Articles de la semaine

États-Unis, révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe à l’aide d’un logiciel

Il s’agit d’une étude rétrospective de type pré-post menée au Medical University of South Carolina Hollings Cancer Center. Cette étude décrit l’effet de l’implantation d’un logiciel de prescription électronique de la chimiothérapie permettant la documentation des interventions sur le travail des pharmaciens en oncologie, en ce qui a trait à la révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe. Dans cette organisation, avant l’implantation de ce logiciel, les ordonnances de chimiothérapie orale n’étaient pas systématiquement révisées par un pharmacien avant la dispensation en pharmacie externe, à l’exception de deux cliniques ciblées et d’une révision ad hoc selon la situation. Après l’implantation du logiciel, la fonctionnalité d’identification des prescriptions de ce type a permis la mise en place d’un processus de révision systématique de toutes ces ordonnances, à l’exception de celles formulées à l’extérieur d’un plan de traitement standardisé. Le logiciel permet également la documentation des interventions pharmaceutiques liées à la révision de ces ordonnances.

Les patients ayant reçu au moins une ordonnance de chimiothérapie orale en externe ont été inclus dans cette étude si l’ordonnance avait été émise durant une période pré-implantation (octobre-décembre 2013) ou une période post-implantation (octobre-décembre 2014). Les ordonnances révisées et les interventions pharmaceutiques reliées ont été collectées; durant la période pré, celles-ci étaient documentées à l’extérieur du dossier électronique dans une feuille de calcul. Le temps requis pour les interventions a aussi été collecté, et les interventions ont été classées selon leur importance clinique à l’aide d’une classification reconnue établie dans d’autres études.

240 patients ayant reçu 450 ordonnances ont été inclus, dont 134 ordonnances révisées dans la période pré et 316 dans la période post. 89 interventions ont été réalisées dans la période pré, comparativement à 681 durant la période post. Les types d’interventions les plus fréquents étaient la coordination des calendriers de traitement, la coordination des soins et l’assistance avec les plans de traitement. 41 erreurs de prescription ont été interceptées durant la période pré, comparativement à 250 durant la période post.

Bien sûr, ceci était lié à une augmentation du temps passé à faire ces activités. Durant la période pré, 9.3 heures par mois étaient consacrées à la révision des ordonnances et 14.7 heures aux interventions, comparativement à 34 heures de révision et 79 heures d’intervention durant la période post.

Je trouve cette étude pertinente car elle est un bon exemple d’un effet positif d’une meilleure disponibilité de l’information sur le travail des pharmaciens. Dans le centre étudié, les ordonnances n’étaient pas systématiquement révisées car il n’y avait pas de système en place pour rendre ces ordonnances disponibles aux pharmaciens; tandis qu’après l’arrivée du logiciel, un flot de travail permettant cela a pu être mis en place. De même, la documentation des interventions de manière électronique, associée en temps réel à celles-ci, est un bénéfice pour illustrer l’effet bénéfique des pharmaciens sur ce processus.

Néanmoins, l’augmentation du temps associé à ces activités doit inévitablement s’accompagner d’une diminution du temps accordé à une autre activité si aucune ressource n’est ajoutée. En ce sens, il est utile de se demander si l’activité ainsi développée est la meilleure utilisation possible du temps de ces pharmaciens, mais on n’en parle pas dans cet article.

États-Unis, variabilité des interactions médicamenteuses de haute priorité dans les dossiers électroniques

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état d’implantation d’une liste de 15 interactions médicamenteuses jugées prioritaires par un organisme américain, dans l’optique de mieux caractériser la variabilité entre les différents centres, de la méthode d’évaluation et d’alertes pour ces interactions. L’article est disponible gratuitement en texte complet sur le site de l’éditeur.

La liste a été obtenu d’un consensus d’experts avec l’aval du Office of the National Coordinator for health information Technology américain. L’article décrivant la méthode d’élaboration et la liste elle-même sont disponibles en ligne.

21 centres américains représentant un échantillon de convenance ont été sélectionnés pour participer au sondage, et de même 2 logiciels gratuits ont été évalués par les chercheurs de la même manière. Des centres contactés, 19 ont répondu et 17 ont complété le sondage.

L’évaluation consistait en la création dans le logiciel de prescription électronique d’un patient test, suivi de prescriptions fictives des médicaments impliqués dans les 15 interactions évaluées. Durant cette phase, les chercheurs supervisaient le test par partage d’écran. Les résultats sont présentés en agrégé pour tous les centres, et une sous catégorie des 6 systèmes Epic représentés dans l’étude a été isolée.

Dans 17 des 19 systèmes évalués (89%), la capacité de présenter diverses sévérités d’interactions existait. Cependant, dans 4 systèmes (21%), seules les interactions les plus sévères apparaissaient en alerte, alors que toutes les interactions peu importe leur sévérité apparaissaient en alerte dans 8 (42%) systèmes.

Aucun système n’a affiché d’alerte pour les 15 interactions identifiées. Le meilleur résultat est 14/15 (93%), par un seul système. En moyenne, 58% des interactions ont généré une alerte interruptive (requérant confirmation de l’utilisateur pour continuer), et 12% ont produit uniquement des alertes passives. Un seul système a présenté des alertes avec interruption définitive (hard stop), empêchant l’utilisateur de continuer la prescription. Dans ce système, 7 des 15 interactions étaient configurés en interruption définitive.

En ce qui a trait aux interactions spécifiques, le comportement était très variable. L’interaction entre les ISRS et les IMAO était détectée dans pratiquement tous les système, alors que l’interaction entre le ramelteon et les inhibiteurs du CYP1A2 n’était détectée dans aucun système.

L’étude est intéressante car illustre bien la grande variabilité dans la gestion des interactions médicamenteuses, même dans un écosystème mature avec des produits commerciaux à grand déploiement. À noter qu’une liste d’interactions jugées prioritaires en pédiatrie existe; il serait intéressant qu’une étude similaire soit menée dans le contexte de la pédiatrie.

États-Unis, capacité des logiciels à intercepter des erreurs médicamenteuses dans les hôpitaux pédiatriques

52145965_sL’objectif de cette étude était d’évaluer la performance des logiciels de prescription électronique avec aide à la décision en utilisation dans 41 institutions américaines, certaines exclusivement pédiatriques et d’autres desservant une clientèle mixte pédiatrique et adulte. L’analyse a été effectuée avec la version pédiatrique du Leapfrog CPOE evaluation tool, un outil standardisé reconnu et couramment utilisé aux États-Unis. L’étude a eu lieu de février 2008 à décembre 2010, et comportait pour certaines institutions plusieurs évaluations dans le temps, ce qui a permis aux auteurs de décrire l’évolution temporelle des scores obtenus.

La méthode d’évaluation est bien décrite dans l’article. En résumé, il s’agit de créer des patients fictifs dans le système en place, d’entrer les ordonnances fictives demandées par le test et de noter ce que le système détecte comme erreurs. De surcroît, des ordonnances sans erreurs doivent être elles aussi testées et une limite de temps de 6 heures est imposée, afin de détecter les alertes inutiles, et de prévenir la tentation que certains pourraient avoir d’ajuster leur système d’aide à la décision aux ordonnances demandées par le test.

96 résultats de tests ont été obtenus, pour une moyenne de 2.2 par institution. 6 ont été exclus en raison de violation de la limite de temps ou de détection de résultats louches à partir des ordonnances sensées ne pas générer d’alertes. 90 résultats ont donc été exclus dans l’analyse. 73,2% des hôpitaux étaient des affiliés à des institutions académiques, et en moyenne, les hôpitaux participants étaient un peu plus grands que l’hôpital pédiatrique américain moyen.

Le score moyen pour l’ensemble des composantes testées était de 62%, avec un intervalle de confiance 95% de 57,9 à 66,1%. Les composantes testées étaient divisées en fonctionnalités de base (interactions, allergies, duplications, doses uniques, voies d’administration) et avancées (doses ou indications par diagnostic et par résultats de laboratoire, coûts, monitoring, doses cumulatives et alertes inutiles). Pour les composantes de base, le score moyen était de 71,6% et il était de 50,4% pour les fonctions avancées. Les fonctions avec les scores les plus élevés étaient la détection d’allergies (99,2%), de doses uniques inappropriées (81,1%), de doses cumulatives inappropriées (70,2%) et les voies d’administrations inappropriées (70,8%). Les pires performances étaient pour la détection d’interactions et de duplications. La performance n’était pas liée au type d’hôpital, au logiciel lui-même, au temps depuis le déploiement et à l’affiliation académique.

En moyenne, les systèmes de prescription électronique étaient en place depuis 4.1 ans. Les auteurs ont trouvé que les scores de performance avaient tendance à s’améliorer, d’en moyenne 4% par année après le test initial.

Je trouve cette étude pertinente en raison des données qu’elle offre sur la performance des logiciels de prescription électronique en pédiatrie. Dans notre contexte, on pourrait utiliser cet outil ou un autre similaire pour tester la performance des systèmes de prescription électronique qui seront inévitablement déployés au Québec dans les prochaines années. De même, un tel test serait applicable aux logiciels de pharmacie, qui offrent des fonctionnalités similaires. Ces résultats pourraient aider à développer un guide de paramétrage pour ces applications.

À noter: la première phrase de cet article est: « The Institute of Medicine’s 1999 report To Err Is Human… »

Indicateurs de prescription inappropriée en pédiatrie

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J’ai parlé récemment d’un article provenant du Royaume-Uni à propos d’indicateurs d’erreurs de prescription en pédiatrie, paru au début avril dans le British Journal of Clinical Pharmacology.

Un article français sur le même thème est aussi paru au début avril, dans la revue Archives de Pédiatrie (déclaration de conflit d’intérêt: je connais certains des auteurs).

Le projet décrit dans cet article avait pour objectif d’établir une liste de prescriptions inappropriées et de prescriptions à ne pas omettre (appelée POPI) dans une population pédiatrique, en fonction de divers problèmes de santé. L’approche est similaire à la liste de Beers pour les personnes âgées, mais surtout aux listes STOPP/START utilisées elles aussi chez les personnes âgées.

Une liste de pathologies fréquentes a été établie à partir de deux banques de données, une en milieu hospitalier et l’autre en milieu communautaire. Pour les problèmes de santé ainsi identifiés, une revue de littérature, incluant les recommandations d’instances nationales et de sociétés savantes, de même que diverses banques de données, a été menée afin d’en extraire les recommandations. Celles-ci ont été classées en « prescriptions inappropriées » et « omissions de prescription » qui représenteraient des erreurs.

Un panel d’experts a été constitué avec 8 pharmaciens et 8 médecins, la moitié en pratique hospitalière et l’autre moitié en pratique communautaire. Ceux-ci ont coté les recommandations selon une approche Delphi à deux tours, afin d’obtenir un consensus. La liste finale, présentée dans l’article, comporte 101 recommandations.

Les auteurs soulignent que d’autres travaux sont en cours pour évaluer et valider l’outil de manière prospective et multicentrique, notamment pour déterminer l’impact en pratique sur les prescriptions inappropriées. L’intention est que cette liste soit disponible pour l’ensemble des intervenants impliqués dans la prescription et la validation d’ordonnances chez les enfants, par exemple à l’aide de feuillets en format poche, d’un outil sur téléphone intelligent, ou d’une application disponible sur les ordinateurs utilisés pour rédiger ou valider des ordonnances.

En lisant les recommandations, il est clair que celles-ci sont très liées aux produits disponibles en France, un travail d’adaptation serait nécessaire pour l’utiliser au Québec et au Canada, néanmoins je crois que la plupart des recommandations trouveraient des équivalents dans la pharmacopée nord-américaine.

Lors que je compare l’outil britannique et l’outil français, je dois dire que l’outil britannique me semble beaucoup plus focalisé sur la pratique en soins hospitaliers aigus, tandis que l’outil français m’apparaît avoir une plus grande applicabilité dans la pratique communautaire. Néanmoins, certaines recommandations des deux outils seraient applicables aux deux pratiques. Le titre de l’article britannique comporte d’ailleurs les mots « hospital prescribing indicators« . Il ne me semble pas que ces deux outils soient en compétition, mais plutôt qu’ils se complémentent.

À titre d’exemples, voici deux recommandations tirées de chaque outil:

Outil britannique:

  • Prescribing of intravenous heparin infusion for treatment of thromboembolic event using the wrong dose or infusion rate based on local protocol (risk of toxicity or therapeutic failure).
  • Meropenem prescribed at a dose of 20mg/kg instead of 40mg/kg for meningitis or respiratory exacerbation of CF (potential under treatment).

Outil POPI:

  • Infections ORL: Antibiotique autre que l’amoxicilline en 1re intention en cas d’otite moyenne aiguë, angine à streptocoque A, sinusite (à dose efficace sur le pneumocoque soit 80-90 mg/kg et sur le streptocoque soit 50 mg/kg) en l’absence d’allergie.
  • Fièvre et douleur: Association de deux AINS.

Crédit image: pandavector / 123RF Stock Photo

Dans la bibliothèque: The Pharmacy Informatics Primer

J’essaie ces temps-ci de développer mes connaissances sur la technologie et l’informatique en pharmacie, ce blogue en est une bonne preuve ! Deux pages que je consulte pour obtenir des idées et des ressources sont:

Une des lectures de base suggérées par l’ASHP est le livre The Pharmacy Informatics Primer édité par Doina Dumitru et publié par l’ASHP. Le livre fait environ 230 pages et comporte 13 chapitres écrits par des auteurs différents, ça se lit très bien. Il a été publié en 2009, donc en termes de technologie c’est un peu vieux (on mentionne à quelques reprises les CD-ROM…), mais le propos est encore très pertinent à la pratique d’aujourd’hui et toutes les technologies mentionnées sont encore d’actualité.

Après l’avoir lu, je confirme qu’il s’agit d’une lecture primordiale pour tout pharmacien d’établissement de santé qui travaille de près ou de loin à l’acquisition, la configuration et au support de technologies de pharmacie.

Les technologies abordées sont entre autres:

  • La prescription électronique en établissement de santé
  • La prescription électronique en ambulatoire et en communauté
  • L’aide à la décision
  • Les systèmes d’information pharmacie
  • L’automatisation (les chariots, cabinets, les robots de pige)
  • Le code-barre
  • Les pompes intelligentes

Il s’agit d’une très bonne introduction à ces technologies, à ce qu’il est possible de faire avec elles et à leurs avantages et inconvénients. Les applications décrites sont bien sûr présentées dans le contexte du système de santé américain, mais il est facile de bien comprendre quand même et les principes exposés demeurent applicables hors des États-Unis.

On discute aussi des stratégies de maintenance des systèmes informatiques et des technologies, de l’influence de la technologie sur l’utilisation sécuritaire des médicaments, de l’utilisation des banques de données des systèmes informatiques pour les statistiques et la prise de décision, ainsi que des aspects de gestion liés aux technologies.

Enfin, chose très importante, le livre discute tout au long, et dédie un chapitre, à l’impact de la technologie sur le travail des pharmaciens en distribution et en pratique clinique. On parle également de l’impact sur le travail des assistant-techniques en pharmacie. On insiste beaucoup sur l’importance de la technologie et de l’automatisation pour permettre aux pharmaciens de centrer leur pratique principalement sur les soins aux patients.

On ne néglige cependant pas l’importance des pharmaciens dans la gestion de toute cette technologie. Alors que le rôle du pharmacien deviendra de plus en plus clinique et que les tâches reliées à la distribution des médicaments seront, au moins en partie, automatisées ou robotisées, il restera important que des pharmaciens supervisent la mise en place de la technologie. La pratique de la pharmacie consistant à assurer l’usage optimal des médicaments, le déploiement et la maintenance de systèmes automatisés, robotisés, ou de systèmes informatiques manipulant soit les médicaments eux-mêmes ou l’information reliée à leur usage, devra obligatoirement être supervisée et par des pharmaciens.

Ce livre est donc un excellent aperçu de ce qu’un pharmacien en charge de technologies ou de systèmes d’information sur les médicaments doit connaître pour bien faire son travail. Ça reste cependant un survol. Je mentionne au passage un article de 2012 de l’AJHP sur le rôle de pharmacien spécialiste en systèmes et technologies reliés aux médicaments.

Pour finir, je souligne la première phrase du livre: « The Institute of Medicine’s landmark 2000 report, To Err is Human: Building a Safer Health System… »