Rappel d’un lot d’atropine en raison d’un code-barre erroné: quels sont les risques ?

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Image tirée de la page web de l’alerte de Santé Canada http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/55918a-fra.php

Santé Canada a publié vendredi dernier en fin d’après-midi (pourquoi est-ce que ça arrive toujours le vendredi en fin d’après-midi ?) un avis de rappel d’ampoules d’atropine 0,4 mg/mL fabriquées par la compagnie Alveda. Le motif du rappel est l’étiquetage du lot 50187 qui comporterait un code-barre identique aux ampoules d’épinéphrine 1 mg/mL du même fabricant. Il n’y aurait pas de problème au niveau de la teneur et de la qualité du produit lui-même. Ce n’est pas la première fois que ce genre de situation se présente avec un produit de ce manufacturier.

L’avis indique que cette erreur pourrait résulter en une confusion entre les deux produits et l’administration par inadvertance du mauvais produit. Soyons clairs, je trouve qu’il est tout à fait justifié de procéder à un rappel dans ce genre de cas, puisque l’information inscrite sur l’étiquette comporte une erreur et pourrait effectivement causer de la confusion lors du scan de code-barre.

Cependant, je me demande s’il est vraiment probable que cette erreur de code-barre résulte en une administration du mauvais produit à un patient. Nous ne sommes pas ici dans le contexte de produits « LASA » (look-alike, sound-alike). Il s’agit de produits dont les noms et l’apparence, bien que ce soit des ampoules, est assez différente pour susciter une interrogation si l’un était substitué par l’autre. Leurs noms sont différents, leur concentration est différente (1 mg/mL vs 0,4 mg/mL), et dans un stockage par ordre alphabétique, ils ne seront pas rapprochés l’un de l’autre.

Le code-barre apposé sur un produit pharmaceutique n’est jamais utilisé seul afin d’identifier le produit, il devrait toujours y avoir une vérification visuelle du produit par un humain, puis une deuxième vérification avec le code-barre.

Les points de contrôle par code-barre d’un produit comme celui impliqué dans cette alerte peuvent être les suivants:

  • À la réception du produit à la pharmacie, lors de l’entrée en inventaire.
  • Lors de la sortie d’inventaire de la pharmacie vers les zones de dispensation de la pharmacie ou vers les réserves d’étage.
  • Lors d’une préparation à la pharmacie requérant ce médicament.
  • Lors de la dispensation du produit non transformé en exécution d’une ordonnance à la pharmacie.
  • Lors des reservices quotidiens en distribution unidose.
  • Lors du remplissage des unités de stockage sur les unités de soins (par exemple les cabinets automatisés).
  • Lors de l’administration d’une dose au patient.

Chaque hôpital peut avoir une ou plusieurs étapes de vérification par code-barre en fonctionnement, mais pas nécessairement toutes. Les autres étapes sont en général validées visuellement.

Néanmoins, à chaque étape, un humain voit le produit en plus de scanner son code-barre. La seule circonstance où l’on perd la capacité d’identifier visuellement le produit est lors d’une transformation où le produit est retiré de son emballage. Par exemple lors d’une préparation, on pourrait retirer le contenu d’une ampoule pour faire une seringue. À ce moment, pour tous les gens qui manipulent le produit après cette transformation, la validation visuelle est impossible, on ne voit qu’un liquide, souvent clair et transparent, dans une seringue. Il est donc capital que l’étape de transformation soit bien vérifiée.

Dans le cas qui nous intéresse, où un produit comporte le code-barre d’un autre, il doit y avoir défaillance à plusieurs étapes du circuit du médicament pour qu’une erreur d’administration se produise. En effet, une première défaillance doit se produire pour que le mauvais produit (ici l’atropine) soit substitué à celui désiré (ici l’épinéphrine) dans les stocks et que la validation par code-barre soit effectuée malgré le reste de l’étiquette identifiant un mauvais produit. Une autre défaillance doit ensuite se produire pour qu’une personne prenne le mauvais produit et l’administre. Quelques scénarios où cela pourrait se produire:

  • Lors de l’arrivée à la pharmacie, le produit est scanné et identifié comme de l’épinéphrine. La personne qui effectue la mise en inventaire ne remarque pas la non-concordance avec le nom de produit inscrit sur l’étiquette et stocke le produit à la place de l’épinéphrine (première défaillance). Ensuite, une personne prend dans l’inventaire ce qu’elle croit être de l’épinéphrine pour dispenser une dose prescrite, ne valide pas visuellement l’ampoule, et le produit se retrouve à l’unité de soins identifié comme de l’épinéphrine (deuxième défaillance).
  • La personne qui effectue le remplissage des cabinets décentralisés tente de restocker des ampoules d’épinéphrine, cependant elle a pris à la pharmacie des ampoules d’atropine puisque celles-ci étaient stockées au mauvais endroit dans l’inventaire à la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et procède à la validation par code-barre, qui est acceptée en raison de l’erreur sur l’étiquette. Par la suite, une infirmière demande à l’appareil une dose d’épinéphrine, et l’appareil lui remet une ampoule d’atropine.
  • Lors de la préparation de lots d’ampoules d’épinéphrine pour les plateaux de réanimation assistée par un appareil RFID, une personne prend plutôt des ampoules d’atropine qui étaient mal placées dans l’inventaire de la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et appose une étiquette RFID d’épinéphrine sur celles-ci. L’appareil qui valide les étiquettes RFID ne peut pas remarquer l’erreur. Les plateaux se retrouvent donc validés avec des ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine.

Dans tous ces cas, une seule défaillance n’est pas suffisante pour résulter en une administration du mauvais médicament.

Si on examine plutôt ce qui pourrait se produire, mais qui ne résulterait pas nécessairement en une administration du mauvais produit au patient, on pense surtout au stockage d’ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine dans les plateaux ou réserves d’urgence, qui rendraient l’épinéphrine non disponible au moment où on en aurait besoin. L’erreur serait fort probablement détectée avant l’administration, cependant comme ces produits sont souvent requis en situation d’urgence, leur non-disponibilité serait un événement grave.

Pour bien comprendre comment fonctionne la technologie du code-barre dans le cadre du circuit du médicament, ainsi qu’une analyse détaillée des modes de défaillance possibles, je vous invite à consulter le document de référence d’ISMP Canada sur le sujet.

Le rappel d’Allerject

Mise à jour du 4 novembre 2015:

Suite à un commentaire reçu, je tiens à préciser que les auto-injecteurs d’épinéphrine sont disponibles en Annexe II au Québec, c’est-à-dire qu’ils sont disponibles sans prescription, après consultation avec un pharmacien (voir la base de données sur les médicaments en vente libre). Le pharmacien doit, avant de remettre un médicament dans ce contexte, inscrire le médicament au dossier du patient (et en créer un s’il n’en a pas), procéder à l’étude pharmacologique du dossier du patient, et communiquer les renseignements sur l’usage du médicament, comme on le ferait pour un médicament prescrit. Dans le contexte du rappel d’Allerject, il n’est donc pas nécessaire d’obtenir une nouvelle prescription d’un médecin pour remplacer le Allerject par un auto-injecteur d’une autre marque.


Mercredi dernier, Santé Canada publiait un avis de rappel de tous les lots de l’auto-injecteur d’épinéphrine Allerject sur le marché canadien, incluant les doses de 0,15 et 0,3 mg. Le même dispositif commercialisé aux États-Unis sous le nom de Auvi-Q, a également été rappelé en totalité.

Le problème à l’origine de ce rappel est, selon les informations diffusées sur le site de Sanofi, une possible libération d’une dose trop faible d’épinéphrine lors de l’utilisation du dispositif. Vingt-six cas auraient été rapportés aux États-Unis et au Canada sur 2 784 000 dispositifs distribués, dont 9 au Canada sur 492 000 unités.

Les gens qui possèdent ce dispositif doivent le rapporter à leur pharmacie afin d’obtenir un dispositif d’une autre marque. Bien sûr, ceci risque d’entraîner des ruptures de stock des produits alternatifs. Pour cette raison, Santé Canada recommande aux pharmaciens de ne distribuer qu’une unité de remplacement par patient (ou selon le jugement du professionnel de la santé). Dans le cas où un produit d’une autre marque ne peut être obtenu immédiatement, il est préférable de conserver son injecteur Allerject, et en cas de réaction anaphylactique, de l’utiliser malgré tout et de se rendre à l’hôpital immédiatement. Il est quand même « mieux » (si on peut dire…) de recevoir une dose trop faible que rien du tout.

Une recherche sur la banque de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada indique 3 produits de remplacement homologués au Canada: Epipen (le plus connu), Anapen et Twinject. Le Twinject a cependant été discontinué il y a quelques années. Je n’ai jamais vu de Anapen en circulation, j’aimerais bien savoir si c’est réellement disponible; je ne trouve pas de site web canadien ou de monographie canadienne pour ce produit en cherchant sur Google.

Dans les établissements de santé, cette rupture a un impact relativement mineur, puisque c’est l’épinéphrine injectable en ampoules qui est utilisée dans pratiquement tous les cas, sauf dans quelques circonstances très particulières.

Néanmoins, cette situation est préoccupante, car il s’agit d’un autre exemple parmi tant d’autres où un médicament critique se retrouve en disponibilité limitée.

Quelques points à souligner à propos des réactions anaphylactiques et de l’épinéphrine:

  • L’utilisation inadéquate d’épinéphrine en situation d’anaphylaxie est trop fréquente, même en hôpital. Cela vient probablement d’une crainte face à ce médicament, qui est perçu comme puissant, invasif, extrême, etc.  Pourtant, les doses utilisées en anaphylaxie sont sécuritaires.  En hôpital, on peut même répéter l’épinéphrine aux 5 à 15 minutes.
  • L’épinéphrine intramusculaire est la première ligne de traitement de l’anaphylaxie et devrait être administrée lorsque les symptômes d’anaphylaxie se déclarent ou en cas d’exposition à un élément déclencheur qui a déjà causé une anaphylaxie chez une personne.
  • En pédiatrie, tel que mentionné dans les lignes directrices sur l’anaphylaxie de la Société Canadienne de Pédiatrie, la dose « junior » (0,15 mg) est recommandée pour les patients de 10 à 25 kg et la dose « adulte » (0,3 mg) pour les patients de 25 kg et plus. Pour les patients de moins de 10 kg, on peut penser à l’utilisation d’ampoules d’épinéphrine 1 mg/mL avec prélèvement en seringues d’une dose de 0,01 mg/kg, cependant ce genre de manipulation en situation d’urgence peut être stressant et mener à des erreurs. Pour cette raison, l’utilisation d’un auto-injecteur à une dose pédiatrique peut être considéré. Il est préférable de donner une dose légèrement supérieure à ne rien donner du tout.
  • Les patients allergiques devraient avoir une prescription à jour pour un auto-injecteur d’épinéphrine, et les professionnels de la santé devraient être en mesure d’enseigner comment l’utiliser. Ils devraient s’assurer que leurs patients (ou les parents, en pédiatrie)  savent comment s’en servir.
  • En cas de réaction, arrêtez d’hésiter et donnez la dose !