Les aspects technos du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2020-2021

Le volet québécois du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière a été publié dans le Pharmactuel récemment. J’ai parlé en 2018 de la dernière édition de ce rapport qui couvrait les années 2016 et 2017. Le rapport a aussi fait l’objet d’un épisode de Trait Pharmacien qui vaut la peine d’être écouté. Comme à l’habitude, je me concentrerai ici uniquement sur les aspects de technologie contenus dans ce rapport, cependant celui-ci contient bien plus de données que ce dont je parle.

Au total, 144 réponses ont été reçues au Canada dont 36 (25%) du Québec. L’Alberta n’a pas répondu à l’enquête. Au Québec, des données ont été fournies par 23 des 26 chefs de département pour au moins une installation, résultant en 56 des 73 (77%) installations d’au moins 50 lits au Québec qui sont représentées dans le sondage.

Au niveau de la distribution des médicaments, tous les répondants du Québec (100%) utilisent un système de distribution unitaire centralisée couvrant en moyenne 87% des lits de courte durée, une donnée similaire à ce qu’elle était en 2016-2017, comparativement à 77% des répondants au Canada couvrant 71% des lits de courte durée. En ce qui a trait à la distribution à partir de cabinets, 47% des répondants du Québec utilisent ce système pour couvrir en moyenne 20% des lits, encore une fois de manière stable par rapport à 2016-2017, comparativement à 62% des répondants canadiens couvrant 56% des lits. Il n’est malheureusement pas clair si on parle de l’utilisation de ces systèmes en premier recours pour la distribution des doses d’entretien, comme c’est la tendance aux États-Unis, ou simplement de l’existence de ces systèmes en complément à la distribution unitaire. D’expérience, j’ai bien l’impression qu’il s’agit de la deuxième option. 97% des répondants au Québec ont des cabinets présents dans leur établissement, comparativement à 89% au Canada. 6/36 (17%) au Québec ont recours à un robot de préparation pour les doses unitaires comparativement à 28/142 (20%) au Canada.

Pour les aspects d’informatisation clinique à proprement parler, on note les faits suivants:

  • 9% (3/36) des répondants au Québec affirment disposer d’un prescripteur électronique (égal à 2016-2017), contre 19% au Canada, dont 1 au Québec (33%) qui ne dispose pas d’interface avec le SIP et demande de la transcription, alors que 3 au Canada (11%) sont dans cette situation.
  • 83% des répondants au Québec ont recours à des pompes intelligentes (vs 77% en 2016-2017) comparativement à 93% au Canada.
  • 77% des répondants au Québec vérifient les doses distribuées par code-barres (vs 58% en 2016-2017), comparativement à 36% au Canada. En contraste, aucun établissement au Québec ne rapporte d’utilisation du code-barres au moment de l’administration, alors que ce pourcentage varie entre 6 et 14% au Canda dépendamment de l’aspect concerné (identité du patient, du personnel ou du produit). 1 (3%) répondant au Québec affirme utiliser le code-barres pour programmer les pompes intelligentes avec des données du patient ou des médicaments, comparativement à 4 (3%) au Canada.
  • Au Québec, 94% des répondants (tous sauf 2) ont recours à une FADM papier produite à partir du SIP, alors que c’est le cas pour 61% des répondants au Canada, où 25% utilisent une FADM électronique et 14% une FADM entièrement manuelle. 2 répondants au Québec affirment utiliser une FADM électronique.

Le rapport comporte, aux pages 202 à 208, toute une section décrivant l’état de différents aspects de l’utilisation des technologies dans les établissements de santé et les départements de pharmacie. On note des sections sur:

  • Le niveau d’informatisation des établissements
  • Le DSQ
  • Le Carnet Santé Québec
  • La gouvernance de l’informatisation clinique
  • Prescription Québec
  • Le projet de Dossier Santé Numérique
  • Le développement de l’informatique clinique en pharmacie
  • Les lacs de données (et leur utilisation des données de pharmacie)
  • La gestion des équipements et différentes modalités d’utilisation de l’informatique comme l’infonuagique

Je retiens que l’informatisation clinique est un sujet d’actualité et les projets sont nombreux. Bien que les résultats concrets tardent à se manifester au niveau du circuit du médicament en établissement (les indicateurs n’ont pas beaucoup bougé depuis la dernière enquête, la pandémie de COVID-19 y étant surement pour quelque chose), l’intérêt pour l’informatisation et grands et plusieurs projets en cours dans plusieurs établissements cours font en sorte qu’on doit être très proactifs et vigilants sur ce sujet. J’espère que la prochaine édition du rapport montrera une évolution favorable dans ce domaine.

Données 2020 sur la dispensation et l’administration des médicaments dans les hôpitaux américains

L’édition 2020 du sondage de l’ASHP portait sur la dispensation et l’administration des médicaments. Je parlerai ici uniquement des aspects liés aux technologies de ces deux éléments. La méthode de sondage utilisée est presque toujours la même et est décrite dans l’article. Il s’agit essentiellement d’un questionnaire standardisé où un échantillon d’hôpitaux conçu pour être représentatif est invité à répondre.

1437 hôpitaux ont été invités à répondre, dont 300 de moins de 50 lits et tous (137) les hôpitaux de plus de 600 lits. 269 départements de pharmacie ont répondu pour un taux de réponse de 19%.

43% des hôpitaux répondants avaient une pharmacie ouverte 24 heures par jour (similaire à 43% en 2017). 30% des hôpitaux avaient plutôt recours à une entreprise externe offrant des services de validation 24 heures, comparativement à 21% en 2017. 5% des hôpitaux avaient recours à un pharmacien sur appel ou à distance, et 15% à un hôpital affilié pour valider à distance. Dans 8% des hôpitaux, il n’y avait pas de vérification d’ordonnances la nuit, principalement des petits hôpitaux.

4% des hôpitaux utilisaient un robot de dispensation (19% des hôpitaux de plus de 600 lits). 75% des hôpitaux utilisaient les cabinets comme mode de dispensation principal pour les doses d’entretien des médicaments, comparativement à 70% en 2017. La dispensation unitaire préparée manuellement (comme on la pratique dans la plupart des hôpitaux du Québec), ne représentant plus que 20% des hôpitaux américains.

66% des hôpitaux utilisent le code-barres à la dispensation à la pharmacie, dont 94% des hôpitaux de plus de 600 lits. 81% des hôpitaux utilisaient le code-barre comme vérification au restockage des cabinets. 21% des hôpitaux utilisaient un logiciel d’assistance aux préparations stériles (66% des hôpitaux de plus de 600 lits); 33% des hôpitaux scannent les code-barres des ingrédients des préparations, 25% prennent des photos ou vidéos, et 5% utilisent la gravimétrie (19% des hôpitaux de plus de 600 lits). 3% des hôpitaux utilisaient un robot de préparation stérile, dont 1.6% pour la chimiothérapie.

88% des hôpitaux utilisent des pompes intelligentes, 13% permettent la programmation des pompes automatiquement à partir du logiciel de dossier électronique ou de la FADM électronique, et 15% récupèrent les données des pompes pour alimenter les données du dossier électronique (ex: bilan ingesta/excreta).

Ce sondage démontre définitivement une progression des technologies de dispensation et de sécurisation du circuit du médicament, vers la cible d’un circuit en boucle fermée. Le service des médicaments en cassettes préparées manuellement aux 24 heures est en déclin pour être remplacé par la dispensation via les cabinets ou les robots de préparation pour les très gros hôpitaux. Ce sera intéressant de suivre cette tendance au Québec dans les prochaines années.

Comparaison des préparations stériles faites par un robot ou un système de gravimétrie

La dernière étude sur les systèmes d’assistance aux préparations stériles avec gravimétrie dont j’ai parlé était étrange, avec une détection d’un nombre très élevé d’erreurs dans les préparations. Une nouvelle étude, parue dans l’AJHP d’octobre, avait pour objectif de comparer un système avec gravimétrie à un système de préparations stériles robotisé, dans un hôpital américain académique de 1400 lits, spécifiquement dans un contexte de préparations d’oncologie. Les deux systèmes étaient conçus par le même manufacturier, et il ne s’agit pas, à ma connaissance, de systèmes très populaires en Amérique du Nord.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer l’exactitude et la précision des deux systèmes en utilisant les données rétrospectives de 3 ans. Les objectifs secondaires étaient de comparer les types d’erreurs avec chaque système et la performance en termes de temps. Les préparations incluses étaient celles réalisées entre janvier 2016 et décembre 2018. Les données ont été obtenues à partir de la base de données supportant les deux systèmes. Il n’est malheureusement pas clair dans l’étude comment chaque système était choisi pour faire une préparation; on voit dans les tableaux que des préparations similaires étaient effectuées avec les deux systèmes; il est donc difficile de savoir si les caractéristiques des préparations assignées à chaque système auraient pu influencer les résultats. L’exactitude des préparations était défini comme le pourcentage d’écart entre la dose réellement préparée et la dose prescrite, avec des seuils à ± 4% ou ± 10%. La précision était définie comme la distribution des valeurs d’exactitude à travers toutes les préparations.

60 329 préparations ont été faites durant la période d’étude dont 42 129 avec le robot et 18 136 avec le système gravimétrique. En ce qui a trait à l’exactitude, 2,47%(1042) des préparations du robot et 1,58% (287) des préparations avec gravimétrie ont été classées comme des erreurs, une différence statistiquement significative (p < 0,001). À la fois pour le robot et la gravimétrie, on observe une diminution des taux d’erreur avec le temps. En terme de précision, selon la façon de comparer les distributions, on observe soit aucune différence, soit une différence statistiquement significative mais très petite.

Au niveau des catégories d’erreurs, on voit plus d’erreurs de sélection de diluant, de médicament et de préparation avec le système gravimétrique, ce qui est peu surprenant considérant que le système est opéré par des humains, en fait c’est un bon signe que le système intercepte ces erreurs, on ne s’attend tout de même pas à ce que le système prévienne les erreurs avant qu’il n’ait pu les détecter ! Pour le temps, le système robotique était plus lent (13min 57sec de mise en place avant la préparation contre 10min 23sec; et 6min 07 sec de préparation contre 2min 39sec). Cependant, plus d’interventions humaines étaient requises pour corriger les erreurs avec le système gravimétrique, bien évidemment.

Les auteurs concluent que les différences de précision et d’intervention entre les deux systèmes sont mineures, et que le système robotique est plus lent mais requiert moins d’intervention humaine. Ils suggèrent que les facteurs motivant la décision d’implanter un système ou l’autre ne devraient pas être ceux-ci.

Il me semble que beaucoup d’études sur les systèmes d’assistance aux préparations stériles cherchent à démontrer un gain de précision, en assumant automatiquement qu’il s’agit d’un avantage intéressant du point de vue clinique et que ce gain justifierait l’utilisation d’un système plutôt qu’un autre. Pourtant, on sait que les formules utilisées par exemple pour calculer la surface corporelle sont approximatives, et même les mesures de poids et de taille elles-mêmes sont imprécises. De même, les doses prescrites sont souvent arrondies pour faire des « chiffres ronds ». Dans ces circonstances, j’ai beaucoup de difficulté à croire qu’un gain de précision ou d’exactitude au-delà d’un certain seuil offre un réel avantage clinique. Au moins, dans la discussion, les auteurs de la présente étude reconnaissent que la plupart des erreurs détectées n’étaient pas cliniquement significatives.

Indépendamment d’un éventuel effet sur la précision des doses préparées, je suis d’avis que les logiciels d’assistance aux préparations stériles sont avantageux. La capacité qu’offrent ces systèmes de documenter que chaque étape de préparation a été réalisée adéquatement, de pouvoir valider une préparation sans l’observer en temps réel, l’assurance du respect des étapes de préparations à travers une guidance par le logiciel, la vérification des ingrédients par code-barres, et la documentation des quantités utilisées avec des photos ou de la gravimétrie, entre autres, sont des avantages incontestables par rapport à la vérification à l’oeil nu en temps réel par le pharmacien, qui était la norme auparavant. Il me semble qu’il serait temps d’arrêter de chercher à démontrer une différence de précision et de se concentrer plutôt sur les gains d’efficience dans les opérations.