Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Ainsi donc Cristal-Net a été choisi par le Ministère de la Santé comme logiciel de dossier clinique informatisé et sera imposé à travers le Québec. Encore faudra-t-il investir les ressources nécessaires pour faire la transition. Est-ce que c’est la saveur du mois, qu’on mettra aux poubelles lors du prochain changement de ministre, ou bien quelque chose qu’on verra réellement en pratique ? Ce sera à suivre. Au moins cela aura l’avantage d’uniformiser l’ensemble de la province, ce qui offre plein de possibilités pour améliorer le suivi des patients.

LA FIN DU PAPIER ?

L’article de La Presse mentionne que « le dossier clinique informatisé (DCI) est l’équivalent du dossier papier des patients, mais en version électronique ». Je ne sais pas si c’est l’interprétation de la journaliste ou ce que le Ministère lui a transmis, mais cette affirmation m’intrigue. Va-t-on vraiment pouvoir abandonner le dossier papier, le cartable à anneaux en plastique souvent débordant de notes manuscrites plus ou moins lisibles ? Je pense que c’est peu probable à court terme. Il y a plusieurs étapes à franchir pour arriver à un dossier médical sans papier à la grandeur d’un hôpital, et je serais très surpris que Cristal-Net soit déjà aussi avancé sans qu’on en ait entendu parler.

Je vous invite à consulter un rapport très intéressant de HIMSS Analytics en collaboration avec la défunte AQESSS, qui a été publié en janvier 2012, sur l’état d’informatisation du réseau de la santé au Québec. Étrangement, ce rapport est publié sur un site web qui n’a rien à voir avec le MSSS ou la RAMQ, je ne sais pas si c’est mon Google-fu qui fait défaut ou si cette information n’est pas diffusée publiquement par le gouvernement…

Les données de ce rapport semblent concorder avec les données du dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière; environ 5% des établissements permettent la saisie électronique des ordonnances par les prescripteurs (HIMSS EMRAM Stage 4) et personne n’utilise de système de code barre pour vérifier les médicaments au point d’administration (HIMSS EMRAM Stage 5).

Ce rapport décrit Cristal-Net comme étant un logiciel open-source, qui fonctionne en intégrant l’information provenant de plusieurs systèmes sources vers un dossier électronique unique (ça fait penser à Oacis). Le système a été développé au début des années 2000 conjointement avec des hôpitaux français. Il supporterait l’aide à la décision et la saisie d’ordonnances, mais ce n’est pas clair si c’est actuellement en fonction. Il supporterait aussi la documentation des soins infirmiers et serait utilisé à cette fin pour 100% des patients au CHUQ. Des fonctionnalités pour le support du code barre sont mentionnées pour les laboratoires, la radiologie et la pharmacie, mais aucun détail n’est donné.

Comme je n’ai jamais travaillé dans un des hôpitaux où ce système a été développé, je n’ai jamais utilisé ce logiciel. Évidemment, j’aimerais surtout avoir de l’information sur les fonctionnalités offertes pour la pratique de la pharmacie. J’ai donc entrepris une petite recherche pour en savoir plus. Je vous présente ici des résultats disponibles publiquement sur internet.

QU’EST-CE QUE CRISTAL-NET ?

Il semble y avoir une confusion importante dans les définitions des multiples logiciels utilisés en santé. On parle de dossier médical électronique, de dossier clinique informatisé, de dossier patient électronique, du Dossier Santé Québec, sans jamais bien définir ce qui différencie tous ces termes. Par ailleurs, aucun de ces termes ne se traduit directement vers les termes anglophones utilisés internationalement dans la littérature médicale, il est donc difficile de comprendre !

Sur le blogue d’Inforoute Santé Canada, on trouve une définition des termes anglophones Electronic Medical Record (EMR), Electronic Health Record (EHR) et Personal Health Record (PHR). Le terme Personal Health Record ne correspond à rien au Québec, ça aurait pu être la fameuse carte-soleil à puce qui a jadis été abandonnée. Ça réfère à un dossier que le patient a en sa possession.

La différence entre EHR et EMR est dans la portée de l’information contenue dans le dossier; un EMR est l’information d’un organisme de soins (par exemple un établissement de santé), tandis qu’un EHR comprend toute l’information de santé d’une personne à travers toutes les organisations qu’elle a fréquenté. Il y a cependant un bémol à cette définition, on retrouve souvent dans la littérature le terme EHR utilisé pour décrire le logiciel principal de dossier électronique d’un établissement de santé, alors qu’on devrait probablement dire EMR.

Alors, que faire des logiciels québécois ? Clairement, le Dossier Santé Québec me semble être un bon départ vers un EHR, quoique c’est loin d’être le cas actuellement puisque l’information contenue dedans, pourtant bien utile, représente une proportion mineure de toute l’information médicale d’une personne.

Est-ce que Cristal-Net est un EMR ? S’il est un jour intégré au DSQ tel que le suggère l’article de La Presse, ça pourrait devenir un morceau du EHR, cependant pour le moment je crois que ça répond à la définition d’un EMR. Dossier clinique informatisé est donc l’équivalent québécois de EMR.

QUELLES SONT LES FONCTIONNALITÉS POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE ?

Difficile de trouver de l’information sur ce logiciel sur Internet. En effet, une recherche sur Google en utilisant les termes « Cristal Net » ou « Cristal-Net » ou « Cristal Net CHUQ » ne permet pas de retrouver de site web officiel pour le logiciel, ni de ressource de documentation centralisée.

On retrouve cependant une multitude de guides de formation et d’information partielle, publiée par les différents établissements qui ont déjà ce système en fonction. Je ferai abstraction des informations provenant d’hôpitaux français, puisque la version utilisée en France semble développée en parallèle et pourrait ne pas refléter ce qui sera déployé au Québec. Il se pourrait évidemment que les fonctionnalités en place aient évolué par rapport à ce que j’ai pu trouver sur internet, si c’est le cas j’aimerais bien qu’on me transmette de l’information à jour !

L’information que je vous présente ci-dessous provient des sources suivantes:

On comprend que la fonctionnalité principale liée à la pharmacie est d’afficher un profil pharmacologique obtenu à partir du système d’information pharmacie, ce qui est le minimum attendu. Il semble y avoir une interface fonctionnelle au moins avec Syphac et GesPharx. Je n’ai pas vu de mention d’une intégration plus poussée, comme par exemple le transfert de commentaires du pharmacien ou de notes d’intervention à partir du système pharmacie. Je n’ai pas vu d’actions possibles sur le profil pharmacologique. Ceci me laisse penser que l’interface est unidirectionnelle et transfère seulement la liste de médicaments du profil pharmacologique, ce que je trouve un peu décevant. Je ne sais pas si une bonification est prévue.

Il semble que le DSQ puisse être consulté directement dans l’application, ce qui est très bien ! La suite logique serait d’intégrer le processus de bilan comparatif des médicaments au système, mais je n’ai pas pu trouver de mention de cela dans ce que j’ai trouvé.

À part la référence à la saisie d’ordonnances dans le rapport de HIMSS Analytics, je n’ai pas réussi à trouver si la saisie électronique d’ordonnances est supportée ou non. De toute façon, sans une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, la saisie électronique d’ordonnances pour les médicaments peut difficilement être efficace. Pas de mention d’aide à la décision.

Cristal-Net semble avoir une fonctionnalité de génération de formulaires, mais les notes cliniques apparaissent encore manuscrites et incluses dans le dossier papier, puis numérisées à la fin d’un épisode de soins. La fonctionnalité « dossier patient électronique » réfère à la consultation des documents numérisés des épisodes de soins antérieurs. Donc, pas de documentation électronique des interventions pharmaceutiques. Cependant, la présentation de la SOQIBS mentionne tout en bas d’une diapositive un nouveau support pour des référentiels comme CIM-10 (ICD-10). Pas de mention de SNOMED CT, mais il y aurait là un potentiel…

Je ne trouve aucune référence à la FADM électronique, ni à l’utilisation du code-barre pour les médicaments.

EN RÉSUMÉ

Cristal-Net me semble intéressant et plein de potentiel pour la pratique pharmaceutique, pour autant qu’on ne le traite pas comme un simple visualiseur de profil pharmacologique et qu’il soit bonifié en ce sens. Ou encore, qu’il soit complémenté par d’autres logiciels offrant des fonctionnalités plus avancées, par exemple pour la prescription électronique et la FADM électronique, qui eux auraient une interface bidirectionnelle vers le système pharmacie ou seraient intégrés à celui-ci.

Si quelqu’un a de l’information sur des nouvelles fonctionnalités ou sur ce qui est en développement, j’aimerais bien en savoir plus !

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 2)

Je vous parlais il y a un mois du potentiel de SNOMED CT comme système de codage pour documenter les interventions des pharmaciens.

Je reviens sur quelques idées à propos de l’application de ce système à la documentation pharmaceutique.

Si on récapitule:

  • SNOMED CT est un système de codage composé de termes assignés par un professionnel, comme un pharmacien, lors de l’entrée de notes cliniques dans un dossier informatique. On peut penser par exemple aux notes d’évolution et à la documentation des interventions. Il existe une hiérarchie et des relations entre ces termes afin de pouvoir dégager un sens à ce qui est entré; c’est plus riche qu’un simple lexique.
  • Les termes SNOMED CT sont reconnus internationalement et comprennent une très grande variété de situations cliniques. Les termes existent dans plusieurs langues, dont une version canadienne française, et sont directement transposables d’une langue à l’autre.
  • Il existe un éventail de termes SNOMED CT qui décrivent la pratique pharmaceutique.
  • La version canadienne de SNOMED CT est gérée par Inforoute Santé du Canada.
  • Le Pharmacy Health IT Collaborative (un groupe américain) a développé un document de référence sur l’utilisation de SNOMED CT pour le codage de la « gestion de la thérapie médicamenteuse » (medication therapy management), un concept s’appliquant surtout aux soins chroniques aux États-Unis dans le contexte de Medicare, mais qui ressemble grandement à la démarche des soins pharmaceutiques telle qu’on la pratique ici. Ce document est très intéressant pour comprendre comment on peut utiliser SNOMED CT pour documenter des interventions pharmaceutiques.

IHTSDO est l’organisme international responsable de SNOMED CT. Un navigateur en ligne des termes disponibles peut être consulté gratuitement sur leur site web.

Afin d’illustrer le potentiel du système pour la documentation pharmaceutique, on peut effectuer des recherches dans ce navigateur, par exemple:

  • « Médicament » retourne 907 résultats, dont des termes généraux comme « interaction médicamenteuse » ou « allergie médicamenteuse », mais également des termes très précis comme « orientation pour administration intraveineuse d’un médicament à domicile ».
  • « Pharmacothérapie » retourne 24 résultats.

On retrouve des termes spécifiquement reliés à la pratique de la pharmacie, comme:

  • Bilan comparatif des médicaments
  • Capacité de gérer les médicaments
  • Révision des médicaments
  • Traitement médicamenteux non indiqué
  • Surveillance des médicaments effectuée
  • Pas de besoin médicamenteux non satisfait
  • Médicament non pris: n’aime pas la forme
  • Gestion de la distribution des médicaments
  • Révision des médicaments prévue
  • Optimisation de la posologie d’un médicament
  • Gestion du régime médicamenteux
  • Vérification du renouvellement d’un médicament
  • et plusieurs autres…

Il existe même un terme SNOMED CT spécifique à chacun des 7 problèmes pharmacothérapeutiques (voir document du Pharmacy HIT Collaborative). Il y a donc une réelle capacité de documenter précisément des interventions.

Si on prend par exemple une situation clinique vécue fréquemment en pédiatrie où un enfant refuse un médicament car il n’en aime pas le goût, il existe un terme SNOMED CT qui décrit précisément « médicament refusé par le patient: n’aime pas le goût »:

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Terme SNOMED CT et relations associées. Image tirée du navigateur SNOMED CT à http://browser.ihtsdotools.org/

Le pharmacien qui fait cette constatation et qui agit pour changer le médicament, puis donner des trucs à un parent pour faciliter l’administration, pourrait par exemple documenter son intervention de la manière suivante:

  • Situation: révision des médicaments effectuée (314530002)
  • Régime / thérapie: gestion de l’observance du régime médicamenteux (410124001)
  • Finding: noncompliance with medication regimen (129834002, malheureusement il n’y a pas encore de version française pour ce terme)
  • Situation: médicament non pris, n’aime pas le goût (182862001). On pourrait ici assigner le médicament problématique à l’aide d’un code de classification spécifique au médicament.
  • Intervention: changement de médicament (182838006).
  • Intervention: enseignement, directives et counseling relatifs à l’administration de médicament (410265008).

Ce qui devient intéressant avec des interventions documentées de cette manière, c’est la capacité de transposer les données d’un système à un autre. Par exemple, j’ai assisté à une conférence en ligne où un représentant de l’American Pharmacists Association mentionnait qu’il était dans les plans que les futurs systèmes informatiques de pharmacie puissent échanger des interventions codées avec SNOMED CT avec les dossiers cliniques informatisés.

La note qu’un pharmacien écrirait dans le système pharmacie deviendrait dès lors consultable directement par le médecin dans son dossier informatisé, et il ne s’agirait pas de simple texte brut poussé vers un autre logiciel. Au contraire, les codes SNOMED CT permettraient d’afficher et relier la note à tous les éléments pertinents du dossier patient. La documentation séparée dans le système pharmacie et le dossier médical, dont je parlais dans mon billet précédent, deviendrait alors chose du passé.

De même, les données sur les interventions effectuées par les pharmaciens pourraient alors être compilées et analysées de manière bien plus précise. Actuellement, ce genre de statistique est recueilli de manière plutôt grossière, souvent avec un décompte manuel par chaque pharmacien de ses interventions quotidiennes, saisi en différé dans une banque de données qui existe en marge du système pharmacie ou du dossier médical.

Avec SNOMED CT, une simple requête dans la banque de données du système de documentation permettrait d’extraire rapidement toutes les interventions, à des fins de suivi ou même de recherche. La standardisation amenée par une terminologie standardisée au niveau international faciliterait la comparaison des interventions pharmaceutiques dans la littérature. Au point de vue de la méthodologie, en comparaison avec les notes électroniques en texte libre, le sens de chaque terme SNOMED CT et les relations entre les termes codés permettent une analyse informatisée sans devoir lire et interpréter manuellement chacune des notes.

Les États-Unis vont fortement encourager (si ce n’est pas forcer) la migration à ce système. Avec la venue certaine des dossiers informatisés dans la pratique clinique au Québec, il serait bien que les pharmaciens des hôpitaux québécois se préparent à intégrer ce genre de documentation à leur pratique. Que peut-on faire pour l’instant ? Voici quatre idées:

  • Discuter de SNOMED CT avec les fournisseurs de systèmes d’information pharmacie pour s’assurer que la prise en charge des termes codés dans les fonctions de rédaction de notes sera examinée et développée.
  • Signaler l’importance de développer des interfaces bidirectionnelles non seulement pour les listes de médicaments et les ordonnances, mais également pour les notes et les données cliniques.
  • Lors de l’implantation de nouveaux systèmes informatisés dans les établissements de santé, s’assurer que la documentation des interventions des pharmaciens est prise en charge par ces logiciels, et que l’information ainsi générée peut être extraite et analysée facilement.
  • Ajuster les systèmes de compilation des interventions déjà en place pour qu’ils aient une taxonomie compatible avec SNOMED CT, de manière à ce qu’au moins la terminologie et la manière de penser au codage soit déjà bien comprise.

 

 

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 1)

Alors que la pharmacie devient de plus en plus clinique et s’exerce auprès des patients, il se crée une pression pour systématiser et documenter les interventions faites par les pharmaciens. En terme de systématisation des interventions, on peut penser à l’initiative CSHP 2015 ou au Pharmacy Practice Model Initiative de l’ASHP, qui sont deux exemples émanant de regroupements professionnels visant les pharmaciens en établissements de santé. Pour ce qui est de la documentation, je n’ai pas eu conscience d’un mouvement ou d’une initiative de grande envergue visant une amélioration, si ce n’est que des lignes directrices et standards de pratique rappelant l’importance de documenter.

Cette documentation a d’abord et avant tout un rôle clinique, afin de permettre à l’ensemble de l’équipe traitante de voir le plan et les interventions du pharmacien au fur et à mesure de la prise en charge pharmacothérapeutique d’un patient. Elle a également un rôle de continuité, afin que d’autres intervenants et d’autres pharmaciens puissent voir ce qui a été fait dans le passé et adapter leur plan. Il y a évidemment un rôle légal. Il y a un rôle de développement professionnel, pour objectiver l’importance du pharmacien dans la prise en charge des patients. On peut aussi utiliser la documentation des interventions des pharmaciens afin d’effectuer de la recherche. Enfin, les administrateurs ont un intérêt grandissant pour la documentation des pharmaciens afin de suivre les interventions effectuées par rapport aux ressources investies, ce qui a des côtés positifs, mais aussi des côtés négatifs. On pourrait par exemple spéculer sur une pression à favoriser des interventions générant beaucoup de documentation satisfaisant les administrateurs, mais peu de résultats significatifs pour le patient.

Les pharmaciens en établissement documentent en général leurs interventions à deux endroits: dans les dossiers médicaux des patients, le plus souvent lorsqu’ils travaillent sur les unités de soins, ou bien dans les dossiers pharmacologiques, le plus souvent lors du travail à la pharmacie.

La documentation des pharmaciens dans les dossiers médicaux papier prend traditionnellement la forme d’une note de type « SOAP » (Subjectif – Objectif – Analyse – Plan), ou « DAP » (Données – Analyse -Plan), bien qu’il existe d’autres modèles de notes cliniques structurées. Ces notes se retrouvent dans la section des « notes d’évolution » des dossiers médicaux, enchâssées entre plusieurs notes médicales et d’autres intervenants. Dans le cadre de la prise en charge clinique d’un patient au cours d’un épisode de soins, cette pratique est suffisante, puisque les notes récentes sont relativement faciles à retrouver et suivent un ordre chronologique. Cependant, une fois l’épisode de soins terminé et le dossier archivé, il devient difficile de retrouver les notes des pharmaciens sans une lecture « manuelle » de l’ensemble des notes, ce qui peut être fastidieux pour les épisodes de soins prolongés ou la recherche sur un grand nombre de dossiers. Dans les dossiers médicaux informatisés peu évolués, les notes pharmaceutiques peuvent être classées sous un thème « pharmacie », mais sont composées de texte libre selon la même structure qu’une note manuscrite.

Les dossiers pharmacologiques, où les pharmaciens documentent des interventions, sont informatisés depuis longtemps, mais pourtant les interventions qui ont lieu par l’intermédiaire de ces systèmes ne sont pas organisées par codage. Il peut exister des modèles de notes d’intervention, des associations à des entrées de médicaments dans un dossier, ou un certain nombre d’options, mais celles-ci ne sont pas uniformes entre les systèmes et encore moins reconnues à grande échelle. Pour les médicaments eux-mêmes, il existe la classification AHFS, qui est reconnue et systématique. Par exemple, la liste des médicaments de la RAMQ est classée de cette façon. Il existe aussi la classification ATC.

Afin de compiler les activités en pratique clinique au sein d’un département, les pharmaciens doivent souvent effectuer un décompte manuel de leurs interventions et les entrer dans un système qui existe en marge des dossiers médicaux. Puisqu’il n’existe pas de système reconnu pour le codage et la classification des interventions des pharmaciens, ces données compilées manuellement sont souvent approximatives, difficiles à interpréter et surtout difficiles à comparer. Jusqu’à maintenant, c’était malgré tout le mieux qui pouvait être fait.

Du côté médical, les codes ICD (ICD-10, par exemple) permettent la classification des diagnostics et interventions effectuées, de manière systématique à travers le monde. Ces codes sont utilisés pour l’archivage, le financement des activités et la facturation, ainsi que pour la transmission d’information médicale et la recherche. Il s’agit d’une classification de « sortie » (« output »), c’est-à-dire que les notes médicales ne sont pas rédigées directement avec ce codage. L’information sur les diagnostics et les procédures effectuées est codée au moment de la complétion et de l’archivage du dossier.

Avec le passage à des dossiers cliniques informatisés dans plusieurs centres, il est nécessaire de réfléchir à la forme que prendra la documentation électronique des interventions pharmaceutiques dans le futur. Le Pharmacy Health IT Collaborative a élaboré un document schématisant le processus de documentation pharmaceutique afin d’orienter le développement de logiciels. L’OPQ a aussi émis un document d’orientation pour les logiciels, cependant ce document se concentre sur les systèmes informatiques de pharmacie, et non sur les dossiers médicaux informatisés.

Les dossiers électroniques plus évolués permettent l’utilisation d’une classification « d’entrée » (« input »), c’est-à-dire un système de termes associés à des concepts hiérarchisés prédéfinis, qui sont reconnus dès leur saisie par l’utilisateur plutôt qu’assignés à l’archivage. Ces termes peuvent être associés à divers objets informatiques, comme des notes cliniques, des événements ou des situations. Ce genre de système est extrêmement puissant pour assurer une documentation riche et analysable. Un pharmacien qui rédige une note sur un effet secondaire ayant mené à l’hospitalisation d’un patient, verrait par exemple sa note liée au nom du médicament, au concept d’effet secondaire lié à ce médicament, à l’hospitalisation comme conséquence de l’effet secondaire, et à tous les symptômes que le patient a présenté. Le tout serait par la suite indexé et facilement retrouvable. Selon moi, il s’agit d’une opportunité majeure pour les pharmaciens. Ces systèmes permettent entre autres de capturer les interventions des pharmaciens directement dans les dossiers électroniques, et de les analyser de manière bien plus détaillée qu’avec un décompte en parallèle.

J’ai découvert récemment qu’il existe un système de classification de ce type, élaboré par une organisation internationale et reconnu à travers le monde, qui prend déjà en charge un ensemble de termes reliés à la pratique pharmaceutique clinique: SNOMED CT. En bonus, il en existe déjà une version canadienne française !

SNOMED CT existe depuis longtemps et est déjà en utilisation dans plusieurs hôpitaux. Cependant, sa popularité augmentera en flèche dans les prochaines années, car le gouvernement américain a rendu l’utilisation de cette terminologie progressivement obligatoire dans les logiciels de dossiers médicaux informatisés. Le travail pour permettre l’utilisation de SNOMED CT dans la pratique pharmaceutique a donc déjà débuté.

Voici quelques liens pertinents sur SNOMED CT et la pharmacie:

  • Deux articles par l’ASHP sur l’importance de SNOMED CT pour la documentation pharmaceutique.
  • Un document de référence du Pharmacy Health IT Collaborative sur la documentation avec SNOMED CT.
  • Une présentation d’un centre canadien sur l’implémentation de SNOMED CT où l’on mentionne le suivi des interventions pharmaceutiques par cette technologie.

Je vous reviendrai dans un prochaine partie 2 avec plus de détails et des exemples d’utilisation de SNOMED CT.