Alertes pour la détection des problèmes liés à la pharmacothérapie

Cette étude a été réalisée en Espagne dans un hôpital universitaire de 431 lits, et avait pour objectif de décrire l’utilisation d’un système d’aide à la décision offrant des alertes intégrées au logiciel de prescription électronique et au dossier électronique, pour une détection de problèmes liés à la pharmacothérapie.

Le système offrait la possibilité de programmer des déclencheurs d’alerte liés aux paramètres suivants:

  • L’âge ou le sexe
  • La dose maximale, minimale ou cumulative, les voies d’administration et la durée de traitement
  • Les tests de laboratoire et les indicateurs et scores dérivés (clairance à la créatinine, score MELD, etc.)
  • Les interactions médicamenteuses

À noter, le système n’offrait pas d’alerte pour les allergies.

À chaque jour, les pharmaciens cliniciens de l’hôpital révisaient les alertes générées par le système qui s’affichaient dans le module de pharmacie du dossier électronique. Ces alertes étaient visibles uniquement pour les pharmaciens. Ceux-ci prenaient action selon la pertinence clinique et l’urgence de l’alerte, soit en inscrivant une note au dossier électronique visible pour les autres professionnels ou en intervenant directement auprès de l’équipe clinique. Évidemment, les pharmaciens cliniciens révisaient aussi les profils pharmacologiques de manière indépendante du système d’alertes pour détecter tous les problèmes.

Les données de ce système ont été collectées pour l’année 2012. 83% des médicaments existant dans le système avaient des paramètres d’alertes programmées, pour un total de 7879 alertes potentielles, correspondant à 99,4% des médicaments prescrits durant l’année.  185 131 prescriptions ont été faites avec le système durant l’année, et 3552 interventions pharmaceutiques ont été faites. De celles-ci 79,1% ont été détectées par le système d’alerte et le reste n’ont été détectées que par le pharmacien clinicien. Au moins un problème a été détecté chez 10,7% des admissions et 12,4% des patients.

Au total, 13 833 alertes ont été générées par le système durant l’année, dont 2808 (20%) ont été jugées cliniquement significatives par les pharmaciens cliniciens. 53,2% des alertes pertinentes concernaient le dosage, 25,7% les tests de laboratoire (47% fonction rénale, 38,4% électrolytes), 15,4% les interactions, 4,6% les duplications et 28% les combinaisons.

Le pourcentage d’alertes cliniquement significatives dans cette étude est relativement élevé à 20%, ce qui, je crois, pourrait être lié à la programmation des alertes gérée par les pharmaciens de l’établissement plutôt qu’à l’utilisation d’un système commercial. J’aime bien l’idée d’automatiser, au moins partiellement, la détection des problèmes de pharmacothérapie en assistance au pharmacien clinicien qui doit réviser des profils pharmacologiques, afin de s’assurer de ne rien “échapper” par inadvertence. Néanmoins, ce genre de système doit être bien paramétré pour être cliniquement utile et ne pas contribuer au alert fatigue causé par les systèmes qui génèrent plein d’alertes inutiles.

Alertes pour la détection des problèmes liés à la pharmacothérapie

Un outil de documentation permettant le suivi des interventions pharmaceutiques en ambulatoire

Cet article décrit la mise en place d’un suivi des interventions de pharmaciens en clinique ambulatoire par des indicateurs alimentés à partir de la documentation électronique. L’étude a eu lieu dans une organisation de santé américaine située au Wisconsin. L’objectif initial des auteurs était de standardiser les indicateurs utilisés pour décrire le travail des pharmaciens en ambulatoire à travers leur organisation et évaluer leur impact.

Trois cliniques ambulatoires ont été sélectionnées pour une phase pilote. Les pharmaciens de ces cliniques utilisaient au départ des indicateurs différents malgré des responsabilités similaires. La documentation était surtout manuelle. Afin de définir les indicateurs standardisés qui seraient mis en place, une revue de littérature de même que des réunions ont été effectuées; les indicateurs ont été établis dans trois catégories: issues cliniques, remboursement des interventions (attention à la définition de ce terme dans le contexte américain) et satisfaction des patients. Un calcul de l’impact financier a aussi été effectué à partir de valeurs rapportées dans la littérature, mais je trouve ce calcul un peu simpliste.

Pour calculer les indicateurs, un outil de documentation a été mis en place dans le dossier électronique de l’organisation, avec les codes d’intervention suivants:

  • Ajout de médicament
  • Détection d’effet indésirable
  • Détection ou clarification d’allergie
  • Arrêt d’un médicament
  • Changement de dose
  • Changement de forme
  • Changement de médicament
  • Information sur les médicaments ou consultation
  • Réconciliation médicamenteuse
  • Éducation au patient

L’outil avait aussi des fonctions permettant d’assurer le suivi des interventions de visite en visite et la consultation de ces notes par les médecins et les autres intervenants. Un rapport permettant d’effectuer un suivi tabulé de ces interventions a aussi été mis en place. En ce qui a trait à la satisfaction des patients, un questionnaire a été utilisé.

L’étude a inclus toutes les interventions réalisés avec ce système dans les 3 cliniques pilotes du 17 novembre 2014 au 8 février 2015, avec un audit de la qualité de la documentation aux 2 semaines.

764 interventions ont été acceptées durant la période de l’étude, représentant 24 interventions par équivalent temps plein pharmacien par semaine. Le calcul de coût a estimé une réduction de dépenses de 40 000 $ liée aux interventions des pharmaciens durant l’étude. 52 questionnaires de satisfaction des patients ont été remplis et ceux-ci montré une réaction très positive, avec une absence complète de notes ou de commentaires négatifs.

Les pharmaciens ont pour leur part noté que le temps requis pour la documentation avec l’outil électronique était circonscrit et que le processus était globalement avantageux.

Je trouve cette étude intéressante car elle démontre bien l’utilité de la documentation intégrée au dossier électronique pour obtenir des indicateurs standardisés. La documentation manuelle ou parallèle étant une charge de travail supplémentaire, celle-ci tend à être effectuée de manière sommaire ou en différé par rapport aux interventions, ce qui peut affecter la qualité des données. Un processus intégré au flot de travail et au maximum automatisé permet au contraire de capturer des données plus intéressantes.

Un outil de documentation permettant le suivi des interventions pharmaceutiques en ambulatoire

Articles de la semaine

États-Unis, révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe à l’aide d’un logiciel

Il s’agit d’une étude rétrospective de type pré-post menée au Medical University of South Carolina Hollings Cancer Center. Cette étude décrit l’effet de l’implantation d’un logiciel de prescription électronique de la chimiothérapie permettant la documentation des interventions sur le travail des pharmaciens en oncologie, en ce qui a trait à la révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe. Dans cette organisation, avant l’implantation de ce logiciel, les ordonnances de chimiothérapie orale n’étaient pas systématiquement révisées par un pharmacien avant la dispensation en pharmacie externe, à l’exception de deux cliniques ciblées et d’une révision ad hoc selon la situation. Après l’implantation du logiciel, la fonctionnalité d’identification des prescriptions de ce type a permis la mise en place d’un processus de révision systématique de toutes ces ordonnances, à l’exception de celles formulées à l’extérieur d’un plan de traitement standardisé. Le logiciel permet également la documentation des interventions pharmaceutiques liées à la révision de ces ordonnances.

Les patients ayant reçu au moins une ordonnance de chimiothérapie orale en externe ont été inclus dans cette étude si l’ordonnance avait été émise durant une période pré-implantation (octobre-décembre 2013) ou une période post-implantation (octobre-décembre 2014). Les ordonnances révisées et les interventions pharmaceutiques reliées ont été collectées; durant la période pré, celles-ci étaient documentées à l’extérieur du dossier électronique dans une feuille de calcul. Le temps requis pour les interventions a aussi été collecté, et les interventions ont été classées selon leur importance clinique à l’aide d’une classification reconnue établie dans d’autres études.

240 patients ayant reçu 450 ordonnances ont été inclus, dont 134 ordonnances révisées dans la période pré et 316 dans la période post. 89 interventions ont été réalisées dans la période pré, comparativement à 681 durant la période post. Les types d’interventions les plus fréquents étaient la coordination des calendriers de traitement, la coordination des soins et l’assistance avec les plans de traitement. 41 erreurs de prescription ont été interceptées durant la période pré, comparativement à 250 durant la période post.

Bien sûr, ceci était lié à une augmentation du temps passé à faire ces activités. Durant la période pré, 9.3 heures par mois étaient consacrées à la révision des ordonnances et 14.7 heures aux interventions, comparativement à 34 heures de révision et 79 heures d’intervention durant la période post.

Je trouve cette étude pertinente car elle est un bon exemple d’un effet positif d’une meilleure disponibilité de l’information sur le travail des pharmaciens. Dans le centre étudié, les ordonnances n’étaient pas systématiquement révisées car il n’y avait pas de système en place pour rendre ces ordonnances disponibles aux pharmaciens; tandis qu’après l’arrivée du logiciel, un flot de travail permettant cela a pu être mis en place. De même, la documentation des interventions de manière électronique, associée en temps réel à celles-ci, est un bénéfice pour illustrer l’effet bénéfique des pharmaciens sur ce processus.

Néanmoins, l’augmentation du temps associé à ces activités doit inévitablement s’accompagner d’une diminution du temps accordé à une autre activité si aucune ressource n’est ajoutée. En ce sens, il est utile de se demander si l’activité ainsi développée est la meilleure utilisation possible du temps de ces pharmaciens, mais on n’en parle pas dans cet article.

États-Unis, variabilité des interactions médicamenteuses de haute priorité dans les dossiers électroniques

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état d’implantation d’une liste de 15 interactions médicamenteuses jugées prioritaires par un organisme américain, dans l’optique de mieux caractériser la variabilité entre les différents centres, de la méthode d’évaluation et d’alertes pour ces interactions. L’article est disponible gratuitement en texte complet sur le site de l’éditeur.

La liste a été obtenu d’un consensus d’experts avec l’aval du Office of the National Coordinator for health information Technology américain. L’article décrivant la méthode d’élaboration et la liste elle-même sont disponibles en ligne.

21 centres américains représentant un échantillon de convenance ont été sélectionnés pour participer au sondage, et de même 2 logiciels gratuits ont été évalués par les chercheurs de la même manière. Des centres contactés, 19 ont répondu et 17 ont complété le sondage.

L’évaluation consistait en la création dans le logiciel de prescription électronique d’un patient test, suivi de prescriptions fictives des médicaments impliqués dans les 15 interactions évaluées. Durant cette phase, les chercheurs supervisaient le test par partage d’écran. Les résultats sont présentés en agrégé pour tous les centres, et une sous catégorie des 6 systèmes Epic représentés dans l’étude a été isolée.

Dans 17 des 19 systèmes évalués (89%), la capacité de présenter diverses sévérités d’interactions existait. Cependant, dans 4 systèmes (21%), seules les interactions les plus sévères apparaissaient en alerte, alors que toutes les interactions peu importe leur sévérité apparaissaient en alerte dans 8 (42%) systèmes.

Aucun système n’a affiché d’alerte pour les 15 interactions identifiées. Le meilleur résultat est 14/15 (93%), par un seul système. En moyenne, 58% des interactions ont généré une alerte interruptive (requérant confirmation de l’utilisateur pour continuer), et 12% ont produit uniquement des alertes passives. Un seul système a présenté des alertes avec interruption définitive (hard stop), empêchant l’utilisateur de continuer la prescription. Dans ce système, 7 des 15 interactions étaient configurés en interruption définitive.

En ce qui a trait aux interactions spécifiques, le comportement était très variable. L’interaction entre les ISRS et les IMAO était détectée dans pratiquement tous les système, alors que l’interaction entre le ramelteon et les inhibiteurs du CYP1A2 n’était détectée dans aucun système.

L’étude est intéressante car illustre bien la grande variabilité dans la gestion des interactions médicamenteuses, même dans un écosystème mature avec des produits commerciaux à grand déploiement. À noter qu’une liste d’interactions jugées prioritaires en pédiatrie existe; il serait intéressant qu’une étude similaire soit menée dans le contexte de la pédiatrie.

États-Unis, capacité des logiciels à intercepter des erreurs médicamenteuses dans les hôpitaux pédiatriques

52145965_sL’objectif de cette étude était d’évaluer la performance des logiciels de prescription électronique avec aide à la décision en utilisation dans 41 institutions américaines, certaines exclusivement pédiatriques et d’autres desservant une clientèle mixte pédiatrique et adulte. L’analyse a été effectuée avec la version pédiatrique du Leapfrog CPOE evaluation tool, un outil standardisé reconnu et couramment utilisé aux États-Unis. L’étude a eu lieu de février 2008 à décembre 2010, et comportait pour certaines institutions plusieurs évaluations dans le temps, ce qui a permis aux auteurs de décrire l’évolution temporelle des scores obtenus.

La méthode d’évaluation est bien décrite dans l’article. En résumé, il s’agit de créer des patients fictifs dans le système en place, d’entrer les ordonnances fictives demandées par le test et de noter ce que le système détecte comme erreurs. De surcroît, des ordonnances sans erreurs doivent être elles aussi testées et une limite de temps de 6 heures est imposée, afin de détecter les alertes inutiles, et de prévenir la tentation que certains pourraient avoir d’ajuster leur système d’aide à la décision aux ordonnances demandées par le test.

96 résultats de tests ont été obtenus, pour une moyenne de 2.2 par institution. 6 ont été exclus en raison de violation de la limite de temps ou de détection de résultats louches à partir des ordonnances sensées ne pas générer d’alertes. 90 résultats ont donc été exclus dans l’analyse. 73,2% des hôpitaux étaient des affiliés à des institutions académiques, et en moyenne, les hôpitaux participants étaient un peu plus grands que l’hôpital pédiatrique américain moyen.

Le score moyen pour l’ensemble des composantes testées était de 62%, avec un intervalle de confiance 95% de 57,9 à 66,1%. Les composantes testées étaient divisées en fonctionnalités de base (interactions, allergies, duplications, doses uniques, voies d’administration) et avancées (doses ou indications par diagnostic et par résultats de laboratoire, coûts, monitoring, doses cumulatives et alertes inutiles). Pour les composantes de base, le score moyen était de 71,6% et il était de 50,4% pour les fonctions avancées. Les fonctions avec les scores les plus élevés étaient la détection d’allergies (99,2%), de doses uniques inappropriées (81,1%), de doses cumulatives inappropriées (70,2%) et les voies d’administrations inappropriées (70,8%). Les pires performances étaient pour la détection d’interactions et de duplications. La performance n’était pas liée au type d’hôpital, au logiciel lui-même, au temps depuis le déploiement et à l’affiliation académique.

En moyenne, les systèmes de prescription électronique étaient en place depuis 4.1 ans. Les auteurs ont trouvé que les scores de performance avaient tendance à s’améliorer, d’en moyenne 4% par année après le test initial.

Je trouve cette étude pertinente en raison des données qu’elle offre sur la performance des logiciels de prescription électronique en pédiatrie. Dans notre contexte, on pourrait utiliser cet outil ou un autre similaire pour tester la performance des systèmes de prescription électronique qui seront inévitablement déployés au Québec dans les prochaines années. De même, un tel test serait applicable aux logiciels de pharmacie, qui offrent des fonctionnalités similaires. Ces résultats pourraient aider à développer un guide de paramétrage pour ces applications.

À noter: la première phrase de cet article est: “The Institute of Medicine’s 1999 report To Err Is Human…”

Articles de la semaine

Indicateurs de prescription inappropriée en pédiatrie

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J’ai parlé récemment d’un article provenant du Royaume-Uni à propos d’indicateurs d’erreurs de prescription en pédiatrie, paru au début avril dans le British Journal of Clinical Pharmacology.

Un article français sur le même thème est aussi paru au début avril, dans la revue Archives de Pédiatrie (déclaration de conflit d’intérêt: je connais certains des auteurs).

Le projet décrit dans cet article avait pour objectif d’établir une liste de prescriptions inappropriées et de prescriptions à ne pas omettre (appelée POPI) dans une population pédiatrique, en fonction de divers problèmes de santé. L’approche est similaire à la liste de Beers pour les personnes âgées, mais surtout aux listes STOPP/START utilisées elles aussi chez les personnes âgées.

Une liste de pathologies fréquentes a été établie à partir de deux banques de données, une en milieu hospitalier et l’autre en milieu communautaire. Pour les problèmes de santé ainsi identifiés, une revue de littérature, incluant les recommandations d’instances nationales et de sociétés savantes, de même que diverses banques de données, a été menée afin d’en extraire les recommandations. Celles-ci ont été classées en “prescriptions inappropriées” et “omissions de prescription” qui représenteraient des erreurs.

Un panel d’experts a été constitué avec 8 pharmaciens et 8 médecins, la moitié en pratique hospitalière et l’autre moitié en pratique communautaire. Ceux-ci ont coté les recommandations selon une approche Delphi à deux tours, afin d’obtenir un consensus. La liste finale, présentée dans l’article, comporte 101 recommandations.

Les auteurs soulignent que d’autres travaux sont en cours pour évaluer et valider l’outil de manière prospective et multicentrique, notamment pour déterminer l’impact en pratique sur les prescriptions inappropriées. L’intention est que cette liste soit disponible pour l’ensemble des intervenants impliqués dans la prescription et la validation d’ordonnances chez les enfants, par exemple à l’aide de feuillets en format poche, d’un outil sur téléphone intelligent, ou d’une application disponible sur les ordinateurs utilisés pour rédiger ou valider des ordonnances.

En lisant les recommandations, il est clair que celles-ci sont très liées aux produits disponibles en France, un travail d’adaptation serait nécessaire pour l’utiliser au Québec et au Canada, néanmoins je crois que la plupart des recommandations trouveraient des équivalents dans la pharmacopée nord-américaine.

Lors que je compare l’outil britannique et l’outil français, je dois dire que l’outil britannique me semble beaucoup plus focalisé sur la pratique en soins hospitaliers aigus, tandis que l’outil français m’apparaît avoir une plus grande applicabilité dans la pratique communautaire. Néanmoins, certaines recommandations des deux outils seraient applicables aux deux pratiques. Le titre de l’article britannique comporte d’ailleurs les mots “hospital prescribing indicators“. Il ne me semble pas que ces deux outils soient en compétition, mais plutôt qu’ils se complémentent.

À titre d’exemples, voici deux recommandations tirées de chaque outil:

Outil britannique:

  • Prescribing of intravenous heparin infusion for treatment of thromboembolic event using the wrong dose or infusion rate based on local protocol (risk of toxicity or therapeutic failure).
  • Meropenem prescribed at a dose of 20mg/kg instead of 40mg/kg for meningitis or respiratory exacerbation of CF (potential under treatment).

Outil POPI:

  • Infections ORL: Antibiotique autre que l’amoxicilline en 1re intention en cas d’otite moyenne aiguë, angine à streptocoque A, sinusite (à dose efficace sur le pneumocoque soit 80-90 mg/kg et sur le streptocoque soit 50 mg/kg) en l’absence d’allergie.
  • Fièvre et douleur: Association de deux AINS.

Crédit image: pandavector / 123RF Stock Photo

Indicateurs de prescription inappropriée en pédiatrie

Dans la bibliothèque: The Pharmacy Informatics Primer

J’essaie ces temps-ci de développer mes connaissances sur la technologie et l’informatique en pharmacie, ce blogue en est une bonne preuve ! Deux pages que je consulte pour obtenir des idées et des ressources sont:

Une des lectures de base suggérées par l’ASHP est le livre The Pharmacy Informatics Primer édité par Doina Dumitru et publié par l’ASHP. Le livre fait environ 230 pages et comporte 13 chapitres écrits par des auteurs différents, ça se lit très bien. Il a été publié en 2009, donc en termes de technologie c’est un peu vieux (on mentionne à quelques reprises les CD-ROM…), mais le propos est encore très pertinent à la pratique d’aujourd’hui et toutes les technologies mentionnées sont encore d’actualité.

Après l’avoir lu, je confirme qu’il s’agit d’une lecture primordiale pour tout pharmacien d’établissement de santé qui travaille de près ou de loin à l’acquisition, la configuration et au support de technologies de pharmacie.

Les technologies abordées sont entre autres:

  • La prescription électronique en établissement de santé
  • La prescription électronique en ambulatoire et en communauté
  • L’aide à la décision
  • Les systèmes d’information pharmacie
  • L’automatisation (les chariots, cabinets, les robots de pige)
  • Le code-barre
  • Les pompes intelligentes

Il s’agit d’une très bonne introduction à ces technologies, à ce qu’il est possible de faire avec elles et à leurs avantages et inconvénients. Les applications décrites sont bien sûr présentées dans le contexte du système de santé américain, mais il est facile de bien comprendre quand même et les principes exposés demeurent applicables hors des États-Unis.

On discute aussi des stratégies de maintenance des systèmes informatiques et des technologies, de l’influence de la technologie sur l’utilisation sécuritaire des médicaments, de l’utilisation des banques de données des systèmes informatiques pour les statistiques et la prise de décision, ainsi que des aspects de gestion liés aux technologies.

Enfin, chose très importante, le livre discute tout au long, et dédie un chapitre, à l’impact de la technologie sur le travail des pharmaciens en distribution et en pratique clinique. On parle également de l’impact sur le travail des assistant-techniques en pharmacie. On insiste beaucoup sur l’importance de la technologie et de l’automatisation pour permettre aux pharmaciens de centrer leur pratique principalement sur les soins aux patients.

On ne néglige cependant pas l’importance des pharmaciens dans la gestion de toute cette technologie. Alors que le rôle du pharmacien deviendra de plus en plus clinique et que les tâches reliées à la distribution des médicaments seront, au moins en partie, automatisées ou robotisées, il restera important que des pharmaciens supervisent la mise en place de la technologie. La pratique de la pharmacie consistant à assurer l’usage optimal des médicaments, le déploiement et la maintenance de systèmes automatisés, robotisés, ou de systèmes informatiques manipulant soit les médicaments eux-mêmes ou l’information reliée à leur usage, devra obligatoirement être supervisée et par des pharmaciens.

Ce livre est donc un excellent aperçu de ce qu’un pharmacien en charge de technologies ou de systèmes d’information sur les médicaments doit connaître pour bien faire son travail. Ça reste cependant un survol. Je mentionne au passage un article de 2012 de l’AJHP sur le rôle de pharmacien spécialiste en systèmes et technologies reliés aux médicaments.

Pour finir, je souligne la première phrase du livre: “The Institute of Medicine’s landmark 2000 report, To Err is Human: Building a Safer Health System…”

Dans la bibliothèque: The Pharmacy Informatics Primer

Le Pharmacy Forecast 2016 de la fondation de l’ASHP

La fondation de l’ASHP publie depuis 2013 un rapport afin d’identifier les tendances et les facteurs susceptibles d’influencer la pratique de la pharmacie aux États-Unis. Ce rapport fournit des recommandations stratégiques afin d’aider les départements de pharmacie à prendre des décisions éclairées. Le rapport 2016 a été publié récemment.

Ce rapport vise évidemment la pratique dans le cadre du système de santé américain, qui est passablement différent du nôtre. Malgré cela, je trouve que plusieurs des points présentés trouvent un équivalent applicable à notre situation québécoise.

Le rapport peut être téléchargé gratuitement sur le web, et le podcast AJHP Voices a diffusé il y a quelques semaines une entrevue avec des auteurs du rapport. Voici quelques points discutés dans cette entrevue que je trouve applicables à notre pratique:

  • Les coûts grandissants des médicaments, en particulier les médicaments de spécialité, vont inciter les tiers payeurs à vouloir encadrer l’utilisation de ces médicaments ainsi qu’à obtenir des mesures objectives de leur impact. Il faudra que les pharmaciens définissent leurs rôles face à ces changements, comme responsables de l’utilisation optimale des médicaments. Il sera évidemment essentiel que les interventions restent dans le meilleur intérêt du patient, cependant l’aspect pharmacoéconomique devra être pris en compte. Ça ne sera pas facile, mais il ne faut surtout pas que ça se fasse sans les pharmaciens !
  • La gestion avancée de la pharmacothérapie, incluant le suivi, deviendra primordiale en ambulatoire. Une bonne initiative québécoise est l’intégration des pharmaciens aux GMF, qui je crois devrait passer par les pharmaciens des établissements de santé. Voir un exemple publié dans le médecin du Québec. D’ailleurs, selon ce que je comprends du podcast, ce sont les Health System Pharmacists américains qui font ces tâches dans les cliniques ambulatoires.
  • La pratique fragmentée, “en silo”, deviendra inacceptable. D’expérience personnelle, peu de professionnels ont réellement une pratique en silo, la plupart préfèrent travailler en équipe, partager ouvertement l’information et prendre des décisions d’équipe. Cependant, beaucoup sont victimes de la difficulté de partager de l’information dans un système où celle-ci est principalement consignée et transmise sur papier. Récemment, j’ai pu voir un bon exemple de cela. Un patient polymédicamenté a été admis pour un symptôme nouveau, et l’équipe se demandait si la pharmacothérapie pouvait être en cause. Le DSQ et un appel au pharmacien communautaire nous ont permis d’obtenir une très bonne liste de médicaments en quelques minutes. Cependant, il nous a été impossible d’obtenir rapidement l’information sur les indications et les raisons de changements à la pharmacothérapie, et le patient n’était pas en mesure de nous donner cette information. On pourrait argumenter que cette information s’avère pourtant plus importante que la liste de médicaments elle-même ! La technologie est une solution évidente à cette difficulté de partage de l’information.
  • Les auteurs avancent le terme “soins centrés sur la personne”, comme orientation devant définir l’organisation des soins pharmaceutiques, plutôt que “soins centrés sur le patient”. J’aime bien ce terme qui illustre que la prise en charge de la pharmacothérapie n’arrête pas lorsque le patient sort de l’unité de soins ou de l’hôpital, qu’elle doit continuer en tout temps. Ceci renforce l’importance du suivi de la pharmacothérapie par un pharmacien de même que l’importance des transitions de soins à l’entrée et à la sortie de l’hôpital.
Le Pharmacy Forecast 2016 de la fondation de l’ASHP

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, L’IMPACT D’UN PHARMACIEN POUR RÉDUIRE LES ERREURS DE PRESCRIPTION AU CONGÉ, EN CONTEXTE DE DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ.

Il s’agit d’une étude contrôlée mais non randomisée comparant l’incidence de divergences médicamenteuses au congé entre des équipes médicales où était intégré un pharmacien clinicien par rapport à des équipes où les médecins avaient accès à un pharmacien mais où celui-ci n’était pas intégré à l’équipe de soins. L’étude a eu lieu sur une période de 3 mois de août à octobre 2012. Les divergences identifiées durant l’étude étaient révisées par un pharmacien et 2 médecins et catégorisées par consensus.

L’hôpital où a eu lieu l’étude fait partie du “Veterans Affairs” (VA) américain. Il s’agit d’un hôpital où de multiples technologies reliées à l’usage des médicaments sont déjà en place, notamment un système de prescription électronique avec aide à la décision (détection des interactions, duplications, allergies), comprenant aussi des fonctionnalités de sécurité comme la séparation des médicaments “look-alike, sound-alike”, la restriction des médicaments hors-formulaire et la nécessité de justification pour certains médicaments. Un système d’administration des médicaments assisté par code-barre est utilisé. Les cliniciens ont accès électroniquement aux médicaments pris à domicile par les patients via le système du VA. Enfin, les prescripteurs ont accès aux notes de validation des ordonnances par les pharmaciens à travers le dossier électronique (une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie ?)

Les pharmaciens cliniciens dans le groupe intervention effectuaient l’histoire médicamenteuse et la réconciliation des médicaments à l’admission, prenaient part aux tournées médicales avec l’équipe, assuraient la gestion de la thérapie médicamenteuse durant l’hospitalisation, effectuaient la réconciliation des médicaments au congé, et conseillaient les patients à propos de leur pharmacothérapie. Lorsque des congés avaient lieu en dehors des heures de présence du pharmacien, les ordonnances de départ étaient révisés par le pharmacien dans les 72 heures suivant le congé pour effectuer les corrections appropriées.

145 patients ont reçu leur congé pendant la période d’étude pour le groupe intervention, contre 134 dans le groupe contrôle. Les groupes étaient similaires en terme d’âge, sexe et durée d’hospitalisation. Les patients dans le groupe intervention prenaient un peu plus de médicaments à l’admission (9.7 vs 8.5).

104 divergences de médicaments ont été identifiées dans le groupe intervention, dont 89 ont été corrigées par le pharmacien dans les 72 heures; résultant en 15 erreurs non corrigées. Dans le groupe contrôle, 200 erreurs ont été identifiées (p=0,001). Après l’intervention du pharmacien, 136 des 145 congés dans le groupe intervention ne comprenaient aucune divergence, contre 54 des 134 dans le groupe contrôle (p<0.0001).

D’autres erreurs notées dans le groupe contrôle étaient l’absence d’ordonnances de congé, des instructions erronées ou des ordonnances non nécessaires. Dans le groupe intervention, l’erreur la plus fréquente était l’absence d’avis de changement de médication sur le document remis au patient.

Je trouve cette étude pertinente car elle montre que malgré toute la technologie de prescription et de suivi de la pharmacothérapie disponible, le pharmacien clinicien a tout de même un rôle à jouer pour améliorer la pharmacothérapie de patients, en particulier lors de transitions de soins Les auteurs soulignent que les rotations de résidents en médecine de 4 semaines dans le centre où a eu lieu l’étude leur laissaient peu de temps pour apprendre le fonctionnement du système électronique. Ils supposent que cela a pu jouer un rôle dans les résultats observés. Ils soulignent également que les congés donnés trop rapidement ou de manière expéditive, menaient souvent à des divergences ou des erreurs dans les instructions fournies au patient, un point que j’ai souvent constaté en pratique.

PAYS-BAS, ALERTES AUTOMATISÉES POUR LE SUIVI DE LA PHARMACOTHÉRAPIE

Cette étude a évalué les alertes en lien avec les ordonnances de médicaments et les résultats de laboratoires, mises en place dans un système de surveillance automatisé dans un hôpital et un centre de soins de longue durée de 450 et 800 lits respectivement. Ces alertes étaient générées automatiquement et révisées par les pharmaciens quotidiennement dans le cadre de leurs activités, de manière à pouvoir évaluer les alertes et intervenir par rapport à celles jugées pertinentes.

Les alertes générées durant une période de 4 mois, de septembre à décembre 2011, ont été incluses. Les alertes ont été classées comme cliniquement significatives lorsqu’elles menaient à une intervention du pharmacien. Le pourcentage d’alertes cliniquement significatives pour chaque règle en place a été calculé, puis subdivisé selon que l’alerte était nouvelle ou une répétition de la même alerte pour le même patient. Les alertes en place étaient surtout en lien avec l’ajustement selon la fonction rénale, le suivi des électrolytes, et d’autres règles particulières (INR et anticoagulants, albumine et phénytoïne, etc.)

4065 alertes ont été incluses dans l’analyse. 28% étaient des nouvelles alertes et 69% étaient des répétitions. 10,9% des nouvelles alertes et 0,9% des alertes répétées ont été jugées cliniquement significatives; le pourcentage global d’alertes cliniquement significatives était de 3,6%. Dans la majorité des alertes pour insuffisance rénale et le suivi de l’INR, l’alerte n’était pas pertinente car le médicament avait déjà été ajusté.  Pour les alertes concernant le suivi des électrolytes, le médicament en cause avait été arrêté dans la majorité des cas, ou alors le niveau de l’électrolyte a été jugé adéquat ou simplement “à suivre” dans la majorité des autres cas.

Contrairement à d’autres systèmes de surveillance électronique dont j’ai parlé dans le passé, celui-ci me semble très bon exemple où le paramétrage devient un problème et contribue à la désensibilisation aux alertes. Selon moi, ce genre de système ne devrait en aucun cas chercher à effectuer une surveillance complète ni à se substituer au suivi par un pharmacien; il devrait plutôt assister le pharmacien en pratique clinique. Ainsi, les alertes devraient être paramétrées pour cibler des points majeurs et facilement détectables avec une bonne fiabilité; pour les situations plus subtiles, sujettes à interprétation ou difficilement paramétrables au niveau informatique, le jugement du pharmacien n’a pas encore de substitut informatique ! En ce sens, un nombre élevé d’alertes non cliniquement significatives signale que le système ne remplit pas bien sa tâche. D’ailleurs, la conclusion de cet article mentionne qu’un nouveau système d’aide à la décision est en développement pour remplacer celui présenté dans l’étude, et que les observations sur les alertes non significatives serviront à paramétrer le nouveau système.

SUÈDE, AIDE À LA DÉCISION POUR LA PRESCRIPTION AJUSTÉE SELON LA FONCTION RÉNALE

Il s’agit d’une petite étude de type sondage ayant évalué les perceptions de 86 médecins (35 ont répondu) qui ont participé à la phase pilote du déploiement d’un système d’aide à la décision ciblant l’ajustement des médicaments selon la fonction rénale, dans une clinique de gériatrie, deux cliniques externes et une unité d’hospitalisation en Suède. Le système testé durant cette étude pilote semblait être destiné à un déploiement national. L’étude rapporte aussi les niveaux d’utilisation évalués dans une deuxième étude pilote ayant ajouté 5 cliniques externes à la population initiale.

L’intérêt de cet article réside surtout dans la description du système mis en place: il semble très bien conçu. Il faisait partie d’un système d’aide à la décision intégré à six logiciels de dossier clinique informatisé utilisés en Suède. Le système évalue la fonction rénale selon la formule CKD-EPI (il s’agit d’une décision de ceux qui ont paramétré le logiciel et non d’une limitation), puis affiche des recommandations au moment de l’arrivée dans le module de prescription, lors de la consultation du profil pharmacologique d’un patient et lors de la prescription d’un nouveau médicament.  Des recommandations spécifiques pour chaque médicament sont présentées et cotées par grade, de même que de l’information tirée des monographies de produit et de la littérature publiée, incluant même des liens vers les articles originaux via PubMed !

Le bon design du système se reflète dans l’opinion généralement positive des médecins ayant répondu au sondage, qui l’ont coté à 4.4 sur 6. Ils ont aussi commenté que le système leur permettait de mieux comprendre les ajustements au dosage des médicament selon la fonction rénale et qu’il les aidait dans leur travail.

Articles de la semaine

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 1)

Alors que la pharmacie devient de plus en plus clinique et s’exerce auprès des patients, il se crée une pression pour systématiser et documenter les interventions faites par les pharmaciens. En terme de systématisation des interventions, on peut penser à l’initiative CSHP 2015 ou au Pharmacy Practice Model Initiative de l’ASHP, qui sont deux exemples émanant de regroupements professionnels visant les pharmaciens en établissements de santé. Pour ce qui est de la documentation, je n’ai pas eu conscience d’un mouvement ou d’une initiative de grande envergue visant une amélioration, si ce n’est que des lignes directrices et standards de pratique rappelant l’importance de documenter.

Cette documentation a d’abord et avant tout un rôle clinique, afin de permettre à l’ensemble de l’équipe traitante de voir le plan et les interventions du pharmacien au fur et à mesure de la prise en charge pharmacothérapeutique d’un patient. Elle a également un rôle de continuité, afin que d’autres intervenants et d’autres pharmaciens puissent voir ce qui a été fait dans le passé et adapter leur plan. Il y a évidemment un rôle légal. Il y a un rôle de développement professionnel, pour objectiver l’importance du pharmacien dans la prise en charge des patients. On peut aussi utiliser la documentation des interventions des pharmaciens afin d’effectuer de la recherche. Enfin, les administrateurs ont un intérêt grandissant pour la documentation des pharmaciens afin de suivre les interventions effectuées par rapport aux ressources investies, ce qui a des côtés positifs, mais aussi des côtés négatifs. On pourrait par exemple spéculer sur une pression à favoriser des interventions générant beaucoup de documentation satisfaisant les administrateurs, mais peu de résultats significatifs pour le patient.

Les pharmaciens en établissement documentent en général leurs interventions à deux endroits: dans les dossiers médicaux des patients, le plus souvent lorsqu’ils travaillent sur les unités de soins, ou bien dans les dossiers pharmacologiques, le plus souvent lors du travail à la pharmacie.

La documentation des pharmaciens dans les dossiers médicaux papier prend traditionnellement la forme d’une note de type “SOAP” (Subjectif – Objectif – Analyse – Plan), ou “DAP” (Données – Analyse -Plan), bien qu’il existe d’autres modèles de notes cliniques structurées. Ces notes se retrouvent dans la section des “notes d’évolution” des dossiers médicaux, enchâssées entre plusieurs notes médicales et d’autres intervenants. Dans le cadre de la prise en charge clinique d’un patient au cours d’un épisode de soins, cette pratique est suffisante, puisque les notes récentes sont relativement faciles à retrouver et suivent un ordre chronologique. Cependant, une fois l’épisode de soins terminé et le dossier archivé, il devient difficile de retrouver les notes des pharmaciens sans une lecture “manuelle” de l’ensemble des notes, ce qui peut être fastidieux pour les épisodes de soins prolongés ou la recherche sur un grand nombre de dossiers. Dans les dossiers médicaux informatisés peu évolués, les notes pharmaceutiques peuvent être classées sous un thème “pharmacie”, mais sont composées de texte libre selon la même structure qu’une note manuscrite.

Les dossiers pharmacologiques, où les pharmaciens documentent des interventions, sont informatisés depuis longtemps, mais pourtant les interventions qui ont lieu par l’intermédiaire de ces systèmes ne sont pas organisées par codage. Il peut exister des modèles de notes d’intervention, des associations à des entrées de médicaments dans un dossier, ou un certain nombre d’options, mais celles-ci ne sont pas uniformes entre les systèmes et encore moins reconnues à grande échelle. Pour les médicaments eux-mêmes, il existe la classification AHFS, qui est reconnue et systématique. Par exemple, la liste des médicaments de la RAMQ est classée de cette façon. Il existe aussi la classification ATC.

Afin de compiler les activités en pratique clinique au sein d’un département, les pharmaciens doivent souvent effectuer un décompte manuel de leurs interventions et les entrer dans un système qui existe en marge des dossiers médicaux. Puisqu’il n’existe pas de système reconnu pour le codage et la classification des interventions des pharmaciens, ces données compilées manuellement sont souvent approximatives, difficiles à interpréter et surtout difficiles à comparer. Jusqu’à maintenant, c’était malgré tout le mieux qui pouvait être fait.

Du côté médical, les codes ICD (ICD-10, par exemple) permettent la classification des diagnostics et interventions effectuées, de manière systématique à travers le monde. Ces codes sont utilisés pour l’archivage, le financement des activités et la facturation, ainsi que pour la transmission d’information médicale et la recherche. Il s’agit d’une classification de “sortie” (“output”), c’est-à-dire que les notes médicales ne sont pas rédigées directement avec ce codage. L’information sur les diagnostics et les procédures effectuées est codée au moment de la complétion et de l’archivage du dossier.

Avec le passage à des dossiers cliniques informatisés dans plusieurs centres, il est nécessaire de réfléchir à la forme que prendra la documentation électronique des interventions pharmaceutiques dans le futur. Le Pharmacy Health IT Collaborative a élaboré un document schématisant le processus de documentation pharmaceutique afin d’orienter le développement de logiciels. L’OPQ a aussi émis un document d’orientation pour les logiciels, cependant ce document se concentre sur les systèmes informatiques de pharmacie, et non sur les dossiers médicaux informatisés.

Les dossiers électroniques plus évolués permettent l’utilisation d’une classification “d’entrée” (“input”), c’est-à-dire un système de termes associés à des concepts hiérarchisés prédéfinis, qui sont reconnus dès leur saisie par l’utilisateur plutôt qu’assignés à l’archivage. Ces termes peuvent être associés à divers objets informatiques, comme des notes cliniques, des événements ou des situations. Ce genre de système est extrêmement puissant pour assurer une documentation riche et analysable. Un pharmacien qui rédige une note sur un effet secondaire ayant mené à l’hospitalisation d’un patient, verrait par exemple sa note liée au nom du médicament, au concept d’effet secondaire lié à ce médicament, à l’hospitalisation comme conséquence de l’effet secondaire, et à tous les symptômes que le patient a présenté. Le tout serait par la suite indexé et facilement retrouvable. Selon moi, il s’agit d’une opportunité majeure pour les pharmaciens. Ces systèmes permettent entre autres de capturer les interventions des pharmaciens directement dans les dossiers électroniques, et de les analyser de manière bien plus détaillée qu’avec un décompte en parallèle.

J’ai découvert récemment qu’il existe un système de classification de ce type, élaboré par une organisation internationale et reconnu à travers le monde, qui prend déjà en charge un ensemble de termes reliés à la pratique pharmaceutique clinique: SNOMED CT. En bonus, il en existe déjà une version canadienne française !

SNOMED CT existe depuis longtemps et est déjà en utilisation dans plusieurs hôpitaux. Cependant, sa popularité augmentera en flèche dans les prochaines années, car le gouvernement américain a rendu l’utilisation de cette terminologie progressivement obligatoire dans les logiciels de dossiers médicaux informatisés. Le travail pour permettre l’utilisation de SNOMED CT dans la pratique pharmaceutique a donc déjà débuté.

Voici quelques liens pertinents sur SNOMED CT et la pharmacie:

  • Deux articles par l’ASHP sur l’importance de SNOMED CT pour la documentation pharmaceutique.
  • Un document de référence du Pharmacy Health IT Collaborative sur la documentation avec SNOMED CT.
  • Une présentation d’un centre canadien sur l’implémentation de SNOMED CT où l’on mentionne le suivi des interventions pharmaceutiques par cette technologie.

Je vous reviendrai dans un prochaine partie 2 avec plus de détails et des exemples d’utilisation de SNOMED CT.

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 1)