Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Un principe qui revient fréquemment lorsqu’on parle de préparations magistrales est de ne pas faire une préparation lorsqu’un produit est disponible commercialement. Notamment, la norme 2012.01 de l’Ordre des Pharmaciens du Québec mentionne:

La préparation magistrale pour un patient d’un médicament déjà commercialisé ou d’un médicament de vente libre doit être exceptionnelle, justifiée et documentée à son dossier quelle qu’en soit la raison (allergie, médicament temporairement en rupture, difficulté à avaler, etc.).

De même, la politique POL-0051 de Santé Canada sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques stipule:

Une préparation en pharmacie ne doit être effectuée que s’il existe un besoin thérapeutique ou un manque de disponibilité du produit; elle ne doit pas être faite uniquement pour des raisons économiques pour les professionnels de la santé.

Le cas du propranolol est intéressant. Ce bêta-bloqueur est utilisé depuis plusieurs années en pédiatrie pour le traitement des hémangiomes, avec une bonne efficacité et une innocuité acceptable. Cependant, jusqu’à tout récemment il n’y avait pas de produit commercialisé de propranolol en suspension orale disponible au Canada. Les pharmaciens préparent donc des magistrales de ce médicament, avec diverses concentrations et ingrédients. Comme le propranolol est disponible sous forme de comprimés génériques, et que les autres ingrédients (notamment les véhicules de suspension) de ces magistrales sont courants, le prix de ces préparations est peu élevé.

Depuis peu, une suspension orale de propranolol est commercialement disponible au Canada. Le manufacturier de ce produit a mené un essai clinique publié dans le New England Journal of Medicine afin de supporter sa commercialisation. Ce genre d’initiative est exactement ce qui est encouragé par plusieurs acteurs ayant un intérêt pour le développement de médicaments spécifiques à la pédiatrie. Citons notamment le Best Pharmaceuticals for Children Act américain, des mesures similaires de l’EMA, des recommandations canadiennes, et le travail du Centre de formulations pédiatriques Goodman.

Cependant, l’évaluation de l’ACMTS montre un prix très élevé par rapport au coût des préparations magistrales de propranolol, et recommande que le produit ne soit remboursé par les assureurs uniquement après une diminution substantielle de son prix.

L’évaluation de l’INESSS de ce produit a été publiée cet automne. Il a été choisi de ne pas inscrire le médicament à la liste de la RAMQ en raison de son coût; le justificatif est l’utilisation déjà répandue de préparations magistrales de propranolol à faible coût comparativement à ce produit. Le document de l’INESSS mentionne les directives de Santé Canada et de l’OPQ:

Selon l’INESSS, le caractère non optimal du recours aux préparations magistrales ainsi que les considérations relatives aux principes énoncés dans la politique 0051 de Santé Canada et les normes professionnelles ne peuvent contrebalancer le prix très élevé [du produit].

Bien sûr, l’INESSS écrit ce document avec la perspective de l’impact de sa décision sur l’assureur qu’est la RAMQ, le coût est donc au coeur de ses préoccupations. Pourtant, cet organisme n’a pas le pouvoir d’autoriser les pharmaciens à passer outre les directives de Santé Canada et de l’OPQ, celui-ci n’ayant aucun rôle dans l’application de ces normes ni l’inspection professionnelle. Les pharmaciens se retrouvent donc avec le dilemme de devoir choisir entre fournir au patient la préparation magistrale couverte par leur assurance et du même coup contrevenir aux normes sur les préparations magistrales, ou bien demander au patient de débourser un montant exorbitant pour le produit commercial.

Du point de vue de la sécurité du patient liée aux préparations magistrales, le document de l’INESSS affirme:

Le contrôle de qualité effectué lors de la fabrication industrielle de cette solution de propranolol est certainement plus approfondi que celui réalisé en pharmacie. Toutefois, les préparations magistrales sont réalisées par des professionnels qualifiés, selon des normes de qualité définies. En outre, la stabilité des préparations magistrales utilisées est documentée de façon à établir des dates limites d’utilisation considérant les conditions prévues d’entreposage. Par ailleurs, des véhicules ne contenant pas de sucre sont couramment utilisés  pour réaliser ces préparations, afin de prévenir les problèmes de tolérabilité et de palatabilité. De surcroît, l’utilisation d’une préparation commerciale ne prévient pas davantage la survenue d’erreurs de calcul ou de dosage du médicament.

La dernière phrase me fait sourciller. L’utilisation de préparations magistrales est un facteur de risque bien documenté d’erreurs liées aux médicaments, c’est une des raisons justifiant les normes citées ci-haut. La préparation magistrale est, à juste titre, une solution valable uniquement lorsqu’un produit n’est pas disponible commercialement. Mentionnons en exemple le cas récent d’une erreur de préparation survenue en Ontario liée à un mauvais choix de produit. L’événement n’était pas lié au propranolol, mais dans la conclusion de son rapport, ISMP Canada dit:

Before compounding is undertaken, commercially available alternatives should be considered and there should be an evidence-based rationale for the use of the compounded product.

Notons également que le cas du propranolol est particulier. Il existe actuellement plusieurs préparations magistrales de ce produit à des concentrations différentes en utilisation au Québec, et le passage d’une formulation à une autre, par exemple lors d’admissions et de congés d’hôpitaux, ou lors de changements de pharmacie, ainsi que les erreurs qui peuvent arriver lors de la prescription, la transcription de l’ordonnance, la préparation et l’explication au patient, de même que les modifications de doses possibles en cours de traitement, peuvent mener à de la confusion quant aux doses en milligrammes ou en millilitres. Plusieurs organismes ont produit des documents mentionnant les préparations magistrales en général et le propranolol en préparation magistrale comme nécessitant une vigilance particulière, même si ceux-ci n’attribuent pas directement la cause d’incidents à ce médicament. Citons en exemple un rapport d’ISMP Canada sur un décès survenu chez un bébé prenant du propranolol. Bien que dans ce cas précis aucun lien n’a pu être fait entre le médicament et le décès, des mesures liées à la préparation magistrale sont proposées en conclusion du document. De même, dans le dernier bulletin FARPOPQ-OPQ, plusieurs problèmes liés à l’utilisation de magistrales sont mis en lumière, et le propranolol est cité, même si aucun événement indésirable grave lié à ce médicament n’est décrit.

Il me semble important de tirer des leçons de la présente situation. Plusieurs organismes encouragent l’industrie pharmaceutique à développer des produits spécifiques aux enfants et à mener des essais cliniques chez les enfants. Il est certain que l’aboutissement des initiatives de recherche en pédiatrie sur des produits plus coûteux que des préparations magistrales est somme toute logique, considérant les coûts de développement et de mise en marché d’un médicament. Quand même, je considère qu’il est justifié refuser d’inscrire un médicament sur les listes publiques lorsque l’écart de prix est énorme, comme dans le cas présent. On ne peut qu’espérer que le fabricant constatera l’effet de son prix sur la couverture d’assurance et ses ventes, et choisira de réduire son prix en conséquence. J’ose également espérer que les organismes réglementaires et les assureurs sont prêts à faire face à ce problème, qui ne manquera pas de se produire de nouveau. La perpétuation de préparations magistrales comme alternative à de nouveaux produits n’est pas une solution viable à long terme. J’ai bien hâte de voir si ce dossier va déboucher sur une réflexion à plus grande échelle.

Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Erreurs de poids à l’urgence

Cette étude a évalué l’incidence d’erreurs de poids entrés dans le dossier électronique de patients ayant visité l’urgence de trois hôpitaux affiliés (deux généraux / adultes et un pédiatrique) situés à Hawaii. Tous les patients de moins de 5 ans ayant visité l’urgence durant une période de référence variable selon le centre (allant de 2009-2010 à 2012-2013) ont été inclus. Les poids enregistrés ont été extraits, et les poids plus petits que le 3è percentile, ou plus grands que le 97è percentile, ont été considérés comme des erreurs potentielles. Ceux-ci ont été révisés, si les autres poids documentés dans le dossier étaient similaires, le poids n’était pas considéré une erreur. De la même manière, si l’information était jugée insuffisante pour déterminer s’il s’agissait d’une erreur, la donnée était placée dans une catégorie à part. Enfin, les ordonnances de médicaments associées à ces poids ont été revues pour déterminer l’incidence d’erreurs.

79 000 visites à l’urgence ont été incluses. La proportion de poids erronés était de 0,46% dans l’hôpital pédiatrie et 0,30 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux, ces proportions étant statistiquement différentes (p<0,001). Les taux de poids extrêmes ne pouvant être classés comme erreur étaient aussi statistiquement différents entre les groupes ,avec 0,69% dans l’hôpital pédiatrique et 0,029 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux (p<0,001). À noter que les taux d’erreurs de poids comparés entre les deux hôpitaux généraux regroupés et l’hôpital pédiatrique n’étaient pas différents (0,46% contre 0,49%, p=0,54).

Les erreurs de poids ont été corrigées au dossier avant la prescription de médicament dans 17% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 8% dans les deux hôpitaux généraux combinés. Ils n’ont pas été corrigés et ont mené à une erreur de prescription dans 34% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 33% des cas dans les hôpitaux généraux combinés. Dans d’autres cas, aucun médicament n’a été prescrit et l’erreur n’a pas été corrigée.

Les médicaments les plus affectés par les erreurs de prescription étaient, dans l’ordre, l’acétaminophène, l’ibuprofène, l’ondansétron, la diphenhydramine, l’amoxicilline, et la prednisolone. Ces médicaments reflètent selon moi davantage le volume de prescription à l’urgence pour ces médicaments plutôt qu’une susceptibilité particulière aux erreurs.

Les auteurs soulignent des causes possibles des erreurs de poids: l’utilisation de balances affichant un poids à la fois en livres et en kilogrammes, la saisie de données dans le mauvais champ (par exemple entrer la température à la place du poids) et les erreurs de frappe à la saisie des données. Je souligne que les hôpitaux à l’étude utilisaient des dossiers électroniques. Dans ma pratique avec les dossiers papiers, d’autres causes d’erreurs que j’ai constatées sont l’inscription du poids dans le mauvais dossier, et les erreurs de communication verbale de poids (par exemple regarder dans le mauvais dossier et transmettre verbalement le poids d’un autre patient).

Les auteurs suggèrent des mesures informatiques pour limiter ces erreurs, notamment l’ajout d’une limite contournable lorsque le poids sort d’une plage de percentiles selon l’âge, ou l’affichage d’une courbe de croissance avec la valeur entrée. Ces idées sont intéressantes, mais comme les auteurs le soulignent, elles doivent être prises en compte dans le contexte de la désensibilisation aux alertes.

Erreurs de poids à l’urgence

Revue systématique sur les erreurs causées par la prescription électronique en pédiatrie

Je vous parle cette semaine d’une revue systématique sur les facteurs contribuant aux erreurs de médicaments causées par les systèmes de prescription électronique en pédiatrie. Cet article a été écrit par le même groupe qu’un article très similaire dont j’ai parlé il y a un peu moins d’un an, et qui avait le même objectif, sans être orienté vers la pédiatrie.

En rappel, les facteurs identifiés comme causes d’erreurs lors de prescription électronique en général étaient:

  • L’affichage à l’écran
  • La sélection dans les menus déroulants et la complétion automatique de champs
  • Le choix des mots et les formulations étranges
  • Les paramètres par défauts mal pensés
  • Le manque de flexibilité ou de fonctionnalité dans les flots de travail
  • Le manque d’interopérabilité
  • L’automatisation à outrance
  • Le manque d’adaptation des flots de travail au système électronique
  • Le mauvais paramétrage de l’aide à la décision

Pour cette nouvelle revue ciblant la pédiatrie, les auteurs ont effectué une recherche systématique des banques Embase, CINAHL et Medline depuis leur début jusqu’au 3 mai 2016. Les articles de recherche primaire de nature qualitative ou quantitative, ayant pour objet les erreurs de médicaments associées à la prescription électronique en pédiatrie, et qui donnaient de l’information sur les causes de ces erreurs, ont été incluses. Un processus systématique pour sélectionner les articles, les lires et en extraire les données a été suivi.

419 articles ont été identifiés, et après filtrage 47 ont été retenus, dont 29 provenant des États-Unis, 4 de l’Angleterre, 2 du Canada, 2 de l’Iran, 2 des Pays-Bas et 2 de la Suède, entre autres. 38 étaient quantitatifs, 3 qualitatifs et 6 avaient les deux méthodes. 5 thèmes majeurs ont été extraits comme causes d’erreurs:

  • Le mauvais paramétrage des alertes de dose, d’abord en omettant des alertes spécifiques aux indications. Par exemple, un système offrait des alertes de dose trop élevée de méthylprednisolone uniquement pour les doses plus grandes que 30 mg/kg/dose, la dose maximale paramétrée pour la néphrite lupique. La prescription erronée d’une telle dose pour l’asthme n’entraînait pas d’alerte.
  • Encore le mauvais paramétrage des alertes de dose, mais cette fois en générant des alertes inappropriées. Dans ce genre de cas, un système générait des alertes à la fois pour une dose trop élevée et trop faible, en même temps, pour un patient de 36 kg qui recevait une dose de 900 mg deux fois par jour d’amoxicilline, soit moins de 26 mg/kg/dose, la limite inférieure pédiatrique, mais plus de 875 mg/dose, la dose adulte. Un autre type d’alerte dans ce thème était des alertes causées par des données anthropométriques anciennes (un poids qui n’est pas à jour dans un dossier, par exemple).
  • Les alertes de duplication inappropriée, d’une part en omettant d’alerter lorsque la prescription est faite avec un nom différent (l’exemple donné est de la prednisone sur protocole de recherche et de la prednisone hors protocole), ou en générant des alertes intempestives en ne tenant pas en compte les voies d’administration différentes et les dates différentes de plusieurs entrées pour le même médicament.
  • La sélection dans les menus déroulants, par exemple en permettant de prescrire le même médicament en mg, en g ou en mL, ou encore en affichant des concentrations de suspensions orales en “400 mg / 5 mL” plutôt qu’en mg/mL.
  • Le mauvais design du système, par exemple en forçant les prescripteurs à utiliser du texte libre en raison du manque d’options, ce qui cause des prescriptions incohérentes ou contradictoires. De même, l’utilisation d’ordonnances pré-rédigées (order sets) est un risque d’erreur lorsque des sélections se font automatiquement sans prendre en compte ce qui est déjà prescrit.

Les auteurs proposent diverses solutions pour pallier à ces problèmes, et vont même jusqu’à exposer les points positifs et négatifs des solutions qu’ils proposent.

Revue systématique sur les erreurs causées par la prescription électronique en pédiatrie

Arrondissement des doses de médicaments en pédiatrie

Cet article avait pour objectif de déterminer la prévalence de doses de médicaments “non mesurables”, soit trop petites ou impossibles à mesurer avec précision, chez les patients pédiatriques d’un hôpital tertiaire académique mère-enfant américain de 354 lits. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Les patients de moins de 18 ans admis sur une période d’une semaine, du 11 au 17 août 2013, ont été inclus. Les médicaments étaient prescrits dans un dossier électronique commercial, qui pour la plupart des médicaments n’avait pas de fonctions d’arrondissement de dose, permettant donc de prescrire des doses avec plusieurs chiffres après la virgule. Les médicaments pour lesquels le concept d’arrondissement ne s’applique pas (topiques, gouttes, perfusions continues…) ont été exclus, de même que l’insuline.

Les auteurs ont défini une dose non mesurable comme une dose précise à <0,1 unité (unité étant mg ou mcg selon le médicament) pour les patients hors néonatologie, et précise à <0,01 unité en néonatologie, ou bien une dose de <0,1 mL hors néonatologie, ou <0,01 mL en néonatologie. Une régression logistique multivariée à deux niveaux a été réalisée pour tenir compte des multiples médicaments chez un même patient et de plusieurs patients par prescripteur.

395 patients ont été admis durant l’étude, dont 391 ont eu des prescriptions de médicament. Quatre autre patients ont été exclus en raison de données manquantes. Pour les 387 patients restants 686 prescriptions ont été exclues car elles étaient pour des médicaments exclus. 2426 prescriptions ont été incluses, parmi celles-ci 723 (29,8%) étaient non arrondies ou non mesurables. L’analyse multivariée a montré que les facteurs liés au patient et au médicament prédisaient mieux le non-arrondissement que les facteurs liés au prescripteur; notamment avec un odds de dose non-arrondie diminuant de 4% pour chaque augmentation de 1 kg du poids du patient.

Les auteurs discutent des implications des doses non mesurables ou non arrondies, notamment le risque associé aux erreurs de mesure en raison de la mauvaise correspondance des volumes à mesurer aux unités de mesure des seringues. Des études ont rapporté l’utilisation de protocoles pour l’arrondissement des doses, dans certains cas pilotés par des pharmaciens. Il est aussi possible d’intégrer l’arrondissement des doses au logiciel de prescription électronique. Cette avenue m’apparaît intéressante car elle permet d’aviser le prescripteur directement au moment de la prescription que la dose indiquée est trop petite pour être mesurée ou qu’elle ne correspond pas aux unités de mesure des seringues. En pratique, avec la prescription papier où le volume correspondant à la dose prescrite est parfois inconnu du prescripteur lors de la prescription, il m’arrive fréquemment de voir des doses non mesurables (<0,02 mL mesurées dans une seringue graduée aux 0,01 mL) ou prescrites avec beaucoup trop de précision pour les outils disponibles. Citons en exemple l’énoxaparine, concentrée à 100 mg/mL mais souvent prescrite à des doses inférieures à 10 mg pour de très jeunes patients. Dans ce genre de cas, il est fréquent de voir des doses prescrites avec plusieurs chiffres après la virgule, alors que ce degré de précision n’est pas atteignable avec une seringue de 1 mL qui est graduée aux 0,01 mL (1 mg dans ce cas). Une étude s’est d’ailleurs penchée sur ce problème spécifiquement et a montré que l’arrondissement au mg est faisable et sécuritaire. De plus, on sait que la précision d’une seringue diminue rapidement lorsque le volume est faible; il est illusoire de prétendre que les doses administrées lorsqu’on s’approche du minimum mesurable sont précises. Dans ce genre de circonstances, les patients sont probablement exposés à des quantités très variables du médicament de dose en dose. L’alerte directe au prescripteur dans le logiciel de prescription me semble l’avenue à privilégier pour améliorer cette situation.

Arrondissement des doses de médicaments en pédiatrie

Erreurs lors de la préparation de morphine pour administration intraveineuse en pédiatrie

Cette étude, parue en octobre, avait pour objectif de décrire les pratiques de préparation de seringues de morphine intraveineuse pour analgésie contrôlée par l’infirmière ou le patient (ACP/I) par les anesthésistes et les infirmières d’un hôpital pédiatrique britannique. L’hôpital en question utilisait la règle des 6 pour préparer des concentrations variables de morphine dans les seringues. Durant une période de 3 mois, un pharmacien a observé directement la préparation des seringues et a comparé ce qu’il a observé aux pratiques recommandées. De plus, durant une période de 5 semaines, les quantités résiduelles de morphine préparée dans les seringues ont été collectées pour déterminer la concentration réelle préparée à l’aide de spectrophotométrie UV selon une méthode validée.

Durant l’étude, 28 anesthésistes et 36 infirmières ont été observées durant la préparation de 153 infusions de morphine pour 128 patients. Deux concentrations de morphine ont été utilisées, soit 10 mg/mL en ampoules de 1 mL, ou 30 mg/mL en ampoules de 2 mL. Un plus grand nombre de déviations par rapport aux pratiques recommandées ont été observées lors de préparation par les anesthésistes en salle d’opération par rapport aux infirmières sur les unités de soins, notamment l’absence de technique aseptique (15,3% vs 1,8%), l’absence de double-vérification des calculs (82,6% vs 12,7%), et l’utilisation d’un volume de seringue inapproprié pour le volume mesuré (67,3% vs 16,4%). Aucune erreur de calcul n’a été identifiée, mais l’inclusion du surplus des ampoules dans le volume retiré était une observation fréquente.

78 seringues, 35 provenant d’anesthésistes et 43 d’infirmières, ont été analysées. 61,5% de celles-ci contenaient une concentration de morphine en dehors des limites de pharmacopée pour ce médicament, 10 présentaient une écart de plus de 20% de la concentration et une avait un écart de 100%.

Les auteurs présentent plusieurs avenues de réflexion sur ces pratiques dans la discussion, notamment le fait que les pratiques de préparation complexes qui avaient cours dans cet hôpital devraient être réévaluées. Ils identifient comme solution la standardisation des concentrations de morphine et la préparation en lot de seringues de morphines standardisées dans un environnement de production stérile adéquat avec contrôle de la qualité.

La standardisation des concentrations des médicaments utilisés en perfusion intraveineuse est un prérequis à l’utilisation des fonctionnalités de vérification des doses dans les pompes à perfusion modernes (soi-disant “intelligentes”). Cette intervention est souvent présentée comme un incontournable par des organismes s’intéressant à la sécurité liée aux médicaments, notamment l’ISMP. Dans cette étude, on ne dit pas clairement quand les données ont été collectées, et il n’est pas clair si les pompes à perfusion utilisées avaient de telles fonctionnalités en place. Ce qui est clair, c’est qu’en limitant l’éventail de concentrations possibles, les modes de préparations possibles sont eux aussi limités, ce qui permet de standardiser ces modes de préparation et potentiellement de limiter la variabilité dans la préparation, tel qu’observé dans cette étude.

Erreurs lors de la préparation de morphine pour administration intraveineuse en pédiatrie

Aide à la décision avancée lors de prescription électronique en néonatologie

14564813 - close up of foot premature baby sleeping inside incubatorCette étude française a évalué un logiciel de prescription électronique avec aide à la décision avancée utilisé en projet pilote dans une unité de soins néonatals de 29 lits (8 lits de soins intensifs) sur une période de 18 mois, de mars 2014 à septembre 2015. Il n’est pas clair dans l’article s’il s’agit d’un logiciel commercial adapté aux besoins de ce type d’unité ou d’un logiciel développé spécialement pour ce groupe. L’aide à la décision incluse dans le logiciel proposait, lors de la saisie d’ordonnances, une recommandation de dose, d’intervalle posologique et de voie d’administration, de même que les modalités de reconstitution et d’administration en fonction d’un formulaire paramétré localement. Le prescripteur n’avait donc qu’à entrer l’âge gestationnel, la date de naissance, le poids du jour, puis à choisir le médicament et son indication pour qu’une recommandation soit faite. Le prescripteur pouvait suivre ou non cette recommandation, et des alarmes contournables étaient affichées lors de la sélection de doses à l’extérieur de l’intervalle de référence. Plusieurs calculs spécifiques à la néonatologie étaient effectués par le logiciel en plus de la présentation des recommandations de prescription, comme par exemple les apports liquidiens, les apports en sodium, etc.

Fait intéressant à souligner, le logiciel comportait un formulaire de base établi à partir de références françaises, américaines et internationales, mais paramétrable localement avec un apport des néonatologistes et pharmaciens de chaque centre.

760 nouveau-nés ont été inclus dans l’étude pilote, avec un âge gestationnel moyen de 35.2 semaines et un poids de naissance moyen de 1336 g.  52 392 prescriptions ont été enregistrées durant l’étude. De celles-ci, seulement 1,05% comportaient une dose quotidienne à l’extérieur des recommandations proposées par le formulaire. Beaucoup de données sont présentées sur l’utilisation des médicaments en dehors des indications approuvées, notamment que 16,2% des prescriptions visaient une utilisation hors indication. Je connais mal le contexte des indications officielles européennes, mais de mon point de vue Nord-Américain je ne suis pas très surpris de cela, quand on connaît la rareté des données pédiatriques et néonatales dans les monographies officielles.

La discussion est intéressante; les auteurs présentent leur point de vue sur la manière dont un tel système d’aide à la décision permettrait de diminuer le risque d’erreurs liées par exemple à la sélection dans des menus ou à des alarmes intempestives. Je trouve cependant dommage que l’étude n’ait pas spécifiquement évalué les erreurs et les modes de défaillance associés. Néanmoins, il ne s’agissait que d’une étude pilote, j’espère donc que de nouvelles données seront publiées par la suite. Je trouve également dommage que les auteurs ne discutent pas davantage d’interopérabilité avec les autres systèmes de leur centre. On sait bien que la prescription électronique peut quand même être la cause d’erreurs graves lorsque les systèmes ne sont pas intégrés et lorsqu’ils demandent une gymnastique manuelle pour, par exemple, transmettre les données du système de prescription vers le système de pharmacie ou vice-versa.

Aide à la décision avancée lors de prescription électronique en néonatologie

Cas d’intoxication à la morphine en pédiatrie

 Cet article décrit le cas d’un enfant ayant reçu une prescription de morphine au congé de l’hôpital, après une chirurgie d’adénoïdo-amygdalectomie. La dose prescrite était de 3 mg pour un poids de 15 kg, soit 0,2 mg/kg/dose, ce qui est adéquat. À noter, la prescription précisait d’administrer le médicament régulièrement aux 4 à 6 heures (ce qui est quand même un peu illogique…) pendant 5 jours puis aux 4 à 6 heures au besoin.

Le patient a eu congé de l’hôpital au matin le lendemain de la chirurgie, puis en soirée le même jour il s’est mis à présenter de la fièvre avec de la somnolence, ce pourquoi ses parents ont appelé l’ambulance. Le patient a été amené à un centre régional puis transféré à un centre tertiaire avec de la somnolence, une tachycardie, des tremblements, un myosis, des pauses respiratoires, une cyanose buccale et même une possibilité de convulsions. Une intoxication à la morphine a été suspectée et deux doses de naloxone à 4 heures d’intervalle ont été nécessaire pour contrôler les symptômes, de même qu’une admission aux soins intensifs pour surveillance. Il a été constaté que le patient a reçu une solution orale de morphine à 5 mg/mL au lieu de 1 mg/mL, avec un volume correspondant à la dose prescrite pour la solution de 1 mg/mL; les doses administrées étaient donc de 1 mg/kg par inadvertance.

La conclusion de l’article comporte une phrase clé que je cite ici telle quelle, qui rejoint plusieurs autres articles qui ont été écrit sur le même sujet depuis les recommandations d’éviter la codéine en pédiatrie:

Depuis le retrait de la codéine des options de traitement pour les enfants de moins de 12 ans, la morphine est devenue une option intéressante pour le soulagement de la douleur. Il s’agit toutefois d’un médicament associé à un risque élevé d’erreur pouvant entraîner des conséquences graves. À la suite de la recommandation de Santé Canada, il faut se questionner pour savoir si le nombre événements évités par le retrait de la codéine en pédiatrie est plus grand que le nombre événements causés par le passage à la morphine. Étant donné la consommation croissante d’opiacés depuis le début des années 2000, l’utilisation de la morphine pour les enfants ayant subi une amygdalectomie doit faire l’objet d’une évaluation approfondie des risques et des bienfaits afin d’en justifier l’usage.

Déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cet article mais je n’ai pas été impliqué dans son écriture ni dans le cas clinique décrit.

Cas d’intoxication à la morphine en pédiatrie

Articles de la semaine

États-Unis, documentation de l’administration de vaccins améliorée par le code-barre en 2D

Cette étude a été menée par la division de l’immunisation du CDC américain ainsi qu’une firme de consultants. Elle avait pour objectif de comparer l’exactitude des numéros de lots et des dates d’expiration de vaccins lorsque scannés à partir des code-barres en 2D apposés sur les fioles, comparativement à une saisie manuelle, tel que documenté dans les dossiers électroniques. Les centres participants à l’étude ont été identifiés à partir des centres participants à une autre étude sur l’identification par code-barre des vaccins. Des hôpitaux, des cliniques et des pharmacies ont été approchées. Les chercheurs fournissaient des lecteurs de code-barre 2D et une formation sur leur utilisation. Les données documentées ont été extraites des dossiers électroniques, et si la capacité de documenter la méthode d’entrée du lot et date d’expiration n’existait pas dans le système en place, un logiciel supplémentaire était installé par les chercheurs pour capturer cette information. Les données ont été collectées entre le 1er juillet 2014 et le 31 janvier 2015.

34 organisations ont participé à l’étude, dont 13 avec une spécificité pédiatrique. Seulement 32 organisations ont fourni des données analysables et ont donc été incluses dans l’analyse. 128 573 administrations de vaccins ont été enregistrées durant l’étude. 6 logiciels de documentation électronique ont été utilisés. La vaste majorité des données provenait d’institutions privées plutôt que publiques. Pour le numéro de lot, 15 496 entrées ont été scannées et 113 077 saisies manuellement, et pour la date d’expiration, 12 423 ont été scannées et 105 005 saisies manuellement.

Les numéros de lots était exacts dans 96,1% des cas lorsque scannés, comparativement à 94,3% des cas lorsque saisis manuellement (p<0,001). De même, les dates d’expiration étaient exactes dans 95,8% des cas lorsque scannées, comparativement à 84,8% des cas lorsque saisies manuellement (p<0,001). Fait intéressant, un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé pour évaluer l’effets de plusieurs variables sur l’exactitude de la saisie, et il en est ressorti que les code-barres de certains manufacturiers comportaient de l’information moins exacte que pour d’autres.

L’étude est intéressante car elle montre la capacité d’obtenir des code-barres 2D comportant les numéros de lots et de date d’expiration lorsque ceci est requis par une loi fédérale, comme c’est le cas aux États-Unis. Par ailleurs, l’utilisation de ces code-barres pour documenter les lots et dates d’expiration semble faible (~10-15% des cas), même lorsque le matériel requis pour les scanner est disponible. Il est aussi intéressant de noter que les données encodées dans les code-barres ne sont pas 100% exactes. Enfin, je trouve étrange que la documentation de ces données soit exigée pour les vaccins, mais pas pour tous les autres médicaments. Bien sûr, avec le fonctionnement actuel, ce ne serait pas réaliste de documenter ces données à chaque administration. Cependant, dans le futur, avec l’administration des médicaments assistée par code-barre, le tout pourrait s’automatiser en grande partie, ce qui permettrait une meilleure traçabilité des doses administrées.

États-Unis, ligne directrice et ordonnance pré-rédigée pour améliorer le traitement de la pneumonie

Cette étude rétrospective de type pré-post avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une intervention mise en place pour améliorer la qualité du traitement de la pneumonie acquise en communauté dans un hôpital académique de 477 lits situé à Denver. Les auteurs souhaitaient diminuer le recours aux fluoroquinolones, au CT-scan et aux cultures d’expectorations, lesquelles fournissaient rarement de l’information susceptible d’affecter les choix de traitement.

Une intervention a été mise en place suite à l’élaboration d’une ligne directrice par plusieurs départements médicaux et le département de pharmacie. Cette ligne directrice a été diffusée aux prescripteurs, et une ordonnance pré-rédigée pour l’admission de patients avec ce diagnostic a été mise en place en juin 2011. Notamment, le traitement initial comprenait la ceftriaxone avec l’azithromycine, puis le traitement était poursuivi avec azithromycine orale seule, les fluoroquinolones étant réservées aux situations d’allergie prouvée aux bêta-lactames. La durée de traitement totale recommandée était de 5 jours.

La période pré a été définie comme allant du 15 avril 2008 au 31 mai 2009, et la période post du 1er juillet 2011 au 31 juillet 2012. Les patients de 18 à 89 ans, admis avec un diagnostic de pneumonie acquise en communauté et non admis aux soins intensifs, ont été inclus. 166 patients ont été inclus dans la période pré et 84 dans la période post. Les patients étaient comparables entre les groupes, sauf plus de MPOC dans la période post. La durée médiane de traitement est passée de 10 à 7 jours (p<0,0001), principalement en raison d’une diminution de la durée prescrite d’antibiotiques oraux au congé. Le taux de prescription de lévofloxacine est passé de 60% à 27% des cas (p<0,0001). Les taux d’utilisation du CT-scan et de cultures d’expectorations ont aussi diminué.

Les issues cliniques ne se sont pas détériorées durant la période post, cependant 5 cas de réadmission ont été notés en post contre 2 en pré, mais 4 des 5 patients réadmis n’avaient pas reçu le traitement recommandé par la ligne directrice.

Cette étude montre qu’une intervention de parrainage de l’antibiothérapie peut être efficace en intégrant une ordonnance pré-rédigée afin d’influencer les choix de traitement vers les lignes directrices.

Canada, effet de la dompéridone sur l’intervalle QT en pédiatrie

32942824_sCette revue systématique, disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central, avait pour objectif de clarifier l’état des connaissances sur la prolongation de l’intervalle QT induit par la dompéridone en pédiatrie, dans la foulée d’un avis de Santé Canada sur les risques cardiaques associés à ce médicament. En particulier, l’avis de 2015 de Santé Canada était basé sur 2 études de surveillance ayant identifié un risque de prolongation de l’intervalle QT et d’événements cardiaques chez les patients de plus de 60 ans. Les patients pédiatriques étaient exclus de ces études, l’applicabilité en pédiatrie n’était donc pas claire.

Une recherche sur PubMed et Embase a été menée de manière systématique. Les études observationnelles et randomisées ont été incluses lorsqu’elles portaient sur des patients pédiatriques, puis un tri manuel a été effectué pour garder seulement les études contenant de la recherche originale et pour exclure les patients d’oncologie, chez qui une prolongation de l’intervalle QT pourrait être confondu par les traitements de chimiothérapie.

5 études ont été incluses, dont 3 études observationnelles prospectives, 1 essai randomisé et un rapport de cas, publiés entre 2005 et 2012. Les 137 patients inclus dans ces études avaient moins d’un an, incluaient des bébés prématurés jusqu’à 24 semaines d’âge gestationnel. Aucun patient entre 1 et 18 ans n’a été inclus. Le rapport de cas décrit un enfant de 3 mois ayant eu une prolongation de l’intervalle QT à 463 ms, et retour à une valeur <450 ms après arrêt du traitement. Parmi les 3 études prospectives, 2 n’ont pas trouvé de changement statistiquement significatif pré et post traitement sur l’intervalle QT, et une a observé un changement de 373.2 ± 4.8 ms à 387.2 ± 5.1 ms (p<0,01). Dans chacune de ces trois études, 1 ou 2 bébés ont eu une prolongation asymptomatique au dessus de 450 ms de l’intervalle QT. Dans l’étude randomisée, aucun changement de l’intervalle QT significatif n’a été observé entre les groupes ni avant et après le début du traitement par dompéridone, et aucun enfant n’a eu de prolongation de l’intervalle QT au dessus de 450 ms.

Les auteurs présentent la conduite adoptée au Hospital for Sick Children de Toronto, notamment:

  • La dompéridone est contre-indiquée chez les patients avec un intervalle QT de base >450 ms.
  • Les autres facteurs de risque décrits par les avis de Santé Canada (anomalies électrolytiques, prise d’inhibiteurs du CYP3A4) sont considérés des contre-indications relatives.
  • La dose maximale de 30 mg/jour n’est évidemment pas applicable à la pédiatrie.
  • Chez les patients avec facteurs de risque de torsades de pointe (hypokaliémie, arythmies, anomalies structurelles cardiaques, prises d’inhibiteurs du CYP3A4, prise de diurétiques pouvant entraîner une hypokaliémie, doses élevées de dompéridone), un ECG est fait avant le début du traitement et 48h après.
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ÉTATS-UNIS, EFFET DU “TALL MAN LETTERING” SUR LES ERREURS DE DISPENSATION DE MÉDICAMENTS EN PÉDIATRIE

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de comparer le taux d’erreurs potentielles de dispensation de médicaments avant et après l’implantation du “Tall man lettering” dans 42 hôpitaux américains regroupés au sein d’un réseau de recherche. Les données de 2004 à 2012 ont été incluses, l’implantation du Tall man étant devenue requise par le Joint Commission américain en 2007.

À partir des listes d’ISMP et du Joint Commission, 12 paires de médicaments au noms similaires ont été sélectionnées par deux médecins et un pharmacien. Les paires identifiées étaient des médicaments pour lesquels une substitution volontaire était cliniquement improbable, et qui étaient susceptibles d’être utilisés en pédiatrie. Les données de dispensation des médicaments provenant des 42 hôpitaux durant la période étudiée ont été découpées en périodes de 4 jours, et si, durant une de ces périodes de 4 jours, un médicament d’une des paires identifiées était tout à coup changé pour l’autre médicament de la paire, ceci était défini comme une erreur potentielle survenue à une étape du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation. Les critères exacts incluant les scénarios de substitution de médicaments retenus sont décrits en détail dans l’article.

1 676 700 hospitalisations d’une durée d’au moins 4 jours ont été incluses dans l’analyse. Le taux d’erreurs potentielles durant l’étude était de 0,9 par 1000 hospitalisations. Des erreurs potentielles ont été identifiées pour 11 des 12 paires retenues. Aucun changement statistiquement significatif dans le taux d’erreur n’a été détecté avant et après l’implantation du Tall man, que ce soit en analysant toutes les paires ensembles ou de manière individuelle.

Je trouve l’étude pertinente car elle démontre que l’effet du Tall man lettering sur les erreurs médicamenteuses en pédiatrie, s’il y en a un, est extrêmement minime. Cependant, l’étude se concentre uniquement sur les étapes du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation, telle qu’enregistrée électroniquement. On parle donc de mauvaise sélection de médicament lors de la prescription électronique, ou de mauvaise transcription dans le système pharmacie. Dans ma pratique, les erreurs que j’ai vues qui ont été interceptées par cette nomenclature étaient principalement des erreurs de pige manuelle de médicaments par rapport à ce qui avait été entré (correctement) dans le système informatique; l’inscription en Tall man a permis à la personne qui lisait l’information sur une étiquette ou une liste de pige de distinguer le bon médicament dans la paire. Il faut dire cependant que ceci est avec la prescription manuscrite et non électronique. Néanmoins, ces erreurs de pige manuelle n’étaient pas, de l’aveu même des auteurs, capturées par les données analysées dans cette étude. Par ailleurs, le Tall man lettering, comme n’importe quelle autre stratégie d’alerte, induit une certaine désensibilisation avec le temps. Moi-même, je ne vois même plus cette nomenclature pour certains médicaments que je manipule souvent. Je vous invite à lire un bon article de blogue sur le sujet.

ÉTATS-UNIS, AIDE À LA DÉCISION POUR AMÉLIORER L’UTILISATION DU PALIVIZUMAB

L’objectif de cette étude, réalisée dans le cadre d’une plus grande étude visant à améliorer la prise en charge des enfants nés prématurément, était de comparer un module d’aide à la décision spécifiquement conçu pour identifier les patients éligibles à l’immunisation passive par le palivizumab et à gérer les barrières à son utilisation, comparativement à un module d’aide à la décision non spécifique destiné aux enfants nés prématurément.

Toutes les cliniques de première ligne affiliées au Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) ont été invitées à participer à l’étude. La population incluse était composée d’enfants nés avant 35 semaines d’âge gestationnel, suivis dans une de ces 20 cliniques entre le 1er mai 2009 et le 30 avril 2012, qui étaient éligibles à recevoir le palivizumab selon les critères de l’American Academy of Pediatrics. Spécifiquement, les saisons d’immunisation 2009-2010, 2010-2001 et 2011-2012 ont été incluses. Les deux premières saisons étaient utilisées comme contrôles, et la troisième comme année active, où les cliniques étaient randomisées en grappes à recevoir soit le module d’aide à la décision spécifique au palivizumab, ou bien le module d’aide à la décision général. Le module pour le palivizumab incluait un suivi de l’éligibilité, du statut d’assurance, de la livraison des doses, de l’administration et des rendez-vous. Le module général ne comportait pas d’aide à la décision spécifique au palivizumab.

365 enfants éligibles ont été inclus. 114 étaient dans la première saison, 115 dans la deuxième et 146 dans la troisième, donc certains enfants se sont retrouvés dans plus d’une saison. Dans le groupe intervention, la proportion de doses éligibles réellement reçues était de 68,4% à la première saison, 65,5% à la deuxième et 84,7% à la troisième. Dans le groupe contrôle, ce taux était de 71,9% à la première, 62,4% à la deuxième et 67,9% à la troisième. Cette différence était statistiquement significative. Les doses manquées dues à des problèmes de flot de travail (organisation des rendez-vous, dose non donnée, problèmes d’assurances) ont diminué dans le groupe intervention et n’ont pas statistiquement changé dans le groupe contrôle.

L’étude démontre donc un effet positif sur les taux d’administration, pour ce médicament compliqué à gérer ,d’un module d’aide à la décision spécifiquement conçu à cette fin.

À noter, cette étude ciblait spécifiquement les enfants nés prématurément. Au Québec, l’utilisation du palivizumab est encadrée par des critères d’utilisation définis par l’INESSS annuellement. La revue de littérature menant à ces critères pour la saison 2016-2017 est disponible en ligne sur le site de l’INESSS, les enfants prématurés sont une des populations ciblés mais pas la seule. La distribution est gérée par Héma-Québec, la circulaire annuelle est aussi disponible en ligne, bien que ce ne soit qu’un scan de document papier.

ÉTATS-UNIS, ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ET DOSSIERS ÉLECTRONIQUES EN HÔPITAL

42646877_sCette étude rétrospective avait pour objectif d’évaluer l’association entre l’hospitalisation dans un centre avec un dossier médical électronique complet et le risque d’événements indésirables au cours de l’hospitalisation. Les données du Medicare Patient Safety Monitoring System de 2012 à 2013 ont été utilisées pour l’étude. Cette banque de données est utilisée pour le suivi des événements indésirables dans les hôpitaux américains et comporte 21 mesures d’événements indésirables standardisées. Les données incluaient également les données démographiques des patients hospitalisés et l’état d’implantation des dossiers électroniques.

Les patients âgés de 18 ans ou plus hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire aiguë, une pneumonie ou un problème de nature chirurgicale ont été inclus. Les 21 événements indésirables ont été découpés en 4 catégories, les infections nosocomiales, les événements liés aux médicaments, les événements généraux (chutes, ulcères) et les événements post procédure (thrombose, néphropathie de contraste, etc.). Les événements liés aux médicaments retenus étaient seulement ceux liés aux hypoglycémiants, à l’héparine ou aux anticoagulants comme la warfarine et à la digoxine, tous des médicaments à haut risque. À noter cependant que les opiacés, les sédatifs, les antibiotiques, et plusieurs autres classes de médicaments n’étaient pas incluses dans les données. En ce qui a trait à l’exposition aux dossiers électroniques, un dossier complètement électronique était défini comme un système où les notes médicales et infirmières, les listes de problèmes et de médicaments, les ordonnances et les résumés au congé étaient électroniques. Les technologies comme l’administration des médicaments assistée par code-barre et l’aide à la décision ne faisaient malheureusement pas partie des données. Les événements indésirables ont été définis comme possibles s’ils pouvaient se produire chez un patient (par exemple pour pouvoir développer une pneumonie sur ventilateur, un patient devait avoir été intubé), puis s’ils se sont produits ou non.

Une régression logistique multivariée a été menée. 45 235 patients, dans 1351 hôpitaux, avec 347 281 possibilités d’événements indésirables ont été incluses dans l’analyse. 7820 événements indésirables se sont produits. 5876 patients (13%) ont été exposés à des dossiers électroniques complets. L’exposition à un dossier complètement électronique était associée à un risque de 17 à 30% plus faible d’événements indésirables selon le type de diagnostic d’admission, une association statistiquement significative. Les types d’événements indésirables les plus associés à une réduction étaient les événements liés aux médicaments, les infections nosocomiales et les chutes et ulcères. Spécifiquement chez les patients hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire, les risques d’événements post procédure étaient les plus grandement réduits, et chez les patients chirurgicaux, la plus grande réduction était pour les infections nosocomiales.

Bien sûr, ce genre d’étude ne démontre pas de lien de cause à effet mais permet de remettre en perspective certaines données anecdotiques provenant d’un seul centre où de rapports de cas où l’implantation de cette technologie est présentée comme désastreuse.

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ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ONCOLOGIE

Cet article décrit les efforts d’implantation d’un mécanisme optimal de prescription électronique dans un centre spécialisé en oncologie située à Seattle, aux États-Unis. L’organisation était liée à l’Université de Washington, et dans le contexte du déploiement de la prescription électronique à travers tout le réseau d’hôpitaux de cette institution, des efforts spécifiques au contexte de l’oncologie ont été déployés.

D’abord, un comité multidisciplinaire incluant des pharmaciens a été mis sur pied pour établir les principes directeurs du fonctionnement de la prescription électronique:

  1. Les ordonnances de chimiothérapie doivent être standardisées, selon les mêmes principes que pour des ordonnances pré-rédigées (order sets) sur papier.
  2. Toutes les composantes des ordonnances de chimiothérapie doivent être visibles pour tous les utilisateurs, notamment les données biométriques, les commentaires liés aux ordonnances et les validations.
  3. Les ordonnances doivent inclure des références en texte au plan de traitement standard.
  4. Les ordonnances pré-rédigées doivent êtres maintenues à long terme.
  5. Le processus d’exécution des ordonnances doit être simple et facile à apprendre pour assurer la sécurité.

Par la suite, un protocole a été développé dans le logiciel de prescription comme un test, afin d’identifier les différences dans le processus de travail par rapport au processus papier, et prévoir les ajustements nécessaires. Les deux plus grands obstacles rencontrés étaient:

  • La transmission des données biométriques utilisées pour la rédaction de l’ordonnance aux pharmaciens pour la validation et aux infirmières pour la vérification avant l’administration.
  • Le développement d’un outil pour la documentation et l’affichage des validations requises par le processus en place dans le centre, à savoir la validation des ordonnances par un pharmacien et la vérification par deux infirmières avant l’administration.

Pour résoudre ces problèmes, une page web dynamique intégrée au dossier électronique et au logiciel de prescription a été développée, sur laquelle toute l’information requise est affichée, qui inclut:

  • Un affichage chronologique des valeurs biométriques, notamment le poids et la taille.
  • Les doses standard de chimiothérapie prévues dans le plan de traitement.
  • L’endroit où le patient est rendu dans son traitement.
  • Le statut de validation des ordonnances.
  • Les justifications et commentaires pour les changements de dose prescrits.

Les auteurs soulignent que le système est en place depuis 2012 et que 98% des ordonnances sont maintenant faites avec ce système, à l’exception des médicaments de recherche qui sont encore sur papier et transcrits électroniquement par les pharmaciens. Le système a été bien accepté par les cliniciens et n’a pas été lié à une augmentation des événements indésirables.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES CONGÉS DE PATIENTS PÉDIATRIQUES COMPLEXES

44757857 - doctors and nurses and medical staffs flat design icon setCette étude a été réalisée dans un hôpital américain pédiatrique de 522 lits. L’objectif de l’intervention était d’améliorer le processus de congé pour des patients médicalement complexes, définis comme ayant au moins une condition complexe chronique (par exemple une pathologie neurologique) ou une dépendance à la technologie (par exemple une gastrostomie d’alimentation). Dans le cadre de l’intervention réalisée, ces patients étaient admis spécifiquement sur 2 unités de soins avec une équipe médicale dédiée afin de mieux coordonner les soins.

L’objectif de l’étude était de comparer la proportion de patients recevant leur congé dans un délai de 2 heures à partir du moment où ils rencontraient les critères médicaux pour le congé établis au cours de l’hospitalisation.

L’intervention réalisée pour améliorer le processus de congé comportait:

  • L’admission de ces patients à une seule équipe comportant 15 médecins spécialisés. Les patients étaient identifiées par l’infirmière coordonnant les admissions de l’hôpital à l’aide de critères tirés du dossier médical électronique. À noter que l’équipe a spécifiquement embauché plusieurs professionnels incluant un pharmacien pour s’occuper spécifiquement de ces patients et faire partie de l’équipe de soins.
  • L’élaboration d’une ordonnance pré-rédigée d’admission pour ces patients comprenant la prescription, dès l’admission, de cibles médicales pour le congé. Ces cibles pouvaient être modifiées au courant de l’admission, pas seulement par les médecins mais aussi par les professionnels impliqués dans les soins.
  • Une réunion multidisciplinaire hebdomadaire a été mise en place pour la discussion des plans de soins pour ces patients et la préparation des congés.
  • L’élaboration d’une checklist d’items à valider avant le congé.
  • L’élaboration d’une procédure spécifique pour la planification de la médication au congé sous la responsabilité d’un pharmacien, incluant les demandes d’assurance, la prescription de la médication au congé au moins 24h à l’avance, la réconciliation médicamenteuse au congé, la coordination de la médication avec les pharmacies communautaires et le suivi avec les familles.

Les comparaisons pré-post ont été effectuées en excluant la période d’implantation de ces interventions (22 septembre 2014 au 23 mars 2015). L’étude a ciblé la période de juillet 2012 à mai 2015.

385 épisodes de soins ont eu lieu durant l’étude pour 227 patients, dont 13 admis dans les périodes pré et post. 57% étaient des garçons, l’âge médian était de 5,3 ans. Près de trois quarts des patients avaient 4 ou plus conditions chroniques complexes, et près de 80% étaient dépendants à la technologie. Les diagnostics d’admission les plus fréquents étaient la pneumonie, la bronchiolite et les vomissements / diarrhée. Le taux de congé dans les 2 heures de l’atteinte des objectifs est passé de 50% à 80% sur une période de 7 mois. Une période de diminution des taux d’atteinte a été observée suite à une augmentation de l’activité de l’hôpital durant un été, mais des interventions ciblées auprès des équipes concernées ont permis de revenir à l’atteinte des cibles. La durée d’hospitalisation n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, ni le taux de réadmission dans les 30 jours.

Je trouve cette étude pertinente car elle démontre comment une planification proactive du congé, dès l’admission d’un patient, peut optimiser le processus souvent lourd et long du départ d’un patient médicalement complexe. Je trouve que bien souvent le congé est perçu comme quelque chose de simple et facile (par exemple il suffit de prescrire le congé pour que tout s’organise tout seul en une heure ou deux). En réalité, beaucoup d’éléments demandent une planification plusieurs jours d’avance pour être réalisés adéquatement. Notamment, l’organisation nécessaire pour la médication est souvent sous-estimée.

Par exemple, dans ma pratique, je vois souvent des cas où un médecin donne un congé en même temps qu’il rédige les ordonnances de départ, alors que le patient est prêt à partir. Cependant, ces prescriptions sont souvent des préparation magistrales qui doivent être coordonnées avec la pharmacie communautaire, incluant potentiellement des demandes d’assurances et la dispensation d’une quantité de médicaments pour couvrir le délai de préparation à la pharmacie communautaire. Ces éléments peuvent ajouter un délai de quelques heures, et c’est difficile de les faire d’avance car il n’est pas rare que les prescriptions soient modifiées sur l’ordonnance de départ par rapport aux ordonnances durant l’hospitalisation. Cette mauvaise organisation est une cause de frustration pour le patient et ses parents qui doivent attendre, cela peut retarder l’admission d’un autre patient dans le lit occupé, et ça représente aussi un risque d’erreur médicamenteuse car le pharmacien qui prépare le congé et la médication fournie au patient doit travailler en vitesse. Bref, une meilleure organisation des congés, en travaillant proactivement dès l’admission, est une solution facile et efficace à ce problème, à en juger par cette étude.

ÉTATS-UNIS, INTÉGRATION DES TECHNOLOGIES EN PHARMACIE LORS DE FUSIONS D’ÉTABLISSEMENTS

Cet éditorial / article de commentaire discute des implications pour les départements de pharmacie lors de fusions d’établissements de santé, en particulier au niveau des systèmes automatisés et robotisés, ainsi que des systèmes informatiques. Il ne s’agit pas d’un article s’appuyant sur des données robustes. La méthode n’est pas clairement décrite, mais j’ai l’impression qu’il s’agit de pharmaciens ayant passé à travers ce processus qui décrivent leur expérience. L’article est rédigé dans le contexte américain où des hôpitaux fusionnent en “integrated delivery networks” (IDN) de 3 à 50 hôpitaux, mais il s’applique évidemment au Québec où beaucoup d’établissements ont été récemment regroupés et fusionnés.

Quelques points abordés dans l’article:

  • À travers le processus, il est important de ne pas perdre de vue certains objectifs, comme le partage des meilleures pratiques et de l’expertise clinique à travers tous les hôpitaux, de même que le potentiel d’économies d’échelle.
  • Une première étape est de cataloguer les ressources et les pratiques en place, et d’identifier les différences et les similitudes entre les sites.
  • Au niveau du formulaire thérapeutique, une certaine fusion est à privilégier, mais des différences sont probables entre les sites en fonction des populations desservies. Une approche “one-size-fits-all” n’est pas souhaitable. Cependant, une standardisation de la nomenclature et de la classification des médicaments dans les bases de données est à envisager pour supporter l’intégration des systèmes informatiques.
  • Une solide communication entre les gestionnaires de formulaires et de banque de données de chaque site est critique, en commençant par un inventaire de tous les systèmes et technologies en place. La consolidation des systèmes est souhaitable, mais pas toujours pratique. Cependant, dans le cas où les systèmes ne sont pas consolidés, l’utilisation d’interfaces et de tables de correspondance entre les différents logiciels sera probablement nécessaire, et les coûts et les efforts nécessaires pour le développement et de maintien de ces interfaces doivent être considérés.
  • Un processus de synchronisation de l’information entre les sites et les systèmes doit être développé, par exemple lors de l’ajout d’une molécule au formulaire.
  • En ce qui a trait au support, la centralisation des ressources est inévitable, mais des ressources locales doivent demeurer disponibles pour répondre de manière efficace par exemple aux bris afin d’éviter des interruptions de service.
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