Rappel d’un lot d’atropine en raison d’un code-barre erroné: quels sont les risques ?

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Image tirée de la page web de l’alerte de Santé Canada http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/55918a-fra.php

Santé Canada a publié vendredi dernier en fin d’après-midi (pourquoi est-ce que ça arrive toujours le vendredi en fin d’après-midi ?) un avis de rappel d’ampoules d’atropine 0,4 mg/mL fabriquées par la compagnie Alveda. Le motif du rappel est l’étiquetage du lot 50187 qui comporterait un code-barre identique aux ampoules d’épinéphrine 1 mg/mL du même fabricant. Il n’y aurait pas de problème au niveau de la teneur et de la qualité du produit lui-même. Ce n’est pas la première fois que ce genre de situation se présente avec un produit de ce manufacturier.

L’avis indique que cette erreur pourrait résulter en une confusion entre les deux produits et l’administration par inadvertance du mauvais produit. Soyons clairs, je trouve qu’il est tout à fait justifié de procéder à un rappel dans ce genre de cas, puisque l’information inscrite sur l’étiquette comporte une erreur et pourrait effectivement causer de la confusion lors du scan de code-barre.

Cependant, je me demande s’il est vraiment probable que cette erreur de code-barre résulte en une administration du mauvais produit à un patient. Nous ne sommes pas ici dans le contexte de produits « LASA » (look-alike, sound-alike). Il s’agit de produits dont les noms et l’apparence, bien que ce soit des ampoules, est assez différente pour susciter une interrogation si l’un était substitué par l’autre. Leurs noms sont différents, leur concentration est différente (1 mg/mL vs 0,4 mg/mL), et dans un stockage par ordre alphabétique, ils ne seront pas rapprochés l’un de l’autre.

Le code-barre apposé sur un produit pharmaceutique n’est jamais utilisé seul afin d’identifier le produit, il devrait toujours y avoir une vérification visuelle du produit par un humain, puis une deuxième vérification avec le code-barre.

Les points de contrôle par code-barre d’un produit comme celui impliqué dans cette alerte peuvent être les suivants:

  • À la réception du produit à la pharmacie, lors de l’entrée en inventaire.
  • Lors de la sortie d’inventaire de la pharmacie vers les zones de dispensation de la pharmacie ou vers les réserves d’étage.
  • Lors d’une préparation à la pharmacie requérant ce médicament.
  • Lors de la dispensation du produit non transformé en exécution d’une ordonnance à la pharmacie.
  • Lors des reservices quotidiens en distribution unidose.
  • Lors du remplissage des unités de stockage sur les unités de soins (par exemple les cabinets automatisés).
  • Lors de l’administration d’une dose au patient.

Chaque hôpital peut avoir une ou plusieurs étapes de vérification par code-barre en fonctionnement, mais pas nécessairement toutes. Les autres étapes sont en général validées visuellement.

Néanmoins, à chaque étape, un humain voit le produit en plus de scanner son code-barre. La seule circonstance où l’on perd la capacité d’identifier visuellement le produit est lors d’une transformation où le produit est retiré de son emballage. Par exemple lors d’une préparation, on pourrait retirer le contenu d’une ampoule pour faire une seringue. À ce moment, pour tous les gens qui manipulent le produit après cette transformation, la validation visuelle est impossible, on ne voit qu’un liquide, souvent clair et transparent, dans une seringue. Il est donc capital que l’étape de transformation soit bien vérifiée.

Dans le cas qui nous intéresse, où un produit comporte le code-barre d’un autre, il doit y avoir défaillance à plusieurs étapes du circuit du médicament pour qu’une erreur d’administration se produise. En effet, une première défaillance doit se produire pour que le mauvais produit (ici l’atropine) soit substitué à celui désiré (ici l’épinéphrine) dans les stocks et que la validation par code-barre soit effectuée malgré le reste de l’étiquette identifiant un mauvais produit. Une autre défaillance doit ensuite se produire pour qu’une personne prenne le mauvais produit et l’administre. Quelques scénarios où cela pourrait se produire:

  • Lors de l’arrivée à la pharmacie, le produit est scanné et identifié comme de l’épinéphrine. La personne qui effectue la mise en inventaire ne remarque pas la non-concordance avec le nom de produit inscrit sur l’étiquette et stocke le produit à la place de l’épinéphrine (première défaillance). Ensuite, une personne prend dans l’inventaire ce qu’elle croit être de l’épinéphrine pour dispenser une dose prescrite, ne valide pas visuellement l’ampoule, et le produit se retrouve à l’unité de soins identifié comme de l’épinéphrine (deuxième défaillance).
  • La personne qui effectue le remplissage des cabinets décentralisés tente de restocker des ampoules d’épinéphrine, cependant elle a pris à la pharmacie des ampoules d’atropine puisque celles-ci étaient stockées au mauvais endroit dans l’inventaire à la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et procède à la validation par code-barre, qui est acceptée en raison de l’erreur sur l’étiquette. Par la suite, une infirmière demande à l’appareil une dose d’épinéphrine, et l’appareil lui remet une ampoule d’atropine.
  • Lors de la préparation de lots d’ampoules d’épinéphrine pour les plateaux de réanimation assistée par un appareil RFID, une personne prend plutôt des ampoules d’atropine qui étaient mal placées dans l’inventaire de la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et appose une étiquette RFID d’épinéphrine sur celles-ci. L’appareil qui valide les étiquettes RFID ne peut pas remarquer l’erreur. Les plateaux se retrouvent donc validés avec des ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine.

Dans tous ces cas, une seule défaillance n’est pas suffisante pour résulter en une administration du mauvais médicament.

Si on examine plutôt ce qui pourrait se produire, mais qui ne résulterait pas nécessairement en une administration du mauvais produit au patient, on pense surtout au stockage d’ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine dans les plateaux ou réserves d’urgence, qui rendraient l’épinéphrine non disponible au moment où on en aurait besoin. L’erreur serait fort probablement détectée avant l’administration, cependant comme ces produits sont souvent requis en situation d’urgence, leur non-disponibilité serait un événement grave.

Pour bien comprendre comment fonctionne la technologie du code-barre dans le cadre du circuit du médicament, ainsi qu’une analyse détaillée des modes de défaillance possibles, je vous invite à consulter le document de référence d’ISMP Canada sur le sujet.

Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois: l’aspect techno et pédiatrique

Le rapport canadien sur la pharmacie hospitalière est un rapport publié aux 2 ans qui donne l’état des lieux sur la pharmacie en établissement de santé au Canada.  Au Québec, une équipe rédige un supplément présentant les données et les enjeux québécois.  Le rapport 2013-2014 a été publié en septembre 2015 et a fait l’objet d’un supplément du Pharmactuel et d’une publication sur le blogue de l’URPP (déclaration de conflit d’intérêt: je travaille avec des membres de cette équipe et je connais bien certaines personnes impliquées).

Pour 2013-2014, 170 départements de pharmacie au Canada ont répondu au sondage, dont 45 au Québec (comprenant 12 établissements universitaires et 2 pédiatriques).

Je vous présente ici quelques données extraites du rapport à propos des sujets qui m’intéressent: la technologie et la pédiatrie.  Je me suis parfois permis de glisser ma propre interprétation (en italique). Il s’agit d’un résumé épuré et remanié, si le sujet vous intéresse prenez une heure pour lire le rapport à fond.

Les données québécoises sur les technologies pharmacie d’établissement:

  • 59% des répondants possèdent un système de distribution automatisé décentralisé (i.e. cabinets) pour la distribution des doses unitaires.
  • 33% des répondants n’utilisent aucune automatisation pour les préparations parentérales; 31% utilisent une mise en seringue automatisée; 50% utilisent des pompes automatisés pour la préparation de mélanges ou le remplissage, et aucun centre n’utilise de robot de préparation (1 centre au Canada a répondu en utiliser un).
  • Pour 100% des répondants, la saisie informatique des ordonnances peut être effectuée par les assistant-techniques; pour 35% par les pharmaciens; pour 16% par des pharmaciens prescripteurs et pour 5% par les prescripteurs directement. Évidemment, le déploiement des prescripteurs électroniques dans le futur va affecter ces données. Par exemple, le traitement d’une ordonnance électronique pourrait nécessiter la saisie initiale par le prescripteur, un traitement par un assistant technique afin de « traduire » l’ordonnance médicale en une entrée informatique dans le système de la pharmacie, puis la validation par le pharmacien.  Avec l’évolution de la pratique clinique, il sera tentant d’utiliser les systèmes de prescription électronique pour transporter la validation pharmaceutique des ordonnances de la pharmacie centrale vers les pharmaciens en pratique clinique.  Ceci pourrait d’un côté permettre une meilleure priorisation, et une réduction des délais, d’un autre côté cela pourrait compromettre la disponibilité des pharmaciens décentralisés pour les soins au patient, ce qui serait contre-productif.
  • 81% des répondants permettent aux assistant-techniques d’effectuer le remplissage des plateaux de médicaments pour arrêts cardiaques; 80% permettent à un deuxième assistant-technique de vérifier le travail du premier. L’arrivée de la technologie RFID pour cette tâche pourrait affecter ces données dans le futur.

Les données québécoises sur les objectifs de l’initiative SCPH 2015 qui ont rapport avec la technologie:

  • 40% des répondants utilisent le code-barre pour valider les médicaments avant leur distribution aux patients hospitalisés.
  • Aucun répondant n’utilise le code-barre pour valider les médicaments et l’identité du patient au point d’administration.
  • 7% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances par les prescripteurs avec aide à la décision.
  • 95% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances en pharmacie avec aide à la décision.
  • Pour 88% des répondants, les pharmaciens consultent les informations contenues sur les médicaments dans les dossiers de santé électroniques des patients pour assurer la prise en charge (traduction québécoise: regarder les médicaments dans le Dossier Santé Québec à l’admission).

Les tendances en technologies:

Les lois et les normes récentes:

  • Loi de Vanessa: il s’agit d’une loi fédérale adoptée en octobre 2014.  Elle permet au gouvernement entre autres d’exiger la déclaration des effets indésirables des médicaments par les établissements de santé.  Elle permet aussi d’obliger les compagnies pharmaceutiques à mettre à jour les monographies de produit au sujet des événements indésirables chez les populations vulnérables comme les enfants, et d’obliger les compagnies pharmaceutiques à effectuer des études supplémentaires lorsque des problèmes d’innocuité sont constatés chez des populations à risque comme les enfants.
  • Le Comité Sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie a publié trois rapports, en 2012, 2013 et 2014.  Le rapport de 2013 recommandait un suivi systématique post-approbation chez les enfants, ainsi que l’intégration de la pharmacovigilance aux systèmes informatisés de saisie des ordonnances.  Le rapport de 2014 sur l’emploi hors indication recommandait l’ajout de l’indication dans les systèmes de prescription électronique (un sujet qui pourrait faire polémique dans le milieu médical au Québec), ainsi qu’un suivi de l’utilisation hors indication en pédiatrie et pour les médicaments orphelins.
  • Le Conseil des Académies Canadiennes a publié en 2014 un rapport sur les médicaments chez les enfants.  Ce rapport souligne que beaucoup de médicaments sont utilisés hors indication (« off label ») en pédiatrie par absence d’études lors de la commercialisation des produits.  Il souligne aussi que la recherche sur les médicaments en pédiatrie est nécessaire, de même que le développement de formulations pédiatriques des médicaments.
  • Au Québec, le projet de loi 10 modifiant l’organisation du réseau de la santé risque de ralentir grandement (de paralyser, selon le rapport) les phases IV et V du projet de systèmes automatisés et robotisés de médicaments (SARDM).  Le projet SARDM vise l’implantation dans les établissements de santé de technologies d’automatisation et de robotisation de diverses étapes du circuit du médicament.  On parle ici de l’acquisition et de la mise en service de cabinets automatisés, de chariots à médicaments, d’ensacheuses, de pompes « intelligentes », de pompes de remplissage, de caméras numériques, de logiciels etc.  Les gains d’efficacité reliés à ces technologies risque donc d’être ralentis.
  • L’Ordre des Pharmaciens du Québec a publié trois nouvelles normes sur les magistrales non stériles, les préparations stériles de médicaments non dangereux et sur les médicaments dangereux.  La norme sur les magistrales non stériles a un impact direct en pédiatrie puisqu’un grand nombre de médicaments utilisés dans cette population sont préparés sous forme magistrale lorsqu’un produit commercial adapté n’est pas disponible. Cette norme permet d’assurer la qualité des médicaments de ce type préparés en pharmacie, que ce soit en officine ou en établissement de santé.  Les normes sur les préparations stériles, publiées dans un contexte d’événements malheureux de contamination aux États-Unis et d’erreur de préparation en Ontario, combinées à un programme d’inspection, entraînent la mise à niveau des installations et des méthodes de travail des départements de pharmacie québécois.

En résumé, on constate une volonté d’encourager la recherche et la pharmacovigilance sur les médicaments en pédiatrie, de même qu’un encadrement plus serré des préparations magistrales non stériles fréquemment utilisées dans cette population.  Au niveau des technologies, les prescripteurs électroniques sont encore peu utilisés de même que la validation des médicaments par code-barre au point d’administration.  Ce sera intéressant de surveiller l’évolution de ces données dans le prochain rapport.

La technologie RFID pour la préparation des plateaux de médicaments en hôpital.

J’ai lu un article dans le dernier numéro du Journal canadien de la pharmacie hospitalière sur l’utilisation de la technologie RFID pour la préparation des plateaux de médicaments.

La technologie

La technologie RFID (radio-frequency identification, radio-identification en français) est une technologie qui repose sur l’utilisation « d’étiquettes » électroniques composées d’une antenne et d’une puce électronique capable de stocker de l’information.  L’information contenue dans la puce peut être écrite ou lue par un émetteur.  Dans le système de santé, cette technologie est encore peu utilisée comparativement à la technologie des code-barres.

Une application évidente de cette technologie en santé est l’identification de médicaments. En 2005, la FDA émettait un communiqué mentionnant l’utilisation de cette technologie pour assurer la protection de l’approvisionnement en médicaments contre la contrefaçon.

Plus récemment,  deux compagnies ont commercialisé des systèmes de vérification des plateaux de médicaments basés sur cette technologie.

Les plateaux de médicaments sont des cabarets (en général de plastique) sur lesquels sont disposés des médicaments selon un système d’organisation prédéterminé.  Leur utilisation est répandue dans les établissements de santé, le plus souvent pour les situations de réanimation et d’autres contextes, comme les salles d’opération ou les procédures mineures.  La préparation des plateaux relève généralement du département de pharmacie.  Selon la complexité des plateaux et le volume d’utilisation de ce système dans un établissement, leur préparation peut être une tâche assez lourde.  Les assistant-techniques en pharmacie qui les préparent doivent être formés et une double vérification est souvent nécessaire pour assurer un contrôle de qualité.

La technologie du code-barre, maintenant courante dans les départements de pharmacie, et en utilisation croissante dans les hôpitaux, pourrait être utilisée pour sécuriser la validation contenant-contenu lors de la préparation des plateaux. Cependant, les codes-barres présents sur les médicaments permettent l’identification des produits mais ne comportent généralement pas le numéro de lot ni la date d’expiration du médicament.  Ces éléments nécessiteront alors une vérification manuelle.

Dans les systèmes RFID commercialisés, une étiquette RFID est apposée sur les médicaments à l’avance de la préparation du plateau et encodée avec l’identification du produit, son numéro de lot et sa date d’expiration.  Les produits identifiés peuvent ensuite être placés dans les plateaux et l’appareil de vérification obtient par RFID une liste complète du contenu préparé.  Cette liste est comparée à la liste attendue et la conformité du plateau est confirmée, éliminant ainsi l’étape de double-vérification et assurant (du moins en théorie) une absence d’erreurs.

À noter, il existe aussi des systèmes où des codes-barres 2D contenant l’identification, le numéro de lot et la date d’expiration du médicament sont apposés sur les médicaments. La validation automatisée dans ce type de système se fait par une photo haute-résolution des codes-barres.

L’étude

Il s’agit d’une étude expérimentale et comparative.  Dans un hôpital académique de 420 lits situé en Ontario, le département de pharmacie a implanté un système de vérification des plateaux de médicaments basé sur la technologie RFID.  Un mois après l’implantation du système, les auteurs ont procédé à une étude de simulation où ils ont comparé la performance d’assistant-techniques en pharmacie pour la préparation des plateaux avec la méthode manuelle ou la technologie RFID.  L’étude a été menée par le département où le système a été implanté, conjointement avec les représentants de l’entreprise ayant fourni le système.

4 assistant-techniques ont vérifié 4 plateaux chacun, d’abord selon la méthode manuelle et ensuite selon la méthode RFID.  56 erreurs avaient été placées dans les 4 plateaux par les employés du fournisseur.  Avec la méthode manuelle, 6 plateaux sur 16 ont été approuvés avec des erreurs restantes, contre 0 avec la méthode RFID.  En moyenne, la vérification d’un plateau était 4.4 minutes plus rapide avec la méthode RFID.

Mon interprétation

Le sujet de l’étude est intéressant.  Mon opinion est que des lacunes dans la méthodologie de l’étude biaisent malheureusement les résultats en faveur du système RFID.

D’abord, il semble que l’étude ait été réalisée en collaboration avec les représentants de l’entreprise ayant fourni le système, ce qui devrait être évité, même si cela est déclaré et même si leur contribution à l’analyse des résultats et à la rédaction de l’article était mineur.

Ensuite, la description de l’étude semble dire que ce sont les mêmes 4 techniciens qui ont validé les plateaux selon les deux méthodes, d’abord manuelle puis RFID.  Je crois comprendre que les mêmes erreurs ont été placées pour les deux méthodes.  Pour les erreurs qui consistaient en un médicament expiré, manquant ou en quantité trop importante, cela a peu d’impact puisqu’il était pratiquement assuré que le système RFID détecterait ces problèmes. Cependant, pour les médicaments ouverts, seule une vérification manuelle permet la détection, même avec la technologie RFID.  Les sujets de l’étude avaient donc beaucoup plus de chances de détecter ces erreurs à la vérification RFID puisqu’ils avaient déjà vu les erreurs.

Enfin, l’introduction de l’article mentionne qu’avant l’implantation du système, certains plateaux en méthode manuelle étaient d’abord préparés par un premier assistant-technique, puis revérifiés par un deuxième.  Dans le contexte de l’étude, ceci ne semble pas avoir été réalisé, ce qui favorise un taux d’erreur plus élevé pour la méthode manuelle.

De façon plus générale, je ne doute absolument pas que la technologie RFID permette une détection complète des erreurs de choix de médicament ainsi que de date d’expiration, pour autant que les étiquettes soient bien encodées et apposées sur les bons produits.  Un gain de temps est également assuré, pour autant que l’appareil lui-même soit rapide et que la procédure d’utilisation qui est développée soit efficiente. Ce que la technologie RFID ne peut détecter, ce sont les médicaments ouverts ou utilisés replacés dans les plateaux, ainsi que la localisation erronée d’un produit dans le plateau (à moins que la technologie ne permette la détection de l’emplacement des produits, ce qui ne semble pas être le cas si je me fie au site web des fabricants). L’étude n’a pas évalué ces points spécifiquement.

Je trouverais plus intéressant une étude rétrospective sur une longue période (un an ou plus) comparant les incidents réels observés avant et après l’implantation du système, afin de comparer non pas les gains d’efficacité et de ressources, qui ne font pas de doute, mais bien l’impact réel de cette technologie sur la sécurité des patients.

Néanmoins, la technologie est très intéressante et je crois qu’elle a un réel potentiel pour la sécurité de l’utilisation des médicaments dans le futur.