Vérification des kits de médicaments par code-barres et traçabilité par RFID

Les technologies du code-barres et du RFID sont de plus en plus utilisées pour la préparation des plateaux et des kits de médicaments. J’ai parlé pour la première fois en 2015 de préparation de plateaux assistée par RFID et une affiche présentée au congrès de l’APES de 2016 a identifié 7 publications au sujet de l’applicabilité du RFID à la traçabilité des médicaments.

Un article publié dans l’AJHP du mois de mars décrit un système un peu différent. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 1400 lits situé en Ohio. 438 kits de médicaments de divers types sont en circulation dans ce centre. Afin d’optimiser le temps passé par les assistant-techniques et les pharmaciens à la préparation de ces kits, un système combinant code-barres et RFID a été développé.

Pour l’identification des médicaments, le code-barres est utilisé. Un code-barres 2D est imprimé à partir de l’identification, du numéro de lot et de la date de péremption du médicament. Selon les auteurs, des pharmaciens vérifient l’exactitude de l’information encodée dans le code-barres (logiquement, si un tel système était implanté au Québec, j’espère que cette étape de vérification serait déléguée !). Le système permet l’approbation des kits et la localisation des médicaments dans le kit est validée à l’aide d’autocollants de localisation comportant eux aussi un code-barres. Le système permet donc l’identification des médicaments périmés dans un kit et l’identification des kits périmés.

La technologie est utilisée pour le suivi des kits eux-mêmes. Des étiquettes RFID actives sont apposées dans les kits et ceci permet de localiser les kits à l’intérieur  de l’institution. Cela est utilisé pour identifier proactivement les kits périmés.

Le système a été implanté en octobre 2013. Les auteurs ont décrit l’effet sur le temps de travail suite à l’implantation de leur système. Malheureusement, la méthode utilisée pour en arriver à ces chiffres est peu décrite, donc on ne peut pas juger de la qualité des données.

Avant l’implantation du système de vérification par code-barres, sur une période de 119 jours, 1216 kits de médicaments ont été préparés. Les pharmaciens passaient en moyenne 102 minutes par jour et les techniciens 116 minutes par jour à préparer et vérifier les kits. 1,2% des entrées informatiques comportaient une erreur. Après le passage au système de code-barres, 1348 kits ont été préparés sur une période de 119 jours. Le temps passé par les pharmaciens à vérifier les kits a diminué à 27 minutes par jour et le temps passé par les techniciens à 117 minutes par jour pour le remplissage comme tel et 60 minutes par jour pour la préparation des étiquettes. Le taux d’erreurs de saisie informatique était de 0,2%.

L’article est très intéressant, cependant la motivation derrière toute cette démarche semblait être une demande de l’inspection de l’ordre professionnel des pharmaciens de l’Ohio, qui requérait une vérification systématique par un pharmacien des numéros de lots et des dates d’expiration des médicaments dans les kits, ce qui explique le temps très élevé passé à faire cette vérification avant l’intervention. Dans le contexte du Québec où cette activité n’a pas à être exécutée systématiquement par un pharmacien, le gain de temps pharmacien serait probablement bien moins important. Il ne faut pas négliger non plus l’augmentation du temps de travail technique imposée par le système d’impression de code-barres alors que le temps de préparation reste similaire. Enfin, il n’est pas mentionné si les auteurs ont considéré un système de préparation des kits avec RFID plutôt que par code-barres et ce qui a motivé leur décision d’aller vers le système de code-barres 2D sur les médicaments.

Articles de la semaine

États-Unis, effet d’information sur les coûts sur l’utilisation des médicaments

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il s’agit d’une étude comparative de type pré-post qui avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une stratégie de dissémination d’information sur les coûts des médicaments auprès des prescripteurs dans l’état de Hawaii. Le but visé était de favoriser une bonne utilisation des médicaments en permettant aux prescripteurs de choisir des molécules mieux couvertes par les plans d’assurances de leurs patients et moins coûteuses, à l’aide d’un guide papier et d’un site web gratuit présentant cette information.

Les patients couverts par un plan d’assurance englobant environ 70% de la population de l’état ont été sélectionnés pour l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète et qu’ils avaient reçu une prescription pour au moins un médicament pour ce problème de santé en 2007 et 2009, les deux périodes comparées. 2007 représentait le baseline et 2009 la période post-dissémination du guide. Les données sur l’utilisation de médicaments, les coûts totaux et les coûts payés par le patient ont été comparés.

5883 patients suivis par 327 prescripteurs ont été inclus dans l’analyse, représentant 433 945 prescriptions ayant coûté 42.7 millions de dollars en coûts de médicaments dont 5.96 millions payés par les patients. Entre les deux périodes, le nombre de prescriptions par patient a augmenté de façon similaire dans les deux groupes (p=0.4). Les coûts totaux ont augmenté de manière moins élevée dans le groupe intervention (+792$ vs +584$, p=0.02), alors que les coûts payés par les patients ont augmenté de manière similaire entre les deux groupes (p=0,996).

Les auteurs concluent que la dissémination d’information sur les coûts aux prescripteurs peut permettre de contrôler l’augmentation des coûts totaux de médicaments, cependant cette donnée pourrait avoir été confondue par l’évolution clinique des patients. Dans le contexte hospitalier, il peut être utile d’afficher de l’information sur les coûts au moment de la prescription, néanmoins l’effet de cet affichage demeure incertain.

Québec, utilisation des données du dsq via cristal-net pour la rédaction des ordonnances à l’urgence

L’objectif de cette étude était de valider l’information sur les médicaments pris à domicile par des patients admis à l’urgence, obtenue à travers un module de consultation du DSQ disponible dans le dossier clinique informatisé Cristal-Net, en comparaison à l’information des profils de pharmacie communautaire. Un autre objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette fonctionnalité pour la rédaction des ordonnances initiales de l’urgence, à la fois à l’urgence et à la pharmacie lors de leur validation. À noter qu’il s’agit ici d’une étude visant uniquement la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, et non l’évaluation de la qualité de cette information dans le cadre du processus de bilan comparatif. De l’aveu même des auteurs, dans une urgence à haut volume, la réalisation de l’histoire médicamenteuse (le « Meilleur Schéma Thérapeutique Possible » horriblement baptisé ainsi par Agrément Canada) est du bilan comparatif a très souvent lieu après la rédaction des ordonnances initiales. Le contexte de cette étude est donc différent de celui d’une autre dont j’ai parlé précédemment, où on évaluait le DSQ comme source d’information pour la rédaction du MSTP.

L’étude a eu lieu du 3 novembre 2014 au 6 février 2015 à l’Hôtel-Dieu de Québec. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un dossier DSQ actif, d’un formulaire dans Cristal-Net servant à obtenir les données du DSQ et à la rédaction des ordonnances, rempli par le médecin de l’urgence, et d’un profil de pharmacie communautaire au dossier. Le déploiement de cette fonctionnalité dans la pratique a eu lieu en 3 phases, d’abord par des médecins ciblées, puis par l’ensemble des médecins en présence d’un pharmacien de jour en semaine, pour valider l’ordonnance avant sa transmission à la pharmacie, puis enfin en tout temps.

Dans les deux premières phases du projet, 244 patients ont été évaluées, mais 116 ont dû être exclus, principalement en raison d’un profil DSQ vide en raison d’une pharmacie communautaire non branchée. Les 128 patients restants avaient en moyenne 72 ans, avaient 14 médicaments actifs dans le DSQ dont 3,7 non délivrés depuis plus de 3 mois. À la phase 3, 271 patients ont été inclus. Ceux-ci avaient en moyenne 71 ans, et avaient 16 médicaments actifs dans le DSQ dont 4 non délivrés depuis plus de 3 mois.

Globalement, seulement 20,6% des formulaires DSQ offraient la même information que les profils de pharmacie communautaire. Parmi les problèmes fréquemment identifiés, notons l’absence d’ordonnance futures dans le DSQ, des duplications de traitement au profil où une ordonnance n’était plus prise mais encore affichée, la fréquentation de plusieurs pharmacies communautaires, l’affichage d’ordonnance cessées ou échues dans le DSQ en raison d’un délai de grâce, et plusieurs autres à lire dans l’article.

3494 ordonnances ont été rédigées à l’aide de cet outil, ayant généré 1834 divergences. De celles-ci, 56,5% étaient intentionnelles et documentées, 26,1% intentionnelles mais non documentées, et 17,4% non intentionnelles. Durant la dernière phase du projet, où les ordonnances étaient transmises à la distribution sans avoir été validées par un pharmacien à l’urgence, 238 divergences non intentionnelles ont été identifiées, dont 9% ont été résolues à la validation par le pharmacien en distribution, 12,6% par l’équipe médicale, et 20,2% à posteriori par l’équipe de l’étude, les autres n’ayant pas été résolues.

Je trouve que cette étude, malgré son contexte et sa visée différente par rapport à l’autre étude sur les données du DSQ dont je vous ai déjà parlé, arrive à des implications similaires pour la pratique: les données du DSQ sont utiles mais comportent des lacunes non négligeables. Elles ne se substituent absolument pas à une entrevue avec le patient et à la réalisation d’une histoire médicamenteuse / d’un MSTP suivi d’un bilan comparatif des médicaments.

En outre, elle donne un peu plus d’informations sur les implications de l’arrivée de Cristal-Net pour la pratique pharmaceutique en établissement dont je vous ai parlé il y a un peu moins d’un an. Il semble maintenant clair que l’accès au DSQ sera facilité via ce logiciel, et donc la tentation sera grande d’y intégrer la rédaction du MSTP et des fonctionnalités de bilan comparatif.

En rafale: affiches intéressantes au congrès de l’APES 2016

44881606 - board flat icon with long shadowJe vous présente ci-dessous des données brèves tirées des affiches présentées au congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, qui a eu lieu en avril 2016 à Trois-Rivières, et dont les résumés ont été publiés dans le Pharmactuel.

Cabinets automatisés

  • Dans un centre mère-enfant, la conformité aux critères d’ISMP Canada pour l’utilisation des cabinets automatisés est passée de 67% en 2010 à 79% en 2015. Les points restant à corriger sont à 81% liés à des pratiques locales implantées pour faciliter l’efficience des tâches et à 19% liés à des limites technologiques.
  • Dans le même centre, à partir des écarts d’inventaire des substances désignées identifiés sur une période de 5 mois en 2015, un taux d’écart de 1,2% a été identifié. Une analyse des modes de défaillance réalisée à partir de ces données a permis la mise en place de 6 mesures de surveillance.

RFID:

  • Une revue de littérature menée sur PubMed a permis d’identifier 7 articles pertinents sur le sujet, dont 3 preuves de concept. Un article a démontré un gain de temps en remplissage. L’utilisation décrite dans les articles incluait les préparations stériles, les agents de contraste et les plateaux de réanimation (j’ai déjà parlé d’un article sur le sujet).

Validation d’ordonnances:

  • Un sondage réalisé auprès de résidents en pharmacie a permis de mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques de validation d’ordonnances, de même qu’une perception de manque de formation sur le sujet.

Transmission des ordonnances à la pharmacie:

  • Un sondage réalisé auprès des gestionnaires des pharmacies des établissements de santé du Québec a montré que 51% des répondants utilisaient la numérisation, 26% des fax papier, 21% les ordonnances originales sur papier, et 2% la prescription électronique. 92% de ceux qui ne numérisaient pas les ordonnances prévoyaient le faire d’ici 3 ans.

En bref: les technologies présentées au Midyear de l’ASHP

Voici un bon article de blogue sur les nouvelles technologies qui ont été présentées au Midyear de l’ASHP.

En bref:

  • Plusieurs technologies pour assurer un suivi du travail en salle stérile.
  • Un nombre grandissant d’applications de la technologie RFID, notamment pour les plateaux de médicaments, les cabinets et réfrigérateurs, et des tags RFID intégrés dans les étiquettes de seringues pré-remplies.
  • De nouvelles technologies de réfrigération et réfrigérateurs connectés.
  • Une poubelle intelligente pour déchets pharmaceutiques solides et liquides.
  • Une station de pneumatique pouvant stocker plusieurs envois en même temps.

Rappel d’un lot d’atropine en raison d’un code-barre erroné: quels sont les risques ?

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Image tirée de la page web de l’alerte de Santé Canada http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/55918a-fra.php

Santé Canada a publié vendredi dernier en fin d’après-midi (pourquoi est-ce que ça arrive toujours le vendredi en fin d’après-midi ?) un avis de rappel d’ampoules d’atropine 0,4 mg/mL fabriquées par la compagnie Alveda. Le motif du rappel est l’étiquetage du lot 50187 qui comporterait un code-barre identique aux ampoules d’épinéphrine 1 mg/mL du même fabricant. Il n’y aurait pas de problème au niveau de la teneur et de la qualité du produit lui-même. Ce n’est pas la première fois que ce genre de situation se présente avec un produit de ce manufacturier.

L’avis indique que cette erreur pourrait résulter en une confusion entre les deux produits et l’administration par inadvertance du mauvais produit. Soyons clairs, je trouve qu’il est tout à fait justifié de procéder à un rappel dans ce genre de cas, puisque l’information inscrite sur l’étiquette comporte une erreur et pourrait effectivement causer de la confusion lors du scan de code-barre.

Cependant, je me demande s’il est vraiment probable que cette erreur de code-barre résulte en une administration du mauvais produit à un patient. Nous ne sommes pas ici dans le contexte de produits « LASA » (look-alike, sound-alike). Il s’agit de produits dont les noms et l’apparence, bien que ce soit des ampoules, est assez différente pour susciter une interrogation si l’un était substitué par l’autre. Leurs noms sont différents, leur concentration est différente (1 mg/mL vs 0,4 mg/mL), et dans un stockage par ordre alphabétique, ils ne seront pas rapprochés l’un de l’autre.

Le code-barre apposé sur un produit pharmaceutique n’est jamais utilisé seul afin d’identifier le produit, il devrait toujours y avoir une vérification visuelle du produit par un humain, puis une deuxième vérification avec le code-barre.

Les points de contrôle par code-barre d’un produit comme celui impliqué dans cette alerte peuvent être les suivants:

  • À la réception du produit à la pharmacie, lors de l’entrée en inventaire.
  • Lors de la sortie d’inventaire de la pharmacie vers les zones de dispensation de la pharmacie ou vers les réserves d’étage.
  • Lors d’une préparation à la pharmacie requérant ce médicament.
  • Lors de la dispensation du produit non transformé en exécution d’une ordonnance à la pharmacie.
  • Lors des reservices quotidiens en distribution unidose.
  • Lors du remplissage des unités de stockage sur les unités de soins (par exemple les cabinets automatisés).
  • Lors de l’administration d’une dose au patient.

Chaque hôpital peut avoir une ou plusieurs étapes de vérification par code-barre en fonctionnement, mais pas nécessairement toutes. Les autres étapes sont en général validées visuellement.

Néanmoins, à chaque étape, un humain voit le produit en plus de scanner son code-barre. La seule circonstance où l’on perd la capacité d’identifier visuellement le produit est lors d’une transformation où le produit est retiré de son emballage. Par exemple lors d’une préparation, on pourrait retirer le contenu d’une ampoule pour faire une seringue. À ce moment, pour tous les gens qui manipulent le produit après cette transformation, la validation visuelle est impossible, on ne voit qu’un liquide, souvent clair et transparent, dans une seringue. Il est donc capital que l’étape de transformation soit bien vérifiée.

Dans le cas qui nous intéresse, où un produit comporte le code-barre d’un autre, il doit y avoir défaillance à plusieurs étapes du circuit du médicament pour qu’une erreur d’administration se produise. En effet, une première défaillance doit se produire pour que le mauvais produit (ici l’atropine) soit substitué à celui désiré (ici l’épinéphrine) dans les stocks et que la validation par code-barre soit effectuée malgré le reste de l’étiquette identifiant un mauvais produit. Une autre défaillance doit ensuite se produire pour qu’une personne prenne le mauvais produit et l’administre. Quelques scénarios où cela pourrait se produire:

  • Lors de l’arrivée à la pharmacie, le produit est scanné et identifié comme de l’épinéphrine. La personne qui effectue la mise en inventaire ne remarque pas la non-concordance avec le nom de produit inscrit sur l’étiquette et stocke le produit à la place de l’épinéphrine (première défaillance). Ensuite, une personne prend dans l’inventaire ce qu’elle croit être de l’épinéphrine pour dispenser une dose prescrite, ne valide pas visuellement l’ampoule, et le produit se retrouve à l’unité de soins identifié comme de l’épinéphrine (deuxième défaillance).
  • La personne qui effectue le remplissage des cabinets décentralisés tente de restocker des ampoules d’épinéphrine, cependant elle a pris à la pharmacie des ampoules d’atropine puisque celles-ci étaient stockées au mauvais endroit dans l’inventaire à la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et procède à la validation par code-barre, qui est acceptée en raison de l’erreur sur l’étiquette. Par la suite, une infirmière demande à l’appareil une dose d’épinéphrine, et l’appareil lui remet une ampoule d’atropine.
  • Lors de la préparation de lots d’ampoules d’épinéphrine pour les plateaux de réanimation assistée par un appareil RFID, une personne prend plutôt des ampoules d’atropine qui étaient mal placées dans l’inventaire de la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et appose une étiquette RFID d’épinéphrine sur celles-ci. L’appareil qui valide les étiquettes RFID ne peut pas remarquer l’erreur. Les plateaux se retrouvent donc validés avec des ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine.

Dans tous ces cas, une seule défaillance n’est pas suffisante pour résulter en une administration du mauvais médicament.

Si on examine plutôt ce qui pourrait se produire, mais qui ne résulterait pas nécessairement en une administration du mauvais produit au patient, on pense surtout au stockage d’ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine dans les plateaux ou réserves d’urgence, qui rendraient l’épinéphrine non disponible au moment où on en aurait besoin. L’erreur serait fort probablement détectée avant l’administration, cependant comme ces produits sont souvent requis en situation d’urgence, leur non-disponibilité serait un événement grave.

Pour bien comprendre comment fonctionne la technologie du code-barre dans le cadre du circuit du médicament, ainsi qu’une analyse détaillée des modes de défaillance possibles, je vous invite à consulter le document de référence d’ISMP Canada sur le sujet.

Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois: l’aspect techno et pédiatrique

Le rapport canadien sur la pharmacie hospitalière est un rapport publié aux 2 ans qui donne l’état des lieux sur la pharmacie en établissement de santé au Canada.  Au Québec, une équipe rédige un supplément présentant les données et les enjeux québécois.  Le rapport 2013-2014 a été publié en septembre 2015 et a fait l’objet d’un supplément du Pharmactuel et d’une publication sur le blogue de l’URPP (déclaration de conflit d’intérêt: je travaille avec des membres de cette équipe et je connais bien certaines personnes impliquées).

Pour 2013-2014, 170 départements de pharmacie au Canada ont répondu au sondage, dont 45 au Québec (comprenant 12 établissements universitaires et 2 pédiatriques).

Je vous présente ici quelques données extraites du rapport à propos des sujets qui m’intéressent: la technologie et la pédiatrie.  Je me suis parfois permis de glisser ma propre interprétation (en italique). Il s’agit d’un résumé épuré et remanié, si le sujet vous intéresse prenez une heure pour lire le rapport à fond.

Les données québécoises sur les technologies pharmacie d’établissement:

  • 59% des répondants possèdent un système de distribution automatisé décentralisé (i.e. cabinets) pour la distribution des doses unitaires.
  • 33% des répondants n’utilisent aucune automatisation pour les préparations parentérales; 31% utilisent une mise en seringue automatisée; 50% utilisent des pompes automatisés pour la préparation de mélanges ou le remplissage, et aucun centre n’utilise de robot de préparation (1 centre au Canada a répondu en utiliser un).
  • Pour 100% des répondants, la saisie informatique des ordonnances peut être effectuée par les assistant-techniques; pour 35% par les pharmaciens; pour 16% par des pharmaciens prescripteurs et pour 5% par les prescripteurs directement. Évidemment, le déploiement des prescripteurs électroniques dans le futur va affecter ces données. Par exemple, le traitement d’une ordonnance électronique pourrait nécessiter la saisie initiale par le prescripteur, un traitement par un assistant technique afin de « traduire » l’ordonnance médicale en une entrée informatique dans le système de la pharmacie, puis la validation par le pharmacien.  Avec l’évolution de la pratique clinique, il sera tentant d’utiliser les systèmes de prescription électronique pour transporter la validation pharmaceutique des ordonnances de la pharmacie centrale vers les pharmaciens en pratique clinique.  Ceci pourrait d’un côté permettre une meilleure priorisation, et une réduction des délais, d’un autre côté cela pourrait compromettre la disponibilité des pharmaciens décentralisés pour les soins au patient, ce qui serait contre-productif.
  • 81% des répondants permettent aux assistant-techniques d’effectuer le remplissage des plateaux de médicaments pour arrêts cardiaques; 80% permettent à un deuxième assistant-technique de vérifier le travail du premier. L’arrivée de la technologie RFID pour cette tâche pourrait affecter ces données dans le futur.

Les données québécoises sur les objectifs de l’initiative SCPH 2015 qui ont rapport avec la technologie:

  • 40% des répondants utilisent le code-barre pour valider les médicaments avant leur distribution aux patients hospitalisés.
  • Aucun répondant n’utilise le code-barre pour valider les médicaments et l’identité du patient au point d’administration.
  • 7% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances par les prescripteurs avec aide à la décision.
  • 95% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances en pharmacie avec aide à la décision.
  • Pour 88% des répondants, les pharmaciens consultent les informations contenues sur les médicaments dans les dossiers de santé électroniques des patients pour assurer la prise en charge (traduction québécoise: regarder les médicaments dans le Dossier Santé Québec à l’admission).

Les tendances en technologies:

Les lois et les normes récentes:

  • Loi de Vanessa: il s’agit d’une loi fédérale adoptée en octobre 2014.  Elle permet au gouvernement entre autres d’exiger la déclaration des effets indésirables des médicaments par les établissements de santé.  Elle permet aussi d’obliger les compagnies pharmaceutiques à mettre à jour les monographies de produit au sujet des événements indésirables chez les populations vulnérables comme les enfants, et d’obliger les compagnies pharmaceutiques à effectuer des études supplémentaires lorsque des problèmes d’innocuité sont constatés chez des populations à risque comme les enfants.
  • Le Comité Sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie a publié trois rapports, en 2012, 2013 et 2014.  Le rapport de 2013 recommandait un suivi systématique post-approbation chez les enfants, ainsi que l’intégration de la pharmacovigilance aux systèmes informatisés de saisie des ordonnances.  Le rapport de 2014 sur l’emploi hors indication recommandait l’ajout de l’indication dans les systèmes de prescription électronique (un sujet qui pourrait faire polémique dans le milieu médical au Québec), ainsi qu’un suivi de l’utilisation hors indication en pédiatrie et pour les médicaments orphelins.
  • Le Conseil des Académies Canadiennes a publié en 2014 un rapport sur les médicaments chez les enfants.  Ce rapport souligne que beaucoup de médicaments sont utilisés hors indication (« off label ») en pédiatrie par absence d’études lors de la commercialisation des produits.  Il souligne aussi que la recherche sur les médicaments en pédiatrie est nécessaire, de même que le développement de formulations pédiatriques des médicaments.
  • Au Québec, le projet de loi 10 modifiant l’organisation du réseau de la santé risque de ralentir grandement (de paralyser, selon le rapport) les phases IV et V du projet de systèmes automatisés et robotisés de médicaments (SARDM).  Le projet SARDM vise l’implantation dans les établissements de santé de technologies d’automatisation et de robotisation de diverses étapes du circuit du médicament.  On parle ici de l’acquisition et de la mise en service de cabinets automatisés, de chariots à médicaments, d’ensacheuses, de pompes « intelligentes », de pompes de remplissage, de caméras numériques, de logiciels etc.  Les gains d’efficacité reliés à ces technologies risque donc d’être ralentis.
  • L’Ordre des Pharmaciens du Québec a publié trois nouvelles normes sur les magistrales non stériles, les préparations stériles de médicaments non dangereux et sur les médicaments dangereux.  La norme sur les magistrales non stériles a un impact direct en pédiatrie puisqu’un grand nombre de médicaments utilisés dans cette population sont préparés sous forme magistrale lorsqu’un produit commercial adapté n’est pas disponible. Cette norme permet d’assurer la qualité des médicaments de ce type préparés en pharmacie, que ce soit en officine ou en établissement de santé.  Les normes sur les préparations stériles, publiées dans un contexte d’événements malheureux de contamination aux États-Unis et d’erreur de préparation en Ontario, combinées à un programme d’inspection, entraînent la mise à niveau des installations et des méthodes de travail des départements de pharmacie québécois.

En résumé, on constate une volonté d’encourager la recherche et la pharmacovigilance sur les médicaments en pédiatrie, de même qu’un encadrement plus serré des préparations magistrales non stériles fréquemment utilisées dans cette population.  Au niveau des technologies, les prescripteurs électroniques sont encore peu utilisés de même que la validation des médicaments par code-barre au point d’administration.  Ce sera intéressant de surveiller l’évolution de ces données dans le prochain rapport.

La technologie RFID pour la préparation des plateaux de médicaments en hôpital.

J’ai lu un article dans le dernier numéro du Journal canadien de la pharmacie hospitalière sur l’utilisation de la technologie RFID pour la préparation des plateaux de médicaments.

La technologie

La technologie RFID (radio-frequency identification, radio-identification en français) est une technologie qui repose sur l’utilisation « d’étiquettes » électroniques composées d’une antenne et d’une puce électronique capable de stocker de l’information.  L’information contenue dans la puce peut être écrite ou lue par un émetteur.  Dans le système de santé, cette technologie est encore peu utilisée comparativement à la technologie des code-barres.

Une application évidente de cette technologie en santé est l’identification de médicaments. En 2005, la FDA émettait un communiqué mentionnant l’utilisation de cette technologie pour assurer la protection de l’approvisionnement en médicaments contre la contrefaçon.

Plus récemment,  deux compagnies ont commercialisé des systèmes de vérification des plateaux de médicaments basés sur cette technologie.

Les plateaux de médicaments sont des cabarets (en général de plastique) sur lesquels sont disposés des médicaments selon un système d’organisation prédéterminé.  Leur utilisation est répandue dans les établissements de santé, le plus souvent pour les situations de réanimation et d’autres contextes, comme les salles d’opération ou les procédures mineures.  La préparation des plateaux relève généralement du département de pharmacie.  Selon la complexité des plateaux et le volume d’utilisation de ce système dans un établissement, leur préparation peut être une tâche assez lourde.  Les assistant-techniques en pharmacie qui les préparent doivent être formés et une double vérification est souvent nécessaire pour assurer un contrôle de qualité.

La technologie du code-barre, maintenant courante dans les départements de pharmacie, et en utilisation croissante dans les hôpitaux, pourrait être utilisée pour sécuriser la validation contenant-contenu lors de la préparation des plateaux. Cependant, les codes-barres présents sur les médicaments permettent l’identification des produits mais ne comportent généralement pas le numéro de lot ni la date d’expiration du médicament.  Ces éléments nécessiteront alors une vérification manuelle.

Dans les systèmes RFID commercialisés, une étiquette RFID est apposée sur les médicaments à l’avance de la préparation du plateau et encodée avec l’identification du produit, son numéro de lot et sa date d’expiration.  Les produits identifiés peuvent ensuite être placés dans les plateaux et l’appareil de vérification obtient par RFID une liste complète du contenu préparé.  Cette liste est comparée à la liste attendue et la conformité du plateau est confirmée, éliminant ainsi l’étape de double-vérification et assurant (du moins en théorie) une absence d’erreurs.

À noter, il existe aussi des systèmes où des codes-barres 2D contenant l’identification, le numéro de lot et la date d’expiration du médicament sont apposés sur les médicaments. La validation automatisée dans ce type de système se fait par une photo haute-résolution des codes-barres.

L’étude

Il s’agit d’une étude expérimentale et comparative.  Dans un hôpital académique de 420 lits situé en Ontario, le département de pharmacie a implanté un système de vérification des plateaux de médicaments basé sur la technologie RFID.  Un mois après l’implantation du système, les auteurs ont procédé à une étude de simulation où ils ont comparé la performance d’assistant-techniques en pharmacie pour la préparation des plateaux avec la méthode manuelle ou la technologie RFID.  L’étude a été menée par le département où le système a été implanté, conjointement avec les représentants de l’entreprise ayant fourni le système.

4 assistant-techniques ont vérifié 4 plateaux chacun, d’abord selon la méthode manuelle et ensuite selon la méthode RFID.  56 erreurs avaient été placées dans les 4 plateaux par les employés du fournisseur.  Avec la méthode manuelle, 6 plateaux sur 16 ont été approuvés avec des erreurs restantes, contre 0 avec la méthode RFID.  En moyenne, la vérification d’un plateau était 4.4 minutes plus rapide avec la méthode RFID.

Mon interprétation

Le sujet de l’étude est intéressant.  Mon opinion est que des lacunes dans la méthodologie de l’étude biaisent malheureusement les résultats en faveur du système RFID.

D’abord, il semble que l’étude ait été réalisée en collaboration avec les représentants de l’entreprise ayant fourni le système, ce qui devrait être évité, même si cela est déclaré et même si leur contribution à l’analyse des résultats et à la rédaction de l’article était mineur.

Ensuite, la description de l’étude semble dire que ce sont les mêmes 4 techniciens qui ont validé les plateaux selon les deux méthodes, d’abord manuelle puis RFID.  Je crois comprendre que les mêmes erreurs ont été placées pour les deux méthodes.  Pour les erreurs qui consistaient en un médicament expiré, manquant ou en quantité trop importante, cela a peu d’impact puisqu’il était pratiquement assuré que le système RFID détecterait ces problèmes. Cependant, pour les médicaments ouverts, seule une vérification manuelle permet la détection, même avec la technologie RFID.  Les sujets de l’étude avaient donc beaucoup plus de chances de détecter ces erreurs à la vérification RFID puisqu’ils avaient déjà vu les erreurs.

Enfin, l’introduction de l’article mentionne qu’avant l’implantation du système, certains plateaux en méthode manuelle étaient d’abord préparés par un premier assistant-technique, puis revérifiés par un deuxième.  Dans le contexte de l’étude, ceci ne semble pas avoir été réalisé, ce qui favorise un taux d’erreur plus élevé pour la méthode manuelle.

De façon plus générale, je ne doute absolument pas que la technologie RFID permette une détection complète des erreurs de choix de médicament ainsi que de date d’expiration, pour autant que les étiquettes soient bien encodées et apposées sur les bons produits.  Un gain de temps est également assuré, pour autant que l’appareil lui-même soit rapide et que la procédure d’utilisation qui est développée soit efficiente. Ce que la technologie RFID ne peut détecter, ce sont les médicaments ouverts ou utilisés replacés dans les plateaux, ainsi que la localisation erronée d’un produit dans le plateau (à moins que la technologie ne permette la détection de l’emplacement des produits, ce qui ne semble pas être le cas si je me fie au site web des fabricants). L’étude n’a pas évalué ces points spécifiquement.

Je trouverais plus intéressant une étude rétrospective sur une longue période (un an ou plus) comparant les incidents réels observés avant et après l’implantation du système, afin de comparer non pas les gains d’efficacité et de ressources, qui ne font pas de doute, mais bien l’impact réel de cette technologie sur la sécurité des patients.

Néanmoins, la technologie est très intéressante et je crois qu’elle a un réel potentiel pour la sécurité de l’utilisation des médicaments dans le futur.