Un tableau de bord et des rencontres quotidiennes pour améliorer la ponctualité des services de médicaments

J’ai déjà parlé dans le passé du temps pour le service des premières doses et de l’effet d’un tableau de bord présentant des mesures de performance en temps réel. Un nouvel article publié dans le numéro de juillet de l’AJHP décrit l’impact de la mise en place de petites réunion quotidiennes (huddles) combiné à un tableau de bord sur la ponctualité des services de médicaments.

L’étude a été menée dans un centre académique américain de 1100 lits, mais en pratique seule la pharmacie centrale destinée aux adultes, desservant 500 lits, a été impliqué dans le projet. Cette pharmacie est ouverte 24h et des livraisons de médicaments sont effectuées à pied par des techniciens en pharmacie à des intervalles réguliers durant la journée. Afin d’améliorer la ponctualité des départs de ces livraisons, les auteurs ont mis en place des petites réunions quotidiennes aux changements de quart de travail où était présenté un tableau de bord montrant les statistiques de ponctualité des dernières livraisons. Si des problèmes causent des délais, les participants aux réunions (pharmaciens, techniciens, internes, gestionnaires) étaient encouragés à en discuter pour trouver des solutions.

L’étude a été menée avec un devis pré-post. La ponctualité des livraisons, définie comme un départ ± 5 minutes autour de l’heure prévue, a été collectée 2 semaines avant et 2 semaines après la mise en place des mesures. Des données sur la charge de travail concomitante (nombre d’ordonnances par quart, nombre de communications reçues à la pharmacie en provenance des unités de soins, nombre de personnes présentes à la pharmacie) ont aussi été collectées. Un modèle statistique prenant en compte les mesures répétées et capable d’évaluer la présence de tendances dans les périodes pré et post (afin de séparer l’effet de l’intervention d’une tendance générale) a été élaboré.

497 livraisons ont été collectées en période pré et 535 en post. La ponctualité des livraisons s’est améliorée de 37% (intervalle de confiance 95% 18-56%) entre la période pré et la période post. L’analyse n’a pas démontré de tendance globale entre les deux périodes pouvant expliquer la différence observée. De même, l’effet était similaire sur les 3 quarts de travail et la variance des mesures était comparable entre les deux périodes. Les 3 indicateurs de charge de travail n’étaient pas associés à l’effet observé.

Dans la discussion, les auteurs mentionnent que ce nouveau fonctionnement a été apprécié, particulièrement des techniciens, au point où ceux-ci voulaient remplacer leurs réunions mensuelles par ces nouvelles petites réunions quotidiennes. Les auteurs expliquent aussi comment ces discussions ont permis d’identifier les facteurs qui causaient des retards et ont permis aux participants d’échanger des techniques pour mieux s’organiser.

Je trouve cette étude intéressante car elle démontre l’impact positif d’une rétroaction rapide, appuyée sur des données en temps réel, sur les opérations en pharmacie d’établissement. Dans ma propre pratique, j’ai mis en place une rétroaction sur les délais de service des médicaments urgents et sur le niveau de bruit ambiant dans la zone de validation d’ordonnances; cet article vient supporter de telles initiatives.

Un tableau de bord de la charge de travail liée aux préparations de chimiothérapie

Cet article s’apparente à un rapport de cas. Il s’agit de la description de l’implantation d’un tableau de bord de la charge de travail liée aux préparations stériles de chimiothérapie dans la pharmacie d’un établissement de santé situé en Oregon. L’établissement est de niveau tertiaire et comporte 576 lits dans 3 installations. L’équipe de techniciens comprend 75 personnes dont 21 formées à la préparation stérile de chimiothérapie, travaillant sur 2 quarts de travail (jour et soir) au moment de l’intervention. La prémisse du développement de l’outil est qu’une augmentation de la charge de travail liée à l’expansion des activités d’oncologie de l’établissement avait été reliée à une augmentation du roulement de personnel (5 techniciens avaient quitté de décembre 2016 à juin 2017) et à une augmentation du temps de préparation des médicaments. Les administrateurs de la pharmacie ont donc mis en place cet outil de gestion pour documenter la charge de travail et obtenir des ressources additionnelles.

Un logiciel de flot de travail de préparations stériles a été mis en place dans la pharmacie en juin 2016. Il n’est pas très clair dans l’article quand le tableau de bord a été mis en place, mais on comprend que le temps moyen de préparation des médicaments a été calculé à 20 minutes (on assume à partir du logiciel de préparations) et que le travail « essentiel non productif » (pauses, nettoyage, remplissage, couverture de pauses, documentation) a été calculé à partir d’une documentation manuelle sur une période de temps qui n’est pas décrite dans l’article. Ceci a permis de documenter que le temps de travail total les jours de semaine était à 106% des heures budgétées par technicien, nécessitant de faire du temps supplémentaire et de ne pas prendre des pauses, contribuant ainsi au burnout de l’équipe. Le logiciel a aussi permis de documenter une augmentation de 400 préparations par mois entre juin 2016 et janvier 2017.

Les données obtenues ont permis l’ajout d’un équivalent temps-plein de technicien pour compenser l’augmentation de la charge de travail. De juillet 2017 à janvier 2018, la charge de travail moyenne était de 84% par technicien par rapport aux heures budgétées, et un seul technicien a quitté durant cette période.

Je trouve l’étude pertinente car elle démontre l’utilité d’une documentation solide de la charge de travail et de ses effets, ainsi que l’effet de l’ajout de ressources lorsque cela est nécessaire. Bien sûr, on ne s’attend pas à ce que ce soit aussi facile (ni même possible…) d’obtenir des ressources additionnelles face à un problème similaire dans le contexte québécois, mais l’idée est là, et il demeure utile de documenter ce genre de problème.

L’étude comporte plusieurs limites. Notamment, les auteurs ne semblent pas avoir pensé à utiliser leur logiciel de préparations stériles pour documenter le temps réel de préparation plutôt qu’utiliser un temps moyen. Dans la discussion, ils mentionnent que le temps de préparation doit être calculé dans chaque centre en fonction de la technologie utilisée mais il n’y a pas de mention d’utiliser les données directement du système. Je trouve cela curieux, serais-ce lié à une difficulté d’extraire les données de ce type de technologie ? Ou bien les auteurs n’avaient simplement pas les moyens de le faire ? Il me semble qu’un tel tableau de bord avec des données réelles serait bien plus parlant.

Données sur le suivi et l’enseignement au patient en 2018 dans les hôpitaux américains

Cet article, paru en juillet, poursuit la tradition annuelle du sondage de l’ASHP sur l’état de la pratique de la pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis. Cette année, les données sur le suivi et l’enseignement au patient sont présentées. L’article a fait l’objet d’un épidose du podcast AJHP Voices.

Je parlerai uniquement ici des données concernant les technologies, mais gardez en tête que beaucoup plus de données sont disponibles dans l’article complet. La même méthode que d’habitude a été utilisée, avec un échantillonnage parmi l’ensemble des hôpitaux éligibles. Le taux de réponse était de 16,6% avec 811 hôpitaux qui ont répondu.

Tous les patients sont suivis par un pharmacien dans 33% des hôpitaux, et 47% utilisent une fonction d’analyse de données du dossier clinique informatisé pour identifier les patients à suivre. Les logiciels précis sont nommés dans l’article. Les plus gros hôpitaux étaient plus susceptibles d’utiliser un tel logiciel.

Pour la collecte des données nécessaires au suivi des patients, 75,2% des hôpitaux offrent à leurs pharmaciens une automatisation de la collecte dans le dossier clinique informatisé ou un logiciel de surveillance pour le suivi quotidien. Encore une fois, ceci était plus fréquent dans les plus gros hôpitaux.

Pour l’identification d’événements indésirables liés aux médicaments, 76,9% des hôpitaux ont un système d’alerte lors de la prescription d’un antidote, parmi d’autres stratégies.

Au sujet de la technologie d’assistance aux préparations magistrales, 16,4% des hôpitaux utilisent un logiciel de gestion des préparations, et ceci était plus fréquent dans les plus gros hôpitaux, avec 57,6% des hôpitaux de plus de 600 lits qui disposaient de cette technologie. Par rapport à 2017, on constate une augmentation du nombre d’hôpitaux utilisant la vérification du code-barre des ingrédients de préparation (26,9% à 31,6%), du nombre d’hôpitaux disposant d’un logiciel de gestion des préparations (12,8 à 16,4%), du nombre d’hôpitaux utilisant des photos ou des vidéos des préparations (12,5 à 14,1%), mais la proportion d’hôpitaux utilisant la gravimétrie est demeurée stable (5,5 à 5,4%). Toutes ces technologies étaient plus fréquentes dans les hôpitaux de plus grande taille. Ce qui me frappe particulièrement est que malgré tous ces chiffres, 59,9% des hôpitaux n’utilisaient aucune technologie pour les préparations stériles. Les barrières rapportées face à l’implantation de ces technologies sont listées, le coût étant l’obstacle le plus fréquent avec 77,8% des hôpitaux rapportant ce problème.

Parmi les données collectées et suivies par les département de pharmacie, on note des mesures de charge de travail et de productivité, les interventions cliniques des pharmaciens, des mesures d’inventaire, le temps de service des médicaments, le nombre de doses manquantes, et les erreurs de dispensation. On mesure aussi les niveaux d’utilisation des technologies, les contournements d’alertes de prescription électronique et des mesures d’utilisation des cabinets automatisés et des pompes intelligentes.

Parmi les données rapportées dans cet article, les choses que je souligne et qui sont aussi mentionnées dans la discussion sont les suivantes:

  • L’utilisation de fonctionnalités de collecte et d’analyse de données à partir du dossier clinique informatisé, pour le suivi quotidien des patients par des pharmaciens, est en place dans 75% des hôpitaux. On peut facilement s’imaginer comment ce genre de technologie peut améliorer l’efficience du pharmacien par rapport à une collecte manuelle, en particulier dans le contexte québécois où on doit lire des tonnes de documents manuscrits (souvent illisibles ou mal remplis) pour trouver l’information dont on a besoin.
  • L’utilisation de technologies d’assistance aux préparations magistrales, en particulier pour les préparations stériles, est en augmentation, malgré le fait que plus de la moitié des hôpitaux ne disposent d’aucune technologie, principalement en raison de leur coût élevé. Heureusement, les chiffres sont meilleurs pour les plus gros hôpitaux. Je continue de penser que les études cherchant à démontrer des bénéfices à ces technologies pourraient être meilleures, mais il demeure que je crois qu’elles deviendront incontournables à moyen terme.
  • Le suivi de mesures collectées à partir des systèmes informatiques utilisés par les pharmaciens et qui concernent les médicaments est en place dans la majorité des hôpitaux. Encore une fois, il est facile de voir comment l’obtention de métriques en temps réel peut aider les pharmaciens à optimiser leur travail et à documenter leur impact clinique.