Ressource pour les ordonnances pré-rédigées (mise à jour décembre 2016)

Cet article est une mise à jour sur les ressources pour les ordonnances pré-rédigées que j’avais publiées à la fin août 2016. J’ai ajouté quelques articles pertinents sur le sujet trouvés depuis.

Une partie importante de mon travail est la gestion, la révision et l’approbation d’ordonnances pré-rédigées.

Quand on parle d’ordonnances pré-rédigées, on désigne un document établi à l’avance, électronique ou sur papier, présentant de manière structurée un groupe d’ordonnances reliées à une situation clinique, comme la prise en charge d’un problème de santé, la prescription d’un médicament complexe ou d’un protocole, qui a pour objectif d’orienter les prescripteurs vers les pratiques recommandées dans ce contexte et de diminuer les risques d’erreurs, par exemple en proposant des doses pour les médicaments et en clarifiant les critères d’utilisation. L’utilisation de ces documents est très populaire en établissement de santé.

En anglais, on parle de « order sets« , surtout dans le contexte de la prescription électronique. Bien sûr, dans le contexte québécois où la prescription électronique est encore à l’état embryonnaire, ces ordonnances pré-rédigées se retrouvent souvent sur papier. Néanmoins, plusieurs ressources disponibles, bien que conçues pour l’électronique, s’appliquent bien au papier.

Les avantages de ces documents sont évidents, je cite ISMP qui dit que les ordonnances pré-rédigées permettent:

D’intégrer et de coordonner les soins en diffusant les meilleures pratiques.
D’appliquer la médecine factuelle.
De réduire la variation et les omissions non intentionnelles à l’aide d’une présentation standardisée et claire des ordonnances.
D’améliorer les flots de travail en présentant des instructions claires, bien organisées et directement applicables aux systèmes en place de même qu’aux instruments d’administration des médicaments.
De réduire le potentiel d’erreurs médicamenteuses à l’aide d’avertissements et de rappels intégrés.
De réduire les appels aux prescripteurs pour clarifier des ordonnances imprécises.

ISMP souligne par ailleurs que des ordonnances pré-rédigées mal conçues, mal révisées ou mal maintenues peuvent contribuer à des erreurs, d’où l’importance d’avoir un processus clair pour la rédaction et l’approbation de ces documents dans un établissement. Je partage donc ici quelques ressources à ce sujet:

Lignes directrices

Les lignes directrices d’ISMP sur la rédaction d’ordonnances pré-rédigées. Celles-ci s’appliquent autant au papier qu’à l’électronique. Il s’agit d’un excellent document et c’est le seul je connais qui est très précis au niveau des règles de rédaction, non seulement à propos du formatage et de la mise en page, mais également à propos des types d’ordonnances qui sont appropriées ou non, par exemple:
- Éviter les ordonnances multiples d’analgésiques, antiémétiques, laxatifs, antiacides, sédatifs, et autres par toutes les voies possibles pour couvrir tous les scénarios.
- Éviter les ordonnances conditionnelles (si ceci faire cela) qui transfèrent la responsabilité de décider si un médicament doit être donné à un autre professionnel que le prescripteur, sauf si les paramètres sont clairs et font partie du champ de pratique du professionnel concerné. Par exemple « débuter médicament x si diagnostic y » n’est pas adéquat si c’est l’infirmière qui se retrouve en position de décider si le patient a le diagnostic y pour débuter le médicament. Une ordonnance adéquate serait: « débuter antibiotique après avoir obtenu 2 hémocultures ».
- Éviter les ordonnances ambiguës et générales comme « reprendre médicaments habituels » ou « poursuivre médicaments pré-opératoires ». Je dois dire que c’est difficile de faire réaliser à plusieurs médecins que des ordonnances comme celles-là sont dangereuses !
Les lignes directrices d’ISMP Canada sur les ordonnances pré-rédigées pour l’insuline sous-cutanée.
- À lire avant de réviser des ordonnances d’insuline !

Articles

Un article paru dans Chest en janvier 2013 sur les bonnes pratiques pour les ordonnances pré-rédigées. Cet article a été écrit par une seule personne, mais il regroupe des recommandations de plusieurs références. Je trouve que les principes proposés dans cet article sont très bons, en particulier:
- Avant de débuter la rédaction d’une ordonnance pré-rédigée, de bien définir les objectifs visés, les problèmes à résoudre et les personnes responsables.
- Être attentif au possibilités de conséquences adverses inattendues d’une ordonnance pré-rédigée, par exemple si la prescription d’un médicament n’est pas claire.
- Bien réfléchir à la nomenclature des ordonnances pré-rédigées pour qu’elles puissent être retrouvées par la suite.
- Définir à l’avance si les éléments inclus dans l’ordonnance pré-rédigées doivent être fondés sur des preuves ou si l’inclusion de préférences de praticiens est envisageable… dans ma pratique je vois souvent des pratiques personnelles se frayer un chemin dans des ordonnances pré-rédigées, qui par la suite deviennent la « pratique standard », simplement parce que le document a l’air « officiel » !
Un article de la revue Pediatrics qui décrit de manière détaillée les problèmes vécus par un hôpital pédiatrique de Seattle dans la gestion de ses ordonnances pré-rédigées et les changements mis en place pour les corriger.
- Les problèmes constatés à cet hôpital étaient:
  - L’absence de responsables cliniques pour chaque ordonnance, causant des demandes contradictoires et des délais de mise à jour.
  - L’absence de standardisation et de gouvernance.
  - Un processus de révision informel et irrégulier.
  - L’absence de maintenance et de mises à jour.
  - Des demandes peu spécifiques de la part des cliniciens (par exemple, une demande pour une « ordonnance de gestion de l’anticoagulation »).
- Les solutions mises en place étaient:
  - L’assignation de cliniciens responsables pour chaque ensemble d’ordonnances (« order set owners« ).
  - Le développement d’un guide de rédaction standardisé.
  - La mise en place d’un processus de révision multidisciplinaire avec documentation.
  - L’ajout d’une phase de test dans le système informatique de l’hôpital afin de corriger les défauts avant le déploiement.
- La discussion de l’article est intéressante; elle détaille les points positifs et négatifs de la démarche effectuée dans cet hôpital.
Un article de Health Care Quarterly sur la formalisation du processus de développement des ordonnances pré-rédigées. je trouve cet article pertinent car il illustre bien les gains réalisés en partant d’un système de rédaction informel à un processus structuré.

Ressources en ligne

La section sur les ordonnances pré-rédigées du wiki HIMSS-CPOE. Ce site web vise surtout la prescription électronique mais comporte une section de fichiers avec des ressources intéressantes provenant d’hôpitaux américains.
Une revue systématique de la littérature sur les ordonnances pré-rédigées. Ce document, réalisé dans le cadre du système de santé ontarien, date un peu (2009) mais il propose une analyse systématique de la littérature publiée jusqu’à ce moment avec des recommandations pour une mise en pratique fondée sur les preuves.

Si vous connaissez d’autres ressources utiles, n’hésitez pas à les partager dans les commentaires.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, EFFET DU « TALL MAN LETTERING » SUR LES ERREURS DE DISPENSATION DE MÉDICAMENTS EN PÉDIATRIE

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de comparer le taux d’erreurs potentielles de dispensation de médicaments avant et après l’implantation du « Tall man lettering » dans 42 hôpitaux américains regroupés au sein d’un réseau de recherche. Les données de 2004 à 2012 ont été incluses, l’implantation du Tall man étant devenue requise par le Joint Commission américain en 2007.

À partir des listes d’ISMP et du Joint Commission, 12 paires de médicaments au noms similaires ont été sélectionnées par deux médecins et un pharmacien. Les paires identifiées étaient des médicaments pour lesquels une substitution volontaire était cliniquement improbable, et qui étaient susceptibles d’être utilisés en pédiatrie. Les données de dispensation des médicaments provenant des 42 hôpitaux durant la période étudiée ont été découpées en périodes de 4 jours, et si, durant une de ces périodes de 4 jours, un médicament d’une des paires identifiées était tout à coup changé pour l’autre médicament de la paire, ceci était défini comme une erreur potentielle survenue à une étape du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation. Les critères exacts incluant les scénarios de substitution de médicaments retenus sont décrits en détail dans l’article.

1 676 700 hospitalisations d’une durée d’au moins 4 jours ont été incluses dans l’analyse. Le taux d’erreurs potentielles durant l’étude était de 0,9 par 1000 hospitalisations. Des erreurs potentielles ont été identifiées pour 11 des 12 paires retenues. Aucun changement statistiquement significatif dans le taux d’erreur n’a été détecté avant et après l’implantation du Tall man, que ce soit en analysant toutes les paires ensembles ou de manière individuelle.

Je trouve l’étude pertinente car elle démontre que l’effet du Tall man lettering sur les erreurs médicamenteuses en pédiatrie, s’il y en a un, est extrêmement minime. Cependant, l’étude se concentre uniquement sur les étapes du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation, telle qu’enregistrée électroniquement. On parle donc de mauvaise sélection de médicament lors de la prescription électronique, ou de mauvaise transcription dans le système pharmacie. Dans ma pratique, les erreurs que j’ai vues qui ont été interceptées par cette nomenclature étaient principalement des erreurs de pige manuelle de médicaments par rapport à ce qui avait été entré (correctement) dans le système informatique; l’inscription en Tall man a permis à la personne qui lisait l’information sur une étiquette ou une liste de pige de distinguer le bon médicament dans la paire. Il faut dire cependant que ceci est avec la prescription manuscrite et non électronique. Néanmoins, ces erreurs de pige manuelle n’étaient pas, de l’aveu même des auteurs, capturées par les données analysées dans cette étude. Par ailleurs, le Tall man lettering, comme n’importe quelle autre stratégie d’alerte, induit une certaine désensibilisation avec le temps. Moi-même, je ne vois même plus cette nomenclature pour certains médicaments que je manipule souvent. Je vous invite à lire un bon article de blogue sur le sujet.

ÉTATS-UNIS, AIDE À LA DÉCISION POUR AMÉLIORER L’UTILISATION DU PALIVIZUMAB

L’objectif de cette étude, réalisée dans le cadre d’une plus grande étude visant à améliorer la prise en charge des enfants nés prématurément, était de comparer un module d’aide à la décision spécifiquement conçu pour identifier les patients éligibles à l’immunisation passive par le palivizumab et à gérer les barrières à son utilisation, comparativement à un module d’aide à la décision non spécifique destiné aux enfants nés prématurément.

Toutes les cliniques de première ligne affiliées au Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) ont été invitées à participer à l’étude. La population incluse était composée d’enfants nés avant 35 semaines d’âge gestationnel, suivis dans une de ces 20 cliniques entre le 1er mai 2009 et le 30 avril 2012, qui étaient éligibles à recevoir le palivizumab selon les critères de l’American Academy of Pediatrics. Spécifiquement, les saisons d’immunisation 2009-2010, 2010-2001 et 2011-2012 ont été incluses. Les deux premières saisons étaient utilisées comme contrôles, et la troisième comme année active, où les cliniques étaient randomisées en grappes à recevoir soit le module d’aide à la décision spécifique au palivizumab, ou bien le module d’aide à la décision général. Le module pour le palivizumab incluait un suivi de l’éligibilité, du statut d’assurance, de la livraison des doses, de l’administration et des rendez-vous. Le module général ne comportait pas d’aide à la décision spécifique au palivizumab.

365 enfants éligibles ont été inclus. 114 étaient dans la première saison, 115 dans la deuxième et 146 dans la troisième, donc certains enfants se sont retrouvés dans plus d’une saison. Dans le groupe intervention, la proportion de doses éligibles réellement reçues était de 68,4% à la première saison, 65,5% à la deuxième et 84,7% à la troisième. Dans le groupe contrôle, ce taux était de 71,9% à la première, 62,4% à la deuxième et 67,9% à la troisième. Cette différence était statistiquement significative. Les doses manquées dues à des problèmes de flot de travail (organisation des rendez-vous, dose non donnée, problèmes d’assurances) ont diminué dans le groupe intervention et n’ont pas statistiquement changé dans le groupe contrôle.

L’étude démontre donc un effet positif sur les taux d’administration, pour ce médicament compliqué à gérer ,d’un module d’aide à la décision spécifiquement conçu à cette fin.

À noter, cette étude ciblait spécifiquement les enfants nés prématurément. Au Québec, l’utilisation du palivizumab est encadrée par des critères d’utilisation définis par l’INESSS annuellement. La revue de littérature menant à ces critères pour la saison 2016-2017 est disponible en ligne sur le site de l’INESSS, les enfants prématurés sont une des populations ciblés mais pas la seule. La distribution est gérée par Héma-Québec, la circulaire annuelle est aussi disponible en ligne, bien que ce ne soit qu’un scan de document papier.

ÉTATS-UNIS, ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ET DOSSIERS ÉLECTRONIQUES EN HÔPITAL

Cette étude rétrospective avait pour objectif d’évaluer l’association entre l’hospitalisation dans un centre avec un dossier médical électronique complet et le risque d’événements indésirables au cours de l’hospitalisation. Les données du Medicare Patient Safety Monitoring System de 2012 à 2013 ont été utilisées pour l’étude. Cette banque de données est utilisée pour le suivi des événements indésirables dans les hôpitaux américains et comporte 21 mesures d’événements indésirables standardisées. Les données incluaient également les données démographiques des patients hospitalisés et l’état d’implantation des dossiers électroniques.

Les patients âgés de 18 ans ou plus hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire aiguë, une pneumonie ou un problème de nature chirurgicale ont été inclus. Les 21 événements indésirables ont été découpés en 4 catégories, les infections nosocomiales, les événements liés aux médicaments, les événements généraux (chutes, ulcères) et les événements post procédure (thrombose, néphropathie de contraste, etc.). Les événements liés aux médicaments retenus étaient seulement ceux liés aux hypoglycémiants, à l’héparine ou aux anticoagulants comme la warfarine et à la digoxine, tous des médicaments à haut risque. À noter cependant que les opiacés, les sédatifs, les antibiotiques, et plusieurs autres classes de médicaments n’étaient pas incluses dans les données. En ce qui a trait à l’exposition aux dossiers électroniques, un dossier complètement électronique était défini comme un système où les notes médicales et infirmières, les listes de problèmes et de médicaments, les ordonnances et les résumés au congé étaient électroniques. Les technologies comme l’administration des médicaments assistée par code-barre et l’aide à la décision ne faisaient malheureusement pas partie des données. Les événements indésirables ont été définis comme possibles s’ils pouvaient se produire chez un patient (par exemple pour pouvoir développer une pneumonie sur ventilateur, un patient devait avoir été intubé), puis s’ils se sont produits ou non.

Une régression logistique multivariée a été menée. 45 235 patients, dans 1351 hôpitaux, avec 347 281 possibilités d’événements indésirables ont été incluses dans l’analyse. 7820 événements indésirables se sont produits. 5876 patients (13%) ont été exposés à des dossiers électroniques complets. L’exposition à un dossier complètement électronique était associée à un risque de 17 à 30% plus faible d’événements indésirables selon le type de diagnostic d’admission, une association statistiquement significative. Les types d’événements indésirables les plus associés à une réduction étaient les événements liés aux médicaments, les infections nosocomiales et les chutes et ulcères. Spécifiquement chez les patients hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire, les risques d’événements post procédure étaient les plus grandement réduits, et chez les patients chirurgicaux, la plus grande réduction était pour les infections nosocomiales.

Bien sûr, ce genre d’étude ne démontre pas de lien de cause à effet mais permet de remettre en perspective certaines données anecdotiques provenant d’un seul centre où de rapports de cas où l’implantation de cette technologie est présentée comme désastreuse.

Ressources pour les ordonnances pré-rédigées

Une partie importante de mon travail est la gestion, la révision et l’approbation d’ordonnances pré-rédigées.

Les avantages de ces documents sont évidents, je cite ISMP qui dit que les ordonnances pré-rédigées permettent:

D’intégrer et de coordonner les soins en diffusant les meilleures pratiques.
D’appliquer la médecine factuelle.
De réduire la variation et les omissions non intentionnelles à l’aide d’une présentation standardisée et claire des ordonnances.
D’améliorer les flots de travail en présentant des instructions claires, bien organisées et directement applicables aux systèmes en place de même qu’aux instruments d’administration des médicaments.
De réduire le potentiel d’erreurs médicamenteuses à l’aide d’avertissements et de rappels intégrés.
De réduire les appels aux prescripteurs pour clarifier des ordonnances imprécises.

Les lignes directrices d’ISMP sur la rédaction d’ordonnances pré-rédigées. Celles-ci s’appliquent autant au papier qu’à l’électronique. Il s’agit d’un excellent document et c’est le seul je connais qui est très précis au niveau des règles de rédaction, non seulement à propos du formatage et de la mise en page, mais également à propos des types d’ordonnances qui sont appropriées ou non, par exemple:
- Éviter les ordonnances multiples d’analgésiques, antiémétiques, laxatifs, antiacides, sédatifs, et autres par toutes les voies possibles pour couvrir tous les scénarios.
- Éviter les ordonnances conditionnelles (si ceci faire cela) qui transfèrent la responsabilité de décider si un médicament doit être donné à un autre professionnel que le prescripteur, sauf si les paramètres sont clairs et font partie du champ de pratique du professionnel concerné. Par exemple « débuter médicament x si diagnostic y » n’est pas adéquat si c’est l’infirmière qui se retrouve en position de décider si le patient a le diagnostic y pour débuter le médicament. Une ordonnance adéquate serait: « débuter antibiotique x si fièvre >39°C ».
- Éviter les ordonnances ambiguës et générales comme « reprendre médicaments habituels » ou « poursuivre médicaments pré-opératoires ». Je dois dire que c’est difficile de faire réaliser à plusieurs médecins que des ordonnances comme celles-là sont dangereuses !
Les lignes directrices d’ISMP Canada sur les ordonnances pré-rédigées pour l’insuline sous-cutanée.
- À lire avant de réviser des ordonnances d’insuline !
La section sur les ordonnances pré-rédigées du wiki HIMSS-CPOE. Ce site web vise surtout la prescription électronique mais comporte une section de fichiers avec des ressources intéressantes provenant d’hôpitaux américains.
Un article de Health Care Quarterly sur la formalisation du processus de développement des ordonnances pré-rédigées; je trouve cet article pertinent car il illustre bien les gains réalisés en partant d’un système de rédaction informel à un processus structuré.
Une revue systématique de la littérature sur les ordonnances pré-rédigées. Ce document, réalisé dans le cadre du système de santé ontarien, date un peu (2009) mais il propose une analyse systématique de la littérature publiée jusqu’à ce moment avec des recommandations pour une mise en pratique fondée sur les preuves.

Si vous connaissez d’autres ressources utiles, n’hésitez pas à les partager dans les commentaires.