Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, PROTOCOLE ÉLECTRONIQUE POUR L’ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE APRÈS AMYGDALECTOMIE

Cette étude rétrospective a évalué l’impact d’un protocole électronique (electronic order set) pour tenter de modifier les pratiques d’analgésie post-opératoire après une amygdalectomie chez des patients âgés de moins de 7 ans. Deux périodes de 18 mois, allant du 1er juin 2011 au 30 novembre 2012, puis du 1er janvier 2013 au 30 juin 2014, ont été comparées.

Le protocole pré modification comprenait de l’acétaminophène combiné à de la codéine et de l’hydrocodone ou de la codéine, tandis que le protocole post modification comprenait une combinaison d’acétaminophène et d’ibuprofène, en réponse aux avis de la FDA sur l’utilisation de la codéine en pédiatrie et à une étude récente qui a évalué l’acétaminophène et l’ibuprofène par rapport à l’acétaminophène et la morphine dans ce type de contexte.

Les taux de visites à l’urgence en post-opératoire, de même que les raisons de visites à l’urgence, et les taux de saignements étaient similaires avant et après le changement. L’utilisation d’opiacés est passée de 82 à 15% des cas avant et après le changement. Les auteurs discutent des facteurs qui selon eux ont mené à l’implantation réussie de ce protocole, notamment la facilité d’utilisation, un suivi serré des patients par téléphone après le changement pour détecter d’éventuelles complications, et l’assurance que le protocole pouvait être modifié si des effets néfastes étaient observés.

Je trouve cette étude intéressante en raison de l’absence d’effet noté sur les taux de complications et de visites à l’urgence suite à l’abandon des opiacés systématiques pour cette indication. Malheureusement, on a peu de données détaillées sur le niveau de contrôle de la douleur, mais d’autres études ont démontré peu de différence.

Également, on voit dans cette étude l’impact d’un protocole électronique bien rédigé, facile d’utilisation et combiné à un bon suivi après l’implantation, pour modifier une pratique avec succès.

ANGLETERRE, CAUSE DES DÉLAIS DANS LES PROJETS DE TECHNOLOGIE EN SANTÉ

Cette étude qualitative à la méthodologie complexe mais excellente, s’appuie sur 6 études de cas détaillés pour explorer et proposer une taxonomie des causes des délais observés de manière ubiquitaire dans les projets de technologie en santé. L’étude a été publiée dans BioMed Central Medical Informatics & Decision Making et et disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs ont mené 214 entrevues semi-structurées avec une impressionnante variété d’acteurs impliqués dans toutes les étapes du processus d’acquisition, implantation et déploiement de systèmes de prescription électronique avec aide à la décision dans 6 organisations de santé en Angleterre. Un grand soins a été apporté à la variété des sources d’information; notamment, des personnes à l’interne et à l’externe de l’organisation ont été rencontrées, de même que des gens de tous les niveaux d’expérience et de plusieurs rôles dans l’implantation. Fait intéressant, le recrutement s’est fait par snowball sampling à partir des directeurs de pharmacie ou des Lead Pharmacist for HIT dans les organisations ciblées.

Le résultat principal est une taxonomie des causes de délais. Un modèle bidimensionnel est proposé, la première dimension est la cause interne ou externe du délai, et la deuxième dimension est le type de délai: involontaire ou « tactique » (volontaire, causé par des choix stratégiques).

Les causes de délais sont:

Involontaire, interne:

  • Un plan d’affaires irréaliste ou non clair
  • Le manque de planification détaillée
  • Le manque de connaissances sur la prescription électronique et l’aide à la décision
  • Le manque de ressources humaines
  • Le manque de formation
  • La faiblesse de l’infrastructure

Involontaire, externe:

  • L’implantation dans d’autres organisations
  • Le manque de capacité d’un fournisseur externe
  • Les enjeux de sécurité

Tactique, interne:

  • Le développement d’autres applications
  • La modification des applications
  • Les interfaces avec d’autres applications

Tactique, externe:

  • La restructuration d’un fournisseur externe
  • Les stratégies du fournisseur dans la réponse aux demandes
  • Les obligations contractuelles externes

Chaque point est décrit en détail et appuyé sur des exemples, je dois dire que c’est assez complet et ça correspond à ce que l’on observe en pratique.

C’est un must !

 

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, interception d’ERREURS DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

Il s’agit d’une étude transversale qualitative portant sur les facteurs influençant la capacité des pharmaciens communautaires à détecter et intervenir sur les erreurs reliées aux ordonnances électroniques. L’étude a été menée dans 5 pharmacies du Wisconsin qui recevaient entre 120 et 400 ordonnances électroniques quotidiennement. La collecte de données consistait en deux séances de 4 heures 30 minutes d’observation du travail dans chacune des cinq pharmacies, des entrevues semi-structurées avec les pharmaciens et techniciens de ces pharmacies, et 2 focus groups de 90 minutes. Les données collectées, de même que l’analyse des données, ont été orientées à l’aide du modèle SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety), qui comporte 5 dimensions (les personnes, l’organisation, la technologie et les outils, les tâches et l’environnement) interagissant avec les processus de soins, et qui peuvent avoir un impact sur les erreurs et la sécurité.

Au niveau des personnes, il a été noté que l’expérience, la formation et la compréhension de la pharmacothérapie aidaient à intercepter les erreurs et à intervenir auprès des prescripteurs pour les corriger. Pour ce qui est des tâches, les chercheurs ont observé que les interruptions et le travail sous pression compromettaient la capacité de détecter les erreurs. À propos outils et de la technologie, il a été noté que la prescription électronique permettait parfois la détection automatisée d’erreurs à l’aide d’un système d’aide à la décision. Cependant, le design du logiciel de visualisation des ordonnances empêchait parfois la visualisation de toute l’information pertinente.

Au niveau de l’organisation, les facteurs observés étaient le travail d’équipe au sein de la pharmacie de même qu’une bonne communication entre pharmaciens et techniciens. La communication entre pharmaciens et prescripteurs était également importante. En particulier, la difficulté à rejoindre les prescripteurs était une barrière majeure aux interventions pour corriger les erreurs. De même, la formation par rapport à la prescription électronique, qui était généralement informelle, rendait la compréhension de certaines erreurs difficile, et le manque de personnel contribuait à ralentir la réaction aux erreurs.

Enfin, en ce qui a trait à l’environnement de travail, il a été constaté que plusieurs facteurs, par exemple le niveau de bruit, la l’éclairage et la température, ainsi que l’organisation de physique de l’espace, étaient importants pour favoriser la concentration et l’interception d’erreurs. L’environnement externe, comme les politiques de remboursement des assureurs, de même que les pratiques de prescription, pouvaient être des barrières à la correction des erreurs de manière efficace par les participants à l’étude.

Je trouve cette étude pertinente, car malgré qu’elle ait été menée en pharmacie communautaire, il me semble que la plupart de ces facteurs trouvent un équivalent direct en pharmacie d’établissement de santé, en particulier dans le secteur de distribution, sauf peut-être les politiques d’assurance qu’on pourrait remplacer par les politiques administratives de l’hôpital.

J’aimerais bien voir une étude avec ce modèle d’analyse en pharmacie d’hôpital, je n’ai pas réussi à en trouver une.

ANGLETERRE, ENSEMBLE D’ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES POUR AMÉLIORER L’ADHÉRENCE À UN PROTOCOLE D’ANALGÉSIE

Cette étude a comparé les taux d’adhérence à un protocole d’analgésie post-opératoire pour le remplacement de la hanche ou du genou dans un hôpital anglais, avant et après le développement d’un ensemble d’ordonnances électroniques (order set) associé à ce protocole. Il est important de souligner que le protocole existait avant le développement des ordonnances électroniques. L’implantation des ordonnances électroniques était complémenté par une formation.

Le taux d’adhérence à l’ensemble des éléments du protocole a été comparé de la phase pré (27 patients, 0% d’adhérence) à la phase post (26 patients, 34,6% d’adhérence, p<0,001). Les auteurs notent que le taux d’adhérence à la phase post pourrait avoir été influencé à la baisse par l’arrivée de nouveaux médecins (des résidents ?) qui n’étaient pas au courant du protocole.

L’étude est intéressante car elle suggère qu’un « protocole électronique » ou un « ensemble d’ordonnances électroniques » (un order set, je ne trouve pas de traduction satisfaisante…) peut améliorer le suivi par les prescripteurs d’un protocole établi. L’étude est cependant très petite et rapportée très sommairement.

CANADA, REVUE DE LA LITTÉRATURE ET DE L’ADOPTION POUR 4 PRATIQUES ET TECHNOLOGIES EN PHARMACIE HOSPITALIÈRE

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais et travaille avec deux des auteurs)

Cette article de revue a évalué la littérature supportant 4 pratiques et technologies pharmaceutiques en établissement de santé, soit le bilan comparatif des médicaments, les pompes intelligentes, l’administration des médicaments assistée par code-barre, et la prescription électronique, puis a tenté de définir une date où les preuves des bénéfices sont devenues prépondérantes, pour enfin comparer ces résultats aux taux d’adoption de ces items dans les hôpitaux canadiens.

La revue de littérature a inclus les articles de revue, revues systématiques et méta-analyses (donc pas de littérature primaire) sur ces sujets publiés entre 1990 et 2014. Les issues rapportées dans les publications incluses ont été catégorisées selon une liste de 7 indicateurs de référence, et le nombre d’indicateurs influencés positivement, de même que le nombre total d’indicateurs évalués, ont été collectées. L’année où les preuves d’efficacité pour chaque technologie ont été considérées suffisantes a été définie comme la médiane des années où les articles inclus dans la revue de littérature ont montré un impact positif pour 3 des 7 indicateurs de référence.

L’année de référence a été définie comme 2008 pour la prescription électronique, et 2012 pour le bilan comparatif des médicaments, alors qu’aucune année n’a pu être définie pour les pompes intelligentes et l’administration des médicaments assistée par code-barre. En comparaison, en 2011/2012, 85% des hôpitaux canadiens utilisaient le bilan comparatif des médicaments (probablement en raison des critères d’Agrément Canada), 75% les pompes intelligentes, et moins de 10% utilisaient l’administration des médicaments avec code-barre ou la prescription électronique.

Il est intéressant de constater que seul le bilan comparatif est à la fois largement adopté et supporté par une littérature convaincante; cette adéquation n’est pas présente pour les autres technologies, en particulier la prescription électronique. Un article de blogue publié cette semaine défend la position selon laquelle les approches d’évaluation traditionnellement utilisées dans la littérature médicale s’appliquent mal aux innovations technologiques appliquées à la pharmacie; je dois dire que je suis plutôt d’accord avec cela.