Évaluation du système québécois de transmission des ordonnances électroniques en milieu communautaire

Cet article est paru en août 2019 et décrit une étude qui a eu lieu de juillet 2017 à juin 2018 pour évaluer le système centralisé de transmission des ordonnances électroniques de médicament en milieu communautaire du Québec. Spécifiquement, on parle de la transmission d’une ordonnance à partir d’un dossier médical électronique (DMÉ) d’une clinique médicale ou GMF vers ce répertoire centralisé, puis sa récupération dans un système de pharmacie communautaire en vue d’une délivrance au patient.

Le système québécois est différent d’autres systèmes de par le fait qu’il repose sur une banque de données centralisée vers laquelle les ordonnances sont envoyées par les DMÉ, puis de laquelle elles sont récupérées par les pharmacies communautaires. Ceci diffère de modèles point-à-point où les ordonnances sont envoyées d’un DMÉ directement vers une pharmacie communautaire. Pour la présente étude, les données d’utilisation du système durant la période d’étude ont été extraites. Une pharmacie communautaire a été visitée pour compiler les données sur les ordonnances exécutées durant une semaine, et des entrevues ont été menées avec des utilisateurs de 2 DMÉ et 5 logiciels de pharmacie.

Durant la période d’un an, 13% des ordonnances dispensées ont été rédigées électroniquement. Cependant, peu de cliniciens ont rédigé des ordonnances électroniques, soit entre 2400 et 3900 par mois sur un potentiel de plus de 10 000. En pharmacie, l’échantillon a démontré que 55% des ordonnances ont été rédigées à partir d’un DMÉ mais seulement 35% ont été transmises électroniquement. Seulement 2% des ordonnances ont été reçues électroniquement. En considérant uniquement les ordonnances envoyées électroniquement, seulement 16% des ordonnances électroniques ont été récupérées.

Les problèmes identifiés qui contribuaient à cet état de situation sont détaillées dans l’article, je vous présente ici un résumé mais je vous invite à lire le texte complet pour tous les détails:

Du côté des DMÉ:

  • La conception des ordonnances basées sur le DIN. Le DIN décrit un produit commercial d’un manufacturier précis, hors la plupart du temps le prescripteur veut prescrire une molécule et non un produit commercial précis. J’ai déjà parlé de ce sujet sur ce blogue. Les auteurs soulignent aussi que la banque de données des DIN était mal maintenue, comportant par exemple des produits discontinués.
  • L’absence d’aide à la décision lors de la prescription.
  • L’absence de fonctionnalités connexes à la prescription comme la possibilité de recevoir électroniquement des demandes de renouvellements de la part de pharmacies et d’y répondre directement à partir du DMÉ.
  • La notion qu’une copie papier de l’ordonnance devait être remise au patient, forçant ainsi l’impression d’une copie papier permettant ainsi au prescripteur de modifier la copie papier de sans ajuster la version électronique pour y correspondre.

Et du côté des pharmacies:

  • L’absence de notification de la disponibilité d’une ordonnance électronique.
  • Un mauvais design des logiciels forçant l’exécution d’une ordonnance électronique lors de sa consultation ou empêchant l’importation de plusieurs ordonnances.
  • La fonctionnalité d’auto-complétion des champs du logiciel de pharmacie à partir de l’ordonnance électronique était déficiente et générait des erreurs.
  • L’impossibilité de consulter la version « originale » de l’ordonnance électronique une fois exécutée, afin de vérifier que ce qui a été entré au dossier pharmacologique était adéquat en fonction de l’ordonnance reçue.

L’article est très détaillé et illustre bien les conséquences d’une inadéquation entre les besoins cliniques (et même les obligations légales, par exemple de pouvoir retrouver l’original d’une ordonnance) et les fonctions offertes par les systèmes informatiques.

Structure de données pour les prescriptions électroniques de préparations magistrales

Un article paru en décembre 2019 décrit le plan de travail d’un comité d’experts formé aux États-Unis sous la gouverne de l’USP pour recommander une structure de données pour sécuriser la prescription électroniques de préparations magistrales non stériles destinées aux enfants. L’article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. À noter qu’il s’agit d’un plan de travail et non des résultats de leur travail. Cependant, je pense que le principe est intéressant et pourrait servir d’inspiration pour les travaux d’informatisation au Québec.

Les problèmes causés par les transmissions électroniques d’ordonnances de préparations magistrales sont bien décrits au début de l’article, tout cela part du fait que ces préparations sont en général mal standardisées et ne sont pas décrites ou mal décrites dans les bases de données sur lesquelles s’appuient les systèmes de prescription et de pharmacie. Le résultat est que les ordonnances de ces médicaments peuvent être mal transmis et mal interprétés, et ceux-ci échappent fréquemment aux systèmes d’aide à la décision. Tout ceci risque d’entraîner des erreurs et des événements indésirables pour les patients.

Le groupe d’experts ainsi formé avait pour objectif d’émettre des règles qui permettraient d’encadrer la prescription, l’encodage et l’échange de données décrivant des préparations magistrales entre les systèmes de prescription, de pharmacie, et les autres systèmes où ces données peuvent de retrouver. À noter que les auteurs se concentraient plus spécifiquement sur les préparations non stériles, mais avec une intention que ces règles puissent être généralisables aussi aux préparations stériles.

Les auteurs ont déjà compilé une liste de préparations magistrales reconnues à partir de sources crédibles, comme l’initiative de standardisation des préparations magistrales au Michigan, l’ASP, l’USP, la FDA, le Veterans Affairs, les publications de l’International Journal of Pharmaceutical Compounding, etc. 658 préparations ont ainsi été recensées. Comme étape suivante, il est prévu de mener un sondage auprès de divers professionnels impliqués dans toute la chaine de prescription, préparation, programmation et facturation de ces préparations a été mené pour lister les informations requises à toutes les étapes. Ceci inclut divers contextes d’utilisation comme les hôpitaux pédiatriques, les pharmacies communautaires, les centres de soins de longue durée et les pharmacies préparatrices.

Ensuite, les éléments d’information requis seront structurés sous la forme d’une espèce de monographie électronique décrivant la préparation magistrale avec une optique d’interopérabilité avec les standards de vocabulaire sur les médicaments comme RxNorm et selon les standards de nomenclature des préparations magistrales décrits dans l’USP. L’idée est que les préparations magistrales reconnues et validées auraient une monographie officielle, accessible et facilitant sa prescription, sa préparation, sa dispensation et sa facturation. Les auteurs proposent que l’accès à ces informations soient restreintes à des professionnels formés spécifiquement sur les préparations magistrales, ce avec quoi je ne suis pas d’accord puisque l’idée est que cette information soit disponible pour faciliter l’adoption de ces préparations. Les monographies ainsi construites pourraient bénéficier d’un statut particulier dans une pharmacopée, dans les base de données de référence et dans les couvertures d’assurance, et ainsi être favorisées au moment de la préparation, ce qui limiterait ultimement la variabilité de ce qui est préparé en pharmacie et remis au patient.

Je trouve qu’il s’agit d’un travail très intéressant qui est nécessaire. J’ai bien hâte de voir les résultats complets de ces travaux.

Erreurs de prescription électronique en clinique externe de pédiatrie

L’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) a émis des lignes directrices sur les fonctionnalités de prescription électronique qui sont nécessaires pour sécuriser ce processus en pédiatrie. Je n’ai pas parlé de ces lignes directrices sur ce blogue car elles datent de 2013 et elles se centrent surtout sur la prescription faite en clinique externe et destinée aux pharmacies communautaires. En 2015, je mentionnais un article espagnol qui incluait ces lignes directrices dans une revue plus générale des technologies de prescription et d’administration destinées à la pédiatrie.

Un nouvel article paru au début du mois d’avril s’est penché sur les erreurs de prescription électronique en pédiatrie, et les a examinées en regard des critères de l’AAP. L’étude a eu lieu dans trois cliniques de médecine de famille ou de pédiatrie dans 3 organisations de santé américaines étant dotées d’un dossier électronique unique. Les logiciels précis sont nommés dans l’article. Les ordonnances incluses était les ordonnances de médicaments destinées aux pharmacies communautaires. Toutes les ordonnances émises pour des patients pédiatriques durant une période de 1 à 2 mois, c’est-à-dire jusqu’à l’obtention de 400 ordonnances ou plus par clinique, étaient incluses. Chacun des trois logiciels a été évalué pour sa conformité aux lignes directrices de l’AAP sur une échelle à trois niveaux; le tableau de cette conformité est présenté dans l’article. Les ordonnances ont ensuite été revues par un panel composé de pharmaciens et médecins qui ont déterminé la présence d’erreurs en fonction de critères pré-établis.

Les trois logiciels en place dans les cliniques rencontraient les critères de l’AAP à 21-47%. Les cliniques 1, 2 et 3 ont fourni respectivement 477, 408 et 633 ordonnances, avec un taux d’erreur de 13,2, 8,8 et 6,6%. Il est intéressant de noter que la classe des antimicrobiens était la plus prescrite et comptait pour 24 à 33% des erreurs. Selon les auteurs, 83% des erreurs auraient pu être prévenues si la conformité aux critères de l’AAP avait été complète.

L’article me semble intéressant car il montre que des logiciels pourtant très populaires et matures ne sont pas parfaitement conformes à des principes de sécurité de prescription pédiatrique relativement simples et connues depuis plusieurs années. Pensons notamment à la documentation du poids en kg uniquement ou à l’affichage du volume correspondant à une dose pour une prescription d’un médicament liquide. Il semble que la plupart des erreurs seraient évitables avec une meilleure conformité à ces critères. Je trouve cependant dommage que l’article ne détaille pas les erreurs ni leur répartition par catégorie; cela aurait permis de voir si les lacunes se situent davantage au niveau des critères simples (ex: volume en fonction de la dose, présence de dose, voie, fréquence et quantité, etc.) ou de critères plus complexes (ex: dose en fonction de l’indication).