Étiquette : pompe intelligente

Retour sur le congrès du PPAG 2017

J’ai eu la chance d’aller au congrès du PPAG 2017 à Charlotte, en Caroline du Nord. Les deux premières journées du congrès se concentraient sur la technologie et la sécurité des médicaments en pédiatrie, c’était en plein dans mon champ d’intérêt! Je vous fais part ici de quelques ressources et idées qui ont émergé des conférences auxquelles j’ai assisté.

Le discours d’ouverture de la conférence était par Michael R. Cohen, président et fondateur de l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), qui a présenté une rétrospective des efforts de prévention des erreurs médicamenteuses des 20 dernières années par l’ISMP, et en particulier en pédiatrie. Les sujets abordés incluaient:

  • Les stratégies proactives de prévention des erreurs, plutôt que réactives et les outils développés ou supportés par l’ISMP, comme:
    • Les systèmes de déclaration et diffusion des erreurs.
    • L’amélioration de la communication pour les ordonnances verbales.
    • La prescription électronique.
    • L’élimination des abréviations, l’attention aux décimales et aux unités.
    • Les vérifications indépendantes pour la prescription, la dispensation et l’administration (comme le code-barre).
    • Les pompes intelligentes et la standardisation des concentrations pour les perfusions.
    • L’utilisation du système métrique pour tous les poids et mesures dans le système de santé.
    • L’implication du patient.
    • L’amélioration de l’emballage et de l’étiquetage des médicaments (notamment l’élimination des ratios 1:1000 ou 1:10 000  pour l’épinéphrine).
    • Les changements aux connecteurs pour éviter l’injection accidentelle de produits pour voie orale.
  • Plusieurs exemples d’erreurs liées aux médicaments dans les 20 dernières années et les stratégies qui ont été mises en place pour les prévenir.

Je retiens certains commentaires du présentateur sur l’importance de la sélection des noms de médicaments afin de prévenir leur confusion (les médicaments look-alike, sound-alike). Quelques articles récents sont revenus sur ce sujet; en particulier il semble que la nomenclature TALLman pourrait être moins efficace qu’attendu. Il faudra se pencher davantage sur cet enjeu dans le futur.

À une présentation sur l’utilisation des excipients en pédiatrie, j’ai appris l’existence d’une banque de données appelée Safety & Toxicity of Excipients for Paediatrics (STEP Database). Cette banque de données permet d’obtenir des informations sur la désignation chimique, le rôle, le statut réglementaire, les synonymes et les doses d’un excipient. Elle détaille aussi la littérature sur l’utilisation d’un excipient dans les différentes populations pédiatriques.

Il y avait une présentation malheureusement trop courte sur les principes d’utilisation des pompes « intelligentes ». Les pharmaciens connaissent en général assez bien les principes d’élaboration et d’utilisation des bibliothèques créées pour ces pompes car ils sont directement impliqués dans cette démarche. Cependant, ils connaissent souvent moins les principes physiques affectant la fiabilité de l’opération des pompes, en particulier:

  • Le lien entre la taille des seringues, la compliance des plastiques des seringues et des tubulures, et la réponse aux changements de pression.
  • Le lien entre la compliance, l’atteinte de l’équilibre du débit et les alarmes d’occlusion.
  • Le lien entre le positionnement vertical des pompes et les effets d’aspiration ou les bolus accidentels.
  • Les fonctions de purge assistée des pompes par rapport aux purges manuelles et l’atteinte et la stabilité du débit.

La présentatrice a donné plusieurs liens vers des ressources de formation sur ces principes. J’ai l’impression que si les pharmaciens étaient plus au fait de ces principes, bien des événements liés aux pompes qui sont actuellement simplement mis sur le compte d’une « défaillance » seraient mieux compris. Les ressources présentées étaient:

Une présentation par le pharmacien responsable de l’informatique clinique à St. Jude comportait une superbe revue de littérature sur les alertes dans les dossiers électroniques. Au Québec, on est bien loin de pouvoir appliquer ces principes dans un dossier clinique informatisé, mais les alertes dans les logiciels de pharmacie mériteraient davantage d’attention et pourraient être interprétées et améliorées avec ces principes. La classification des alertes proposée peut être retrouvée dans un article de l’AJHP. Les stratégies pour la réduction de la désensibilisation aux alertes (alert fatigue) qui ont été présentées incluaient:

  • Un suivi serré des données sur la génération et l’affichage des alertes, avec la compilation de statistiques dans un tableau de bord (la fréquence d’affichage, la fréquence de contournement avec ou sans justification, et le temps entre l’affichage d’une alerte et sa résolution), combiné à un suivi de la valeur perçue par les cliniciens à l’aide de sondages. Il y a d’ailleurs une publication sur le tableau de bord, et le sondage qu’ils utilisent est un instrument de mesure validé !
  • L’ajustement des alertes par classe de médicaments et en fonction du contexte du patient (notamment l’horaire des médicaments et les résultats de laboratoire).
  • La suppression sélective de certaines alertes de faible valeur (notamment la suppression des alertes de duplication au complet, une idée intéressante dans le contexte des logiciels de pharmacie au Québec…).

Le point principal que je retiens de cette présentation est que l’ajout d’alertes ne peut plus être considéré comme un geste banal, il faut démontrer que celles-ci ont une valeur pour le clinicien qui les recevra et devra les gérer afin d’éviter la désensibilisation.

Une autre présentation portait sur la standardisation des préparations magistrales orales, par un pharmacien impliqué dans le projet de registre des préparations magistrales au Michigan, dont j’ai déjà parlé et au sujet duquel un article est paru dans l’AJHP. À la lumière d’un incident récent au Canada lié aux préparations magistrales, il me semble très important d’aller dans le même sens au Québec, vers une standardisation des préparations magistrales et surtout des pratiques de préparation. La norme de l’Ordre des pharmaciens en ce sens est déjà un énorme pas dans la bonne direction. Cependant, il faut trouver des solutions pour éviter que ces normes se traduisent en un problème d’accès aux médicaments pour les patients en raisons de délais ou de couverture d’assurance; la standardisation peut être une solution à cela en intégrant certaines magistrales aux listes de couverture. Le présentateur a annoncé qu’un panel avait été formé en suivi à cette campagne de standardisation, pour recommander des formulations standardisées basées sur certains critères:

  • La publication de la recette dans un journal révisé par les pairs.
  • Une stabilité de plus de 7 jours.
  • La facilité de préparation (absence de tests de pH ou ingrédients difficiles à trouver).
  • La sécurité de la mesure (idéalement une concentration de 1 mg/mL, tout en tentant d’éviter la possibilité d’erreurs de 10 fois la dose ou des doses de moins de 0,1 mL).
  • Des ingrédients sans sucre pour la diète cétogène, sans colorants et culturellement acceptés.
  • Des concentrations communes.
  • La présence d’une monographie USP.

Le présentateur a également annoncé qu’une initiative similaire avec les préparations magistrales stériles serait entreprise.

Une autre présentation sur les préparations magistrales stériles et non stériles ciblait davantage la nouvelle réglementation américaine. En partant des événements d’il y a quelques années aux États-Unis où des pharmacies faisant des préparations magistrales stériles avaient eu des problèmes de contamination et de contrôle de qualité qui ont mené à plusieurs décès, la réglementation a été bonifiée afin que la FDA (et non seulement les ordres des pharmaciens des états) ait la capacité de superviser et d’intervenir lorsqu’une pharmacie fait des préparations en grande quantité ou avec un risque élevé. Les points saillants de cette présentation sont:

  • Deux niveaux de réglementation de la FDA existent maintenant, l’un pour la petite échelle dans le contexte « traditionnel » des préparations magistrales (en lien avec une ordonnance, petite quantité…) appelé « 503A », et un autre dans le contexte d’une préparation déléguée à une pharmacie externe, à plus grande échelle ou à risque élevé, appelé « 503B ». À noter que la réglementation pour les préparations sous le « 503B » requiert la conformité aux bonnes pratiques de fabrication (GMP), et non à l’USP 797, ce qui est beaucoup plus exigeant. Il y a aussi des normes différentes pour le contrôle de qualité, l’étiquetage et les dates limites d’utilisation selon chaque niveau.
  • Il existe une liste de produits non admissibles aux préparations magistrales qui a été mise en place pour éviter la préparation lorsque le risque est jugé trop grand ou que la préparation est trop difficile.
  • Il y aura aussi des lignes directrices séparées pour la préparation des produits biologiques.
  • Les préparations magistrales qui sont des « copies » de médicaments commercialement disponibles sont sujettes à des restrictions supplémentaires (par exemple il faut qu’il y ait une raison clinique du point de vue du patient de recourir à une magistrale ou que le produit soit en rupture de stock), et ces restrictions varient selon le niveau de réglementation applicable.

Tous les détails de cette réglementation se retrouvent sur le site de la FDA. Ce que je retiens surtout de cette présentation est que la réglementation sur les préparations stériles se bonifie graduellement. L’introduction des bonnes pratiques de fabrication dans le contexte de préparations « magistrales » stériles (tout de même à grande échelle) me semble un événement majeur qui sera à suivre. D’ailleurs, dans la discussion qui a suivi, j’ai appris qu’au moins deux grosses organisation de santé américaines ont décidé de se doter d’une salle de préparation conforme aux GMP afin de pouvoir faire des préparations selon la norme « 503B ».

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, interception d’ERREURS DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

Il s’agit d’une étude transversale qualitative portant sur les facteurs influençant la capacité des pharmaciens communautaires à détecter et intervenir sur les erreurs reliées aux ordonnances électroniques. L’étude a été menée dans 5 pharmacies du Wisconsin qui recevaient entre 120 et 400 ordonnances électroniques quotidiennement. La collecte de données consistait en deux séances de 4 heures 30 minutes d’observation du travail dans chacune des cinq pharmacies, des entrevues semi-structurées avec les pharmaciens et techniciens de ces pharmacies, et 2 focus groups de 90 minutes. Les données collectées, de même que l’analyse des données, ont été orientées à l’aide du modèle SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety), qui comporte 5 dimensions (les personnes, l’organisation, la technologie et les outils, les tâches et l’environnement) interagissant avec les processus de soins, et qui peuvent avoir un impact sur les erreurs et la sécurité.

Au niveau des personnes, il a été noté que l’expérience, la formation et la compréhension de la pharmacothérapie aidaient à intercepter les erreurs et à intervenir auprès des prescripteurs pour les corriger. Pour ce qui est des tâches, les chercheurs ont observé que les interruptions et le travail sous pression compromettaient la capacité de détecter les erreurs. À propos outils et de la technologie, il a été noté que la prescription électronique permettait parfois la détection automatisée d’erreurs à l’aide d’un système d’aide à la décision. Cependant, le design du logiciel de visualisation des ordonnances empêchait parfois la visualisation de toute l’information pertinente.

Au niveau de l’organisation, les facteurs observés étaient le travail d’équipe au sein de la pharmacie de même qu’une bonne communication entre pharmaciens et techniciens. La communication entre pharmaciens et prescripteurs était également importante. En particulier, la difficulté à rejoindre les prescripteurs était une barrière majeure aux interventions pour corriger les erreurs. De même, la formation par rapport à la prescription électronique, qui était généralement informelle, rendait la compréhension de certaines erreurs difficile, et le manque de personnel contribuait à ralentir la réaction aux erreurs.

Enfin, en ce qui a trait à l’environnement de travail, il a été constaté que plusieurs facteurs, par exemple le niveau de bruit, la l’éclairage et la température, ainsi que l’organisation de physique de l’espace, étaient importants pour favoriser la concentration et l’interception d’erreurs. L’environnement externe, comme les politiques de remboursement des assureurs, de même que les pratiques de prescription, pouvaient être des barrières à la correction des erreurs de manière efficace par les participants à l’étude.

Je trouve cette étude pertinente, car malgré qu’elle ait été menée en pharmacie communautaire, il me semble que la plupart de ces facteurs trouvent un équivalent direct en pharmacie d’établissement de santé, en particulier dans le secteur de distribution, sauf peut-être les politiques d’assurance qu’on pourrait remplacer par les politiques administratives de l’hôpital.

J’aimerais bien voir une étude avec ce modèle d’analyse en pharmacie d’hôpital, je n’ai pas réussi à en trouver une.

ANGLETERRE, ENSEMBLE D’ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES POUR AMÉLIORER L’ADHÉRENCE À UN PROTOCOLE D’ANALGÉSIE

Cette étude a comparé les taux d’adhérence à un protocole d’analgésie post-opératoire pour le remplacement de la hanche ou du genou dans un hôpital anglais, avant et après le développement d’un ensemble d’ordonnances électroniques (order set) associé à ce protocole. Il est important de souligner que le protocole existait avant le développement des ordonnances électroniques. L’implantation des ordonnances électroniques était complémenté par une formation.

Le taux d’adhérence à l’ensemble des éléments du protocole a été comparé de la phase pré (27 patients, 0% d’adhérence) à la phase post (26 patients, 34,6% d’adhérence, p<0,001). Les auteurs notent que le taux d’adhérence à la phase post pourrait avoir été influencé à la baisse par l’arrivée de nouveaux médecins (des résidents ?) qui n’étaient pas au courant du protocole.

L’étude est intéressante car elle suggère qu’un « protocole électronique » ou un « ensemble d’ordonnances électroniques » (un order set, je ne trouve pas de traduction satisfaisante…) peut améliorer le suivi par les prescripteurs d’un protocole établi. L’étude est cependant très petite et rapportée très sommairement.

CANADA, REVUE DE LA LITTÉRATURE ET DE L’ADOPTION POUR 4 PRATIQUES ET TECHNOLOGIES EN PHARMACIE HOSPITALIÈRE

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais et travaille avec deux des auteurs)

Cette article de revue a évalué la littérature supportant 4 pratiques et technologies pharmaceutiques en établissement de santé, soit le bilan comparatif des médicaments, les pompes intelligentes, l’administration des médicaments assistée par code-barre, et la prescription électronique, puis a tenté de définir une date où les preuves des bénéfices sont devenues prépondérantes, pour enfin comparer ces résultats aux taux d’adoption de ces items dans les hôpitaux canadiens.

La revue de littérature a inclus les articles de revue, revues systématiques et méta-analyses (donc pas de littérature primaire) sur ces sujets publiés entre 1990 et 2014. Les issues rapportées dans les publications incluses ont été catégorisées selon une liste de 7 indicateurs de référence, et le nombre d’indicateurs influencés positivement, de même que le nombre total d’indicateurs évalués, ont été collectées. L’année où les preuves d’efficacité pour chaque technologie ont été considérées suffisantes a été définie comme la médiane des années où les articles inclus dans la revue de littérature ont montré un impact positif pour 3 des 7 indicateurs de référence.

L’année de référence a été définie comme 2008 pour la prescription électronique, et 2012 pour le bilan comparatif des médicaments, alors qu’aucune année n’a pu être définie pour les pompes intelligentes et l’administration des médicaments assistée par code-barre. En comparaison, en 2011/2012, 85% des hôpitaux canadiens utilisaient le bilan comparatif des médicaments (probablement en raison des critères d’Agrément Canada), 75% les pompes intelligentes, et moins de 10% utilisaient l’administration des médicaments avec code-barre ou la prescription électronique.

Il est intéressant de constater que seul le bilan comparatif est à la fois largement adopté et supporté par une littérature convaincante; cette adéquation n’est pas présente pour les autres technologies, en particulier la prescription électronique. Un article de blogue publié cette semaine défend la position selon laquelle les approches d’évaluation traditionnellement utilisées dans la littérature médicale s’appliquent mal aux innovations technologiques appliquées à la pharmacie; je dois dire que je suis plutôt d’accord avec cela.