Indicateurs d’accès au DSQ et qualité des listes de médicaments

Je vous parle aujourd’hui d’un article sur le DSQ paru fin mars 2018 dans JAMIA et qui vient compléter d’autres publications sur le DSQ. Il s’agit à ma connaissance du premier article de fond sur les données médicamenteuses du DSQ paru dans une revue scientifique internationale. D’ailleurs, l’introduction et la méthode de l’article en eux-mêmes sont des bons textes d’introduction au concept du DSQ et à son fonctionnement avec une vue d’ensemble, incluant une comparaison à ce qui se fait dans d’autres provinces et à l’international.

L’étude avait deux objectifs. Le premier était de mesurer les niveaux d’utilisation du DSQ par les professionnels qui l’ont consulté entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015. Le deuxième était d’évaluer la qualité des listes de médicaments en étant extraites en les comparant aux profils de pharmacie communautaire, pour les patients arrivant à l’urgence d’un hôpital tertiaire de 1012 lits situé à Montréal, entre janvier 2014 et juin 2015. Les patients inclus dans cet objectif devaient être âgés d’au moins 65 ans, prendre au moins 3 médicaments et avoir une pharmacie connectée au DSQ depuis au moins 3 mois. Les dates sont importantes, il s’agit d’une collecte de données réalisée assez loin dans le passé et il est fort probable que la même étude réalisée aujourd’hui présenterait un portrait assez différent, à la fois de l’usage du DSQ et de la qualité des données médicamenteuses y étant contenues.


Partie 1 : utilisation du DSQ

83% des pharmaciens, 74% des médecins généralistes et 25% des médecins spécialistes du Québec durant la période de l’étude se sont connectés au moins une fois au DSQ. 31 022 utilisateurs ont accédé 11 085 653 fois aux données de médicaments. Le 1% des plus grands utilisateurs (n=311) représentaient 19% de tous les accès, et chaque utilisateur consultait le DSQ une médiane de 87 fois dans l’année. Les utilisateurs de pharmacie (pharmaciens et assistant-techniques) étaient les plus grands utilisateurs.

43,9% des accès étaient dans un contexte de soins aigus, 32,1% en soins de première ligne et 21,8% en pharmacie. L’application utilisée était le visualiseur DSQ dans 63% des cas, alors qu’un dossier médical électronique ou un logiciel de pharmacie étaient utilisés dans 19% et 18% des cas respectivement.


Partie 2: listes de médicaments

111 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 76±12 ans, et prenant en moyenne 11 médicaments à l’arrivée à l’hôpital. 17,1% des patients visitaient plus d’une pharmacie. 1231 médicaments étaient pris à l’admission, et de ceux-ci 38% avaient au moins une divergence entre la liste du DSQ et la liste obtenue de la pharmacie communautaire, donc 64% des patients avaient au moins une divergence. Le médicament était présent au profil du DSQ alors qu’il n’aurait pas dû y être dans 43% des cas, alors que le médicament était absent du DSQ alors qu’il aurait dû y être dans 46% des cas. 11% étaient des duplications. Dans le texte décrivant ces divergences, on retrouve les problèmes bien connus du visualiseur du DSQ notamment l’absence du DSQ des prescriptions en attente au profil de pharmacie. Notons également que la prévalence de divergence était importante chez les patients les plus à risque, les patients admis avec 11-15 médicaments étaient 3-4 fois plus à risque d’une divergence que les patients admis avec 0-5 médicaments.


En conclusion, cet article, bien que basé sur des données « anciennes » dans le contexte du DSQ, est très intéressant, notamment pour sa première partie, et vient renforcer l’observation que la liste du DSQ seule n’est absolument pas un substitut à une histoire médicamenteuse complète avec le patient. Je souligne également le dernier article dont j’ai parlé sur le sujet qui montrait bien que les profils de pharmacie communautaire n’étaient pas d’une fiabilité extraordinaire eux non plus.

Comparaison du DSQ et du profil de pharmacie communautaire à l’histoire médicamenteuse

Cet article publié dans le dernier numéro du Pharmactuel vient s’ajouter aux quelques publications décrivant la qualité des données obtenues à l’aide du DSQ pour la prescription des médicaments à l’urgence. L’article a été réalisé par une équipe de l’Hôpital Charles-Le Moyne et des données de cette étude avaient été présentées sous forme d’affiche à l’Événement des pharmaciens 2017. L’objectif était de comparer les listes de médicaments obtenues à l’aide du DSQ, du profil de pharmacie communautaire et de l’entrevue avec le patient dans une optique de prescription à l’urgence.

Après une pré-validation de grilles de collecte, des étudiants en pharmacie ont collecté le profil DSQ et le profil de pharmacie communautaire, en plus de réaliser une histoire médicamenteuse avec le patient, pour tous les patients observés ou admis à l’urgence de l’hôpital, en excluant les patients de psychiatrie, les patients confus ou dont l’état ne permettait pas la participation, ceux provenant d’un CHSLD, ceux dont les documents requis pour l’étude ne pouvaient être obtenus, et ceux ne prenant aucun médicament.

Les divergences identifiées entre chaque document et l’histoire ont été collectées et classifiées en catégories de sévérité selon une grille établie dans une étude européenne. Cette grille comportait des critères comme le type de médicament affecté par une divergence et le type de divergence (omission, mauvaise dose).

379 patients ont été évalués et 129 ont été exclus, pour 250 patients inclus. 20 patients (8%) n’avaient aucune divergence entre les différentes modalités; un seul n’avait aucune divergence entre le DSQ et l’histoire alors que 27 (10,8%) n’avaient aucune divergence entre le profil et l’histoire.

1010 divergences ont été identifiées sur le DSQ comparativement à 714 sur le profil de pharmacie communautaire. Cependant, 28,7% des divergences du DSQ étaient des duplications, considérées par les chercheurs comme peu significatives. En excluant celles-ci, le nombre de divergences étaient de 720 sur le DSQ et 657 au profil, une différence non significative (p = 0,09). Il n’y avait pas de différences significatives entre le DSQ et le profil par rapport au nombre de divergences de dose, de prise PRN/régulière, de dose non précisée et de prise en vente libre. Signe que tout n’est pas négatif avec le DSQ, celui-ci présentait moins de mauvaises fréquences, de médicaments prescrits mais non pris, et de médicaments PRN non renouvelés. Les chercheurs soulignent cependant que les médicaments avec mauvaise fréquence au profil étaient souvent manquants au DSQ, car l’ordonnance avec la bonne fréquence était en attente à la pharmacie communautaire.

Une fois les divergences classées par sévérité, il n’y avait pas de différence entre le taux de divergences mineures ou significatives entre le DSQ et le profil. Aucune divergence sérieuse n’a été vue sur le profil, contre 3 sur le DSQ, mais ceci n’était pas statistiquement différent.

On mentionne que plusieurs divergences étaient dues à des éléments impossibles à capturer que ce soit au DSQ ou sur le profil, par exemple une modification de dose à l’initiative du patient lui-même ou suite à une instruction verbale de son médecin sans prescription formelle. Ceci renforce l’importance de l’entrevue avec le patient. Enfin, les enjeux habituels relevés avec le DSQ (absence de certains médicaments en raison d’ordonnances en attente, présence de médicaments non pris, etc) sont encore ressortis dans cette étude.

Les chercheurs concluent que le DSQ ne présente pas significativement plus de divergences comportant un risque significatif ou sévère que le profil de pharmacie communautaire lorsque comparés à l’histoire réalisée avec le patient.

À la lumière des données présentées, je ne peux qu’être d’accord avec cette conclusion. Peu importe la source d’une liste de médicaments tirée d’un système informatique, que ce soit le DSQ ou le profil pharmacologique, il demeure, tel que souligné dans l’étude, que seul le patient connaît sa prise réelle de médicaments. Il est souvent surprenant de constater à quel point celle-ci peut diverger de la prescription initiale. L’entrevue avec le patient doit donc demeurer comme point crucial dans la constitution du MSTP. Je suis un peu surpris qu’aussi peu de différences ne ressortent entre le DSQ et le profil de pharmacie communautaire, lequel est souvent « filtré » manuellement par un pharmacien avant son envoi pour mieux refléter la vraie médication « active ». Il semble somme toute qu’autant de divergences existent sur ces deux listes, alors qu’en pratique on entend davantage de plaintes relatives au DSQ. Peut-être que les irritants bien décrits avec ce dernier (absence des ordonnances en attente notamment) causent un certain biais dans l’expression de ces plaintes ?

Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Un principe qui revient fréquemment lorsqu’on parle de préparations magistrales est de ne pas faire une préparation lorsqu’un produit est disponible commercialement. Notamment, la norme 2012.01 de l’Ordre des Pharmaciens du Québec mentionne:

La préparation magistrale pour un patient d’un médicament déjà commercialisé ou d’un médicament de vente libre doit être exceptionnelle, justifiée et documentée à son dossier quelle qu’en soit la raison (allergie, médicament temporairement en rupture, difficulté à avaler, etc.).

De même, la politique POL-0051 de Santé Canada sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques stipule:

Une préparation en pharmacie ne doit être effectuée que s’il existe un besoin thérapeutique ou un manque de disponibilité du produit; elle ne doit pas être faite uniquement pour des raisons économiques pour les professionnels de la santé.

Le cas du propranolol est intéressant. Ce bêta-bloqueur est utilisé depuis plusieurs années en pédiatrie pour le traitement des hémangiomes, avec une bonne efficacité et une innocuité acceptable. Cependant, jusqu’à tout récemment il n’y avait pas de produit commercialisé de propranolol en suspension orale disponible au Canada. Les pharmaciens préparent donc des magistrales de ce médicament, avec diverses concentrations et ingrédients. Comme le propranolol est disponible sous forme de comprimés génériques, et que les autres ingrédients (notamment les véhicules de suspension) de ces magistrales sont courants, le prix de ces préparations est peu élevé.

Depuis peu, une suspension orale de propranolol est commercialement disponible au Canada. Le manufacturier de ce produit a mené un essai clinique publié dans le New England Journal of Medicine afin de supporter sa commercialisation. Ce genre d’initiative est exactement ce qui est encouragé par plusieurs acteurs ayant un intérêt pour le développement de médicaments spécifiques à la pédiatrie. Citons notamment le Best Pharmaceuticals for Children Act américain, des mesures similaires de l’EMA, des recommandations canadiennes, et le travail du Centre de formulations pédiatriques Goodman.

Cependant, l’évaluation de l’ACMTS montre un prix très élevé par rapport au coût des préparations magistrales de propranolol, et recommande que le produit ne soit remboursé par les assureurs uniquement après une diminution substantielle de son prix.

L’évaluation de l’INESSS de ce produit a été publiée cet automne. Il a été choisi de ne pas inscrire le médicament à la liste de la RAMQ en raison de son coût; le justificatif est l’utilisation déjà répandue de préparations magistrales de propranolol à faible coût comparativement à ce produit. Le document de l’INESSS mentionne les directives de Santé Canada et de l’OPQ:

Selon l’INESSS, le caractère non optimal du recours aux préparations magistrales ainsi que les considérations relatives aux principes énoncés dans la politique 0051 de Santé Canada et les normes professionnelles ne peuvent contrebalancer le prix très élevé [du produit].

Bien sûr, l’INESSS écrit ce document avec la perspective de l’impact de sa décision sur l’assureur qu’est la RAMQ, le coût est donc au coeur de ses préoccupations. Pourtant, cet organisme n’a pas le pouvoir d’autoriser les pharmaciens à passer outre les directives de Santé Canada et de l’OPQ, celui-ci n’ayant aucun rôle dans l’application de ces normes ni l’inspection professionnelle. Les pharmaciens se retrouvent donc avec le dilemme de devoir choisir entre fournir au patient la préparation magistrale couverte par leur assurance et du même coup contrevenir aux normes sur les préparations magistrales, ou bien demander au patient de débourser un montant exorbitant pour le produit commercial.

Du point de vue de la sécurité du patient liée aux préparations magistrales, le document de l’INESSS affirme:

Le contrôle de qualité effectué lors de la fabrication industrielle de cette solution de propranolol est certainement plus approfondi que celui réalisé en pharmacie. Toutefois, les préparations magistrales sont réalisées par des professionnels qualifiés, selon des normes de qualité définies. En outre, la stabilité des préparations magistrales utilisées est documentée de façon à établir des dates limites d’utilisation considérant les conditions prévues d’entreposage. Par ailleurs, des véhicules ne contenant pas de sucre sont couramment utilisés  pour réaliser ces préparations, afin de prévenir les problèmes de tolérabilité et de palatabilité. De surcroît, l’utilisation d’une préparation commerciale ne prévient pas davantage la survenue d’erreurs de calcul ou de dosage du médicament.

La dernière phrase me fait sourciller. L’utilisation de préparations magistrales est un facteur de risque bien documenté d’erreurs liées aux médicaments, c’est une des raisons justifiant les normes citées ci-haut. La préparation magistrale est, à juste titre, une solution valable uniquement lorsqu’un produit n’est pas disponible commercialement. Mentionnons en exemple le cas récent d’une erreur de préparation survenue en Ontario liée à un mauvais choix de produit. L’événement n’était pas lié au propranolol, mais dans la conclusion de son rapport, ISMP Canada dit:

Before compounding is undertaken, commercially available alternatives should be considered and there should be an evidence-based rationale for the use of the compounded product.

Notons également que le cas du propranolol est particulier. Il existe actuellement plusieurs préparations magistrales de ce produit à des concentrations différentes en utilisation au Québec, et le passage d’une formulation à une autre, par exemple lors d’admissions et de congés d’hôpitaux, ou lors de changements de pharmacie, ainsi que les erreurs qui peuvent arriver lors de la prescription, la transcription de l’ordonnance, la préparation et l’explication au patient, de même que les modifications de doses possibles en cours de traitement, peuvent mener à de la confusion quant aux doses en milligrammes ou en millilitres. Plusieurs organismes ont produit des documents mentionnant les préparations magistrales en général et le propranolol en préparation magistrale comme nécessitant une vigilance particulière, même si ceux-ci n’attribuent pas directement la cause d’incidents à ce médicament. Citons en exemple un rapport d’ISMP Canada sur un décès survenu chez un bébé prenant du propranolol. Bien que dans ce cas précis aucun lien n’a pu être fait entre le médicament et le décès, des mesures liées à la préparation magistrale sont proposées en conclusion du document. De même, dans le dernier bulletin FARPOPQ-OPQ, plusieurs problèmes liés à l’utilisation de magistrales sont mis en lumière, et le propranolol est cité, même si aucun événement indésirable grave lié à ce médicament n’est décrit.

Il me semble important de tirer des leçons de la présente situation. Plusieurs organismes encouragent l’industrie pharmaceutique à développer des produits spécifiques aux enfants et à mener des essais cliniques chez les enfants. Il est certain que l’aboutissement des initiatives de recherche en pédiatrie sur des produits plus coûteux que des préparations magistrales est somme toute logique, considérant les coûts de développement et de mise en marché d’un médicament. Quand même, je considère qu’il est justifié refuser d’inscrire un médicament sur les listes publiques lorsque l’écart de prix est énorme, comme dans le cas présent. On ne peut qu’espérer que le fabricant constatera l’effet de son prix sur la couverture d’assurance et ses ventes, et choisira de réduire son prix en conséquence. J’ose également espérer que les organismes réglementaires et les assureurs sont prêts à faire face à ce problème, qui ne manquera pas de se produire de nouveau. La perpétuation de préparations magistrales comme alternative à de nouveaux produits n’est pas une solution viable à long terme. J’ai bien hâte de voir si ce dossier va déboucher sur une réflexion à plus grande échelle.