Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Je vous parle aujourd’hui d’un sondage publié récemment dans l’AJHP sur les pharmacies d’hôpitaux aux États-Unis, réalisé en 2016 et décrivant surtout les processus de prescription et transcription d’ordonnances. Il s’agit d’une partie du sondage national des pharmacies d’hôpitaux de l’ASHP; la méthode de ce sondage est décrite dans l’introduction de l’article. Les données publiées ici complètent celles publiées l’année dernière sur les volets de surveillance de la pharmacothérapie et de suivi des patients. À noter cependant que plusieurs données se recoupent.

Contrairement au sondage québécois, le sondage américain ne cible pas tous les hôpitaux et utilise un échantillonage. 392 hôpitaux parmi les sondés ont répondu, représentant un taux de réponse de 30%, et les répondeurs n’étaient pas statistiquement différents des non-répondeurs. Voici quelques faits saillants du sondage:

  • 99,1% des hôpitaux avaient un dossier électronique au moins partiellement en place, dont 43,3% avec un système complètement électronique sans papier (comparativement, ces chiffres étaient 97,5% et 37,5% en 2015 aux USA, je ne trouve pas de données québécoises claires sur ce chiffre).
  • 95,6% des hôpitaux ont un système de prescription électronique avec aide à la décision (comparativement à 84,1% aux USA en 2015, et au Québec 7% en 2014 et 5% en 2012).
  • Les ordonnances sont transmises électroniquement (en données numériques) à la pharmacie dans 90,7% des hôpitaux, 4,2% des hôpitaux numérisent des ordonnances papier, 2,8% utilisent encore le fax et 2,3% utilisent le transport manuel d’ordonnances papier. Comparativement, au Québec, la seule donnée que je connaisse est un sondage présenté comme affiche au congrès de l’APES 2016 qui a montré l’utilisation d’ordonnances numérisées dans 51% des hôpitaux, contre 26% qui utilisaient le fax, 21% des ordonnances papier et 2% un prescripteur électronique.
  • Au niveau de la validation d’ordonnances, 51,6% des hôpitaux utilisent des fonctions de validation automatisée. Parmi-ceux-ci, 58,2% utilisent des fonctions par département (p.ex. urgence), 40,3% des médicaments spécifiques dans certains départements (p.ex. médicaments pour la douleur à l’urgence), et 12% pour des médicaments spécifiques à travers l’hôpital (p.ex. vaccins, médicaments de soins de confort).
  • 92,6% des hôpitaux utilisent la vérification de l’administration des médicaments avec le code-barre (comparativement à 93,7% aux USA en 2015, et aucun hôpital au Québec en 2012 ou 2014).
  • Pour l’élaboration de politiques de prescription et de gestion du formulaire, 75% des hôpitaux font de l’évaluation comparative des médicaments avant l’inscription au formulaire, élaborent des lignes directrices, font de la substitution thérapeutique, délèguent les choix de produits et de dose aux pharmaciens, et font des revues d’utilisation. Deux tiers des hôpitaux restreignent la prescription de certains médicaments à certains praticiens, et environ la moitié utilisent des données pharmacoéconomiques dans leur évaluation.

L’utilisation de dossiers électroniques offre des nouvelles possibilités reliées à la gestion du formulaire et des ordonnances:

  • Trois quarts des hôpitaux affichent uniquement les médicaments au formulaire lors de la prescription.
  • Environ la moitié des hôpitaux utilisent des fonctions d’arrondissement ou de standardisation de doses lors de la prescription (sans doute pour faciliter la correspondance aux médicaments produits en lot à la pharmacie).
  • La moitié des hôpitaux offrent des liens vers de l’information sur les médicaments lors de la prescription, et offrent des alternatives lors d’une tentative de prescription d’un médicament hors formulaire.
  • Un peu plus d’un tiers des hôpitaux envoient certaines ordonnances à un autre service pour approbation (par exemple antibiotiques à usage restreint) et incluent un support décisionnel lié à l’optimisation de l’utilisation des antimicrobiens.
  • Un tiers des hôpitaux limitent l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens.

En ce qui a trait aux fonctions de prescription hors formulaire, il est à noter que ce sont en général les plus gros hôpitaux qui ont des politiques plus strictes sur le contrôle du formulaire et les possibilités de prescription.

Les éléments liés à la pratique clinique du pharmacien sont:

  • 56,9% des hôpitaux requièrent la documentation électronique des recommandations et des notes du pharmacien dans les dossiers médicaux.
  • 89,9% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de demander des tests de laboratoire et dosages de médicaments.
  • 86,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens d’écrire des ordonnances, 7,2% permettent aux pharmaciens de prescrire (sélection, initiation, suivi et ajustement du médicament), et 92,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de modifier ou initier des médicaments selon un protocole.
  • 64% des hôpitaux collectent des données pour démontrer les effets des interventions des pharmaciens; ces données incluent surtout le type d’intervention, le temps passé sur ces interventions, et l’impact de ces interventions sur les coûts.

D’autres données sont fournies dans le sondage, je vous invite à lire le texte complet car elles sont plus difficiles à résumer. Celles-ci incluent:

  • Les services fournis par les pharmaciens au congé et le lien avec les soins en communauté et les pharmacies communautaires.
  • Les services offerts en clinique ambulatoire.
  • Le paiement des services pharmaceutiques.
  • Le lien avec les pharmacies de spécialité.
  • Les données de ressources humaines (équivalents temps plein, postes occupés, diplômes et certifications).
  • Les activités des techniciens en pharmacie.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, GESTION DES PRESCRIPTIONS EXTERNES PAR DES PHARMACIENS À L’AIDE D’UN OUTIL ÉLECTRONIQUE

Cet article très intéressant décrit une pratique innovatrice mise en place en Californie dans la région de San Diego, dans une organisation de soins de santé comprenant 7 hôpitaux, 2 groupes de pratique et d’autres organismes, représentant plus de 450 médecins.

Afin d’optimiser le temps de divers professionnels et d’encourager une pratique avancée, le suivi de la pharmacothérapie des patients en externe a été confiée à des pharmaciens en quasi totalité. Le dossier électronique utilisé dans l’organisation a été bonifié afin d’offrir un profil complet pouvant être utilisé par les pharmaciens affectés à cet tâche. Ce profil comprenait notamment les données internes et externes des patients, les notes de suivi, le profil pharmacologique externe, les tests de laboratoire, etc. Selon la réglementation en place en Californie, les pharmaciens peuvent recevoir des privilèges afin de prescrire des médicaments directement et recevoir des demandes de consultation.

Le suivi de la pharmacothérapie externe a donc pu être confié à des pharmaciens, incluant la révision de toute l’information clinique du patient, le bilan comparatif des médicaments, la prescription de tests de laboratoire, l’ajustement des doses, la gestion et la prescription des renouvellements,  la coordination de l’approvisionnement du patient auprès de pharmacies communautaires (malheureusement postales dans le cas présent…), et la documentation de ce suivi. Des protocoles à cette fin ont été mis en place pour 16 maladies. Les ordonnances sont rédigées et transmises de manière électroniques et les demandes émanant des patients sont transmises à l’équipe à travers un portail électronique de l’organisation.

Étrangement, les auteurs, pourtant en majorité des pharmaciens, ont écrit l’article d’une manière que je trouve un peu réductrice, en insistant surtout sur la gestion des renouvellements, alors que cette activité n’est selon moi pas possible sans une révision complète de l’information clinique du patient.

Le service semble être un grand succès, avec 138 472 interventions reliées à cette activité en 2013 et 302 592 en 2014. Les auteurs calculent des économies de 42 à 64$ par jour par médecin qui utilise le service. Ils notent que certains médecins étaient initialement réticents à utiliser le programme, notamment en raison de différences de pratique, mais que le suivi rigoureux des protocoles de soins et les gains de productivité ont finalement convaincu 99% des médecins d’y adhérer. Ils soulignent également l’importance d’avoir des outils informatiques performants pour offrir un tel programme, afin de ne pas être submergé de paperasse compromettant les gains de productivité.

Je trouve cet article très intéressant, notamment en regard de la loi 41, de la réorganisation des soins de première ligne qui commence et de l’intégration des pharmaciens aux GMF. On voit dans cet article comment des pharmaciens disposant d’outils électroniques performants peuvent améliorer la productivité de la première ligne. Le danger est cependant de réduire cet activité à la simple prescription de renouvellements, ce qui serait cliniquement discutable et qui aurait probablement un impact moins grand sur la productivité.

ÉTATS-UNIS, PROCESSUS POUR LA MISE EN PLACE DE RÈGLES D’AIDE À LA DÉCISION DANS UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE

Cet article provient de la même organisation que l’article ci-haut. Il décrit comment a été mis en place un processus systématique pour la création de règles d’aide à la décision dans le contexte d’un dossier médical électronique avec prescription électronique.

Les auteurs expliquent comment le modèle qu’ils décrivent existait d’abord pour les order sets. Il aurait été développé initialement lors du passage d’ordonnances pré-rédigées sur papier à des ensembles d’ordonnances électroniques. Ce processus avait été mis en place pour gérer le grand volume de travail, par le groupe en charge du evidence based medicine dans l’organisation.

Lors de l’implantation de l’aide à la décision, le grand volume de demandes reçues a poussé les personnes impliquées à obtenir l’aide du même groupe pour systématiser le processus de demande et de mise en place de nouvelles règles selon un processus similaire.

Le processus comporte 7 étapes:

  1. Définir de manière formelle le problème à l’origine de la demande et l’objectif visé par la règle, selon le modèle SBAR (situation, background, assessment and recommendation).
  2. Identifier les personnes impliquées dans cette demande, selon le modèle PARMI (process owners, approvers, resources, team members and interested parties).
  3. Valider que la règle peut être implantée de manière adéquate dans le système électronique, selon le modèle des « 5 bons » (donner la bonne information à la bonne personne, dans le bon format et de la bonne manière, au bon moment dans le flot de travail). Valider également que la règle ainsi programmée a une valeur clinique.
  4. Tester la programmation de la règle et valider les résultats auprès de l’équipe.
  5. Activer la règle en arrière-plan dans le système de production et valider les résultats.
  6. Annoncer la date d’implantation aux cliniciens et offrir de la formation lorsque approprié.
  7. Effectuer un suivi post-implantation.

Un exemple de ce processus est donné pour la mise en place d’une règle assurant la represcription de bêta-bloqueurs en post-opératoire.

J’aime bien le modèle présenté dans l’article; en particulier le fait qu’il est applicable à la fois aux ensembles d’ordonnances et aux règles d’aide à la décision. J’ai l’impression qu’on pourrait utiliser le même modèle dans un hôpital fonctionnant avec un dossier papier, ou en transition d’un fonctionnement papier à électronique. Les étapes 1 à 3 peuvent s’appliquer telles quelles dans ces deux cas. Dans un fonctionnement papier, on viserait plutôt à valider la rédaction du document papier avec les cliniciens impliqués à l’étape 4. L’étape 5 ne s’appliquerait pas, mais les étapes 6 et 7 s’appliqueraient aussi.

J’aime que le modèle exige une identification claire de l’objectif visé par ce qui est mis en place. De même, les intervenants impliqués dans tout le processus sont définis dès le départ, la chaîne de responsabilité est précise. Le modèle tient compte de ce qu’il est possible de programmer. Enfin, il comprend un mécanisme de mise en place et un suivi post implantation. C’est donc à garder en tête.

ÉTATS-UNIS, « PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES » POUR LES LISTES DE MÉDICAMENTS

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Cet article décrit une pratique mise en place dans un hôpital américain pour diminuer les erreurs lors du bilan comparatif des médicaments à l’admission et au départ des patients.

Elle part du fait que les listes de médicaments pour les patients admis à l’urgence dans le centre en question contiennent en moyenne 7,4 erreurs par liste. Le centre a donc décidé de traiter toutes les listes de médicaments comme « potentiellement contaminées » (c’est-à-dire qu’elles contiennent potentiellement une erreur) jusqu’à preuve du contraire. Cette « preuve du contraire » consiste à vérifier en personne avec le patient et des sources additionnelles (pharmacie communautaire, médecin de famille) ce qui est réellement pris par le patient, plutôt que de se fier simplement à la liste obtenue de la pharmacie ou aux bouteilles de médicaments apportées par le patient.

Ceci nécessite une équipe de 5 pharmaciens et 4 assistant-techniques spécialement formés à plein temps.

J’aime bien certains éléments du processus mis en place:

  • En pratique, il est vrai que les listes de médicaments obtenues par fax de la pharmacie communautaire ou par le DSQ sont souvent discordantes par rapport à ce que prend réellement le patient, en particulier lorsqu’un prescripteur indique verbalement une modification de posologie sans rédiger une nouvelle ordonnance ou lorsqu’un patient n’est pas observant, par exemple. Pourtant, beaucoup de prescripteurs se fient à cette liste pour effectuer la prescription initiale en établissement, ce qui peut mener à des erreurs.
  • Les informations écrites sur la médication apportée par le patient peuvent être inexactes, par exemple lorsqu’un patient amène des bouteilles d’un médicament cessé ou des vieilles bouteilles avec une posologie modifiée depuis.
  • Certains patients affirment que ce qu’ils prennent est listé « dans l’ordinateur », pourtant lorsqu’on valide l’information avec eux la réalité est bien différente.
  • Certains patients vont à plusieurs pharmacies, ou prennent des choses qui ne sont pas listées sur le profil de la pharmacie (échantillons, produits naturels, médicaments de vente libre, etc.)

Cependant, j’ai des réserves face à plusieurs éléments:

  • L’idée de confirmer l’information avec le médecin de famille pour chaque patient admis n’est pas réaliste dans le contexte québécois, où plusieurs patients n’ont pas de médecin.
  • Je ne trouve pas que l’obtention de listes de médicaments ou la validation de cette information par une équipe qui ne fait que ça est une bonne utilisation des compétences du pharmacien en établissement; le pharmacien doit prendre en charge la pharmacothérapie. Ça inclut de s’assurer que la médication soit bien prescrite, mais ça ne doit pas s’y limiter. Trouverait-on acceptable qu’un pharmacien s’assure que le traitement du patient soit correctement prescrit, mais qu’il ne s’assure pas que le traitement soit efficace, optimal et sécuritaire ?