent, elles doivent être prises en compte dans le contexte de la désensibilisation aux alertes.

Revue systématique sur les erreurs causées par la prescription électronique en pédiatrie

Je vous parle cette semaine d’une revue systématique sur les facteurs contribuant aux erreurs de médicaments causées par les systèmes de prescription électronique en pédiatrie. Cet article a été écrit par le même groupe qu’un article très similaire dont j’ai parlé il y a un peu moins d’un an, et qui avait le même objectif, sans être orienté vers la pédiatrie.

En rappel, les facteurs identifiés comme causes d’erreurs lors de prescription électronique en général étaient:

  • L’affichage à l’écran
  • La sélection dans les menus déroulants et la complétion automatique de champs
  • Le choix des mots et les formulations étranges
  • Les paramètres par défauts mal pensés
  • Le manque de flexibilité ou de fonctionnalité dans les flots de travail
  • Le manque d’interopérabilité
  • L’automatisation à outrance
  • Le manque d’adaptation des flots de travail au système électronique
  • Le mauvais paramétrage de l’aide à la décision

Pour cette nouvelle revue ciblant la pédiatrie, les auteurs ont effectué une recherche systématique des banques Embase, CINAHL et Medline depuis leur début jusqu’au 3 mai 2016. Les articles de recherche primaire de nature qualitative ou quantitative, ayant pour objet les erreurs de médicaments associées à la prescription électronique en pédiatrie, et qui donnaient de l’information sur les causes de ces erreurs, ont été incluses. Un processus systématique pour sélectionner les articles, les lires et en extraire les données a été suivi.

419 articles ont été identifiés, et après filtrage 47 ont été retenus, dont 29 provenant des États-Unis, 4 de l’Angleterre, 2 du Canada, 2 de l’Iran, 2 des Pays-Bas et 2 de la Suède, entre autres. 38 étaient quantitatifs, 3 qualitatifs et 6 avaient les deux méthodes. 5 thèmes majeurs ont été extraits comme causes d’erreurs:

  • Le mauvais paramétrage des alertes de dose, d’abord en omettant des alertes spécifiques aux indications. Par exemple, un système offrait des alertes de dose trop élevée de méthylprednisolone uniquement pour les doses plus grandes que 30 mg/kg/dose, la dose maximale paramétrée pour la néphrite lupique. La prescription erronée d’une telle dose pour l’asthme n’entraînait pas d’alerte.
  • Encore le mauvais paramétrage des alertes de dose, mais cette fois en générant des alertes inappropriées. Dans ce genre de cas, un système générait des alertes à la fois pour une dose trop élevée et trop faible, en même temps, pour un patient de 36 kg qui recevait une dose de 900 mg deux fois par jour d’amoxicilline, soit moins de 26 mg/kg/dose, la limite inférieure pédiatrique, mais plus de 875 mg/dose, la dose adulte. Un autre type d’alerte dans ce thème était des alertes causées par des données anthropométriques anciennes (un poids qui n’est pas à jour dans un dossier, par exemple).
  • Les alertes de duplication inappropriée, d’une part en omettant d’alerter lorsque la prescription est faite avec un nom différent (l’exemple donné est de la prednisone sur protocole de recherche et de la prednisone hors protocole), ou en générant des alertes intempestives en ne tenant pas en compte les voies d’administration différentes et les dates différentes de plusieurs entrées pour le même médicament.
  • La sélection dans les menus déroulants, par exemple en permettant de prescrire le même médicament en mg, en g ou en mL, ou encore en affichant des concentrations de suspensions orales en « 400 mg / 5 mL » plutôt qu’en mg/mL.
  • Le mauvais design du système, par exemple en forçant les prescripteurs à utiliser du texte libre en raison du manque d’options, ce qui cause des prescriptions incohérentes ou contradictoires. De même, l’utilisation d’ordonnances pré-rédigées (order sets) est un risque d’erreur lorsque des sélections se font automatiquement sans prendre en compte ce qui est déjà prescrit.

Les auteurs proposent diverses solutions pour pallier à ces problèmes, et vont même jusqu’à exposer les points positifs et négatifs des solutions qu’ils proposent.