Détection automatique d’erreurs de dispensation en pharmacie communautaire en utilisant les concepts RxNorm

Un article très intéressant est paru en mars 2020 dans JMIR, où les auteurs ont tenté d’utiliser des standards de nomenclature de médicaments dans le contexte de la prescription électronique en milieu communautaire aux États-Unis pour identifier des erreurs de dispensation de médicaments.

L’objectif de l’étude était de déterminer s’il était possible d’identifier des erreurs de dispensation en comparant le produit prescrit au produit dispensé, le produit prescrit étant décrit selon la terminologie RxNorm et le produit dispensé selon les codes de médicaments américains NDC, équivalents des DIN canadiens. Il est important de souligner que RxNorm dispose d’un API qui permet d’exécuter des requêtes informatiques automatisées de manière à obtenir les codes correspondants à un produit facilement, sans réconciliation manuelle.

Dans le contexte américain, les prescriptions électroniques contiennent des identifiants reliés à des concepts RxNorm qui permettent de décrire le produit prescrit selon divers niveaux de détail (d’ailleurs la discussion de l’article décrit comment ces identifiants sont progressivement devenus prévalents dans les ordonnances électroniques alors qu’ils ne l’étaient pas il y a quelques années). On peut facilement faire des parallèles avec le référentiel canadien du médicament qui supporte la technologie PrescripTIon d’Inforoute Santé Canada. Les concepts utilisés aux fins de réconciliation étaient le « semantic clinical drug » (SCD), le « generic pack » et le « semantic branded drug ».

Les auteurs ont obtenu 537 710 paires de prescriptions et médicaments dispensés entre janvier 2017 et octobre 2018 par une pharmacie en ligne américaine. 527 881 paires (98,2%) ont pu être analysées représentant 17 123 numéros NDC et 3 838 concepts SCD.

550 paires (0,1%), représentant 94 prescriptions uniques (une prescription étant associée à plusieurs dispensations) étaient discordantes, c’est-à-dire que le médicament décrit dans RxNorm ne correspondait pas au médicament dispensé au patient, les détails des discordances sont dans le texte complet de l’article. Parmi ces 94 paires, 4 représentaient des erreurs pouvant être cliniquement significatives, représentant quand même beaucoup de faux positifs (précision 0,04 et rappel de 1 pour un score F1 de 0,08). Ceci représente 137 fausses alertes pour une vraie alerte, mais les auteurs affirment que des ajustements à leur méthode permettent de diminuer ce nombre à 23 fausses alertes pour une vraie. Ils décrivent également différents endroits dans le flot de travail où cette alerte pourrait être intégrée pour qu’elle soit plus efficace, par exemple au moment de la transcription de l’ordonnance par le technicien en pharmacie.

Fait intéressant, les auteurs ont relevé 1731 numéros NDC qui ne correspondent à aucun concept RxNorm, comme les produits utilisés dans le traitement du diabète (lancettes, bandelettes, moniteurs de glucose, seringues…). Ceci rejoint le concept de « pseudo-DIN » utilisé au Canada et au Québec pour contourner les limitations de l’utilisation des DIN à des fins de réclamation d’assurance et démontre que les standards de nomenclature des médicaments échappent certains concepts pour des produits qui ne sont pas des médicaments mais sont « gérés » comme s’ils en étaient du point de vue de la pharmacie.

Je trouve que cette étude démontre une méthodologie techniquement simple (quoique son implantation dans les logiciels de pharmacie communautaire serait quand même plus complexe, rien n’est jamais simple en informatique clinique, mais le principe de comparer les identifiants obtenus via un API public est quand même simple) qui ajouterait une sécurité qui serait la bienvenue dans le circuit de traitement des prescriptions électroniques. Je discutais récemment des lacunes du système québécois de transmission des ordonnances électroniques en milieu communautaire. Comme le système québécois est basé sur le DIN à la fois du côté de la prescription et de la dispensation, et que la substitution générique n’est pas du tout gérée au niveau des discordances de DIN, évidemment un système comme décrit ici serait inapplicable. Mais dans le système PrescripTIon d’Inforoute, la comparaison des produits dispensés aux concepts du référentiel canadien transmis dans une ordonnance électronique pourrait avoir le même effet.

Évaluation du système québécois de transmission des ordonnances électroniques en milieu communautaire

Cet article est paru en août 2019 et décrit une étude qui a eu lieu de juillet 2017 à juin 2018 pour évaluer le système centralisé de transmission des ordonnances électroniques de médicament en milieu communautaire du Québec. Spécifiquement, on parle de la transmission d’une ordonnance à partir d’un dossier médical électronique (DMÉ) d’une clinique médicale ou GMF vers ce répertoire centralisé, puis sa récupération dans un système de pharmacie communautaire en vue d’une délivrance au patient.

Le système québécois est différent d’autres systèmes de par le fait qu’il repose sur une banque de données centralisée vers laquelle les ordonnances sont envoyées par les DMÉ, puis de laquelle elles sont récupérées par les pharmacies communautaires. Ceci diffère de modèles point-à-point où les ordonnances sont envoyées d’un DMÉ directement vers une pharmacie communautaire. Pour la présente étude, les données d’utilisation du système durant la période d’étude ont été extraites. Une pharmacie communautaire a été visitée pour compiler les données sur les ordonnances exécutées durant une semaine, et des entrevues ont été menées avec des utilisateurs de 2 DMÉ et 5 logiciels de pharmacie.

Durant la période d’un an, 13% des ordonnances dispensées ont été rédigées électroniquement. Cependant, peu de cliniciens ont rédigé des ordonnances électroniques, soit entre 2400 et 3900 par mois sur un potentiel de plus de 10 000. En pharmacie, l’échantillon a démontré que 55% des ordonnances ont été rédigées à partir d’un DMÉ mais seulement 35% ont été transmises électroniquement. Seulement 2% des ordonnances ont été reçues électroniquement. En considérant uniquement les ordonnances envoyées électroniquement, seulement 16% des ordonnances électroniques ont été récupérées.

Les problèmes identifiés qui contribuaient à cet état de situation sont détaillées dans l’article, je vous présente ici un résumé mais je vous invite à lire le texte complet pour tous les détails:

Du côté des DMÉ:

  • La conception des ordonnances basées sur le DIN. Le DIN décrit un produit commercial d’un manufacturier précis, hors la plupart du temps le prescripteur veut prescrire une molécule et non un produit commercial précis. J’ai déjà parlé de ce sujet sur ce blogue. Les auteurs soulignent aussi que la banque de données des DIN était mal maintenue, comportant par exemple des produits discontinués.
  • L’absence d’aide à la décision lors de la prescription.
  • L’absence de fonctionnalités connexes à la prescription comme la possibilité de recevoir électroniquement des demandes de renouvellements de la part de pharmacies et d’y répondre directement à partir du DMÉ.
  • La notion qu’une copie papier de l’ordonnance devait être remise au patient, forçant ainsi l’impression d’une copie papier permettant ainsi au prescripteur de modifier la copie papier de sans ajuster la version électronique pour y correspondre.

Et du côté des pharmacies:

  • L’absence de notification de la disponibilité d’une ordonnance électronique.
  • Un mauvais design des logiciels forçant l’exécution d’une ordonnance électronique lors de sa consultation ou empêchant l’importation de plusieurs ordonnances.
  • La fonctionnalité d’auto-complétion des champs du logiciel de pharmacie à partir de l’ordonnance électronique était déficiente et générait des erreurs.
  • L’impossibilité de consulter la version « originale » de l’ordonnance électronique une fois exécutée, afin de vérifier que ce qui a été entré au dossier pharmacologique était adéquat en fonction de l’ordonnance reçue.

L’article est très détaillé et illustre bien les conséquences d’une inadéquation entre les besoins cliniques (et même les obligations légales, par exemple de pouvoir retrouver l’original d’une ordonnance) et les fonctions offertes par les systèmes informatiques.

Structure de données pour les prescriptions électroniques de préparations magistrales

Un article paru en décembre 2019 décrit le plan de travail d’un comité d’experts formé aux États-Unis sous la gouverne de l’USP pour recommander une structure de données pour sécuriser la prescription électroniques de préparations magistrales non stériles destinées aux enfants. L’article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. À noter qu’il s’agit d’un plan de travail et non des résultats de leur travail. Cependant, je pense que le principe est intéressant et pourrait servir d’inspiration pour les travaux d’informatisation au Québec.

Les problèmes causés par les transmissions électroniques d’ordonnances de préparations magistrales sont bien décrits au début de l’article, tout cela part du fait que ces préparations sont en général mal standardisées et ne sont pas décrites ou mal décrites dans les bases de données sur lesquelles s’appuient les systèmes de prescription et de pharmacie. Le résultat est que les ordonnances de ces médicaments peuvent être mal transmis et mal interprétés, et ceux-ci échappent fréquemment aux systèmes d’aide à la décision. Tout ceci risque d’entraîner des erreurs et des événements indésirables pour les patients.

Le groupe d’experts ainsi formé avait pour objectif d’émettre des règles qui permettraient d’encadrer la prescription, l’encodage et l’échange de données décrivant des préparations magistrales entre les systèmes de prescription, de pharmacie, et les autres systèmes où ces données peuvent de retrouver. À noter que les auteurs se concentraient plus spécifiquement sur les préparations non stériles, mais avec une intention que ces règles puissent être généralisables aussi aux préparations stériles.

Les auteurs ont déjà compilé une liste de préparations magistrales reconnues à partir de sources crédibles, comme l’initiative de standardisation des préparations magistrales au Michigan, l’ASP, l’USP, la FDA, le Veterans Affairs, les publications de l’International Journal of Pharmaceutical Compounding, etc. 658 préparations ont ainsi été recensées. Comme étape suivante, il est prévu de mener un sondage auprès de divers professionnels impliqués dans toute la chaine de prescription, préparation, programmation et facturation de ces préparations a été mené pour lister les informations requises à toutes les étapes. Ceci inclut divers contextes d’utilisation comme les hôpitaux pédiatriques, les pharmacies communautaires, les centres de soins de longue durée et les pharmacies préparatrices.

Ensuite, les éléments d’information requis seront structurés sous la forme d’une espèce de monographie électronique décrivant la préparation magistrale avec une optique d’interopérabilité avec les standards de vocabulaire sur les médicaments comme RxNorm et selon les standards de nomenclature des préparations magistrales décrits dans l’USP. L’idée est que les préparations magistrales reconnues et validées auraient une monographie officielle, accessible et facilitant sa prescription, sa préparation, sa dispensation et sa facturation. Les auteurs proposent que l’accès à ces informations soient restreintes à des professionnels formés spécifiquement sur les préparations magistrales, ce avec quoi je ne suis pas d’accord puisque l’idée est que cette information soit disponible pour faciliter l’adoption de ces préparations. Les monographies ainsi construites pourraient bénéficier d’un statut particulier dans une pharmacopée, dans les base de données de référence et dans les couvertures d’assurance, et ainsi être favorisées au moment de la préparation, ce qui limiterait ultimement la variabilité de ce qui est préparé en pharmacie et remis au patient.

Je trouve qu’il s’agit d’un travail très intéressant qui est nécessaire. J’ai bien hâte de voir les résultats complets de ces travaux.