Une étude sur la posologie structurée en prescription électronique communautaire

Alors que les terminologies décrivant les médicaments (ex.: RxNorm aux États-Unis, CCDD au Canada) sont assez bien connues et utilisées pour la transmission de prescriptions électroniques en milieu communautaire, les éléments de description de la posologie font l’objet de plus de variabilité. Par exemple, au Québec, le DSQ reçoit les posologies de la part des logiciels de pharmacie communautaire sous forme de texte libre, ce qui a pour effet qu’une seule et même posologie peut être exprimée d’une variété de manières.

Une étude est parue en octobre dans JAMIA sur le sujet. Alors que les prescriptions émises dans les logiciels de prescription en établissement sont en général rédigées avec une posologie structurée, aux États-Unis, les instructions posologiques contenues dans les prescriptions électroniques peuvent être structurées ou en texte libre. Un standard américain existe pour les ordonnances destinées au milieu communautaire, le NCPDP SCRIPT, mais l’utilisation des champs structurés n’est pas obligatoire. Ce standard utilise entre autres la terminologie SNOMED CT. Selon l’introduction de l’article, en 2020, environ 11% des ordonnances électroniques transmises aux pharmacies communautaires américaines utilisaient ce standard. L’objectif de l’étude était de déterminer l’étendue d’utilisation du standard dans un jeu de données de prescriptions électroniques provenant d’une entreprise gérant la transmission de prescriptions. Ensuite, les chercheurs souhaitaient comparer les instructions en texte libre aux éléments de données codifiés selon le standard dans les prescriptions, afin d’identifier les enjeux de qualité dans les prescriptions. En effet, des instructions en texte libre discordantes par rapport aux éléments de données granulaires codifiés dans la posologie, ou des éléments de posologie structurée illogiques, indiquent une prescription ambiguë ou contradictoire, à risque d’erreur.

Les auteurs ont obtenu un jeu de données provenant de 12 logiciels de prescription électronique couvrant 31 326 lieux de prescription aux États-Unis entre 2019 et 2021, pour un total de total 3 819 940 prescriptions électroniques. Ils ont identifié les prescriptions comportant des instructions structurées, et ont analysé les directives résultantes à l’aide d’un modèle de traitement du langage appelé Med7 afin de déterminer les doses, formes pharmaceutiques, voies d’administration, fréquences et durées des prescriptions. Au final, 32,4% des prescriptions comportaient au moins une composante de la posologie dans un format structuré.

Diverses analyses ont été réalisées pour déterminer la progression de l’utilisation de la posologie structurée à travers la période couverte par le jeu de données. Les auteurs ont aussi réalisé une comparaison de la prévalence de chaque composante des instructions posologiques entre les prescriptions rédigées directement en texte libre par rapport à celles rédigées de manière structurée.

Les enjeux identifiés dans les éléments de posologie structurée ont été évalués et catégorisés. Cette section est très intéressante. On constate assez clairement que l’utilisation d’une posologie structurée ne prévient pas les ordonnances ambiguës ou illogiques. Citons par exemple:

  • Des ordonnances sans arrondissement (ex.: 975 mg = 30.4688 mL)
  • Des ordonnances pour lesquelles le calcul d’équivalence entre la dose et les formes pharmaceutiques était mal fait (ex.: 1000 mg = 1000 comprimés)
  • Des ordonnances où l’expression de fractions était mal calculée (ex: 11/2 comprimés = 5,5 comprimés plutôt que 1 1/2 comprimé soit 1,5 comprimé)
  • Des ordonnances avec une dose illogique (ex.: appliquer une demi petite quantité)
  • Des discordances entre les données structurées et le texte (ex.: texte dit « qd », mais la donnée structurée dit « qid »)

Les auteurs proposent des stratégies d’amélioration dans la discussion. Je vous invite à lire le texte complet si le sujet vous intéresse. Je retiens de cet article que l’utilisation d’une posologie structurée à des fins de transmission électronique des prescriptions en milieu communautaire n’aboutit pas automatiquement en des prescriptions de qualité. Comme en milieu hospitalier, deux enjeux majeurs sont les discordances entre le texte libre et les champs structurés, ainsi que les instructions ambiguës ou illogiques dans les champs structurés.

Une étude sur la fiabilité du DSQ après sa mise à jour en 2020

De nombreux articles ont été publiés sur les registres nationaux de médicaments pris par les patients à domicile, à l’international comme au Québec. Jusqu’à maintenant, on peut assez facilement constater que les enjeux vécus ici avec notre DSQ ne sont pas uniques. Essentiellement, un peu partout, on constate que les patients ne prennent pas réellement les médicaments de la même manière qu’indiqué dans ces registres, pour une variété de raisons. Certaines découlent de la manière dont ces registres sont alimentés, d’autres du simple fait que les patients peuvent décider par eux-mêmes de prendre leurs médicaments différemment de la prescription.

Un nouvel article, paru dans le numéro d’octobre 2022 du Pharmactuel, rapporte une étude réalisée sur la fiabilité du DSQ après des mises à jour réalisées en 2019 et 2020 au niveau du domaine médicament. Notamment, les médicaments prescrits mais non dispensés sont maintenant affichés au DSQ, de même que les médicaments d’annexe II et III (non prescrits mais dispensés sous supervision du pharmacien ou avec inscription au dossier pharmacologique).

L’étude a été réalisée aux hôpitaux de Chicoutimi, Jonquière et La Baie au Québec, de juin à juillet 2020. Les patients de 18 ans ou se présentant à l’urgence ou hospitalisés, pour lesquels un profil pharmacologique a été obtenu d’une pharmacie communautaire de même qu’un profil DSQ à moins de 72 heures d’écart, ont été inclus. Les patients sans DSQ, ceux hébergés en CHSLD et ceux transférés d’autres hôpitaux ont été exclus.

Pour des raisons légales, seuls les profils de DSQ consultés par les pharmaciens dans le cadre de leur travail « normal » (sans considération pour le projet de recherche) ont pu être inclus. Les données affichées sur le profil du DSQ ont été comparées aux données du profil pharmacologique. Les divergences ont été classées selon des catégories prédéterminées.

124 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 71 ans et prenant une médiane de 12 médicaments; représentant au total 1488 ordonnances. 9,7% des ordonnances présentaient une divergence (48,4% des patients avaient au moins une divergence), dont 23% un ajout, 34% une omission, 0,7% une différence de dose, 12,5% une différence de posologie, 25,7% une duplication, et 4,2% une divergence autre. 10,4% des médicaments étaient à haut risque. Fait intéressant, 56% des patients recevant leurs médicaments en piluliers avaient au moins une divergence contre 41% pour les autres patients. On aurait pu s’attendre à ce que les patients recevant leurs médicaments en piluliers aient bien moins de divergences compte tenu de la rigueur de la tenue de dossier requise pour ce genre de modalité de service. Les deux médicaments avec le plus de divergences étaient l’acétaminophène et la vitamine D.

Les auteurs analysent en détail les causes des divergences observées, je vous invite à lire l’article au complet pour tous les détails. On peut en retenir que l’ajout au DSQ des médicaments prescrits mais non délivrés de même que des ajustements par rapport au délai avant qu’une ordonnance complétée ou cessée ne disparaisse du profil du patient, semblent avoir eu des effets bénéfiques. La présente étude démontre donc un taux de divergence de 9,7%, alors qu’une étude antérieure avait démontré un taux de divergence d’environ 12%. Les auteurs rapportent également des données non publiées précédemment collectées entre les deux mises à jour de 2019 et 2020. Donc, de façon générale, on peut constater que le DSQ est très fiable, d’autant plus que la majorité des divergences concernaient des médicaments (acétaminophène, vitamine D) pour lesquels les divergences sont inévitables et peu susceptibles d’être cliniquement significatives.

Comme les auteurs le mentionnent, l’étude a uniquement comparé le profil pharmacologique de la pharmacie communautaire au profil du DSQ. Il faut souligner que l’objectif de ces listes est d’aider à déterminer les médicaments que le patient prend réellement. Cependant, autant les profils de pharmacie communautaire que le profil du DSQ ne peuvent pas prendre en compte les cas où les patients prennent leurs médicaments différemment de ce qui a été prescrit (pour les médicaments d’annexe I) ou recommandé par le pharmacien (pour l’annexe II ou III). La seule source possible de cette information est une discussion avec le patient ou la ou les personne(s) qui s’occupent de ses médicaments. Citons notamment les cas où des instructions verbales d’ajustement de posologie sont transmises par un prescripteur sans prescription écrite à la pharmacie, les patients s’approvisionnant à plus d’une pharmacie, les patients obtenant des médicaments ailleurs qu’en pharmacie communautaire (programme d’accès spécial, recherche, sources hors Québec, échantillons, etc.), et les patients qui décident par eux-mêmes de prendre leurs médicaments différemment de ce qui est prescrit. Bien que ce soit toujours un enjeu en raison de l’effort et des ressources que cela requiert, rien ne peut remplacer une conversation avec le patient, lorsque possible bien sûr, pour déterminer ce qui est réellement pris.

L’importance de la cessation d’ordonnances électroniques en milieu communautaire

On a souvent tendance à vouloir s’inspirer de l’informatisation des soins de santé aux États-Unis pour déterminer comment faire les choses chez nous. Pourtant, on commence à voir assez clairement que les façons de faire américaines peuvent être difficiles à exporter aux pays où les systèmes de santé fonctionnent différemment. Dans le contexte de la prescription électronique en milieu communautaire, le système américain (et à ma connaissance le système du Canada anglais) fonctionne en « point à point », c’est-à-dire que les ordonnances sont transmises d’un prescripteur directement à une pharmacie, ce qui s’inscrit assez bien dans la structure du système de santé américain. Au Québec, ce genre de fonctionnement pourrait porter atteinte à la liberté d’un patient de choisir son pharmacien. Le SGOEM, malgré ses défauts, fonctionne comme une « centrale » permettant de rendre les ordonnances disponibles à n’importe quelle pharmacie et évite qu’un patient soit obligé de faire affaire avec une pharmacie où une ordonnance aurait été transmise directement. Le projet Prescription-Québec visant à moderniser tout ce circuit inclut le concept de transmission centralisée.

Un élément crucial de la transmission d’ordonnances, et qui pourtant semble avoir été longtemps oublié dans le modèle américain, est celui de la cessation. Je vous parle aujourd’hui de trois publications décrivant la mise en place d’une fonctionnalité de cessation des ordonnances, implantée tardivement aux États-Unis après que l’absence de capacité de cesser une ordonnance en prescription électronique ait causé bien des problèmes. En contraste, dans les logiciels destinés aux hôpitaux, la capacité de cessation d’une ordonnance fait partie des fonctionnalités de base est n’est pas particulièrement problématique.

Le premier article, paru dans JAMA Internal Medicine en 2021 et accompagné d’un éditorial, décrit comment la cessation d’une ordonnance en milieu communautaire doit avoir lieu par téléphone ou fax, malgré la capacité de prescrire électroniquement, parce que les systèmes destinés au milieu communautaire ne prennent pas bien en charge la cessation électronique. Le cas d’une patiente ayant dû être hospitalisée en raison d’une toxicité à la phénytoine, que son médecin croyait avoir cessé, est présenté. La cessation a été faite dans le dossier électronique du médecin mais n’a jamais été transmise à la pharmacie puisque le système ne prenait pas cette transmission en charge. L’article et l’éditorial discutent des enjeux techniques et de processus découlant de ce cas.

Le deuxième article, paru en février 2022, décrit une étude réalisé dans une institution universitaire américaine afin de comparer le nombre de médicaments cessés dans le dossier électronique de l’institution par rapport à ceux cessés à la pharmacie communautaire du patient, spécifiquement pour les substances contrôlées. L’étude a été réalisée de manière pré-post; l’implantation de la fonctionnalité de cessation ayant eu lieu assez tôt en octobre 2017 à cette institution. 12 mois de données ont été compilées avant et après l’implantation, en laissant 4 semaines entre les phases.

18 969 prescriptions de substances contrôlées ont été cessées avant l’implantation comparativement à 30 160 en post. Les auteurs ont utilisé une technique de modélisation pour les séries temporelles interrompues afin d’isoler l’effet de la fonctionnalité de cessation, et ont démontré une augmentation statistiquement significative de 78% des cessations transmises correctement immédiatement après l’implantation de la fonctionnalité.

Enfin, la troisième publication, parue en septembre 2022, avait pour objectif de comparer le nombre de médicaments cessés dans le dossier électronique d’une clinique d’une institution universitaire américaine, mais encore dispensés par les pharmacies, avant et après l’implantation de la fonctionnalité de cessation qui a eu lieu de 2018 à 2019. Les 3 mois avant le début de l’implantation ont été comparés aux 3 mois après, ces deux périodes était donc séparées d’un an.

Avant l’implantation, 10,7% des prescriptions cessées dans le dossier électronique ont été dispensées, alors qu’après, aucune prescription cessée n’a été dispensée.

Je crois que ces données démontrent qu’en milieu communautaire, les fonctionnalités de transmission électroniques d’ordonnances doivent s’accompagner de la capacité de cesser une ordonnance active.