Le Pharmacy Forecast 2016 de la fondation de l’ASHP

La fondation de l’ASHP publie depuis 2013 un rapport afin d’identifier les tendances et les facteurs susceptibles d’influencer la pratique de la pharmacie aux États-Unis. Ce rapport fournit des recommandations stratégiques afin d’aider les départements de pharmacie à prendre des décisions éclairées. Le rapport 2016 a été publié récemment.

Ce rapport vise évidemment la pratique dans le cadre du système de santé américain, qui est passablement différent du nôtre. Malgré cela, je trouve que plusieurs des points présentés trouvent un équivalent applicable à notre situation québécoise.

Le rapport peut être téléchargé gratuitement sur le web, et le podcast AJHP Voices a diffusé il y a quelques semaines une entrevue avec des auteurs du rapport. Voici quelques points discutés dans cette entrevue que je trouve applicables à notre pratique:

  • Les coûts grandissants des médicaments, en particulier les médicaments de spécialité, vont inciter les tiers payeurs à vouloir encadrer l’utilisation de ces médicaments ainsi qu’à obtenir des mesures objectives de leur impact. Il faudra que les pharmaciens définissent leurs rôles face à ces changements, comme responsables de l’utilisation optimale des médicaments. Il sera évidemment essentiel que les interventions restent dans le meilleur intérêt du patient, cependant l’aspect pharmacoéconomique devra être pris en compte. Ça ne sera pas facile, mais il ne faut surtout pas que ça se fasse sans les pharmaciens !
  • La gestion avancée de la pharmacothérapie, incluant le suivi, deviendra primordiale en ambulatoire. Une bonne initiative québécoise est l’intégration des pharmaciens aux GMF, qui je crois devrait passer par les pharmaciens des établissements de santé. Voir un exemple publié dans le médecin du Québec. D’ailleurs, selon ce que je comprends du podcast, ce sont les Health System Pharmacists américains qui font ces tâches dans les cliniques ambulatoires.
  • La pratique fragmentée, « en silo », deviendra inacceptable. D’expérience personnelle, peu de professionnels ont réellement une pratique en silo, la plupart préfèrent travailler en équipe, partager ouvertement l’information et prendre des décisions d’équipe. Cependant, beaucoup sont victimes de la difficulté de partager de l’information dans un système où celle-ci est principalement consignée et transmise sur papier. Récemment, j’ai pu voir un bon exemple de cela. Un patient polymédicamenté a été admis pour un symptôme nouveau, et l’équipe se demandait si la pharmacothérapie pouvait être en cause. Le DSQ et un appel au pharmacien communautaire nous ont permis d’obtenir une très bonne liste de médicaments en quelques minutes. Cependant, il nous a été impossible d’obtenir rapidement l’information sur les indications et les raisons de changements à la pharmacothérapie, et le patient n’était pas en mesure de nous donner cette information. On pourrait argumenter que cette information s’avère pourtant plus importante que la liste de médicaments elle-même ! La technologie est une solution évidente à cette difficulté de partage de l’information.
  • Les auteurs avancent le terme « soins centrés sur la personne », comme orientation devant définir l’organisation des soins pharmaceutiques, plutôt que « soins centrés sur le patient ». J’aime bien ce terme qui illustre que la prise en charge de la pharmacothérapie n’arrête pas lorsque le patient sort de l’unité de soins ou de l’hôpital, qu’elle doit continuer en tout temps. Ceci renforce l’importance du suivi de la pharmacothérapie par un pharmacien de même que l’importance des transitions de soins à l’entrée et à la sortie de l’hôpital.

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 1)

Alors que la pharmacie devient de plus en plus clinique et s’exerce auprès des patients, il se crée une pression pour systématiser et documenter les interventions faites par les pharmaciens. En terme de systématisation des interventions, on peut penser à l’initiative CSHP 2015 ou au Pharmacy Practice Model Initiative de l’ASHP, qui sont deux exemples émanant de regroupements professionnels visant les pharmaciens en établissements de santé. Pour ce qui est de la documentation, je n’ai pas eu conscience d’un mouvement ou d’une initiative de grande envergue visant une amélioration, si ce n’est que des lignes directrices et standards de pratique rappelant l’importance de documenter.

Cette documentation a d’abord et avant tout un rôle clinique, afin de permettre à l’ensemble de l’équipe traitante de voir le plan et les interventions du pharmacien au fur et à mesure de la prise en charge pharmacothérapeutique d’un patient. Elle a également un rôle de continuité, afin que d’autres intervenants et d’autres pharmaciens puissent voir ce qui a été fait dans le passé et adapter leur plan. Il y a évidemment un rôle légal. Il y a un rôle de développement professionnel, pour objectiver l’importance du pharmacien dans la prise en charge des patients. On peut aussi utiliser la documentation des interventions des pharmaciens afin d’effectuer de la recherche. Enfin, les administrateurs ont un intérêt grandissant pour la documentation des pharmaciens afin de suivre les interventions effectuées par rapport aux ressources investies, ce qui a des côtés positifs, mais aussi des côtés négatifs. On pourrait par exemple spéculer sur une pression à favoriser des interventions générant beaucoup de documentation satisfaisant les administrateurs, mais peu de résultats significatifs pour le patient.

Les pharmaciens en établissement documentent en général leurs interventions à deux endroits: dans les dossiers médicaux des patients, le plus souvent lorsqu’ils travaillent sur les unités de soins, ou bien dans les dossiers pharmacologiques, le plus souvent lors du travail à la pharmacie.

La documentation des pharmaciens dans les dossiers médicaux papier prend traditionnellement la forme d’une note de type « SOAP » (Subjectif – Objectif – Analyse – Plan), ou « DAP » (Données – Analyse -Plan), bien qu’il existe d’autres modèles de notes cliniques structurées. Ces notes se retrouvent dans la section des « notes d’évolution » des dossiers médicaux, enchâssées entre plusieurs notes médicales et d’autres intervenants. Dans le cadre de la prise en charge clinique d’un patient au cours d’un épisode de soins, cette pratique est suffisante, puisque les notes récentes sont relativement faciles à retrouver et suivent un ordre chronologique. Cependant, une fois l’épisode de soins terminé et le dossier archivé, il devient difficile de retrouver les notes des pharmaciens sans une lecture « manuelle » de l’ensemble des notes, ce qui peut être fastidieux pour les épisodes de soins prolongés ou la recherche sur un grand nombre de dossiers. Dans les dossiers médicaux informatisés peu évolués, les notes pharmaceutiques peuvent être classées sous un thème « pharmacie », mais sont composées de texte libre selon la même structure qu’une note manuscrite.

Les dossiers pharmacologiques, où les pharmaciens documentent des interventions, sont informatisés depuis longtemps, mais pourtant les interventions qui ont lieu par l’intermédiaire de ces systèmes ne sont pas organisées par codage. Il peut exister des modèles de notes d’intervention, des associations à des entrées de médicaments dans un dossier, ou un certain nombre d’options, mais celles-ci ne sont pas uniformes entre les systèmes et encore moins reconnues à grande échelle. Pour les médicaments eux-mêmes, il existe la classification AHFS, qui est reconnue et systématique. Par exemple, la liste des médicaments de la RAMQ est classée de cette façon. Il existe aussi la classification ATC.

Afin de compiler les activités en pratique clinique au sein d’un département, les pharmaciens doivent souvent effectuer un décompte manuel de leurs interventions et les entrer dans un système qui existe en marge des dossiers médicaux. Puisqu’il n’existe pas de système reconnu pour le codage et la classification des interventions des pharmaciens, ces données compilées manuellement sont souvent approximatives, difficiles à interpréter et surtout difficiles à comparer. Jusqu’à maintenant, c’était malgré tout le mieux qui pouvait être fait.

Du côté médical, les codes ICD (ICD-10, par exemple) permettent la classification des diagnostics et interventions effectuées, de manière systématique à travers le monde. Ces codes sont utilisés pour l’archivage, le financement des activités et la facturation, ainsi que pour la transmission d’information médicale et la recherche. Il s’agit d’une classification de « sortie » (« output »), c’est-à-dire que les notes médicales ne sont pas rédigées directement avec ce codage. L’information sur les diagnostics et les procédures effectuées est codée au moment de la complétion et de l’archivage du dossier.

Avec le passage à des dossiers cliniques informatisés dans plusieurs centres, il est nécessaire de réfléchir à la forme que prendra la documentation électronique des interventions pharmaceutiques dans le futur. Le Pharmacy Health IT Collaborative a élaboré un document schématisant le processus de documentation pharmaceutique afin d’orienter le développement de logiciels. L’OPQ a aussi émis un document d’orientation pour les logiciels, cependant ce document se concentre sur les systèmes informatiques de pharmacie, et non sur les dossiers médicaux informatisés.

Les dossiers électroniques plus évolués permettent l’utilisation d’une classification « d’entrée » (« input »), c’est-à-dire un système de termes associés à des concepts hiérarchisés prédéfinis, qui sont reconnus dès leur saisie par l’utilisateur plutôt qu’assignés à l’archivage. Ces termes peuvent être associés à divers objets informatiques, comme des notes cliniques, des événements ou des situations. Ce genre de système est extrêmement puissant pour assurer une documentation riche et analysable. Un pharmacien qui rédige une note sur un effet secondaire ayant mené à l’hospitalisation d’un patient, verrait par exemple sa note liée au nom du médicament, au concept d’effet secondaire lié à ce médicament, à l’hospitalisation comme conséquence de l’effet secondaire, et à tous les symptômes que le patient a présenté. Le tout serait par la suite indexé et facilement retrouvable. Selon moi, il s’agit d’une opportunité majeure pour les pharmaciens. Ces systèmes permettent entre autres de capturer les interventions des pharmaciens directement dans les dossiers électroniques, et de les analyser de manière bien plus détaillée qu’avec un décompte en parallèle.

J’ai découvert récemment qu’il existe un système de classification de ce type, élaboré par une organisation internationale et reconnu à travers le monde, qui prend déjà en charge un ensemble de termes reliés à la pratique pharmaceutique clinique: SNOMED CT. En bonus, il en existe déjà une version canadienne française !

SNOMED CT existe depuis longtemps et est déjà en utilisation dans plusieurs hôpitaux. Cependant, sa popularité augmentera en flèche dans les prochaines années, car le gouvernement américain a rendu l’utilisation de cette terminologie progressivement obligatoire dans les logiciels de dossiers médicaux informatisés. Le travail pour permettre l’utilisation de SNOMED CT dans la pratique pharmaceutique a donc déjà débuté.

Voici quelques liens pertinents sur SNOMED CT et la pharmacie:

  • Deux articles par l’ASHP sur l’importance de SNOMED CT pour la documentation pharmaceutique.
  • Un document de référence du Pharmacy Health IT Collaborative sur la documentation avec SNOMED CT.
  • Une présentation d’un centre canadien sur l’implémentation de SNOMED CT où l’on mentionne le suivi des interventions pharmaceutiques par cette technologie.

Je vous reviendrai dans un prochaine partie 2 avec plus de détails et des exemples d’utilisation de SNOMED CT.