Processus de mise à jour des préparations magistrales orales dans un réseau d’hôpitaux

Il y a deux ans, je vous parlais d’une initiative de standardisation des préparations magistrales qui avait lieu au Michigan, afin de limiter les concentrations et les formulations des magistrales orales préparées par les pharmacies de cet état. J’avais d’ailleurs assisté à une présentation d’un pharmacien ayant participé à cette initiative au congrès du PPAG de 2017.

Un nouvel article est paru cette semaine dans l’AJHP à propos de cette initiative, cette fois de la part de pharmaciens hospitaliers d’un groupe d’hôpitaux du Michigan. L’article rapporte la démarche de l’organisation pour intégrer ces recommandations aux préparations magistrales faites par son département de pharmacie.

Un groupe de 4 pharmaciens, un interne en pharmacie et des étudiants de 4è année ont révisé de manière systématique les préparations magistrales en place dans les établissements du groupe et les ont comparées aux informations tirées de 7 références, dont notamment l’USP et d’autres références spécialisées sur les préparations magistrales. À la suite de cette révision, des réunions ont été tenues pour proposer des modifications aux préparations.

175 formulations ont été revues, et 136 modifications ont été proposées. La modification la plus fréquente était un changement dans les conditions d’entreposage (44%) ou dans la durée de stabilité (39%) pour se conformer aux normes de pratiques ou aux données les plus récentes. Notons des modifications à la composition des préparations, en particulier le retrait de « sirop de fraise » de type alimentaire comme véhicule de suspension à la place de véhicules utilisés plus couramment dans 22% des cas. Les auteurs justifient ce retrait par l’élimination du colorant rouge du sirop, lequel est un allergène potentiel.  Soulignons que ce genre d’additif inhabituel peut aussi causer toutes sortes de problème lors de transition de soins, notamment le congé de l’hôpital vers la maison, lorsqu’une pharmacie communautaire ne peut pas obtenir aisément le même ingrédient.

Les auteurs mentionnent également avoir éliminé plusieurs formulations afin de ne garder qu’une seule concentration par produit, avec quelques exceptions pour les patients de néonatologie, avec un étiquetage indiquant la concentration inhabituelle. D’autres modifications incluent l’ajout de la nomenclature TALLman (encore très populaire malgré les doutes quant à son efficacité), les informations sur la stabilité hors du réfrigérateur (toujours pratique) et la possibilité de faire la préparation avec des véhicules sans sucre. Des formulations alternatives ont aussi été gardées pour pallier à d’éventuelles ruptures d’approvisionnement. L’article décrit également la méthode suivie pour déployer ces modifications dans les opérations des centres concernés.

L’article démontre qu’il est tout à fait possible de standardiser les concentrations de préparations magistrales orales à travers une organisation, même avec plusieurs centres. J’aimerais bien sûr avoir des données sur l’impact pratique de cette initiative. Y a-t-il eu une réduction des erreurs de préparation lors des transitions de l’hôpital vers la communauté ou lors du changement de pharmacie ? Ce serait l’élément le plus important à démontrer.

 

Indicateurs d’accès au DSQ et qualité des listes de médicaments

Je vous parle aujourd’hui d’un article sur le DSQ paru fin mars 2018 dans JAMIA et qui vient compléter d’autres publications sur le DSQ. Il s’agit à ma connaissance du premier article de fond sur les données médicamenteuses du DSQ paru dans une revue scientifique internationale. D’ailleurs, l’introduction et la méthode de l’article en eux-mêmes sont des bons textes d’introduction au concept du DSQ et à son fonctionnement avec une vue d’ensemble, incluant une comparaison à ce qui se fait dans d’autres provinces et à l’international.

L’étude avait deux objectifs. Le premier était de mesurer les niveaux d’utilisation du DSQ par les professionnels qui l’ont consulté entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015. Le deuxième était d’évaluer la qualité des listes de médicaments en étant extraites en les comparant aux profils de pharmacie communautaire, pour les patients arrivant à l’urgence d’un hôpital tertiaire de 1012 lits situé à Montréal, entre janvier 2014 et juin 2015. Les patients inclus dans cet objectif devaient être âgés d’au moins 65 ans, prendre au moins 3 médicaments et avoir une pharmacie connectée au DSQ depuis au moins 3 mois. Les dates sont importantes, il s’agit d’une collecte de données réalisée assez loin dans le passé et il est fort probable que la même étude réalisée aujourd’hui présenterait un portrait assez différent, à la fois de l’usage du DSQ et de la qualité des données médicamenteuses y étant contenues.


Partie 1 : utilisation du DSQ

83% des pharmaciens, 74% des médecins généralistes et 25% des médecins spécialistes du Québec durant la période de l’étude se sont connectés au moins une fois au DSQ. 31 022 utilisateurs ont accédé 11 085 653 fois aux données de médicaments. Le 1% des plus grands utilisateurs (n=311) représentaient 19% de tous les accès, et chaque utilisateur consultait le DSQ une médiane de 87 fois dans l’année. Les utilisateurs de pharmacie (pharmaciens et assistant-techniques) étaient les plus grands utilisateurs.

43,9% des accès étaient dans un contexte de soins aigus, 32,1% en soins de première ligne et 21,8% en pharmacie. L’application utilisée était le visualiseur DSQ dans 63% des cas, alors qu’un dossier médical électronique ou un logiciel de pharmacie étaient utilisés dans 19% et 18% des cas respectivement.


Partie 2: listes de médicaments

111 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 76±12 ans, et prenant en moyenne 11 médicaments à l’arrivée à l’hôpital. 17,1% des patients visitaient plus d’une pharmacie. 1231 médicaments étaient pris à l’admission, et de ceux-ci 38% avaient au moins une divergence entre la liste du DSQ et la liste obtenue de la pharmacie communautaire, donc 64% des patients avaient au moins une divergence. Le médicament était présent au profil du DSQ alors qu’il n’aurait pas dû y être dans 43% des cas, alors que le médicament était absent du DSQ alors qu’il aurait dû y être dans 46% des cas. 11% étaient des duplications. Dans le texte décrivant ces divergences, on retrouve les problèmes bien connus du visualiseur du DSQ notamment l’absence du DSQ des prescriptions en attente au profil de pharmacie. Notons également que la prévalence de divergence était importante chez les patients les plus à risque, les patients admis avec 11-15 médicaments étaient 3-4 fois plus à risque d’une divergence que les patients admis avec 0-5 médicaments.


En conclusion, cet article, bien que basé sur des données « anciennes » dans le contexte du DSQ, est très intéressant, notamment pour sa première partie, et vient renforcer l’observation que la liste du DSQ seule n’est absolument pas un substitut à une histoire médicamenteuse complète avec le patient. Je souligne également le dernier article dont j’ai parlé sur le sujet qui montrait bien que les profils de pharmacie communautaire n’étaient pas d’une fiabilité extraordinaire eux non plus.

Comparaison du DSQ et du profil de pharmacie communautaire à l’histoire médicamenteuse

Cet article publié dans le dernier numéro du Pharmactuel vient s’ajouter aux quelques publications décrivant la qualité des données obtenues à l’aide du DSQ pour la prescription des médicaments à l’urgence. L’article a été réalisé par une équipe de l’Hôpital Charles-Le Moyne et des données de cette étude avaient été présentées sous forme d’affiche à l’Événement des pharmaciens 2017. L’objectif était de comparer les listes de médicaments obtenues à l’aide du DSQ, du profil de pharmacie communautaire et de l’entrevue avec le patient dans une optique de prescription à l’urgence.

Après une pré-validation de grilles de collecte, des étudiants en pharmacie ont collecté le profil DSQ et le profil de pharmacie communautaire, en plus de réaliser une histoire médicamenteuse avec le patient, pour tous les patients observés ou admis à l’urgence de l’hôpital, en excluant les patients de psychiatrie, les patients confus ou dont l’état ne permettait pas la participation, ceux provenant d’un CHSLD, ceux dont les documents requis pour l’étude ne pouvaient être obtenus, et ceux ne prenant aucun médicament.

Les divergences identifiées entre chaque document et l’histoire ont été collectées et classifiées en catégories de sévérité selon une grille établie dans une étude européenne. Cette grille comportait des critères comme le type de médicament affecté par une divergence et le type de divergence (omission, mauvaise dose).

379 patients ont été évalués et 129 ont été exclus, pour 250 patients inclus. 20 patients (8%) n’avaient aucune divergence entre les différentes modalités; un seul n’avait aucune divergence entre le DSQ et l’histoire alors que 27 (10,8%) n’avaient aucune divergence entre le profil et l’histoire.

1010 divergences ont été identifiées sur le DSQ comparativement à 714 sur le profil de pharmacie communautaire. Cependant, 28,7% des divergences du DSQ étaient des duplications, considérées par les chercheurs comme peu significatives. En excluant celles-ci, le nombre de divergences étaient de 720 sur le DSQ et 657 au profil, une différence non significative (p = 0,09). Il n’y avait pas de différences significatives entre le DSQ et le profil par rapport au nombre de divergences de dose, de prise PRN/régulière, de dose non précisée et de prise en vente libre. Signe que tout n’est pas négatif avec le DSQ, celui-ci présentait moins de mauvaises fréquences, de médicaments prescrits mais non pris, et de médicaments PRN non renouvelés. Les chercheurs soulignent cependant que les médicaments avec mauvaise fréquence au profil étaient souvent manquants au DSQ, car l’ordonnance avec la bonne fréquence était en attente à la pharmacie communautaire.

Une fois les divergences classées par sévérité, il n’y avait pas de différence entre le taux de divergences mineures ou significatives entre le DSQ et le profil. Aucune divergence sérieuse n’a été vue sur le profil, contre 3 sur le DSQ, mais ceci n’était pas statistiquement différent.

On mentionne que plusieurs divergences étaient dues à des éléments impossibles à capturer que ce soit au DSQ ou sur le profil, par exemple une modification de dose à l’initiative du patient lui-même ou suite à une instruction verbale de son médecin sans prescription formelle. Ceci renforce l’importance de l’entrevue avec le patient. Enfin, les enjeux habituels relevés avec le DSQ (absence de certains médicaments en raison d’ordonnances en attente, présence de médicaments non pris, etc) sont encore ressortis dans cette étude.

Les chercheurs concluent que le DSQ ne présente pas significativement plus de divergences comportant un risque significatif ou sévère que le profil de pharmacie communautaire lorsque comparés à l’histoire réalisée avec le patient.

À la lumière des données présentées, je ne peux qu’être d’accord avec cette conclusion. Peu importe la source d’une liste de médicaments tirée d’un système informatique, que ce soit le DSQ ou le profil pharmacologique, il demeure, tel que souligné dans l’étude, que seul le patient connaît sa prise réelle de médicaments. Il est souvent surprenant de constater à quel point celle-ci peut diverger de la prescription initiale. L’entrevue avec le patient doit donc demeurer comme point crucial dans la constitution du MSTP. Je suis un peu surpris qu’aussi peu de différences ne ressortent entre le DSQ et le profil de pharmacie communautaire, lequel est souvent « filtré » manuellement par un pharmacien avant son envoi pour mieux refléter la vraie médication « active ». Il semble somme toute qu’autant de divergences existent sur ces deux listes, alors qu’en pratique on entend davantage de plaintes relatives au DSQ. Peut-être que les irritants bien décrits avec ce dernier (absence des ordonnances en attente notamment) causent un certain biais dans l’expression de ces plaintes ?