Articles de la semaine

États-Unis, effet d’information sur les coûts sur l’utilisation des médicaments

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il s’agit d’une étude comparative de type pré-post qui avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une stratégie de dissémination d’information sur les coûts des médicaments auprès des prescripteurs dans l’état de Hawaii. Le but visé était de favoriser une bonne utilisation des médicaments en permettant aux prescripteurs de choisir des molécules mieux couvertes par les plans d’assurances de leurs patients et moins coûteuses, à l’aide d’un guide papier et d’un site web gratuit présentant cette information.

Les patients couverts par un plan d’assurance englobant environ 70% de la population de l’état ont été sélectionnés pour l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète et qu’ils avaient reçu une prescription pour au moins un médicament pour ce problème de santé en 2007 et 2009, les deux périodes comparées. 2007 représentait le baseline et 2009 la période post-dissémination du guide. Les données sur l’utilisation de médicaments, les coûts totaux et les coûts payés par le patient ont été comparés.

5883 patients suivis par 327 prescripteurs ont été inclus dans l’analyse, représentant 433 945 prescriptions ayant coûté 42.7 millions de dollars en coûts de médicaments dont 5.96 millions payés par les patients. Entre les deux périodes, le nombre de prescriptions par patient a augmenté de façon similaire dans les deux groupes (p=0.4). Les coûts totaux ont augmenté de manière moins élevée dans le groupe intervention (+792$ vs +584$, p=0.02), alors que les coûts payés par les patients ont augmenté de manière similaire entre les deux groupes (p=0,996).

Les auteurs concluent que la dissémination d’information sur les coûts aux prescripteurs peut permettre de contrôler l’augmentation des coûts totaux de médicaments, cependant cette donnée pourrait avoir été confondue par l’évolution clinique des patients. Dans le contexte hospitalier, il peut être utile d’afficher de l’information sur les coûts au moment de la prescription, néanmoins l’effet de cet affichage demeure incertain.

Québec, utilisation des données du dsq via cristal-net pour la rédaction des ordonnances à l’urgence

L’objectif de cette étude était de valider l’information sur les médicaments pris à domicile par des patients admis à l’urgence, obtenue à travers un module de consultation du DSQ disponible dans le dossier clinique informatisé Cristal-Net, en comparaison à l’information des profils de pharmacie communautaire. Un autre objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette fonctionnalité pour la rédaction des ordonnances initiales de l’urgence, à la fois à l’urgence et à la pharmacie lors de leur validation. À noter qu’il s’agit ici d’une étude visant uniquement la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, et non l’évaluation de la qualité de cette information dans le cadre du processus de bilan comparatif. De l’aveu même des auteurs, dans une urgence à haut volume, la réalisation de l’histoire médicamenteuse (le « Meilleur Schéma Thérapeutique Possible » horriblement baptisé ainsi par Agrément Canada) est du bilan comparatif a très souvent lieu après la rédaction des ordonnances initiales. Le contexte de cette étude est donc différent de celui d’une autre dont j’ai parlé précédemment, où on évaluait le DSQ comme source d’information pour la rédaction du MSTP.

L’étude a eu lieu du 3 novembre 2014 au 6 février 2015 à l’Hôtel-Dieu de Québec. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un dossier DSQ actif, d’un formulaire dans Cristal-Net servant à obtenir les données du DSQ et à la rédaction des ordonnances, rempli par le médecin de l’urgence, et d’un profil de pharmacie communautaire au dossier. Le déploiement de cette fonctionnalité dans la pratique a eu lieu en 3 phases, d’abord par des médecins ciblées, puis par l’ensemble des médecins en présence d’un pharmacien de jour en semaine, pour valider l’ordonnance avant sa transmission à la pharmacie, puis enfin en tout temps.

Dans les deux premières phases du projet, 244 patients ont été évaluées, mais 116 ont dû être exclus, principalement en raison d’un profil DSQ vide en raison d’une pharmacie communautaire non branchée. Les 128 patients restants avaient en moyenne 72 ans, avaient 14 médicaments actifs dans le DSQ dont 3,7 non délivrés depuis plus de 3 mois. À la phase 3, 271 patients ont été inclus. Ceux-ci avaient en moyenne 71 ans, et avaient 16 médicaments actifs dans le DSQ dont 4 non délivrés depuis plus de 3 mois.

Globalement, seulement 20,6% des formulaires DSQ offraient la même information que les profils de pharmacie communautaire. Parmi les problèmes fréquemment identifiés, notons l’absence d’ordonnance futures dans le DSQ, des duplications de traitement au profil où une ordonnance n’était plus prise mais encore affichée, la fréquentation de plusieurs pharmacies communautaires, l’affichage d’ordonnance cessées ou échues dans le DSQ en raison d’un délai de grâce, et plusieurs autres à lire dans l’article.

3494 ordonnances ont été rédigées à l’aide de cet outil, ayant généré 1834 divergences. De celles-ci, 56,5% étaient intentionnelles et documentées, 26,1% intentionnelles mais non documentées, et 17,4% non intentionnelles. Durant la dernière phase du projet, où les ordonnances étaient transmises à la distribution sans avoir été validées par un pharmacien à l’urgence, 238 divergences non intentionnelles ont été identifiées, dont 9% ont été résolues à la validation par le pharmacien en distribution, 12,6% par l’équipe médicale, et 20,2% à posteriori par l’équipe de l’étude, les autres n’ayant pas été résolues.

Je trouve que cette étude, malgré son contexte et sa visée différente par rapport à l’autre étude sur les données du DSQ dont je vous ai déjà parlé, arrive à des implications similaires pour la pratique: les données du DSQ sont utiles mais comportent des lacunes non négligeables. Elles ne se substituent absolument pas à une entrevue avec le patient et à la réalisation d’une histoire médicamenteuse / d’un MSTP suivi d’un bilan comparatif des médicaments.

En outre, elle donne un peu plus d’informations sur les implications de l’arrivée de Cristal-Net pour la pratique pharmaceutique en établissement dont je vous ai parlé il y a un peu moins d’un an. Il semble maintenant clair que l’accès au DSQ sera facilité via ce logiciel, et donc la tentation sera grande d’y intégrer la rédaction du MSTP et des fonctionnalités de bilan comparatif.

En rafale: affiches intéressantes au congrès de l’APES 2016

44881606 - board flat icon with long shadowJe vous présente ci-dessous des données brèves tirées des affiches présentées au congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, qui a eu lieu en avril 2016 à Trois-Rivières, et dont les résumés ont été publiés dans le Pharmactuel.

Cabinets automatisés

  • Dans un centre mère-enfant, la conformité aux critères d’ISMP Canada pour l’utilisation des cabinets automatisés est passée de 67% en 2010 à 79% en 2015. Les points restant à corriger sont à 81% liés à des pratiques locales implantées pour faciliter l’efficience des tâches et à 19% liés à des limites technologiques.
  • Dans le même centre, à partir des écarts d’inventaire des substances désignées identifiés sur une période de 5 mois en 2015, un taux d’écart de 1,2% a été identifié. Une analyse des modes de défaillance réalisée à partir de ces données a permis la mise en place de 6 mesures de surveillance.

RFID:

  • Une revue de littérature menée sur PubMed a permis d’identifier 7 articles pertinents sur le sujet, dont 3 preuves de concept. Un article a démontré un gain de temps en remplissage. L’utilisation décrite dans les articles incluait les préparations stériles, les agents de contraste et les plateaux de réanimation (j’ai déjà parlé d’un article sur le sujet).

Validation d’ordonnances:

  • Un sondage réalisé auprès de résidents en pharmacie a permis de mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques de validation d’ordonnances, de même qu’une perception de manque de formation sur le sujet.

Transmission des ordonnances à la pharmacie:

  • Un sondage réalisé auprès des gestionnaires des pharmacies des établissements de santé du Québec a montré que 51% des répondants utilisaient la numérisation, 26% des fax papier, 21% les ordonnances originales sur papier, et 2% la prescription électronique. 92% de ceux qui ne numérisaient pas les ordonnances prévoyaient le faire d’ici 3 ans.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS COÛTEUX EN HÔPITAL À L’AIDE D’ALERTES INFORMATISÉES

Cette étude de type pré-post a évalué l’effet de l’implantation d’une alerte interruptive dans un système de prescription électronique pour 3 médicaments à coût élevé. L’alerte affichait les coûts de traitement associés aux médicaments ciblés et proposait une alternative moins coûteuse. L’alerte a été implanté dans deux hôpitaux académiques américains d’une capacité combinée de 863 lits, partageant le même dossier électronique. Les médicaments ciblés était le chlorothiazide IV, le fluticasone HFA et l’ipratropium HFA. Les auteurs ont comparé le nombre de doses par mois de chlorothiazide IV et de métolazone oral (l’alternative suggérée), de même que le nombre de patients par mois sous les deux inhalateurs ciblés, durant une période de 12 mois pré et post intervention. En plus, le comportement des utilisateurs pour un échantillon de 25% des alertes générées durant la période d’étude a été analysé, et un sondage sur l’opinion par rapport à ces alertes a été mené.

1896 patients ont été inclus dans la période pré intervention contre 1762 dans la période post. L’utilisation de chlorothiazide IV a diminué de 71% et l’utilisation de métolazone PO a augmenté de 10% (p<0,001), cependant l’application concomitante d’un nouveau protocole de diurétiques pourrait avoir influencé cette observation. En ce qui a trait aux inhalateurs, l’utilisation d’ipratropium a diminué de 29% (p<0,001) et celle de fluticasone a diminué de 62% (p<0,001), alors que les alternatives suggérées (tiotropium et fluticasone en poudre pour inhalation) ont augmenté. Ces changements ont entraîné une diminution significative des coûts de traitement pour ces médicaments. En ce qui a trait au comportement des utilisateurs face aux alertes, il est intéressant de constater que dans environ un tiers des cas, l’affichage de l’alerte était suivie de l’absence de prescription de médicaments. Les auteurs discutent d’un possible effet d’entraînement vers une autre classe de médicaments, ce qui n’a pas été évalué dans l’étude. Pour le sondage, 84% des sondés ont répondu que l’alerte leur a permis de prendre des meilleurs décisions par rapport aux coûts de traitement.

L’étude est intéressante car elle montre qu’une alerte électronique peut avoir un effet bénéfique sur la prescription de médicaments coûteux pour lesquels une alternative moins coûteuse est disponible. Néanmoins, les cas présentés dans l’étude sont relativement simples, et les médicaments ciblés ne sont pas ceux qui sont le plus intéressants du point de vue des coûts. Il aurait été plus intéressant d’évaluer l’effet sur les anticorps monoclonaux ou d’autres types de traitements de deuxième et troisième ligne dont l’utilisation mérite un encadrement strict.

ANGLETERRE, BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS AVEC DOCUMENTATION ÉLECTRONIQUE

Cette étude avait pour objectif d’améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments dans une unité de soins aigus de 44 lits d’un hôpital académique de 400 lits situé à Londres. Spécifiquement, les chercheurs visaient à réduire les divergences non intentionnelles par rapport aux médicaments lors des transitions de soins, surtout le retour à la maison, à améliorer la documentation de la réconciliation médicamenteuse et à améliorer la communication des changements apportés à la pharmacothérapie sur le sommaire de congé.

Une stratégie complexe basée sur une intervention d’équipe a été élaborée, je vous laisse lire des détails dans le texte complet. L’aspect technologique de l’intervention vient surtout d’une documentation systématique des interventions pharmaceutiques liées au bilan comparatif des médicaments assistée par le logiciel de dossier électronique en place dans le centre. Le projet mis en place a inclus des modifications au logiciel pour améliorer la documentation électronique du bilan comparatif, notamment:

  • Un affichage de couleur différent pour les listes de médicaments vérifiées et non-vérifiées.
  • Un espace prévu pour la documentation de la réconciliation ainsi qu’un affichage personnalisé pour les médecins et les pharmaciens.
  • Un espace sur le sommaire de congé remis au patient pour l’inscription d’instructions par les pharmaciens.

Le projet a eu lieu de septembre 2011 à mars 2013, et un audit post implantation a eu lieu de juin à août 2014. L’étude a montré une documentation complète du bilan comparatif pour 49,2 % des patients durant la période initiale, ayant augmenté à 85,2% durant l’audit post implantation. Les auteurs soulignent que l’apport des pharmaciens à ce processus a été bénéfique et qu’un impact positif a été vu sur les divergences de prescription.

ÉTATS-UNIS, RISQUES D’ERREURS LORS DE PRÉPARATION STÉRILE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

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Cette étude a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’objectif de l’étude était de décrire les erreurs commises durant la préparation de doses de médicaments intraveineux et d’analyser les facteurs associés à ces erreurs, dans le contexte de l’utilisation d’un logiciel d’assistance et de documentation du travail en salle stérile. L’étude a eu lieu dans un hôpital pédiatrique d’environ 600 lits situé à Cincinnati aux États-Unis. La salle stérile située dans le département de pharmacie de cet hôpital était de grande taille, avec 13 hottes à flux laminaires, une opération 24 heures sur 24, avec 6 techniciens et 3 pharmaciens durant le quart de jour. Le logiciel en place présente une liste de travail avec les doses à préparer; il génère une étiquette et affiche un mode de préparation pour chaque dose. La préparation est documentée et vérifiée à l’aide du code-barre des ingrédients utilisés et de photos numériques pour la documentation des volumes.

Les données collectées par le logiciel de préparation ont été analysées pour une période d’un an (1er mars 2013- 28 février 2014). Durant cette période, le logiciel était utilisé pour la préparation d’environ 60% des doses dans la salle stérile, le 40% restant ne fait donc pas partie de l’étude. Les doses incluses était les « prélèvements simples » (retirer un volume précis d’une fiole de liquide) et les dilutions. Les préparations plus complexes (médicaments biologiques par exemple) étaient dans le 40% non inclus. Une analyse par modèle linéaire a été réalisée pour vérifier le lien entre divers facteurs de risque et les erreurs observées.

Durant l’étude, 421 730 doses ont été évaluées, 3101 de celles-ci ont été associées à une erreur pour un taux de 0,74%. 72% des erreurs ont été interceptées par le logiciel, en majorité des erreurs détectées par la technologie du code-barre, soit un médicament ou un diluant incorrect. Les 28% restants ont été interceptées par un pharmacien; il s’agissait dans ce cas d’erreurs de volume ou de produits expirés, par exemple.

Les facteurs de risque associés aux erreurs étaient le quart de travail de jour (RR 1.84), le dimanche (RR 1.28) ou le lundi (RR 1.25), un médicament destiné à une unité de soins critiques (RR 1.17), ou la préparation par un technicien par rapport à un pharmacien (RR 1.17). Dans la discussion et le podcast AJHP Voices, les auteurs commentent sur le fait que ces quarts, jours et unités de soins sont associés à un travail plus important et à plus d’ordonnances urgentes, ce qui peut augmenter le risque d’erreurs.

Encore les seringues BD

Je parlais il y a quelques mois de la problématique des seringues BD. En bref, la FDA aurait reçu des rapports de cas de perte d’efficacité de certains médicaments suite à un reconditionnement et stockage en seringues. Une interaction avec une pièce de caoutchouc du piston des seringues serait en cause. Par la suite, la FDA et Santé Canada ont publié des avis demandant aux pharmaciens d’éviter de conserver des médicaments reconditionnés en seringue. Quelques opinions ont été publiées sur le web, soulignant les problèmes potentiels engendrés par cette recommandation. Le service de médicaments préparés en format prêt à utilisation, donc souvent en seringues, est à la base du système de distribution unitaire utilisé dans la plupart des hôpitaux nord-américains.

Au congrès de la Société Canadienne des Pharmaciens d’Hôpitaux qui a eu lieu fin janvier – début février, une présentation portait spécifiquement sur ce sujet. La présentation est maintenant disponible en ligne gratuitement sur le site web d’ISMP Canada.

La présentation donne un peu plus de détails que je n’avais pas vu ailleurs auparavant sur les cas de perte d’efficacité qui ont été observés. Elle fait très bien le tour de la situation, de ce qui est connu et, plus précisément, de ce qui n’est pas connu.

Le problème auquel les pharmaciens et les hôpitaux font face est bien expliqué, en particulier le dilemme entre la pratique répandue de reconditionnement en seringues et le fait que les seringues ne sont pas approuvées pour stocker des médicaments.

On apprend que le Collège des Pharmaciens de l’Ontario a mis en place un groupe de travail sur ce problème, et qu’un plan des lignes directrices devraient être émises à moyen terme. Ce sera à suivre.

Enfin, on souligne le problème du déclin de l’expertise des pharmaciens d’hôpitaux en préparation, en particulier la diminution de la recherche sur les préparations stériles et la stabilité des médicaments. Alors que les soins au patient se développent dans la profession (ce qui est une bonne chose), d’autres secteurs de pratique de la pharmacie, comme les préparations stériles, sont malheureusement délaissés (ce qui est une moins bonne chose).

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume « théorique » ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de « cessation automatique » persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme « à réévaluer », « à revoir », « si patient d’accord », etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.

 

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, UN LOGICIEL DE GESTION DE LA PRODUCTION STÉRILE AVEC MÉTHODE GRAVIMÉTRIQUE EN ONCOLOGIE AMBULATOIRE

Cette étude descriptive a évalué un système d’assistance à la préparation des médicaments stériles, dans un contexte de clinique d’oncologie ambulatoire. Le logiciel utilise une balance afin d’assurer un suivi du poids des médicaments et diluants manipulés, assurant ainsi une vérification gravimétrique des quantités utilisées, plutôt qu’une vérification visuelle avec photos. La vérification de l’identité des produits utilisés est assurée par code-barre.

L’étude a eu lieu de novembre 2012 à novembre 2013. Elle a débuté avec 3 médicaments et a été étendue jusqu’à 28 médicaments durant la période de l’étude; 52 autres médicaments n’ont pas été inclus dans le système, il y avait donc un double système durant l’étude. Une marge de 4% était tolérée pour le poids des médicaments prélevés en seringue avant injection dans le sac d’administration, et une marge de 5% était tolérée pour le poids final du sac. Étrangement, le système avait de la difficulté avec les petits volumes et pour ceux-ci une marge de 10% a été tolérée, mais les données pour ces situations ont été exclues de l’analyse. Dans le même ordre d’idées, une marge de 15% était tolérée pour la reconstitution des médicaments en poudre, cependant le système incluait une fonctionnalité d’ajustement de la recette de préparation en fonction de la déviation du volume de diluant pour que la dose finale préparée soit la bonne.

15 843 doses de médicaments ont été préparées avec le système durant la période d’étude, avec une erreur détectée dans 7,1% des doses. 26% des erreurs détectées l’ont été par le système de code-barre. 71% des erreurs ont été détectées avec le système d’analyse gravimétrique durant la mesure des doses avant l’injection dans le sac, et 3% des erreurs ont été détectées durant la reconstitution des vials. Le temps de préparation de doses est passé de 9.2 ± 6.9 minutes à 6.0 ± 4.3 minutes après l’implantation du système. Le temps de validation des doses est passé de 3.17 minutes à 2.00 ± 0.78 minutes. Les auteurs offrent une analyse des coûts sauvés avec ce système.

L’étude est pertinente car elle montre la capacité et l’impact sur le temps de préparation et de validation pour un tel système. Cependant, les auteurs argumentent en faveur de ce système par rapport à un système de validation avec images numériques, sans toutefois que l’étude ne présente de données sur les erreurs détectées avec ce type de logiciel. De même, l’exclusion des doses à petit volume de l’analyse des données est une lacune majeure.

ÉTATS-UNIS, AMÉLIORER L’ADHÉSION AUX PROTOCOLES DE TRAITEMENT EN ASSOCIANT DES ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES

Cette petite étude a comparé les taux d’ordonnances pour des multivitamines, de la thiamine et et de l’acide folique dans le cadre d’un protocole pour le traitement du sevrage d’alcool, avant et après l’ajout d’un lien entre les prescriptions électroniques pour les médicaments de traitement du sevrage et les vitamines. Les données de janvier à juin 2012 (pré ajout du lien) ont été comparées aux données de janvier à juin 2013 (post ajout).

Malheureusement, la qualité des données de l’étude est assez mauvaise, cependant les vitamines semblent avoir été prescrites dans environ 3 à 10% des cas avant l’ajout du lien, comparativement à environ 78% des cas dans la période post. Cette petite étude suggère donc que les liens entre les ordonnances faisant partie d’un même contexte clinique (un order set, autrement dit) peut améliorer l’adhésion à un protocole de traitement par les prescripteurs.

 

En bref: les technologies présentées au Midyear de l’ASHP

Voici un bon article de blogue sur les nouvelles technologies qui ont été présentées au Midyear de l’ASHP.

En bref:

  • Plusieurs technologies pour assurer un suivi du travail en salle stérile.
  • Un nombre grandissant d’applications de la technologie RFID, notamment pour les plateaux de médicaments, les cabinets et réfrigérateurs, et des tags RFID intégrés dans les étiquettes de seringues pré-remplies.
  • De nouvelles technologies de réfrigération et réfrigérateurs connectés.
  • Une poubelle intelligente pour déchets pharmaceutiques solides et liquides.
  • Une station de pneumatique pouvant stocker plusieurs envois en même temps.

Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois: l’aspect techno et pédiatrique

Le rapport canadien sur la pharmacie hospitalière est un rapport publié aux 2 ans qui donne l’état des lieux sur la pharmacie en établissement de santé au Canada.  Au Québec, une équipe rédige un supplément présentant les données et les enjeux québécois.  Le rapport 2013-2014 a été publié en septembre 2015 et a fait l’objet d’un supplément du Pharmactuel et d’une publication sur le blogue de l’URPP (déclaration de conflit d’intérêt: je travaille avec des membres de cette équipe et je connais bien certaines personnes impliquées).

Pour 2013-2014, 170 départements de pharmacie au Canada ont répondu au sondage, dont 45 au Québec (comprenant 12 établissements universitaires et 2 pédiatriques).

Je vous présente ici quelques données extraites du rapport à propos des sujets qui m’intéressent: la technologie et la pédiatrie.  Je me suis parfois permis de glisser ma propre interprétation (en italique). Il s’agit d’un résumé épuré et remanié, si le sujet vous intéresse prenez une heure pour lire le rapport à fond.

Les données québécoises sur les technologies pharmacie d’établissement:

  • 59% des répondants possèdent un système de distribution automatisé décentralisé (i.e. cabinets) pour la distribution des doses unitaires.
  • 33% des répondants n’utilisent aucune automatisation pour les préparations parentérales; 31% utilisent une mise en seringue automatisée; 50% utilisent des pompes automatisés pour la préparation de mélanges ou le remplissage, et aucun centre n’utilise de robot de préparation (1 centre au Canada a répondu en utiliser un).
  • Pour 100% des répondants, la saisie informatique des ordonnances peut être effectuée par les assistant-techniques; pour 35% par les pharmaciens; pour 16% par des pharmaciens prescripteurs et pour 5% par les prescripteurs directement. Évidemment, le déploiement des prescripteurs électroniques dans le futur va affecter ces données. Par exemple, le traitement d’une ordonnance électronique pourrait nécessiter la saisie initiale par le prescripteur, un traitement par un assistant technique afin de « traduire » l’ordonnance médicale en une entrée informatique dans le système de la pharmacie, puis la validation par le pharmacien.  Avec l’évolution de la pratique clinique, il sera tentant d’utiliser les systèmes de prescription électronique pour transporter la validation pharmaceutique des ordonnances de la pharmacie centrale vers les pharmaciens en pratique clinique.  Ceci pourrait d’un côté permettre une meilleure priorisation, et une réduction des délais, d’un autre côté cela pourrait compromettre la disponibilité des pharmaciens décentralisés pour les soins au patient, ce qui serait contre-productif.
  • 81% des répondants permettent aux assistant-techniques d’effectuer le remplissage des plateaux de médicaments pour arrêts cardiaques; 80% permettent à un deuxième assistant-technique de vérifier le travail du premier. L’arrivée de la technologie RFID pour cette tâche pourrait affecter ces données dans le futur.

Les données québécoises sur les objectifs de l’initiative SCPH 2015 qui ont rapport avec la technologie:

  • 40% des répondants utilisent le code-barre pour valider les médicaments avant leur distribution aux patients hospitalisés.
  • Aucun répondant n’utilise le code-barre pour valider les médicaments et l’identité du patient au point d’administration.
  • 7% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances par les prescripteurs avec aide à la décision.
  • 95% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances en pharmacie avec aide à la décision.
  • Pour 88% des répondants, les pharmaciens consultent les informations contenues sur les médicaments dans les dossiers de santé électroniques des patients pour assurer la prise en charge (traduction québécoise: regarder les médicaments dans le Dossier Santé Québec à l’admission).

Les tendances en technologies:

Les lois et les normes récentes:

  • Loi de Vanessa: il s’agit d’une loi fédérale adoptée en octobre 2014.  Elle permet au gouvernement entre autres d’exiger la déclaration des effets indésirables des médicaments par les établissements de santé.  Elle permet aussi d’obliger les compagnies pharmaceutiques à mettre à jour les monographies de produit au sujet des événements indésirables chez les populations vulnérables comme les enfants, et d’obliger les compagnies pharmaceutiques à effectuer des études supplémentaires lorsque des problèmes d’innocuité sont constatés chez des populations à risque comme les enfants.
  • Le Comité Sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie a publié trois rapports, en 2012, 2013 et 2014.  Le rapport de 2013 recommandait un suivi systématique post-approbation chez les enfants, ainsi que l’intégration de la pharmacovigilance aux systèmes informatisés de saisie des ordonnances.  Le rapport de 2014 sur l’emploi hors indication recommandait l’ajout de l’indication dans les systèmes de prescription électronique (un sujet qui pourrait faire polémique dans le milieu médical au Québec), ainsi qu’un suivi de l’utilisation hors indication en pédiatrie et pour les médicaments orphelins.
  • Le Conseil des Académies Canadiennes a publié en 2014 un rapport sur les médicaments chez les enfants.  Ce rapport souligne que beaucoup de médicaments sont utilisés hors indication (« off label ») en pédiatrie par absence d’études lors de la commercialisation des produits.  Il souligne aussi que la recherche sur les médicaments en pédiatrie est nécessaire, de même que le développement de formulations pédiatriques des médicaments.
  • Au Québec, le projet de loi 10 modifiant l’organisation du réseau de la santé risque de ralentir grandement (de paralyser, selon le rapport) les phases IV et V du projet de systèmes automatisés et robotisés de médicaments (SARDM).  Le projet SARDM vise l’implantation dans les établissements de santé de technologies d’automatisation et de robotisation de diverses étapes du circuit du médicament.  On parle ici de l’acquisition et de la mise en service de cabinets automatisés, de chariots à médicaments, d’ensacheuses, de pompes « intelligentes », de pompes de remplissage, de caméras numériques, de logiciels etc.  Les gains d’efficacité reliés à ces technologies risque donc d’être ralentis.
  • L’Ordre des Pharmaciens du Québec a publié trois nouvelles normes sur les magistrales non stériles, les préparations stériles de médicaments non dangereux et sur les médicaments dangereux.  La norme sur les magistrales non stériles a un impact direct en pédiatrie puisqu’un grand nombre de médicaments utilisés dans cette population sont préparés sous forme magistrale lorsqu’un produit commercial adapté n’est pas disponible. Cette norme permet d’assurer la qualité des médicaments de ce type préparés en pharmacie, que ce soit en officine ou en établissement de santé.  Les normes sur les préparations stériles, publiées dans un contexte d’événements malheureux de contamination aux États-Unis et d’erreur de préparation en Ontario, combinées à un programme d’inspection, entraînent la mise à niveau des installations et des méthodes de travail des départements de pharmacie québécois.

En résumé, on constate une volonté d’encourager la recherche et la pharmacovigilance sur les médicaments en pédiatrie, de même qu’un encadrement plus serré des préparations magistrales non stériles fréquemment utilisées dans cette population.  Au niveau des technologies, les prescripteurs électroniques sont encore peu utilisés de même que la validation des médicaments par code-barre au point d’administration.  Ce sera intéressant de surveiller l’évolution de ces données dans le prochain rapport.