Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes

J’ai déjà parlé d’une étude réalisée dans une grande clinique de chimiothérapie ambulatoire américaine qui avait implanté un système de contrôle des préparations stériles par gravimétrie. Cet article était paru en février 2016 dans l’AJHP. 7,1% des 15 843 préparations faites avec le système durant une période d’un an comportaient une erreur de dose d’un composant, dont 3% lors d’une reconstitution de poudre, 26% lors d’un scan de code-barre et 71% lors de la mesure de dose avant l’injection dans le sac de diluant. Les auteurs ont noté des problèmes avec les petits volumes et avaient dû exclure ceux-ci de l’analyse.

L’article dont je vous parle aujourd’hui, sur le même sujet, a été publié à la fin avril, provient d’Europe, et est d’envergure beaucoup plus grande que l’étude précédente. Il s’agit du même système commercial de gravimétrie. L’étude était rétrospective et avait pour objectif de décrire le nombre de préparations qui étaient à l’extérieur des limites prévues par chaque centre participant, de même que le nombre de doses à l’extérieur d’un seuil de 10 et de 20% d’écart par rapport à la dose. 10 centres ont contribué à l’étude, incluant 759 060 préparations faites par 245 techniciens.

Les limites de tolérance habituelle par centre variaient de 2,5 à 6%, avec une différence maximale de centre en centre allant jusqu’à 3,5%. Cependant, certains médicaments avaient une tolérance beaucoup plus grande, allant jusqu’à 30% (!) en raison de particularités de formulation selon les auteurs. Malheureusement, très peu de détails sont donnés sur ces raisons, ce qui aurait été intéressant, d’autant plus que ces médicaments étaient le plus souvent le bortezomib, la vincristine, le methotrexate et la cytarabine. On mentionne simplement dans un paragraphe de la discussion que cette tolérance “étendue” pourrait être liée à la précision de petits volumes à mesurer.

Le taux de préparations hors cible était en moyenne de 7,89%, ou 10,44% après un ajustement pour le nombre de préparations par centre. Les centres avec le plus de préparations en dehors des seuils de 10% et de 20% étaient aussi ceux avec le plus de déviations en général. De manière contre-intuitive, les centres avec les limites les plus strictes étaient aussi ceux avec le moins grand nombre de déviations, et vice-versa. On imagine que ce pourrait-être lié aux méthodes de travail, à l’équipement et au volume de travail de certains centres.

9,5% des doses n’ont pas été préparées adéquatement du premier coup, avec un intervalle de 6,6 à 19%. Les auteurs ont observé que les préparations effectuées le plus fréquemment étaient aussi celles avec le moins de déviations, ce qui indique un certain effet de l’habitude de préparation sur la précision.

Les auteurs soulignent aussi que les déviations étaient plus fréquentes lorsque les doses à mesurer étaient très petites. Ceci concorde bien avec les résultats de l’étude américaine de l’année dernière. L’étude présente des graphiques assez connus sur la précision de seringues; plus on mesure des petits volumes dans une seringue, plus la précision de celle-ci est mauvaise. Peut-on faire le lien entre des petits volumes mesurés en seringues et les déviations observées pour les petites doses ? L’étude ne présente malheureusement aucune donnée sur cette hypothèse spécifique. Il s’agit pourtant d’un problème très important, en particulier dans le contexte de la pédiatrie où les doses de tous les médicaments, pas seulement la chimiothérapie, peuvent être extrêmement petites.

Je trouve l’article intéressant en raison du volume de données qu’il apporte, on voit ici un portrait très réel de l’utilisation d’un tel système. Il semble que le système permette réellement de produire des doses plus précises qu’avec un système de vérification volumétrique. Malheureusement, il manque certaines informations pour bien comprendre la portée des résultats:

  • L’étendue de l’utilisation du système dans les centres participants n’est pas décrite. Y avait-il des préparations exclues du système, comme dans l’étude américaine ? Le système était-il utilisé pour autre chose que la chimiothérapie ?
  • Le problème des petits volumes semble important; si la tolérance doit être augmentée jusqu’à 30% pour réussir à préparer ces doses, y a-t-il réellement un avantage au système par rapport à la volumétrie ? Je ne vois pas clairement dans l’étude la proportion des médicaments préparés qui présentaient ce problème.
  • Le système se fie à la densité programmée dans sa bibliothèque pour évaluer si la masse d’un produit correspond bien à la dose prévue. Cependant, les auteurs indiquent que la densité peut varier de lot en lot (ce qui est normal en fonction de la teneur de l’ingrédient actif, de différences d’excipients, etc). Ceci introduit un élément de variabilité qui ne semble pas pris en compte.
  • Nous n’avons toujours pas de données comparatives avec un système volumétrique (par exemple, une comparaison pré-post). Le taux de détection d’erreurs est-il réellement meilleur avec la gravimétrie ? Il demeure qu’environ 90% des doses  préparées dans l’étude étaient adéquates du premier coup, donc la gravimétrie a simplement confirmé que la préparation réalisée (avec des seringues !) était correcte.
Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes

Retour sur le congrès du PPAG 2017

J’ai eu la chance d’aller au congrès du PPAG 2017 à Charlotte, en Caroline du Nord. Les deux premières journées du congrès se concentraient sur la technologie et la sécurité des médicaments en pédiatrie, c’était en plein dans mon champ d’intérêt! Je vous fais part ici de quelques ressources et idées qui ont émergé des conférences auxquelles j’ai assisté.

Le discours d’ouverture de la conférence était par Michael R. Cohen, président et fondateur de l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), qui a présenté une rétrospective des efforts de prévention des erreurs médicamenteuses des 20 dernières années par l’ISMP, et en particulier en pédiatrie. Les sujets abordés incluaient:

  • Les stratégies proactives de prévention des erreurs, plutôt que réactives et les outils développés ou supportés par l’ISMP, comme:
    • Les systèmes de déclaration et diffusion des erreurs.
    • L’amélioration de la communication pour les ordonnances verbales.
    • La prescription électronique.
    • L’élimination des abréviations, l’attention aux décimales et aux unités.
    • Les vérifications indépendantes pour la prescription, la dispensation et l’administration (comme le code-barre).
    • Les pompes intelligentes et la standardisation des concentrations pour les perfusions.
    • L’utilisation du système métrique pour tous les poids et mesures dans le système de santé.
    • L’implication du patient.
    • L’amélioration de l’emballage et de l’étiquetage des médicaments (notamment l’élimination des ratios 1:1000 ou 1:10 000  pour l’épinéphrine).
    • Les changements aux connecteurs pour éviter l’injection accidentelle de produits pour voie orale.
  • Plusieurs exemples d’erreurs liées aux médicaments dans les 20 dernières années et les stratégies qui ont été mises en place pour les prévenir.

Je retiens certains commentaires du présentateur sur l’importance de la sélection des noms de médicaments afin de prévenir leur confusion (les médicaments look-alike, sound-alike). Quelques articles récents sont revenus sur ce sujet; en particulier il semble que la nomenclature TALLman pourrait être moins efficace qu’attendu. Il faudra se pencher davantage sur cet enjeu dans le futur.

À une présentation sur l’utilisation des excipients en pédiatrie, j’ai appris l’existence d’une banque de données appelée Safety & Toxicity of Excipients for Paediatrics (STEP Database). Cette banque de données permet d’obtenir des informations sur la désignation chimique, le rôle, le statut réglementaire, les synonymes et les doses d’un excipient. Elle détaille aussi la littérature sur l’utilisation d’un excipient dans les différentes populations pédiatriques.

Il y avait une présentation malheureusement trop courte sur les principes d’utilisation des pompes “intelligentes”. Les pharmaciens connaissent en général assez bien les principes d’élaboration et d’utilisation des bibliothèques créées pour ces pompes car ils sont directement impliqués dans cette démarche. Cependant, ils connaissent souvent moins les principes physiques affectant la fiabilité de l’opération des pompes, en particulier:

  • Le lien entre la taille des seringues, la compliance des plastiques des seringues et des tubulures, et la réponse aux changements de pression.
  • Le lien entre la compliance, l’atteinte de l’équilibre du débit et les alarmes d’occlusion.
  • Le lien entre le positionnement vertical des pompes et les effets d’aspiration ou les bolus accidentels.
  • Les fonctions de purge assistée des pompes par rapport aux purges manuelles et l’atteinte et la stabilité du débit.

La présentatrice a donné plusieurs liens vers des ressources de formation sur ces principes. J’ai l’impression que si les pharmaciens étaient plus au fait de ces principes, bien des événements liés aux pompes qui sont actuellement simplement mis sur le compte d’une “défaillance” seraient mieux compris. Les ressources présentées étaient:

Une présentation par le pharmacien responsable de l’informatique clinique à St. Jude comportait une superbe revue de littérature sur les alertes dans les dossiers électroniques. Au Québec, on est bien loin de pouvoir appliquer ces principes dans un dossier clinique informatisé, mais les alertes dans les logiciels de pharmacie mériteraient davantage d’attention et pourraient être interprétées et améliorées avec ces principes. La classification des alertes proposée peut être retrouvée dans un article de l’AJHP. Les stratégies pour la réduction de la désensibilisation aux alertes (alert fatigue) qui ont été présentées incluaient:

  • Un suivi serré des données sur la génération et l’affichage des alertes, avec la compilation de statistiques dans un tableau de bord (la fréquence d’affichage, la fréquence de contournement avec ou sans justification, et le temps entre l’affichage d’une alerte et sa résolution), combiné à un suivi de la valeur perçue par les cliniciens à l’aide de sondages. Il y a d’ailleurs une publication sur le tableau de bord, et le sondage qu’ils utilisent est un instrument de mesure validé !
  • L’ajustement des alertes par classe de médicaments et en fonction du contexte du patient (notamment l’horaire des médicaments et les résultats de laboratoire).
  • La suppression sélective de certaines alertes de faible valeur (notamment la suppression des alertes de duplication au complet, une idée intéressante dans le contexte des logiciels de pharmacie au Québec…).

Le point principal que je retiens de cette présentation est que l’ajout d’alertes ne peut plus être considéré comme un geste banal, il faut démontrer que celles-ci ont une valeur pour le clinicien qui les recevra et devra les gérer afin d’éviter la désensibilisation.

Une autre présentation portait sur la standardisation des préparations magistrales orales, par un pharmacien impliqué dans le projet de registre des préparations magistrales au Michigan, dont j’ai déjà parlé et au sujet duquel un article est paru dans l’AJHP. À la lumière d’un incident récent au Canada lié aux préparations magistrales, il me semble très important d’aller dans le même sens au Québec, vers une standardisation des préparations magistrales et surtout des pratiques de préparation. La norme de l’Ordre des pharmaciens en ce sens est déjà un énorme pas dans la bonne direction. Cependant, il faut trouver des solutions pour éviter que ces normes se traduisent en un problème d’accès aux médicaments pour les patients en raisons de délais ou de couverture d’assurance; la standardisation peut être une solution à cela en intégrant certaines magistrales aux listes de couverture. Le présentateur a annoncé qu’un panel avait été formé en suivi à cette campagne de standardisation, pour recommander des formulations standardisées basées sur certains critères:

  • La publication de la recette dans un journal révisé par les pairs.
  • Une stabilité de plus de 7 jours.
  • La facilité de préparation (absence de tests de pH ou ingrédients difficiles à trouver).
  • La sécurité de la mesure (idéalement une concentration de 1 mg/mL, tout en tentant d’éviter la possibilité d’erreurs de 10 fois la dose ou des doses de moins de 0,1 mL).
  • Des ingrédients sans sucre pour la diète cétogène, sans colorants et culturellement acceptés.
  • Des concentrations communes.
  • La présence d’une monographie USP.

Le présentateur a également annoncé qu’une initiative similaire avec les préparations magistrales stériles serait entreprise.

Une autre présentation sur les préparations magistrales stériles et non stériles ciblait davantage la nouvelle réglementation américaine. En partant des événements d’il y a quelques années aux États-Unis où des pharmacies faisant des préparations magistrales stériles avaient eu des problèmes de contamination et de contrôle de qualité qui ont mené à plusieurs décès, la réglementation a été bonifiée afin que la FDA (et non seulement les ordres des pharmaciens des états) ait la capacité de superviser et d’intervenir lorsqu’une pharmacie fait des préparations en grande quantité ou avec un risque élevé. Les points saillants de cette présentation sont:

  • Deux niveaux de réglementation de la FDA existent maintenant, l’un pour la petite échelle dans le contexte “traditionnel” des préparations magistrales (en lien avec une ordonnance, petite quantité…) appelé “503A”, et un autre dans le contexte d’une préparation déléguée à une pharmacie externe, à plus grande échelle ou à risque élevé, appelé “503B”. À noter que la réglementation pour les préparations sous le “503B” requiert la conformité aux bonnes pratiques de fabrication (GMP), et non à l’USP 797, ce qui est beaucoup plus exigeant. Il y a aussi des normes différentes pour le contrôle de qualité, l’étiquetage et les dates limites d’utilisation selon chaque niveau.
  • Il existe une liste de produits non admissibles aux préparations magistrales qui a été mise en place pour éviter la préparation lorsque le risque est jugé trop grand ou que la préparation est trop difficile.
  • Il y aura aussi des lignes directrices séparées pour la préparation des produits biologiques.
  • Les préparations magistrales qui sont des “copies” de médicaments commercialement disponibles sont sujettes à des restrictions supplémentaires (par exemple il faut qu’il y ait une raison clinique du point de vue du patient de recourir à une magistrale ou que le produit soit en rupture de stock), et ces restrictions varient selon le niveau de réglementation applicable.

Tous les détails de cette réglementation se retrouvent sur le site de la FDA. Ce que je retiens surtout de cette présentation est que la réglementation sur les préparations stériles se bonifie graduellement. L’introduction des bonnes pratiques de fabrication dans le contexte de préparations “magistrales” stériles (tout de même à grande échelle) me semble un événement majeur qui sera à suivre. D’ailleurs, dans la discussion qui a suivi, j’ai appris qu’au moins deux grosses organisation de santé américaines ont décidé de se doter d’une salle de préparation conforme aux GMP afin de pouvoir faire des préparations selon la norme “503B”.

Retour sur le congrès du PPAG 2017

Recommandations pour la robotisation en production stérile

Cet article présente des recommandations pour une intégration efficace des technologies robotisées en production stérile dans le contexte de la pharmacie hospitalière. Les auteurs sont les membres d’un groupe d’utilisateurs d’un robot de production de chimiothérapie intraveineuse initialement développé en Italie puis qui s’est répandu un peu partout dans le monde. Néanmoins, les recommandations présentées sont générales et pourraient s’appliquer à n’importe quel robot de production.

La démarche des auteurs a débuté en 2014 avec une revue de littérature sur les standards de production stérile en pharmacie à l’international, puis s’est poursuivie avec l’élaboration d’un sondage en ligne de 50 points dans les domaines de la technologie, de la sécurité, des produits pharmaceutiques, du personnel, du contrôle de la qualité et des installations. Ce sondage a été diffusé à l’ensemble de la communauté d’utilisateurs puis les réponses ont été utilisées pour développées des énoncés, lesquels ont été utilisés dans une rencontre de 2 jours où 4 groupes (technologie et sécurité, produits et médicaments, personnel, et contrôle de qualité et installations) ont développé les recommandations à proprement parler. Ces recommandations ont enfin été épurées pour en retirer les recoupements et ont été adoptées par tous les participants.

En ce qui a trait au sondage initial, 31 membres sur 36 ont répondu, représentant 15 hôpitaux et 8 universités dans 11 pays. Ensuite, 27 participans de 10 pays ont participé aux 4 groupes de travail. 92 énoncés ont été produits, qui ont été condensées en 35 énoncés finaux, dont 25 ont fait consensus.

Les recommandations finales sont présentées dans l’article, je ne les recopierai pas toutes ici, mais en voici quelques éléments clés:

  • Les robots devraient permettre une traçabilité complète de toutes les étapes de production incluant une évaluation de la précision des préparations (je crois que l’on sous-entend ici le contrôle gravimétrique).
  • Les robots devraient être capables d’effectuer une production à la fois de lots faits à l’avance, de reservices quotidiens, de production en temps réel et de production urgente.
  • La priorité des préparations devrait être gérée par le robot à l’aide d’algorithmes robustes.
  • Les robots devraient s’intégrer aux systèmes existants à l’aide d’interfaces logicielles afin d’éviter notamment le besoin de resaisie manuelle d’un système à l’autre, un risque connu d’erreurs.
  • Les robots devraient inclure un système de suivi continu en temps réel de l’environnement de production, incluant la pression et les gradients de pression, la température, l’humidité et les particules.
  • Les robots devraient identifier les produits à l’aide de code-barres.
  • L’implantation d’un robot de préparation devrait être une occasion de réévaluer en profondeur le processus de production pour optimiser l’utilisation de cette technologie.
  • Un pharmacien du centre devrait avoir l’expertise en robotique nécessaire pour superviser adéquatement la production faite par le robot, incluant une vérification finale pour la relâche des lots.
  • Les manufacturiers devraient fournir aux utilisateurs des procédures complètes de nettoyage et de décontamination pour le robot de même que pour minimiser l’exposition du personnel aux médicaments dangereux.
  • Le logiciel du robot devrait permettre des audits de la production.
  • Les produits pharmaceutiques devraient avoir des caractéristiques physiques standardisées pour permettre leur utilisation optimale par les robots, incluant l’existence de vials de vrac pour pharmacie, la présence de code-barres lisibles contenant les numéros de lots et les dates de péremption. Les monographies devraient inclure les caractéristiques physico-chimiques nécessaires au robot comme la densité relative (specific gravity) et la stabilité à long terme.
Recommandations pour la robotisation en production stérile

Erreurs lors de la préparation de morphine pour administration intraveineuse en pédiatrie

Cette étude, parue en octobre, avait pour objectif de décrire les pratiques de préparation de seringues de morphine intraveineuse pour analgésie contrôlée par l’infirmière ou le patient (ACP/I) par les anesthésistes et les infirmières d’un hôpital pédiatrique britannique. L’hôpital en question utilisait la règle des 6 pour préparer des concentrations variables de morphine dans les seringues. Durant une période de 3 mois, un pharmacien a observé directement la préparation des seringues et a comparé ce qu’il a observé aux pratiques recommandées. De plus, durant une période de 5 semaines, les quantités résiduelles de morphine préparée dans les seringues ont été collectées pour déterminer la concentration réelle préparée à l’aide de spectrophotométrie UV selon une méthode validée.

Durant l’étude, 28 anesthésistes et 36 infirmières ont été observées durant la préparation de 153 infusions de morphine pour 128 patients. Deux concentrations de morphine ont été utilisées, soit 10 mg/mL en ampoules de 1 mL, ou 30 mg/mL en ampoules de 2 mL. Un plus grand nombre de déviations par rapport aux pratiques recommandées ont été observées lors de préparation par les anesthésistes en salle d’opération par rapport aux infirmières sur les unités de soins, notamment l’absence de technique aseptique (15,3% vs 1,8%), l’absence de double-vérification des calculs (82,6% vs 12,7%), et l’utilisation d’un volume de seringue inapproprié pour le volume mesuré (67,3% vs 16,4%). Aucune erreur de calcul n’a été identifiée, mais l’inclusion du surplus des ampoules dans le volume retiré était une observation fréquente.

78 seringues, 35 provenant d’anesthésistes et 43 d’infirmières, ont été analysées. 61,5% de celles-ci contenaient une concentration de morphine en dehors des limites de pharmacopée pour ce médicament, 10 présentaient une écart de plus de 20% de la concentration et une avait un écart de 100%.

Les auteurs présentent plusieurs avenues de réflexion sur ces pratiques dans la discussion, notamment le fait que les pratiques de préparation complexes qui avaient cours dans cet hôpital devraient être réévaluées. Ils identifient comme solution la standardisation des concentrations de morphine et la préparation en lot de seringues de morphines standardisées dans un environnement de production stérile adéquat avec contrôle de la qualité.

La standardisation des concentrations des médicaments utilisés en perfusion intraveineuse est un prérequis à l’utilisation des fonctionnalités de vérification des doses dans les pompes à perfusion modernes (soi-disant “intelligentes”). Cette intervention est souvent présentée comme un incontournable par des organismes s’intéressant à la sécurité liée aux médicaments, notamment l’ISMP. Dans cette étude, on ne dit pas clairement quand les données ont été collectées, et il n’est pas clair si les pompes à perfusion utilisées avaient de telles fonctionnalités en place. Ce qui est clair, c’est qu’en limitant l’éventail de concentrations possibles, les modes de préparations possibles sont eux aussi limités, ce qui permet de standardiser ces modes de préparation et potentiellement de limiter la variabilité dans la préparation, tel qu’observé dans cette étude.

Erreurs lors de la préparation de morphine pour administration intraveineuse en pédiatrie

Articles de la semaine

États-Unis, effet d’information sur les coûts sur l’utilisation des médicaments

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il s’agit d’une étude comparative de type pré-post qui avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une stratégie de dissémination d’information sur les coûts des médicaments auprès des prescripteurs dans l’état de Hawaii. Le but visé était de favoriser une bonne utilisation des médicaments en permettant aux prescripteurs de choisir des molécules mieux couvertes par les plans d’assurances de leurs patients et moins coûteuses, à l’aide d’un guide papier et d’un site web gratuit présentant cette information.

Les patients couverts par un plan d’assurance englobant environ 70% de la population de l’état ont été sélectionnés pour l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète et qu’ils avaient reçu une prescription pour au moins un médicament pour ce problème de santé en 2007 et 2009, les deux périodes comparées. 2007 représentait le baseline et 2009 la période post-dissémination du guide. Les données sur l’utilisation de médicaments, les coûts totaux et les coûts payés par le patient ont été comparés.

5883 patients suivis par 327 prescripteurs ont été inclus dans l’analyse, représentant 433 945 prescriptions ayant coûté 42.7 millions de dollars en coûts de médicaments dont 5.96 millions payés par les patients. Entre les deux périodes, le nombre de prescriptions par patient a augmenté de façon similaire dans les deux groupes (p=0.4). Les coûts totaux ont augmenté de manière moins élevée dans le groupe intervention (+792$ vs +584$, p=0.02), alors que les coûts payés par les patients ont augmenté de manière similaire entre les deux groupes (p=0,996).

Les auteurs concluent que la dissémination d’information sur les coûts aux prescripteurs peut permettre de contrôler l’augmentation des coûts totaux de médicaments, cependant cette donnée pourrait avoir été confondue par l’évolution clinique des patients. Dans le contexte hospitalier, il peut être utile d’afficher de l’information sur les coûts au moment de la prescription, néanmoins l’effet de cet affichage demeure incertain.

Québec, utilisation des données du dsq via cristal-net pour la rédaction des ordonnances à l’urgence

L’objectif de cette étude était de valider l’information sur les médicaments pris à domicile par des patients admis à l’urgence, obtenue à travers un module de consultation du DSQ disponible dans le dossier clinique informatisé Cristal-Net, en comparaison à l’information des profils de pharmacie communautaire. Un autre objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette fonctionnalité pour la rédaction des ordonnances initiales de l’urgence, à la fois à l’urgence et à la pharmacie lors de leur validation. À noter qu’il s’agit ici d’une étude visant uniquement la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, et non l’évaluation de la qualité de cette information dans le cadre du processus de bilan comparatif. De l’aveu même des auteurs, dans une urgence à haut volume, la réalisation de l’histoire médicamenteuse (le “Meilleur Schéma Thérapeutique Possible” horriblement baptisé ainsi par Agrément Canada) est du bilan comparatif a très souvent lieu après la rédaction des ordonnances initiales. Le contexte de cette étude est donc différent de celui d’une autre dont j’ai parlé précédemment, où on évaluait le DSQ comme source d’information pour la rédaction du MSTP.

L’étude a eu lieu du 3 novembre 2014 au 6 février 2015 à l’Hôtel-Dieu de Québec. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un dossier DSQ actif, d’un formulaire dans Cristal-Net servant à obtenir les données du DSQ et à la rédaction des ordonnances, rempli par le médecin de l’urgence, et d’un profil de pharmacie communautaire au dossier. Le déploiement de cette fonctionnalité dans la pratique a eu lieu en 3 phases, d’abord par des médecins ciblées, puis par l’ensemble des médecins en présence d’un pharmacien de jour en semaine, pour valider l’ordonnance avant sa transmission à la pharmacie, puis enfin en tout temps.

Dans les deux premières phases du projet, 244 patients ont été évaluées, mais 116 ont dû être exclus, principalement en raison d’un profil DSQ vide en raison d’une pharmacie communautaire non branchée. Les 128 patients restants avaient en moyenne 72 ans, avaient 14 médicaments actifs dans le DSQ dont 3,7 non délivrés depuis plus de 3 mois. À la phase 3, 271 patients ont été inclus. Ceux-ci avaient en moyenne 71 ans, et avaient 16 médicaments actifs dans le DSQ dont 4 non délivrés depuis plus de 3 mois.

Globalement, seulement 20,6% des formulaires DSQ offraient la même information que les profils de pharmacie communautaire. Parmi les problèmes fréquemment identifiés, notons l’absence d’ordonnance futures dans le DSQ, des duplications de traitement au profil où une ordonnance n’était plus prise mais encore affichée, la fréquentation de plusieurs pharmacies communautaires, l’affichage d’ordonnance cessées ou échues dans le DSQ en raison d’un délai de grâce, et plusieurs autres à lire dans l’article.

3494 ordonnances ont été rédigées à l’aide de cet outil, ayant généré 1834 divergences. De celles-ci, 56,5% étaient intentionnelles et documentées, 26,1% intentionnelles mais non documentées, et 17,4% non intentionnelles. Durant la dernière phase du projet, où les ordonnances étaient transmises à la distribution sans avoir été validées par un pharmacien à l’urgence, 238 divergences non intentionnelles ont été identifiées, dont 9% ont été résolues à la validation par le pharmacien en distribution, 12,6% par l’équipe médicale, et 20,2% à posteriori par l’équipe de l’étude, les autres n’ayant pas été résolues.

Je trouve que cette étude, malgré son contexte et sa visée différente par rapport à l’autre étude sur les données du DSQ dont je vous ai déjà parlé, arrive à des implications similaires pour la pratique: les données du DSQ sont utiles mais comportent des lacunes non négligeables. Elles ne se substituent absolument pas à une entrevue avec le patient et à la réalisation d’une histoire médicamenteuse / d’un MSTP suivi d’un bilan comparatif des médicaments.

En outre, elle donne un peu plus d’informations sur les implications de l’arrivée de Cristal-Net pour la pratique pharmaceutique en établissement dont je vous ai parlé il y a un peu moins d’un an. Il semble maintenant clair que l’accès au DSQ sera facilité via ce logiciel, et donc la tentation sera grande d’y intégrer la rédaction du MSTP et des fonctionnalités de bilan comparatif.

En rafale: affiches intéressantes au congrès de l’APES 2016

44881606 - board flat icon with long shadowJe vous présente ci-dessous des données brèves tirées des affiches présentées au congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, qui a eu lieu en avril 2016 à Trois-Rivières, et dont les résumés ont été publiés dans le Pharmactuel.

Cabinets automatisés

  • Dans un centre mère-enfant, la conformité aux critères d’ISMP Canada pour l’utilisation des cabinets automatisés est passée de 67% en 2010 à 79% en 2015. Les points restant à corriger sont à 81% liés à des pratiques locales implantées pour faciliter l’efficience des tâches et à 19% liés à des limites technologiques.
  • Dans le même centre, à partir des écarts d’inventaire des substances désignées identifiés sur une période de 5 mois en 2015, un taux d’écart de 1,2% a été identifié. Une analyse des modes de défaillance réalisée à partir de ces données a permis la mise en place de 6 mesures de surveillance.

RFID:

  • Une revue de littérature menée sur PubMed a permis d’identifier 7 articles pertinents sur le sujet, dont 3 preuves de concept. Un article a démontré un gain de temps en remplissage. L’utilisation décrite dans les articles incluait les préparations stériles, les agents de contraste et les plateaux de réanimation (j’ai déjà parlé d’un article sur le sujet).

Validation d’ordonnances:

  • Un sondage réalisé auprès de résidents en pharmacie a permis de mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques de validation d’ordonnances, de même qu’une perception de manque de formation sur le sujet.

Transmission des ordonnances à la pharmacie:

  • Un sondage réalisé auprès des gestionnaires des pharmacies des établissements de santé du Québec a montré que 51% des répondants utilisaient la numérisation, 26% des fax papier, 21% les ordonnances originales sur papier, et 2% la prescription électronique. 92% de ceux qui ne numérisaient pas les ordonnances prévoyaient le faire d’ici 3 ans.
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ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS COÛTEUX EN HÔPITAL À L’AIDE D’ALERTES INFORMATISÉES

Cette étude de type pré-post a évalué l’effet de l’implantation d’une alerte interruptive dans un système de prescription électronique pour 3 médicaments à coût élevé. L’alerte affichait les coûts de traitement associés aux médicaments ciblés et proposait une alternative moins coûteuse. L’alerte a été implanté dans deux hôpitaux académiques américains d’une capacité combinée de 863 lits, partageant le même dossier électronique. Les médicaments ciblés était le chlorothiazide IV, le fluticasone HFA et l’ipratropium HFA. Les auteurs ont comparé le nombre de doses par mois de chlorothiazide IV et de métolazone oral (l’alternative suggérée), de même que le nombre de patients par mois sous les deux inhalateurs ciblés, durant une période de 12 mois pré et post intervention. En plus, le comportement des utilisateurs pour un échantillon de 25% des alertes générées durant la période d’étude a été analysé, et un sondage sur l’opinion par rapport à ces alertes a été mené.

1896 patients ont été inclus dans la période pré intervention contre 1762 dans la période post. L’utilisation de chlorothiazide IV a diminué de 71% et l’utilisation de métolazone PO a augmenté de 10% (p<0,001), cependant l’application concomitante d’un nouveau protocole de diurétiques pourrait avoir influencé cette observation. En ce qui a trait aux inhalateurs, l’utilisation d’ipratropium a diminué de 29% (p<0,001) et celle de fluticasone a diminué de 62% (p<0,001), alors que les alternatives suggérées (tiotropium et fluticasone en poudre pour inhalation) ont augmenté. Ces changements ont entraîné une diminution significative des coûts de traitement pour ces médicaments. En ce qui a trait au comportement des utilisateurs face aux alertes, il est intéressant de constater que dans environ un tiers des cas, l’affichage de l’alerte était suivie de l’absence de prescription de médicaments. Les auteurs discutent d’un possible effet d’entraînement vers une autre classe de médicaments, ce qui n’a pas été évalué dans l’étude. Pour le sondage, 84% des sondés ont répondu que l’alerte leur a permis de prendre des meilleurs décisions par rapport aux coûts de traitement.

L’étude est intéressante car elle montre qu’une alerte électronique peut avoir un effet bénéfique sur la prescription de médicaments coûteux pour lesquels une alternative moins coûteuse est disponible. Néanmoins, les cas présentés dans l’étude sont relativement simples, et les médicaments ciblés ne sont pas ceux qui sont le plus intéressants du point de vue des coûts. Il aurait été plus intéressant d’évaluer l’effet sur les anticorps monoclonaux ou d’autres types de traitements de deuxième et troisième ligne dont l’utilisation mérite un encadrement strict.

ANGLETERRE, BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS AVEC DOCUMENTATION ÉLECTRONIQUE

Cette étude avait pour objectif d’améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments dans une unité de soins aigus de 44 lits d’un hôpital académique de 400 lits situé à Londres. Spécifiquement, les chercheurs visaient à réduire les divergences non intentionnelles par rapport aux médicaments lors des transitions de soins, surtout le retour à la maison, à améliorer la documentation de la réconciliation médicamenteuse et à améliorer la communication des changements apportés à la pharmacothérapie sur le sommaire de congé.

Une stratégie complexe basée sur une intervention d’équipe a été élaborée, je vous laisse lire des détails dans le texte complet. L’aspect technologique de l’intervention vient surtout d’une documentation systématique des interventions pharmaceutiques liées au bilan comparatif des médicaments assistée par le logiciel de dossier électronique en place dans le centre. Le projet mis en place a inclus des modifications au logiciel pour améliorer la documentation électronique du bilan comparatif, notamment:

  • Un affichage de couleur différent pour les listes de médicaments vérifiées et non-vérifiées.
  • Un espace prévu pour la documentation de la réconciliation ainsi qu’un affichage personnalisé pour les médecins et les pharmaciens.
  • Un espace sur le sommaire de congé remis au patient pour l’inscription d’instructions par les pharmaciens.

Le projet a eu lieu de septembre 2011 à mars 2013, et un audit post implantation a eu lieu de juin à août 2014. L’étude a montré une documentation complète du bilan comparatif pour 49,2 % des patients durant la période initiale, ayant augmenté à 85,2% durant l’audit post implantation. Les auteurs soulignent que l’apport des pharmaciens à ce processus a été bénéfique et qu’un impact positif a été vu sur les divergences de prescription.

ÉTATS-UNIS, RISQUES D’ERREURS LORS DE PRÉPARATION STÉRILE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

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Cette étude a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’objectif de l’étude était de décrire les erreurs commises durant la préparation de doses de médicaments intraveineux et d’analyser les facteurs associés à ces erreurs, dans le contexte de l’utilisation d’un logiciel d’assistance et de documentation du travail en salle stérile. L’étude a eu lieu dans un hôpital pédiatrique d’environ 600 lits situé à Cincinnati aux États-Unis. La salle stérile située dans le département de pharmacie de cet hôpital était de grande taille, avec 13 hottes à flux laminaires, une opération 24 heures sur 24, avec 6 techniciens et 3 pharmaciens durant le quart de jour. Le logiciel en place présente une liste de travail avec les doses à préparer; il génère une étiquette et affiche un mode de préparation pour chaque dose. La préparation est documentée et vérifiée à l’aide du code-barre des ingrédients utilisés et de photos numériques pour la documentation des volumes.

Les données collectées par le logiciel de préparation ont été analysées pour une période d’un an (1er mars 2013- 28 février 2014). Durant cette période, le logiciel était utilisé pour la préparation d’environ 60% des doses dans la salle stérile, le 40% restant ne fait donc pas partie de l’étude. Les doses incluses était les “prélèvements simples” (retirer un volume précis d’une fiole de liquide) et les dilutions. Les préparations plus complexes (médicaments biologiques par exemple) étaient dans le 40% non inclus. Une analyse par modèle linéaire a été réalisée pour vérifier le lien entre divers facteurs de risque et les erreurs observées.

Durant l’étude, 421 730 doses ont été évaluées, 3101 de celles-ci ont été associées à une erreur pour un taux de 0,74%. 72% des erreurs ont été interceptées par le logiciel, en majorité des erreurs détectées par la technologie du code-barre, soit un médicament ou un diluant incorrect. Les 28% restants ont été interceptées par un pharmacien; il s’agissait dans ce cas d’erreurs de volume ou de produits expirés, par exemple.

Les facteurs de risque associés aux erreurs étaient le quart de travail de jour (RR 1.84), le dimanche (RR 1.28) ou le lundi (RR 1.25), un médicament destiné à une unité de soins critiques (RR 1.17), ou la préparation par un technicien par rapport à un pharmacien (RR 1.17). Dans la discussion et le podcast AJHP Voices, les auteurs commentent sur le fait que ces quarts, jours et unités de soins sont associés à un travail plus important et à plus d’ordonnances urgentes, ce qui peut augmenter le risque d’erreurs.

Articles de la semaine

Encore les seringues BD

Je parlais il y a quelques mois de la problématique des seringues BD. En bref, la FDA aurait reçu des rapports de cas de perte d’efficacité de certains médicaments suite à un reconditionnement et stockage en seringues. Une interaction avec une pièce de caoutchouc du piston des seringues serait en cause. Par la suite, la FDA et Santé Canada ont publié des avis demandant aux pharmaciens d’éviter de conserver des médicaments reconditionnés en seringue. Quelques opinions ont été publiées sur le web, soulignant les problèmes potentiels engendrés par cette recommandation. Le service de médicaments préparés en format prêt à utilisation, donc souvent en seringues, est à la base du système de distribution unitaire utilisé dans la plupart des hôpitaux nord-américains.

Au congrès de la Société Canadienne des Pharmaciens d’Hôpitaux qui a eu lieu fin janvier – début février, une présentation portait spécifiquement sur ce sujet. La présentation est maintenant disponible en ligne gratuitement sur le site web d’ISMP Canada.

La présentation donne un peu plus de détails que je n’avais pas vu ailleurs auparavant sur les cas de perte d’efficacité qui ont été observés. Elle fait très bien le tour de la situation, de ce qui est connu et, plus précisément, de ce qui n’est pas connu.

Le problème auquel les pharmaciens et les hôpitaux font face est bien expliqué, en particulier le dilemme entre la pratique répandue de reconditionnement en seringues et le fait que les seringues ne sont pas approuvées pour stocker des médicaments.

On apprend que le Collège des Pharmaciens de l’Ontario a mis en place un groupe de travail sur ce problème, et qu’un plan des lignes directrices devraient être émises à moyen terme. Ce sera à suivre.

Enfin, on souligne le problème du déclin de l’expertise des pharmaciens d’hôpitaux en préparation, en particulier la diminution de la recherche sur les préparations stériles et la stabilité des médicaments. Alors que les soins au patient se développent dans la profession (ce qui est une bonne chose), d’autres secteurs de pratique de la pharmacie, comme les préparations stériles, sont malheureusement délaissés (ce qui est une moins bonne chose).

Encore les seringues BD

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ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume “théorique” ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de “cessation automatique” persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme “à réévaluer”, “à revoir”, “si patient d’accord”, etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.

 

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ÉTATS-UNIS, UN LOGICIEL DE GESTION DE LA PRODUCTION STÉRILE AVEC MÉTHODE GRAVIMÉTRIQUE EN ONCOLOGIE AMBULATOIRE

Cette étude descriptive a évalué un système d’assistance à la préparation des médicaments stériles, dans un contexte de clinique d’oncologie ambulatoire. Le logiciel utilise une balance afin d’assurer un suivi du poids des médicaments et diluants manipulés, assurant ainsi une vérification gravimétrique des quantités utilisées, plutôt qu’une vérification visuelle avec photos. La vérification de l’identité des produits utilisés est assurée par code-barre.

L’étude a eu lieu de novembre 2012 à novembre 2013. Elle a débuté avec 3 médicaments et a été étendue jusqu’à 28 médicaments durant la période de l’étude; 52 autres médicaments n’ont pas été inclus dans le système, il y avait donc un double système durant l’étude. Une marge de 4% était tolérée pour le poids des médicaments prélevés en seringue avant injection dans le sac d’administration, et une marge de 5% était tolérée pour le poids final du sac. Étrangement, le système avait de la difficulté avec les petits volumes et pour ceux-ci une marge de 10% a été tolérée, mais les données pour ces situations ont été exclues de l’analyse. Dans le même ordre d’idées, une marge de 15% était tolérée pour la reconstitution des médicaments en poudre, cependant le système incluait une fonctionnalité d’ajustement de la recette de préparation en fonction de la déviation du volume de diluant pour que la dose finale préparée soit la bonne.

15 843 doses de médicaments ont été préparées avec le système durant la période d’étude, avec une erreur détectée dans 7,1% des doses. 26% des erreurs détectées l’ont été par le système de code-barre. 71% des erreurs ont été détectées avec le système d’analyse gravimétrique durant la mesure des doses avant l’injection dans le sac, et 3% des erreurs ont été détectées durant la reconstitution des vials. Le temps de préparation de doses est passé de 9.2 ± 6.9 minutes à 6.0 ± 4.3 minutes après l’implantation du système. Le temps de validation des doses est passé de 3.17 minutes à 2.00 ± 0.78 minutes. Les auteurs offrent une analyse des coûts sauvés avec ce système.

L’étude est pertinente car elle montre la capacité et l’impact sur le temps de préparation et de validation pour un tel système. Cependant, les auteurs argumentent en faveur de ce système par rapport à un système de validation avec images numériques, sans toutefois que l’étude ne présente de données sur les erreurs détectées avec ce type de logiciel. De même, l’exclusion des doses à petit volume de l’analyse des données est une lacune majeure.

ÉTATS-UNIS, AMÉLIORER L’ADHÉSION AUX PROTOCOLES DE TRAITEMENT EN ASSOCIANT DES ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES

Cette petite étude a comparé les taux d’ordonnances pour des multivitamines, de la thiamine et et de l’acide folique dans le cadre d’un protocole pour le traitement du sevrage d’alcool, avant et après l’ajout d’un lien entre les prescriptions électroniques pour les médicaments de traitement du sevrage et les vitamines. Les données de janvier à juin 2012 (pré ajout du lien) ont été comparées aux données de janvier à juin 2013 (post ajout).

Malheureusement, la qualité des données de l’étude est assez mauvaise, cependant les vitamines semblent avoir été prescrites dans environ 3 à 10% des cas avant l’ajout du lien, comparativement à environ 78% des cas dans la période post. Cette petite étude suggère donc que les liens entre les ordonnances faisant partie d’un même contexte clinique (un order set, autrement dit) peut améliorer l’adhésion à un protocole de traitement par les prescripteurs.

 

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En bref: les technologies présentées au Midyear de l’ASHP

Voici un bon article de blogue sur les nouvelles technologies qui ont été présentées au Midyear de l’ASHP.

En bref:

  • Plusieurs technologies pour assurer un suivi du travail en salle stérile.
  • Un nombre grandissant d’applications de la technologie RFID, notamment pour les plateaux de médicaments, les cabinets et réfrigérateurs, et des tags RFID intégrés dans les étiquettes de seringues pré-remplies.
  • De nouvelles technologies de réfrigération et réfrigérateurs connectés.
  • Une poubelle intelligente pour déchets pharmaceutiques solides et liquides.
  • Une station de pneumatique pouvant stocker plusieurs envois en même temps.
En bref: les technologies présentées au Midyear de l’ASHP