Données sur la technologie en pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis

Mise à jour 17 août 2016: Cet article a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. Le podcast parle surtout du champ de pratique des pharmaciens, des ressources humaines en pharmacie et de développement de la pratique, peu de technologies, mais ça demeure intéressant à écouter.


40034748 - online cloud medical health internet medication vector illustrationJe vous rapporte ici les résultats d’un sondage mené par l’ASHP, qui avait pour objectif de décrire l’état de la pratique pharmaceutique en établissement de santé aux États-Unis en 2015, spécifiquement par rapport à la surveillance de la pharmacothérapie et aux conseils aux patients. Ce type de sondage est réalisé annuellement par l’ASHP. Chaque année le sondage cible deux domaines spécifiques de la pratique parmi une liste préétablie de 6 domaines sondés en rotation.

La banque de données d’IMS Health a été utilisée pour construire un échantillon d’hôpitaux généraux médicaux et chirurgicaux et d’hôpitaux pédiatriques à sonder. Les hôpitaux spécialisés, fédéraux et des vétérans ont été exclus. Une stratification et un ajustement ont été faits pour assurer une représentativité de toutes les tailles d’hôpitaux dans les réponses obtenues. Les chefs de département de pharmacie des hôpitaux sélectionnés ont été contactés par courriel ou par courrier selon leur préférence, et plusieurs rappels ont été faits.

1432 hôpitaux ont été contactés, de ceux-ci 325 ont fourni des données utilisables, pour un taux de réponse d’environ 23%. Je présente ici les résultats liés spécifiquement à la technologie, au circuit du médicament et à la validation d’ordonnances, cependant d’autres résultats intéressants sont présentés dans l’article, notamment en terme de ressources humaines, de formation, d’organisation de la pratique, de pharmacovigilance et autres.

Voici quelques données que je trouve intéressantes:

Technologie et pharmacie

  • La proportion d’hôpitaux où les pharmaciens suivent plus de 75% des patients est passée de 20,3% en 2003 à 57,8% en 2015.
  • Dans 30,8% des hôpitaux, les pharmaciens suivent tous les patients. Dans 43,4% des hôpitaux, un logiciel utilisant les données cliniques est utilisé pour identifier les patients à suivre. Dans 16% des hôpitaux, un processus papier informel est plutôt utilisé, alors que dans 9,8% des hôpitaux il s’agit d’un processus papier formel.
  • Les critères utilisés pour identifier un patient à suivre étaient une valeur de laboratoire anormale requérant une ajustement de médication dans 75,8% des hôpitaux, une liste formalisée de médicaments nécessitant un suivi dans 66,9% des hôpitaux, une liste de maladies précises dans 47,5% des hôpitaux, des directives d’un comité de l’hôpital dans 46,6% des hôpitaux, le suivi par un service particulier dans 39% des hôpitaux, et l’utilisation de médicaments à coût élevé dans 36,2% des hôpitaux.
  • La méthode utilisée pour l’obtention de l’information de suivi quotidien par les pharmaciens était un outil du dossier clinique informatisé (du EHR) dans 58,6% des hôpitaux. Un processus manuel à partir du dossier médical était utilisé dans 54,6% des hôpitaux. 28,4% des hôpitaux avaient un système informatisé de surveillance clinique permettant aux pharmaciens de compiler de l’information pour le suivi.
  • 97,5% des hôpitaux avaient un dossier clinique informatisé partiel ou complet en place. 37,5% des hôpitaux avaient un dossier complètement informatisé, sans papier, tandis que 60% des hôpitaux avaient un dossier partiellement informatisé avec encore du papier. 2,5% des hôpitaux utilisaient un système complètement sur papier.
  • 84,1% des hôpitaux avaient un système de prescription électronique en place, comparativement à 2,7% en 2003 ! (dans le dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois, c’était 7% au Québec en 2014, et selon un rapport de HIMSS Analytics, c’était 5% au Québec en 2012).
  • 93,7% des hôpitaux avaient un système d’administration des médicaments assisté par code-barre, comparativement à 1,5% en 2002 ! (selon les mêmes références, aucun au Québec en 2012 ou 2014).
  • Dans 40,3% des hôpitaux, les pharmaciens utilisaient un appareil mobile quotidiennement dans leur prestation de soins, les tâches effectuées à l’aide de ces appareils étaient la consultation d’information sur les médicaments (93,6%), la communication avec d’autres intervenants (51%), la consultation des laboratoires (47,9%), la consultation d’ordonnances ou la prescription (43,6%), la documentation d’interventions (37,4%), le bilan comparatif des médicaments (24,4%), la déclaration d’effets indésirables (23,6%), le suivi des ruptures d’approvisionnement (13,9%), les notifications de patients nécessitant un suivi (10,4%), et la consultation à distance (3,1%).

validation d’ordonnances

  • Une stratégie de validation d’ordonnances en temps réel était en place dans 86,2% des hôpitaux (comparativement à 59,6% en 2005), tandis que dans 13,8% des hôpitaux les ordonnances n’étaient pas validées en temps réel lorsque le département de pharmacie était fermé. Cette dernière situation était plus fréquent dans les petits hôpitaux.
  • La méthode la plus fréquente pour assurer la validation en temps réel était l’ouverture 24 heures par jour, 7 jours sur 7 du département de pharmacie, dans 41,6% des hôpitaux.
  • Pour les autres centres, 16,8% étaient affiliés à un centre offrant la validation 24 heures par jour, tandis que 16,6% utilisaient la télépharmacie vers un centre offrant la validation 24 heures par jour.
  • 11,2% avaient un pharmacien de garde sur place ou à distance pour effectuer la validation en dehors de l’ouverture du département de pharmacie.
  • 19,7% des hôpitaux offraient de la validation à distance pour un autre hôpital affilié.

Il est intéressant de constater à quel point la technologie prend de plus en plus de place en pharmacie aux États-Unis, les données du sondage montrent bien cette évolution depuis le début des années 2000. La même évolution est déjà commencée au Québec, j’ai bien hâte de voir ce qui sera en place dans quelques années.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, GESTION DES PRESCRIPTIONS EXTERNES PAR DES PHARMACIENS À L’AIDE D’UN OUTIL ÉLECTRONIQUE

Cet article très intéressant décrit une pratique innovatrice mise en place en Californie dans la région de San Diego, dans une organisation de soins de santé comprenant 7 hôpitaux, 2 groupes de pratique et d’autres organismes, représentant plus de 450 médecins.

Afin d’optimiser le temps de divers professionnels et d’encourager une pratique avancée, le suivi de la pharmacothérapie des patients en externe a été confiée à des pharmaciens en quasi totalité. Le dossier électronique utilisé dans l’organisation a été bonifié afin d’offrir un profil complet pouvant être utilisé par les pharmaciens affectés à cet tâche. Ce profil comprenait notamment les données internes et externes des patients, les notes de suivi, le profil pharmacologique externe, les tests de laboratoire, etc. Selon la réglementation en place en Californie, les pharmaciens peuvent recevoir des privilèges afin de prescrire des médicaments directement et recevoir des demandes de consultation.

Le suivi de la pharmacothérapie externe a donc pu être confié à des pharmaciens, incluant la révision de toute l’information clinique du patient, le bilan comparatif des médicaments, la prescription de tests de laboratoire, l’ajustement des doses, la gestion et la prescription des renouvellements,  la coordination de l’approvisionnement du patient auprès de pharmacies communautaires (malheureusement postales dans le cas présent…), et la documentation de ce suivi. Des protocoles à cette fin ont été mis en place pour 16 maladies. Les ordonnances sont rédigées et transmises de manière électroniques et les demandes émanant des patients sont transmises à l’équipe à travers un portail électronique de l’organisation.

Étrangement, les auteurs, pourtant en majorité des pharmaciens, ont écrit l’article d’une manière que je trouve un peu réductrice, en insistant surtout sur la gestion des renouvellements, alors que cette activité n’est selon moi pas possible sans une révision complète de l’information clinique du patient.

Le service semble être un grand succès, avec 138 472 interventions reliées à cette activité en 2013 et 302 592 en 2014. Les auteurs calculent des économies de 42 à 64$ par jour par médecin qui utilise le service. Ils notent que certains médecins étaient initialement réticents à utiliser le programme, notamment en raison de différences de pratique, mais que le suivi rigoureux des protocoles de soins et les gains de productivité ont finalement convaincu 99% des médecins d’y adhérer. Ils soulignent également l’importance d’avoir des outils informatiques performants pour offrir un tel programme, afin de ne pas être submergé de paperasse compromettant les gains de productivité.

Je trouve cet article très intéressant, notamment en regard de la loi 41, de la réorganisation des soins de première ligne qui commence et de l’intégration des pharmaciens aux GMF. On voit dans cet article comment des pharmaciens disposant d’outils électroniques performants peuvent améliorer la productivité de la première ligne. Le danger est cependant de réduire cet activité à la simple prescription de renouvellements, ce qui serait cliniquement discutable et qui aurait probablement un impact moins grand sur la productivité.

ÉTATS-UNIS, PROCESSUS POUR LA MISE EN PLACE DE RÈGLES D’AIDE À LA DÉCISION DANS UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE

Cet article provient de la même organisation que l’article ci-haut. Il décrit comment a été mis en place un processus systématique pour la création de règles d’aide à la décision dans le contexte d’un dossier médical électronique avec prescription électronique.

Les auteurs expliquent comment le modèle qu’ils décrivent existait d’abord pour les order sets. Il aurait été développé initialement lors du passage d’ordonnances pré-rédigées sur papier à des ensembles d’ordonnances électroniques. Ce processus avait été mis en place pour gérer le grand volume de travail, par le groupe en charge du evidence based medicine dans l’organisation.

Lors de l’implantation de l’aide à la décision, le grand volume de demandes reçues a poussé les personnes impliquées à obtenir l’aide du même groupe pour systématiser le processus de demande et de mise en place de nouvelles règles selon un processus similaire.

Le processus comporte 7 étapes:

  1. Définir de manière formelle le problème à l’origine de la demande et l’objectif visé par la règle, selon le modèle SBAR (situation, background, assessment and recommendation).
  2. Identifier les personnes impliquées dans cette demande, selon le modèle PARMI (process owners, approvers, resources, team members and interested parties).
  3. Valider que la règle peut être implantée de manière adéquate dans le système électronique, selon le modèle des « 5 bons » (donner la bonne information à la bonne personne, dans le bon format et de la bonne manière, au bon moment dans le flot de travail). Valider également que la règle ainsi programmée a une valeur clinique.
  4. Tester la programmation de la règle et valider les résultats auprès de l’équipe.
  5. Activer la règle en arrière-plan dans le système de production et valider les résultats.
  6. Annoncer la date d’implantation aux cliniciens et offrir de la formation lorsque approprié.
  7. Effectuer un suivi post-implantation.

Un exemple de ce processus est donné pour la mise en place d’une règle assurant la represcription de bêta-bloqueurs en post-opératoire.

J’aime bien le modèle présenté dans l’article; en particulier le fait qu’il est applicable à la fois aux ensembles d’ordonnances et aux règles d’aide à la décision. J’ai l’impression qu’on pourrait utiliser le même modèle dans un hôpital fonctionnant avec un dossier papier, ou en transition d’un fonctionnement papier à électronique. Les étapes 1 à 3 peuvent s’appliquer telles quelles dans ces deux cas. Dans un fonctionnement papier, on viserait plutôt à valider la rédaction du document papier avec les cliniciens impliqués à l’étape 4. L’étape 5 ne s’appliquerait pas, mais les étapes 6 et 7 s’appliqueraient aussi.

J’aime que le modèle exige une identification claire de l’objectif visé par ce qui est mis en place. De même, les intervenants impliqués dans tout le processus sont définis dès le départ, la chaîne de responsabilité est précise. Le modèle tient compte de ce qu’il est possible de programmer. Enfin, il comprend un mécanisme de mise en place et un suivi post implantation. C’est donc à garder en tête.

ÉTATS-UNIS, « PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES » POUR LES LISTES DE MÉDICAMENTS

Rx pad
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Cet article décrit une pratique mise en place dans un hôpital américain pour diminuer les erreurs lors du bilan comparatif des médicaments à l’admission et au départ des patients.

Elle part du fait que les listes de médicaments pour les patients admis à l’urgence dans le centre en question contiennent en moyenne 7,4 erreurs par liste. Le centre a donc décidé de traiter toutes les listes de médicaments comme « potentiellement contaminées » (c’est-à-dire qu’elles contiennent potentiellement une erreur) jusqu’à preuve du contraire. Cette « preuve du contraire » consiste à vérifier en personne avec le patient et des sources additionnelles (pharmacie communautaire, médecin de famille) ce qui est réellement pris par le patient, plutôt que de se fier simplement à la liste obtenue de la pharmacie ou aux bouteilles de médicaments apportées par le patient.

Ceci nécessite une équipe de 5 pharmaciens et 4 assistant-techniques spécialement formés à plein temps.

J’aime bien certains éléments du processus mis en place:

  • En pratique, il est vrai que les listes de médicaments obtenues par fax de la pharmacie communautaire ou par le DSQ sont souvent discordantes par rapport à ce que prend réellement le patient, en particulier lorsqu’un prescripteur indique verbalement une modification de posologie sans rédiger une nouvelle ordonnance ou lorsqu’un patient n’est pas observant, par exemple. Pourtant, beaucoup de prescripteurs se fient à cette liste pour effectuer la prescription initiale en établissement, ce qui peut mener à des erreurs.
  • Les informations écrites sur la médication apportée par le patient peuvent être inexactes, par exemple lorsqu’un patient amène des bouteilles d’un médicament cessé ou des vieilles bouteilles avec une posologie modifiée depuis.
  • Certains patients affirment que ce qu’ils prennent est listé « dans l’ordinateur », pourtant lorsqu’on valide l’information avec eux la réalité est bien différente.
  • Certains patients vont à plusieurs pharmacies, ou prennent des choses qui ne sont pas listées sur le profil de la pharmacie (échantillons, produits naturels, médicaments de vente libre, etc.)

Cependant, j’ai des réserves face à plusieurs éléments:

  • L’idée de confirmer l’information avec le médecin de famille pour chaque patient admis n’est pas réaliste dans le contexte québécois, où plusieurs patients n’ont pas de médecin.
  • Je ne trouve pas que l’obtention de listes de médicaments ou la validation de cette information par une équipe qui ne fait que ça est une bonne utilisation des compétences du pharmacien en établissement; le pharmacien doit prendre en charge la pharmacothérapie. Ça inclut de s’assurer que la médication soit bien prescrite, mais ça ne doit pas s’y limiter. Trouverait-on acceptable qu’un pharmacien s’assure que le traitement du patient soit correctement prescrit, mais qu’il ne s’assure pas que le traitement soit efficace, optimal et sécuritaire ?

Articles de la semaine

De retour d’une petite pause avec trop de travail pour écrire ici !

ÉTATS-UNIS, INFORMATISATION ET AUTOMATISATION POUR LA NUTRITION PARENTÉRALE PÉDIATRIQUE

Cet article date de juillet dernier mais j’ai eu l’occasion de le présenter en conférence et ça m’a permis de remettre en perspective l’impact de la technologie sur un médicament à haut risque capital en pédiatrie et en néonatologie: la nutrition parentérale.

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective menée sur une période de 7 ans dans un hôpital pédiatrique académique de 350 lits, qui avait pour objectif de caractériser le taux d’erreurs dans le circuit de la nutrition parentérale pendant et à la suite de l’implantation d’une stratégie d’automatisation et d’informatisation de toutes les étapes du circuit.

L’article est écrit de manière étrange, mais on comprend que les auteurs ont réuni une équipe multidisciplinaire afin d’émettre des recommandations découlant de lignes directrices, pour d’optimiser le processus de nutrition parentérale. Il ont émis des recommandations pour implanter les lignes directrices de plusieurs organismes, pour développer et installer un logiciel de prescription électronique avec aide à la décision, interfacé avec les logiciels de la pharmacie, pour améliorer le contrôle de la qualité, et pour mieux identifier et corriger les erreurs et incidents.

Durant la période de l’étude, le taux d’erreurs a été de 0,27%, soit 230 erreurs pour environ 84 000 prescriptions. Ceci est nettement inférieur à une étude récente citée par les auteurs où le taux d’erreur était d’environ 1,6%. Fait à souligner, aucune erreur de transcription n’a été rapportée durant l’étude, alors qu’il s’agissait du type d’erreur le plus fréquent dans celle citée. Évidemment, le logiciel de prescription électronique interfacé a éliminé cette étape, ce qui est un gain majeur en sécurité. 95% des erreurs étaient reliées à l’administration, le plus souvent des erreurs de débit, et près de 90% des erreurs n’ont pas affecté le patient de manière notable.

Comme je l’ai mentionné plus haut, l’article est drôlement écrit, et il n’est pas clair si les mesures ont été implantées avant ou pendant la période de collecte. Cependant, je le trouve pertinent car il illustre le gain en sécurité très significatif d’une interface fonctionnelle entre un logiciel de prescription et les logiciels de la pharmacie dans un établissement de santé.

ÉTATS-UNIS, SURVEILLANCE ACTIVE DES DOSSIERS CLINIQUES INFORMATISÉS PAR LES PHARMACIENS EN PÉDIATRIE

Cette étude décrit un système électronique mis en place dans un hôpital pédiatrique américain de soins tertiaires de 535 lits, incluant soins intensifs et néonatologie, pour permettre aux pharmaciens d’identifier et de prioriser les interventions à effectuer ainsi que les suivis à faire. J’ai déjà parlé de systèmes utilisés par des pharmaciens pour détecter certains paramètres et fournir des alertes de suivi, de même que pour documenter le suivi effectué. Le programme décrit dans cet article est similaire.

Le programme intègre plusieurs paramètres provenant de systèmes tels que les laboratoires et la pharmacie, et fonctionne directement dans le dossier clinique informatisé (Epic, dans ce cas-ci). Ces paramètres comprennent les mesures de fonction rénale et hépatique, les dosages de médicaments, la prise de médicaments de certaines classes (antimicrobiens, anticonvulsivants, immunosuppresseurs, anticoagulants, antinéoplasiques et médicaments cardiaques), et certains paramètres propres au patient (test de grossesse positif, diète cétogène, prolongation de l’intervalle QT, thérapie de remplacement rénal continu, ECMO).

Un système de points est en place pour attribuer à chaque caratéristique une valeur, ainsi que davantage de points à certains résultats de laboratoire anormaux, pour afficher un score total de priorité pour l’intervention du pharmacien. Le système permet également la documentation du plan de soins du pharmacien et des éléments de suivi, de manière à faciliter le transfert de patients entre collègues.

Ce système est en place depuis janvier 2011. Sur une période de 6 mois (janvier à juin 2014), 6741 dosages de médicaments ont été suivis dans le programme, de même que 61 traitements d’héparine, 51 traitements de warfarine, ainsi que 732 cas de dysfonction d’organe, pour une moyenne de 41 interventions quotidiennes. Les auteurs notent cependant que ce chiffre est probablement une sous-estimation du nombre réel d’interventions puisque tout n’est pas documenté dans le système, notamment les interventions de suivi récurrentes.

Je trouve cet article intéressant parce qu’il met l’emphase sur l’importance de la systématisation du suivi par les pharmaciens , au moins pour certains paramètres jugés importants. Il s’agit également d’un bel exemple d’outil de suivi et de transfert pour la continuité de soins entre collègues.

ANGLETERRRE, REVUE SYSTÉMATIQUE DE L’EFFET DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN HÔPITAL SUR LES COÛTS DE SANTÉ

Cet article est une tentative de méta-analyse, transformée en revue systématique puisque peu d’études ont finalement été incluses. L’objectif était de vérifier l’état des données publiées concernant l’implantation de systèmes de prescription électronique à la grandeur d’hôpitaux, et l’effet sur les coûts de santé.

La recherche a eu lieu dans de multiples banques de données jusqu’à octobre 2013. Les études incluses devaient être des évaluations économiques complètes ou partielles, et l’implantation de la prescription électronique devait cibler l’entièreté d’un hôpital ou une population spécifique (par exemple la pédiatrie). Les études portant sur un nombre restreint de médicaments étaient exclues.

1160 articles ont été révisés, mais finalement 3 ont été inclus. La méta-analyse a donc été impossible, les auteurs présentent de manière narrative les résultats des études. Deux des trois études rapportent un effet financier globalement positif, en raison surtout de la prévention d’effets indésirables aux médicaments attribuables aux fonctionnalités d’aide à la décision, puis à l’encadrement des pratiques de prescription.

Il y a néanmoins plusieurs limites aux études retenues, notamment le fait que la prévention d’effets indésirables est hautement dépendante des fonctionnalités des logiciels, qui sont très variables à travers le monde et même d’une installation à une autre pour le même logiciel.

Les auteurs concluent donc que les études publiées semblent supporter un effet financier bénéfique de l’implantation de la prescription électronique en établissement de santé, mais que la qualité des études actuelles est limitée.

Le Pharmacy Forecast 2016 de la fondation de l’ASHP

La fondation de l’ASHP publie depuis 2013 un rapport afin d’identifier les tendances et les facteurs susceptibles d’influencer la pratique de la pharmacie aux États-Unis. Ce rapport fournit des recommandations stratégiques afin d’aider les départements de pharmacie à prendre des décisions éclairées. Le rapport 2016 a été publié récemment.

Ce rapport vise évidemment la pratique dans le cadre du système de santé américain, qui est passablement différent du nôtre. Malgré cela, je trouve que plusieurs des points présentés trouvent un équivalent applicable à notre situation québécoise.

Le rapport peut être téléchargé gratuitement sur le web, et le podcast AJHP Voices a diffusé il y a quelques semaines une entrevue avec des auteurs du rapport. Voici quelques points discutés dans cette entrevue que je trouve applicables à notre pratique:

  • Les coûts grandissants des médicaments, en particulier les médicaments de spécialité, vont inciter les tiers payeurs à vouloir encadrer l’utilisation de ces médicaments ainsi qu’à obtenir des mesures objectives de leur impact. Il faudra que les pharmaciens définissent leurs rôles face à ces changements, comme responsables de l’utilisation optimale des médicaments. Il sera évidemment essentiel que les interventions restent dans le meilleur intérêt du patient, cependant l’aspect pharmacoéconomique devra être pris en compte. Ça ne sera pas facile, mais il ne faut surtout pas que ça se fasse sans les pharmaciens !
  • La gestion avancée de la pharmacothérapie, incluant le suivi, deviendra primordiale en ambulatoire. Une bonne initiative québécoise est l’intégration des pharmaciens aux GMF, qui je crois devrait passer par les pharmaciens des établissements de santé. Voir un exemple publié dans le médecin du Québec. D’ailleurs, selon ce que je comprends du podcast, ce sont les Health System Pharmacists américains qui font ces tâches dans les cliniques ambulatoires.
  • La pratique fragmentée, « en silo », deviendra inacceptable. D’expérience personnelle, peu de professionnels ont réellement une pratique en silo, la plupart préfèrent travailler en équipe, partager ouvertement l’information et prendre des décisions d’équipe. Cependant, beaucoup sont victimes de la difficulté de partager de l’information dans un système où celle-ci est principalement consignée et transmise sur papier. Récemment, j’ai pu voir un bon exemple de cela. Un patient polymédicamenté a été admis pour un symptôme nouveau, et l’équipe se demandait si la pharmacothérapie pouvait être en cause. Le DSQ et un appel au pharmacien communautaire nous ont permis d’obtenir une très bonne liste de médicaments en quelques minutes. Cependant, il nous a été impossible d’obtenir rapidement l’information sur les indications et les raisons de changements à la pharmacothérapie, et le patient n’était pas en mesure de nous donner cette information. On pourrait argumenter que cette information s’avère pourtant plus importante que la liste de médicaments elle-même ! La technologie est une solution évidente à cette difficulté de partage de l’information.
  • Les auteurs avancent le terme « soins centrés sur la personne », comme orientation devant définir l’organisation des soins pharmaceutiques, plutôt que « soins centrés sur le patient ». J’aime bien ce terme qui illustre que la prise en charge de la pharmacothérapie n’arrête pas lorsque le patient sort de l’unité de soins ou de l’hôpital, qu’elle doit continuer en tout temps. Ceci renforce l’importance du suivi de la pharmacothérapie par un pharmacien de même que l’importance des transitions de soins à l’entrée et à la sortie de l’hôpital.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, L’IMPACT D’UN PHARMACIEN POUR RÉDUIRE LES ERREURS DE PRESCRIPTION AU CONGÉ, EN CONTEXTE DE DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ.

Il s’agit d’une étude contrôlée mais non randomisée comparant l’incidence de divergences médicamenteuses au congé entre des équipes médicales où était intégré un pharmacien clinicien par rapport à des équipes où les médecins avaient accès à un pharmacien mais où celui-ci n’était pas intégré à l’équipe de soins. L’étude a eu lieu sur une période de 3 mois de août à octobre 2012. Les divergences identifiées durant l’étude étaient révisées par un pharmacien et 2 médecins et catégorisées par consensus.

L’hôpital où a eu lieu l’étude fait partie du « Veterans Affairs » (VA) américain. Il s’agit d’un hôpital où de multiples technologies reliées à l’usage des médicaments sont déjà en place, notamment un système de prescription électronique avec aide à la décision (détection des interactions, duplications, allergies), comprenant aussi des fonctionnalités de sécurité comme la séparation des médicaments « look-alike, sound-alike », la restriction des médicaments hors-formulaire et la nécessité de justification pour certains médicaments. Un système d’administration des médicaments assisté par code-barre est utilisé. Les cliniciens ont accès électroniquement aux médicaments pris à domicile par les patients via le système du VA. Enfin, les prescripteurs ont accès aux notes de validation des ordonnances par les pharmaciens à travers le dossier électronique (une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie ?)

Les pharmaciens cliniciens dans le groupe intervention effectuaient l’histoire médicamenteuse et la réconciliation des médicaments à l’admission, prenaient part aux tournées médicales avec l’équipe, assuraient la gestion de la thérapie médicamenteuse durant l’hospitalisation, effectuaient la réconciliation des médicaments au congé, et conseillaient les patients à propos de leur pharmacothérapie. Lorsque des congés avaient lieu en dehors des heures de présence du pharmacien, les ordonnances de départ étaient révisés par le pharmacien dans les 72 heures suivant le congé pour effectuer les corrections appropriées.

145 patients ont reçu leur congé pendant la période d’étude pour le groupe intervention, contre 134 dans le groupe contrôle. Les groupes étaient similaires en terme d’âge, sexe et durée d’hospitalisation. Les patients dans le groupe intervention prenaient un peu plus de médicaments à l’admission (9.7 vs 8.5).

104 divergences de médicaments ont été identifiées dans le groupe intervention, dont 89 ont été corrigées par le pharmacien dans les 72 heures; résultant en 15 erreurs non corrigées. Dans le groupe contrôle, 200 erreurs ont été identifiées (p=0,001). Après l’intervention du pharmacien, 136 des 145 congés dans le groupe intervention ne comprenaient aucune divergence, contre 54 des 134 dans le groupe contrôle (p<0.0001).

D’autres erreurs notées dans le groupe contrôle étaient l’absence d’ordonnances de congé, des instructions erronées ou des ordonnances non nécessaires. Dans le groupe intervention, l’erreur la plus fréquente était l’absence d’avis de changement de médication sur le document remis au patient.

Je trouve cette étude pertinente car elle montre que malgré toute la technologie de prescription et de suivi de la pharmacothérapie disponible, le pharmacien clinicien a tout de même un rôle à jouer pour améliorer la pharmacothérapie de patients, en particulier lors de transitions de soins Les auteurs soulignent que les rotations de résidents en médecine de 4 semaines dans le centre où a eu lieu l’étude leur laissaient peu de temps pour apprendre le fonctionnement du système électronique. Ils supposent que cela a pu jouer un rôle dans les résultats observés. Ils soulignent également que les congés donnés trop rapidement ou de manière expéditive, menaient souvent à des divergences ou des erreurs dans les instructions fournies au patient, un point que j’ai souvent constaté en pratique.

PAYS-BAS, ALERTES AUTOMATISÉES POUR LE SUIVI DE LA PHARMACOTHÉRAPIE

Cette étude a évalué les alertes en lien avec les ordonnances de médicaments et les résultats de laboratoires, mises en place dans un système de surveillance automatisé dans un hôpital et un centre de soins de longue durée de 450 et 800 lits respectivement. Ces alertes étaient générées automatiquement et révisées par les pharmaciens quotidiennement dans le cadre de leurs activités, de manière à pouvoir évaluer les alertes et intervenir par rapport à celles jugées pertinentes.

Les alertes générées durant une période de 4 mois, de septembre à décembre 2011, ont été incluses. Les alertes ont été classées comme cliniquement significatives lorsqu’elles menaient à une intervention du pharmacien. Le pourcentage d’alertes cliniquement significatives pour chaque règle en place a été calculé, puis subdivisé selon que l’alerte était nouvelle ou une répétition de la même alerte pour le même patient. Les alertes en place étaient surtout en lien avec l’ajustement selon la fonction rénale, le suivi des électrolytes, et d’autres règles particulières (INR et anticoagulants, albumine et phénytoïne, etc.)

4065 alertes ont été incluses dans l’analyse. 28% étaient des nouvelles alertes et 69% étaient des répétitions. 10,9% des nouvelles alertes et 0,9% des alertes répétées ont été jugées cliniquement significatives; le pourcentage global d’alertes cliniquement significatives était de 3,6%. Dans la majorité des alertes pour insuffisance rénale et le suivi de l’INR, l’alerte n’était pas pertinente car le médicament avait déjà été ajusté.  Pour les alertes concernant le suivi des électrolytes, le médicament en cause avait été arrêté dans la majorité des cas, ou alors le niveau de l’électrolyte a été jugé adéquat ou simplement « à suivre » dans la majorité des autres cas.

Contrairement à d’autres systèmes de surveillance électronique dont j’ai parlé dans le passé, celui-ci me semble très bon exemple où le paramétrage devient un problème et contribue à la désensibilisation aux alertes. Selon moi, ce genre de système ne devrait en aucun cas chercher à effectuer une surveillance complète ni à se substituer au suivi par un pharmacien; il devrait plutôt assister le pharmacien en pratique clinique. Ainsi, les alertes devraient être paramétrées pour cibler des points majeurs et facilement détectables avec une bonne fiabilité; pour les situations plus subtiles, sujettes à interprétation ou difficilement paramétrables au niveau informatique, le jugement du pharmacien n’a pas encore de substitut informatique ! En ce sens, un nombre élevé d’alertes non cliniquement significatives signale que le système ne remplit pas bien sa tâche. D’ailleurs, la conclusion de cet article mentionne qu’un nouveau système d’aide à la décision est en développement pour remplacer celui présenté dans l’étude, et que les observations sur les alertes non significatives serviront à paramétrer le nouveau système.

SUÈDE, AIDE À LA DÉCISION POUR LA PRESCRIPTION AJUSTÉE SELON LA FONCTION RÉNALE

Il s’agit d’une petite étude de type sondage ayant évalué les perceptions de 86 médecins (35 ont répondu) qui ont participé à la phase pilote du déploiement d’un système d’aide à la décision ciblant l’ajustement des médicaments selon la fonction rénale, dans une clinique de gériatrie, deux cliniques externes et une unité d’hospitalisation en Suède. Le système testé durant cette étude pilote semblait être destiné à un déploiement national. L’étude rapporte aussi les niveaux d’utilisation évalués dans une deuxième étude pilote ayant ajouté 5 cliniques externes à la population initiale.

L’intérêt de cet article réside surtout dans la description du système mis en place: il semble très bien conçu. Il faisait partie d’un système d’aide à la décision intégré à six logiciels de dossier clinique informatisé utilisés en Suède. Le système évalue la fonction rénale selon la formule CKD-EPI (il s’agit d’une décision de ceux qui ont paramétré le logiciel et non d’une limitation), puis affiche des recommandations au moment de l’arrivée dans le module de prescription, lors de la consultation du profil pharmacologique d’un patient et lors de la prescription d’un nouveau médicament.  Des recommandations spécifiques pour chaque médicament sont présentées et cotées par grade, de même que de l’information tirée des monographies de produit et de la littérature publiée, incluant même des liens vers les articles originaux via PubMed !

Le bon design du système se reflète dans l’opinion généralement positive des médecins ayant répondu au sondage, qui l’ont coté à 4.4 sur 6. Ils ont aussi commenté que le système leur permettait de mieux comprendre les ajustements au dosage des médicament selon la fonction rénale et qu’il les aidait dans leur travail.

Articles de la semaine

Voici trois publications intéressantes de la semaine sur les technologies en santé:

Finlande, histoire médicamenteuse

Une étude finlandaise a comparé l’histoire médicamenteuse obtenue par une entrevue en personne, par rapport à la liste de médicaments au dossier médical informatisé public de première ligne, chez 276 personnes âgées prenant en moyenne 9 médicaments. Le dossier médical informatisé comportait une divergence par rapport à l’histoire réalisée en personne dans 83% des cas. Ces divergences étaient cliniquement significatives dans 40% des cas. Les classes les plus impliquées étaient les psychotropes, les opiacés, les bêta-bloqueurs, et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Beaucoup de divergences ont aussi été notées avec les inhalateurs de corticoïdes et d’agonistes bêta-2-adrénergiques.

Ces résultats suggèrent que les données obtenues par un dossier électronique de première ligne (lire: le DSQ au Québec) ne devraient pas remplacer une entrevue en personne pour obtenir une histoire médicamenteuse.

Usa, documentation électronique

Une étude américaine a évalué l’implantation d’un système de documentation électronique pour les soignants dans une urgence tertiaire pédiatrique. Le système était un produit commercial, combiné à un système de dictée et transcription électronique. Fait intéressant, le système incluait la documentation du bilan comparatif des médicaments. Des pharmaciens ont été impliqués dans la conception du système.

L’implantation est qualifiée de succès par les auteurs. Le système a pu être conçu, testé et implanté sur une période de 7 mois seulement. L’hôpital et le département utilisaient déjà une stratégie de gestion Lean et le modèle Plan-Do-Study-Act, et ceux-ci ont été utilisé pour l’implantation du système. Les auteurs identifient un support fort de l’hôpital, un support technique et du personnel supplémentaire présent sur place durant la période d’implantation, un plan d’urgence en cas de panne, et une formation obligatoire exhaustive comme conditions de succès.

Une augmentation de 15 minutes de la durée de séjour a été observée dans les 6 semaines après l’implantation, suivi d’un retour aux valeurs pré-implantation par la suite.

Usa, logiciel de suivi clinique et documentation des interventions pharmaceutiques

Enfin, une étude autre étude américaine a décrit rétrospectivement les alertes et interventions de pharmaciens générés suite à l’implantation d’un système électronique de suivi clinique en pharmacie. Ce système propose des alertes basés sur des critères cliniques dans les dossiers électroniques, comme par exemple des valeurs de laboratoire ou la prise de médicaments à haut risque. 93 alertes ont été mises en fonction, notamment pour le suivi des anticoagulants (ex: plaquettes et héparine), les tests de laboratoire à suivre pour certains médicaments (ex: clozapine et globules blancs), le suivi des antimicrobiens (ex: niveaux de vancomycine, créatinine et aminoglycosides), certains médicaments ciblés (ex: amiodarone IV) et d’autres alertes (ex: mépéridine pour la douleur). Le système permettait également la documentation des interventions des pharmaciens en réponse à ces alertes et la rédaction de notes de continuité entre pharmaciens. L’histoire ne dit pas si les notes étaient codées avec SNOMED CT

Durant une période d’un an, en 2014, environ 400 000 alertes ont été générées, dont un tiers en réponse à des anomalies de laboratoire, et un autre tiers pour le suivi des anticoagulants. Environ 18 000 interventions pharmaceutiques ont été documentées dans le système, dont 36% pour le suivi des anticoagulants et environ 20% pour le suivi des antimicrobiens. 80% des interventions étaient un suivi de la part du pharmacien, et dans 9% des cas la pharmacothérapie a été modifiée. Environ 6200 notes de continuité entre pharmaciens ont été rédigées, dont 61% pour assurer un suivi, incluant pour 32 patients sur ECMO. 16% visaient à assurer un suivi de médicaments ciblés.

Les auteurs concluent que ce type de système améliore la documentation et la communication entre pharmaciens, en plus d’assister les pharmaciens pour le suivi de la pharmacothérapie des patients.