Données sur la technologie en pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis

Mise à jour 17 août 2016: Cet article a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. Le podcast parle surtout du champ de pratique des pharmaciens, des ressources humaines en pharmacie et de développement de la pratique, peu de technologies, mais ça demeure intéressant à écouter.

Je vous rapporte ici les résultats d’un sondage mené par l’ASHP, qui avait pour objectif de décrire l’état de la pratique pharmaceutique en établissement de santé aux États-Unis en 2015, spécifiquement par rapport à la surveillance de la pharmacothérapie et aux conseils aux patients. Ce type de sondage est réalisé annuellement par l’ASHP. Chaque année le sondage cible deux domaines spécifiques de la pratique parmi une liste préétablie de 6 domaines sondés en rotation.

La banque de données d’IMS Health a été utilisée pour construire un échantillon d’hôpitaux généraux médicaux et chirurgicaux et d’hôpitaux pédiatriques à sonder. Les hôpitaux spécialisés, fédéraux et des vétérans ont été exclus. Une stratification et un ajustement ont été faits pour assurer une représentativité de toutes les tailles d’hôpitaux dans les réponses obtenues. Les chefs de département de pharmacie des hôpitaux sélectionnés ont été contactés par courriel ou par courrier selon leur préférence, et plusieurs rappels ont été faits.

1432 hôpitaux ont été contactés, de ceux-ci 325 ont fourni des données utilisables, pour un taux de réponse d’environ 23%. Je présente ici les résultats liés spécifiquement à la technologie, au circuit du médicament et à la validation d’ordonnances, cependant d’autres résultats intéressants sont présentés dans l’article, notamment en terme de ressources humaines, de formation, d’organisation de la pratique, de pharmacovigilance et autres.

Voici quelques données que je trouve intéressantes:

Technologie et pharmacie

La proportion d’hôpitaux où les pharmaciens suivent plus de 75% des patients est passée de 20,3% en 2003 à 57,8% en 2015.
Dans 30,8% des hôpitaux, les pharmaciens suivent tous les patients. Dans 43,4% des hôpitaux, un logiciel utilisant les données cliniques est utilisé pour identifier les patients à suivre. Dans 16% des hôpitaux, un processus papier informel est plutôt utilisé, alors que dans 9,8% des hôpitaux il s’agit d’un processus papier formel.
Les critères utilisés pour identifier un patient à suivre étaient une valeur de laboratoire anormale requérant une ajustement de médication dans 75,8% des hôpitaux, une liste formalisée de médicaments nécessitant un suivi dans 66,9% des hôpitaux, une liste de maladies précises dans 47,5% des hôpitaux, des directives d’un comité de l’hôpital dans 46,6% des hôpitaux, le suivi par un service particulier dans 39% des hôpitaux, et l’utilisation de médicaments à coût élevé dans 36,2% des hôpitaux.
La méthode utilisée pour l’obtention de l’information de suivi quotidien par les pharmaciens était un outil du dossier clinique informatisé (du EHR) dans 58,6% des hôpitaux. Un processus manuel à partir du dossier médical était utilisé dans 54,6% des hôpitaux. 28,4% des hôpitaux avaient un système informatisé de surveillance clinique permettant aux pharmaciens de compiler de l’information pour le suivi.
97,5% des hôpitaux avaient un dossier clinique informatisé partiel ou complet en place. 37,5% des hôpitaux avaient un dossier complètement informatisé, sans papier, tandis que 60% des hôpitaux avaient un dossier partiellement informatisé avec encore du papier. 2,5% des hôpitaux utilisaient un système complètement sur papier.
84,1% des hôpitaux avaient un système de prescription électronique en place, comparativement à 2,7% en 2003 ! (dans le dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois, c’était 7% au Québec en 2014, et selon un rapport de HIMSS Analytics, c’était 5% au Québec en 2012).
93,7% des hôpitaux avaient un système d’administration des médicaments assisté par code-barre, comparativement à 1,5% en 2002 ! (selon les mêmes références, aucun au Québec en 2012 ou 2014).
Dans 40,3% des hôpitaux, les pharmaciens utilisaient un appareil mobile quotidiennement dans leur prestation de soins, les tâches effectuées à l’aide de ces appareils étaient la consultation d’information sur les médicaments (93,6%), la communication avec d’autres intervenants (51%), la consultation des laboratoires (47,9%), la consultation d’ordonnances ou la prescription (43,6%), la documentation d’interventions (37,4%), le bilan comparatif des médicaments (24,4%), la déclaration d’effets indésirables (23,6%), le suivi des ruptures d’approvisionnement (13,9%), les notifications de patients nécessitant un suivi (10,4%), et la consultation à distance (3,1%).

validation d’ordonnances

Une stratégie de validation d’ordonnances en temps réel était en place dans 86,2% des hôpitaux (comparativement à 59,6% en 2005), tandis que dans 13,8% des hôpitaux les ordonnances n’étaient pas validées en temps réel lorsque le département de pharmacie était fermé. Cette dernière situation était plus fréquent dans les petits hôpitaux.
La méthode la plus fréquente pour assurer la validation en temps réel était l’ouverture 24 heures par jour, 7 jours sur 7 du département de pharmacie, dans 41,6% des hôpitaux.
Pour les autres centres, 16,8% étaient affiliés à un centre offrant la validation 24 heures par jour, tandis que 16,6% utilisaient la télépharmacie vers un centre offrant la validation 24 heures par jour.
11,2% avaient un pharmacien de garde sur place ou à distance pour effectuer la validation en dehors de l’ouverture du département de pharmacie.
19,7% des hôpitaux offraient de la validation à distance pour un autre hôpital affilié.

Il est intéressant de constater à quel point la technologie prend de plus en plus de place en pharmacie aux États-Unis, les données du sondage montrent bien cette évolution depuis le début des années 2000. La même évolution est déjà commencée au Québec, j’ai bien hâte de voir ce qui sera en place dans quelques années.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, GESTION DES PRESCRIPTIONS EXTERNES PAR DES PHARMACIENS À L’AIDE D’UN OUTIL ÉLECTRONIQUE

Cet article très intéressant décrit une pratique innovatrice mise en place en Californie dans la région de San Diego, dans une organisation de soins de santé comprenant 7 hôpitaux, 2 groupes de pratique et d’autres organismes, représentant plus de 450 médecins.

Afin d’optimiser le temps de divers professionnels et d’encourager une pratique avancée, le suivi de la pharmacothérapie des patients en externe a été confiée à des pharmaciens en quasi totalité. Le dossier électronique utilisé dans l’organisation a été bonifié afin d’offrir un profil complet pouvant être utilisé par les pharmaciens affectés à cet tâche. Ce profil comprenait notamment les données internes et externes des patients, les notes de suivi, le profil pharmacologique externe, les tests de laboratoire, etc. Selon la réglementation en place en Californie, les pharmaciens peuvent recevoir des privilèges afin de prescrire des médicaments directement et recevoir des demandes de consultation.

Le suivi de la pharmacothérapie externe a donc pu être confié à des pharmaciens, incluant la révision de toute l’information clinique du patient, le bilan comparatif des médicaments, la prescription de tests de laboratoire, l’ajustement des doses, la gestion et la prescription des renouvellements, la coordination de l’approvisionnement du patient auprès de pharmacies communautaires (malheureusement postales dans le cas présent…), et la documentation de ce suivi. Des protocoles à cette fin ont été mis en place pour 16 maladies. Les ordonnances sont rédigées et transmises de manière électroniques et les demandes émanant des patients sont transmises à l’équipe à travers un portail électronique de l’organisation.

Étrangement, les auteurs, pourtant en majorité des pharmaciens, ont écrit l’article d’une manière que je trouve un peu réductrice, en insistant surtout sur la gestion des renouvellements, alors que cette activité n’est selon moi pas possible sans une révision complète de l’information clinique du patient.

Le service semble être un grand succès, avec 138 472 interventions reliées à cette activité en 2013 et 302 592 en 2014. Les auteurs calculent des économies de 42 à 64$ par jour par médecin qui utilise le service. Ils notent que certains médecins étaient initialement réticents à utiliser le programme, notamment en raison de différences de pratique, mais que le suivi rigoureux des protocoles de soins et les gains de productivité ont finalement convaincu 99% des médecins d’y adhérer. Ils soulignent également l’importance d’avoir des outils informatiques performants pour offrir un tel programme, afin de ne pas être submergé de paperasse compromettant les gains de productivité.

Je trouve cet article très intéressant, notamment en regard de la loi 41, de la réorganisation des soins de première ligne qui commence et de l’intégration des pharmaciens aux GMF. On voit dans cet article comment des pharmaciens disposant d’outils électroniques performants peuvent améliorer la productivité de la première ligne. Le danger est cependant de réduire cet activité à la simple prescription de renouvellements, ce qui serait cliniquement discutable et qui aurait probablement un impact moins grand sur la productivité.

ÉTATS-UNIS, PROCESSUS POUR LA MISE EN PLACE DE RÈGLES D’AIDE À LA DÉCISION DANS UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE

Cet article provient de la même organisation que l’article ci-haut. Il décrit comment a été mis en place un processus systématique pour la création de règles d’aide à la décision dans le contexte d’un dossier médical électronique avec prescription électronique.

Les auteurs expliquent comment le modèle qu’ils décrivent existait d’abord pour les order sets. Il aurait été développé initialement lors du passage d’ordonnances pré-rédigées sur papier à des ensembles d’ordonnances électroniques. Ce processus avait été mis en place pour gérer le grand volume de travail, par le groupe en charge du evidence based medicine dans l’organisation.

Lors de l’implantation de l’aide à la décision, le grand volume de demandes reçues a poussé les personnes impliquées à obtenir l’aide du même groupe pour systématiser le processus de demande et de mise en place de nouvelles règles selon un processus similaire.

Le processus comporte 7 étapes:

Définir de manière formelle le problème à l’origine de la demande et l’objectif visé par la règle, selon le modèle SBAR (situation, background, assessment and recommendation).
Identifier les personnes impliquées dans cette demande, selon le modèle PARMI (process owners, approvers, resources, team members and interested parties).
Valider que la règle peut être implantée de manière adéquate dans le système électronique, selon le modèle des « 5 bons » (donner la bonne information à la bonne personne, dans le bon format et de la bonne manière, au bon moment dans le flot de travail). Valider également que la règle ainsi programmée a une valeur clinique.
Tester la programmation de la règle et valider les résultats auprès de l’équipe.
Activer la règle en arrière-plan dans le système de production et valider les résultats.
Annoncer la date d’implantation aux cliniciens et offrir de la formation lorsque approprié.
Effectuer un suivi post-implantation.

Un exemple de ce processus est donné pour la mise en place d’une règle assurant la represcription de bêta-bloqueurs en post-opératoire.

J’aime bien le modèle présenté dans l’article; en particulier le fait qu’il est applicable à la fois aux ensembles d’ordonnances et aux règles d’aide à la décision. J’ai l’impression qu’on pourrait utiliser le même modèle dans un hôpital fonctionnant avec un dossier papier, ou en transition d’un fonctionnement papier à électronique. Les étapes 1 à 3 peuvent s’appliquer telles quelles dans ces deux cas. Dans un fonctionnement papier, on viserait plutôt à valider la rédaction du document papier avec les cliniciens impliqués à l’étape 4. L’étape 5 ne s’appliquerait pas, mais les étapes 6 et 7 s’appliqueraient aussi.

J’aime que le modèle exige une identification claire de l’objectif visé par ce qui est mis en place. De même, les intervenants impliqués dans tout le processus sont définis dès le départ, la chaîne de responsabilité est précise. Le modèle tient compte de ce qu’il est possible de programmer. Enfin, il comprend un mécanisme de mise en place et un suivi post implantation. C’est donc à garder en tête.

ÉTATS-UNIS, « PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES » POUR LES LISTES DE MÉDICAMENTS

Rx pad — Copyright: hvostik / 123RF Stock Photo

Cet article décrit une pratique mise en place dans un hôpital américain pour diminuer les erreurs lors du bilan comparatif des médicaments à l’admission et au départ des patients.

Elle part du fait que les listes de médicaments pour les patients admis à l’urgence dans le centre en question contiennent en moyenne 7,4 erreurs par liste. Le centre a donc décidé de traiter toutes les listes de médicaments comme « potentiellement contaminées » (c’est-à-dire qu’elles contiennent potentiellement une erreur) jusqu’à preuve du contraire. Cette « preuve du contraire » consiste à vérifier en personne avec le patient et des sources additionnelles (pharmacie communautaire, médecin de famille) ce qui est réellement pris par le patient, plutôt que de se fier simplement à la liste obtenue de la pharmacie ou aux bouteilles de médicaments apportées par le patient.

Ceci nécessite une équipe de 5 pharmaciens et 4 assistant-techniques spécialement formés à plein temps.

J’aime bien certains éléments du processus mis en place:

En pratique, il est vrai que les listes de médicaments obtenues par fax de la pharmacie communautaire ou par le DSQ sont souvent discordantes par rapport à ce que prend réellement le patient, en particulier lorsqu’un prescripteur indique verbalement une modification de posologie sans rédiger une nouvelle ordonnance ou lorsqu’un patient n’est pas observant, par exemple. Pourtant, beaucoup de prescripteurs se fient à cette liste pour effectuer la prescription initiale en établissement, ce qui peut mener à des erreurs.
Les informations écrites sur la médication apportée par le patient peuvent être inexactes, par exemple lorsqu’un patient amène des bouteilles d’un médicament cessé ou des vieilles bouteilles avec une posologie modifiée depuis.
Certains patients affirment que ce qu’ils prennent est listé « dans l’ordinateur », pourtant lorsqu’on valide l’information avec eux la réalité est bien différente.
Certains patients vont à plusieurs pharmacies, ou prennent des choses qui ne sont pas listées sur le profil de la pharmacie (échantillons, produits naturels, médicaments de vente libre, etc.)

Cependant, j’ai des réserves face à plusieurs éléments:

L’idée de confirmer l’information avec le médecin de famille pour chaque patient admis n’est pas réaliste dans le contexte québécois, où plusieurs patients n’ont pas de médecin.
Je ne trouve pas que l’obtention de listes de médicaments ou la validation de cette information par une équipe qui ne fait que ça est une bonne utilisation des compétences du pharmacien en établissement; le pharmacien doit prendre en charge la pharmacothérapie. Ça inclut de s’assurer que la médication soit bien prescrite, mais ça ne doit pas s’y limiter. Trouverait-on acceptable qu’un pharmacien s’assure que le traitement du patient soit correctement prescrit, mais qu’il ne s’assure pas que le traitement soit efficace, optimal et sécuritaire ?

Articles de la semaine

De retour d’une petite pause avec trop de travail pour écrire ici !

ÉTATS-UNIS, INFORMATISATION ET AUTOMATISATION POUR LA NUTRITION PARENTÉRALE PÉDIATRIQUE

Cet article date de juillet dernier mais j’ai eu l’occasion de le présenter en conférence et ça m’a permis de remettre en perspective l’impact de la technologie sur un médicament à haut risque capital en pédiatrie et en néonatologie: la nutrition parentérale.

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective menée sur une période de 7 ans dans un hôpital pédiatrique académique de 350 lits, qui avait pour objectif de caractériser le taux d’erreurs dans le circuit de la nutrition parentérale pendant et à la suite de l’implantation d’une stratégie d’automatisation et d’informatisation de toutes les étapes du circuit.

L’article est écrit de manière étrange, mais on comprend que les auteurs ont réuni une équipe multidisciplinaire afin d’émettre des recommandations découlant de lignes directrices, pour d’optimiser le processus de nutrition parentérale. Il ont émis des recommandations pour implanter les lignes directrices de plusieurs organismes, pour développer et installer un logiciel de prescription électronique avec aide à la décision, interfacé avec les logiciels de la pharmacie, pour améliorer le contrôle de la qualité, et pour mieux identifier et corriger les erreurs et incidents.

Durant la période de l’étude, le taux d’erreurs a été de 0,27%, soit 230 erreurs pour environ 84 000 prescriptions. Ceci est nettement inférieur à une étude récente citée par les auteurs où le taux d’erreur était d’environ 1,6%. Fait à souligner, aucune erreur de transcription n’a été rapportée durant l’étude, alors qu’il s’agissait du type d’erreur le plus fréquent dans celle citée. Évidemment, le logiciel de prescription électronique interfacé a éliminé cette étape, ce qui est un gain majeur en sécurité. 95% des erreurs étaient reliées à l’administration, le plus souvent des erreurs de débit, et près de 90% des erreurs n’ont pas affecté le patient de manière notable.

Comme je l’ai mentionné plus haut, l’article est drôlement écrit, et il n’est pas clair si les mesures ont été implantées avant ou pendant la période de collecte. Cependant, je le trouve pertinent car il illustre le gain en sécurité très significatif d’une interface fonctionnelle entre un logiciel de prescription et les logiciels de la pharmacie dans un établissement de santé.

ÉTATS-UNIS, SURVEILLANCE ACTIVE DES DOSSIERS CLINIQUES INFORMATISÉS PAR LES PHARMACIENS EN PÉDIATRIE

Cette étude décrit un système électronique mis en place dans un hôpital pédiatrique américain de soins tertiaires de 535 lits, incluant soins intensifs et néonatologie, pour permettre aux pharmaciens d’identifier et de prioriser les interventions à effectuer ainsi que les suivis à faire. J’ai déjà parlé de systèmes utilisés par des pharmaciens pour détecter certains paramètres et fournir des alertes de suivi, de même que pour documenter le suivi effectué. Le programme décrit dans cet article est similaire.

Le programme intègre plusieurs paramètres provenant de systèmes tels que les laboratoires et la pharmacie, et fonctionne directement dans le dossier clinique informatisé (Epic, dans ce cas-ci). Ces paramètres comprennent les mesures de fonction rénale et hépatique, les dosages de médicaments, la prise de médicaments de certaines classes (antimicrobiens, anticonvulsivants, immunosuppresseurs, anticoagulants, antinéoplasiques et médicaments cardiaques), et certains paramètres propres au patient (test de grossesse positif, diète cétogène, prolongation de l’intervalle QT, thérapie de remplacement rénal continu, ECMO).

Un système de points est en place pour attribuer à chaque caratéristique une valeur, ainsi que davantage de points à certains résultats de laboratoire anormaux, pour afficher un score total de priorité pour l’intervention du pharmacien. Le système permet également la documentation du plan de soins du pharmacien et des éléments de suivi, de manière à faciliter le transfert de patients entre collègues.

Ce système est en place depuis janvier 2011. Sur une période de 6 mois (janvier à juin 2014), 6741 dosages de médicaments ont été suivis dans le programme, de même que 61 traitements d’héparine, 51 traitements de warfarine, ainsi que 732 cas de dysfonction d’organe, pour une moyenne de 41 interventions quotidiennes. Les auteurs notent cependant que ce chiffre est probablement une sous-estimation du nombre réel d’interventions puisque tout n’est pas documenté dans le système, notamment les interventions de suivi récurrentes.

Je trouve cet article intéressant parce qu’il met l’emphase sur l’importance de la systématisation du suivi par les pharmaciens , au moins pour certains paramètres jugés importants. Il s’agit également d’un bel exemple d’outil de suivi et de transfert pour la continuité de soins entre collègues.

ANGLETERRRE, REVUE SYSTÉMATIQUE DE L’EFFET DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN HÔPITAL SUR LES COÛTS DE SANTÉ

Cet article est une tentative de méta-analyse, transformée en revue systématique puisque peu d’études ont finalement été incluses. L’objectif était de vérifier l’état des données publiées concernant l’implantation de systèmes de prescription électronique à la grandeur d’hôpitaux, et l’effet sur les coûts de santé.

La recherche a eu lieu dans de multiples banques de données jusqu’à octobre 2013. Les études incluses devaient être des évaluations économiques complètes ou partielles, et l’implantation de la prescription électronique devait cibler l’entièreté d’un hôpital ou une population spécifique (par exemple la pédiatrie). Les études portant sur un nombre restreint de médicaments étaient exclues.

1160 articles ont été révisés, mais finalement 3 ont été inclus. La méta-analyse a donc été impossible, les auteurs présentent de manière narrative les résultats des études. Deux des trois études rapportent un effet financier globalement positif, en raison surtout de la prévention d’effets indésirables aux médicaments attribuables aux fonctionnalités d’aide à la décision, puis à l’encadrement des pratiques de prescription.

Il y a néanmoins plusieurs limites aux études retenues, notamment le fait que la prévention d’effets indésirables est hautement dépendante des fonctionnalités des logiciels, qui sont très variables à travers le monde et même d’une installation à une autre pour le même logiciel.

Les auteurs concluent donc que les études publiées semblent supporter un effet financier bénéfique de l’implantation de la prescription électronique en établissement de santé, mais que la qualité des études actuelles est limitée.