Données sur la distribution et la préparation des médicaments en 2017 dans les hôpitaux américains

Cet article décrit les résultats du sondage annuel de l’ASHP pour 2017, à propos de la distribution des médicaments et de leur administration. Cet article complète les données de 2016 et 2015 sur d’autre sujets, cependant certaines données se recoupent.

Les résultats de cette année sont particulièrement intéressants, puisqu’ils ciblent spécifiquement reliés à l’utilisation de la technologie dans la distribution des médicaments et leur préparation.

La même méthode que d’habitude pour ce sondage a été utilisée, avec un échantillonnage parmi l’ensemble des hôpitaux éligibles. Le taux de réponse était de 14,4%, ce qui est plus bas que pour 2016 et 2015.

Voici quelques données tirées de ce sondage:

Distribution des médicaments

  • 43% des pharmacies d’établissement sont ouvertes 24 heures, dont 90% dans les hôpitaux de 200-299 lits et 98-100% des les hôpitaux de plus de 300 lits. À noter que le pourcentage d’hôpitaux où les ordonnances ne sont pas revues la nuit ou bien où un pharmacien de garde est disponible la nuit a diminué à 16%.
  • La distribution des médicaments est maintenant majoritairement décentralisée avec 70% des hôpitaux qui utilisent les cabinets automatisés comme moyen principal de distribution pour les doses d’entretien (c’est-à-dire pas seulement les premières doses !). La distribution centralisée en doses unitaires comme on la pratique au Québec est en diminution constante avec seulement 21% des hôpitaux américains, et moins de 10% des hôpitaux de plus de 300 lits. La distribution centralisée avec un robot est utilisée dans 8% des hôpitaux au total, mais 20-25% des hôpitaux de plus de 300 lits.
  • Un carrousel est utilisé dans la pharmacie durant le processus de dispensation dans 21,7% des hôpitaux, mais dans 90% des hôpitaux de plus de 600 lits. Les systèmes de traçabilité des médicaments sont utilisés dans environ 10% des hôpitaux et les robots de livraison dans 1% des hôpitaux.
  • 61,9% des hôpitaux utilisent le code-barres pour la vérification des doses durant la dispensation, et 85-100% des hôpitaux de plus de 300 lits l’utilisent durant le remplissage des cabinets automatisés.

Préparation des médicaments

  • 93% des hôpitaux ont des concentrations standardisées pour les médicaments en perfusion intraveineuse destinés aux adultes, comparativement à 65% pour les médicaments en perfusion intraveineuse destinés aux enfants, mais ce pourcentage est plus élevé dans les plus gros hôpitaux.
  • Les concentrations des préparations magistrales liquides orales sont standardisées dans 55% des hôpitaux. Fait intéressant, les doses des médicaments en liquides oraux sont standardisées dans 49% des hôpitaux.
  • Les ingrédients des préparations stériles sont vérifiés par code-barres dans 39-67% des hôpitaux de plus de 300 lits.
  • La gravimétrie est utilisée dans environ 20% des hôpitaux de plus de 300 lits pour les préparations stériles.
  • Un logiciel de gestion du flot de travail des préparations stériles est utilisé dans 23-38% des hôpitaux de plus de 300 lits, et une proportion similaire de ces hôpitaux utilisent des photos ou des vidéos pour documenter ces préparations.
  • La nutrition parentérale en poches commerciales pré-mélangées est utilisée dans 44,8% des hôpitaux, cependant près de 50% des hôpitaux de plus de 300 lits utilisent une pompe automatisée pour la préparation sur place ou ont recours à un sous-traitant pour ces préparations.
  • Des tests sur les produits préparés sont menés afin d’en augmenter la durée de stabilité comparativement aux dates limites d’utilisation de base de l’USP <797> dans 10-15% des hôpitaux de 300-600 lits, mais dans 43% des hôpitaux de plus de 600 lits. À noter aussi que très peu d’hôpitaux font des préparations stériles à haut risque selon l’USP <797>, sauf pour 38% des hôpitaux de plus de 600 lits.
  • Les méthodes de surveillance environnementale, de contrôle du personnel et de manipulation des médicaments dangereux sont aussi décrits dans l’article.

L’article décrit également les mesures en place pour prévenir le détournement de substances contrôlées et donne des données sur le nombre de pharmaciens et de techniciens à l’emploi par taille d’hôpitaux.

Les auteurs soulignent certaines tendances dans la discussion. Je retiens ce qu’ils mettent en évidence comme des choses importantes à suivre pour l’évolution des opérations en pharmacie d’établissement, notamment: la révision d’ordonnances 24 heures sur 24, l’augmentation de l’utilisation des cabinets automatisés comme méthode de distribution de médicaments et le passage à une distribution décentralisée utilisant ces appareils, ainsi que l’utilisation du code-barres comme méthode de vérification des médicaments.

Sélection de l’indication lors de la prescription d’antimicrobiens en pédiatrie

Cet article, paru dans l’AJHP de février 2018, décrit une étude réalisée dans un centre pédiatrique académique du Colorado. Les auteurs ont initié l’étude dans le contexte de la surveillance des antimicrobiens, afin d’assister leur équipe de surveillance. Ils avaient déjà une révision des ordonnances d’antimicrobiens en place, cependant le délai de 24 à 72 heures pour cette révision laissait place à une optimisation. Afin de permettre aux pharmaciens d’intervenir lors de la prescription initiale, ils ont mis en place en septembre 2013 la sélection obligatoire d’une indication lors de la prescription de 14 antimicrobiens.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer la qualité des prescriptions par rapport aux recommandations pour les indications choisies avant et après la sélection obligatoire de l’indication. Le devis était de type pré-post. La période pré allait du 1er septembre 2012 au 28 février 2013, et la période post allait du 1er septembre 2013 au 28 février 2014. Les ordonnances de 12 antimicrobiens ont été incluses (gentamicine et vancomycine ont été exclus en raison de la complexité des doses), cependant les ordonnances pré-rédigées, l’antibioprophylaxie chirurgicale, les ordonnances provenant d’autres endroits que l’urgence ou les unités d’hospitalisations, les ordonnances pour des patients particuliers (fibrose kystique, insuffisance rénale) et les ordonnances multiples pour la même admission, ont été exclues. Les ordonnances ont été revues et l’indication a été déterminée sur la base des notes cliniques. Pour les ordonnances en post, l’indication choisie par le prescripteur a été collectée et comparée à l’indication obtenue des notes. Dans l’analyse primaire, les ordonnances pour lesquelles ces deux indications ne concordaient pas ont été exclues, mais une analyse secondaire avec toutes les ordonnances a été réalisée.

Par la suite, une sélection aléatoire d’ordonnances a été effectuée sur la base d’un calcul de puissance démontrant que 700 patients par groupe permettrait une puissance suffisante pour détecter une amélioration de 20% d’ordonnances adéquates avec un taux de base de 10%. Les ordonnances choisies ont été divisées d’abord avec la prescription initiale, puis la prescription finale, définie comme celle active à la fin du premier 24h de traitement. L’idée derrière ce découpage était de capturer les ordonnances modifiées suite à une intervention du pharmacien relative à l’indication choisie.

10 181 ordonnances ont eu lieu durant la période pré et 9577 durant la période post. De celles-ci, 5163 en pré et 4929 en post rencontraient les critères d’inclusion et exclusion. Après la sélection aléatoire, 700 ordonnances en pré et 604 ordonnances en post ont été incluses, et les caractéristiques de base des patients (âge, poids, sexe, durée de séjour) étaient similaires. À noter que entre 42 et 46% des ordonnances incluses ont été faites à l’urgence mais que la durée de séjour moyenne était de 39 à 40 jours, indiquant que ces ordonnances étaient souvent pour des patient qui allaient être hospitalisés. Les indications les plus fréquentes étaient le sepsis ou la bactériémie, la pneumonie et l’otite. Au total, 21,1% des ordonnances étaient non conformes par rapport à l’indication choisie.

Durant la période post, 120 indications concordaient partiellement et 23 ne concordaient pas avec l’indication extraite de la documentation clinique, donc l’analyse primaire s’est concentrée sur 461 ordonnances en post. Le taux de prescriptions initiales non conforme était similaire en pré et en post, soit 18,3% par rapport à 17,8%, p=0,83. Le taux de prescriptions finales non conformes était cependant diminué en post, 11,1% par rapport à 6,3%, p=0,01. En incluant les ordonnances avec une indication non concordante, le taux en post était plutôt de 6,9%, avec un p=0,08.

Cette étude suggère donc que le fait de recevoir une indication avec la prescription permet aux pharmaciens d’intervenir et d’améliorer la conformité des prescriptions aux recommandation durant les premières 24h de traitement. Malheureusement, de l’aveu même des chercheurs, ceux-ci n’ont pas examiné spécifiquement les interventions des pharmaciens car leurs données ne permettaient pas cette analyse; cette affirmation demeure donc une hypothèse et devrait être testée davantage. Il est cependant intéressant de constater que lorsque l’indication choisie ne concordait pas avec la « vraie » indication documentée dans les notes, la qualité finale des ordonnances s’en trouvait affectée; on pourrait supposer que cette indiction inadéquate a induit les pharmaciens en erreur dans leur choix de modifier ou non l’ordonnance.

Je trouve donc que l’étude illustre une certaine utilité à documenter l’indication dans la prescription, ce qui rejoint d’ailleurs un éditorial du New England Journal of Medicine de 2016, qui affirmait que l’indication devrait maintenant faire partie de l’information de base transmise avec une ordonnance, pas seulement pour les antimicrobiens. Je suis bien d’accord avec cela.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ALERTES BASÉES SUR L’ÂGE POUR AMÉLIORER L’UTILISATION DES VACCINS

21918650_sCette étude de type pré-post a été menée dans un hôpital pédiatrique tertiaire de 450 lits affilié à plusieurs cliniques externes aux États-Unis. L’objectif était de diminuer le nombre d’erreurs médicamenteuses liées aux vaccins, à l’aide d’alertes intégrées au dossier clinique informatisé, combiné à une formation obligatoire pour les prescripteurs. La période pré allait du 1er janvier au 31 décembre 2013, tandis que la période post allait du 1er janvier au 31 juillet 2014. Malheureusement, l’article est un peu mal écrit et plusieurs résultats se retrouvent dans l’introduction ou dans la méthodologie.

Durant la période pré, 65 erreurs liées aux vaccins ont eu lieu, la majorité étant de sévérité faible. 60% des erreurs ont eu lieu en contexte de soins primaires et 57% ont eu lieu durant la phase de prescription. Les auteurs indiquent que plusieurs erreurs étaient liées à la prescription d’un vaccin incorrect en fonction de l’âge du patient, une erreur malheureusement fréquente en raison des multiples produits immunisants disponibles avec des différences subtiles entre eux et des noms parfois très similaires. Durant la période post, une diminution de 25% des erreurs liées aux vaccins a été constatée, dont une seule erreur de prescription liée à l’âge.

ANGLETERRE, REVUE SYSTÉMATIQUE SUR L’OPTIMISATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

Cet article de revue avait pour objectif de résumer la littérature existante concernant l’optimisation de l’antibiothérapie à l’aide de fonctionnalités intégrées dans les systèmes de prescription électronique, notamment l’aide à la décision. La revue ciblait spécifiquement les soins hospitaliers, à cet égard les articles portant sur les soins primaires ont été exclus, de même que les études effectuées dans des pays en développement, ainsi que les études non expérimentales.

3471 articles ont été examinés, et 143 articles ont été sélectionnés pour inclusion, soit 121 études observationnelles, 9 revues systématiques, 5 sondages et seulement 2 essais randomisés. La majorité des études incluses provenaient d’Amérique du Nord (87) et ciblaient une population infectée ou à risque d’infections (soins intensifs, urgence, pédiatrie) et en soins tertiaires. La plupart des interventions testées prenaient la forme d’alertes et de rappels affichés à l’aide d’un système d’aide à la décision. De même, la plupart étaient des systèmes développés localement et hautement personnalisés, et certains systèmes intégraient les données de plusieurs systèmes source comme la pharmacie.

On constate que les études ont surtout évalué des mesures de performance, définies comme les choix d’agents, le temps pour l’administration de la première dose, l’adhérence aux protocoles, et d’autres mesures similaires. Les mesures d’issues cliniques étaient moins courantes, de même que les mesures de coûts. L’effet rapporté était généralement positif, mais certaines études négatives existent. Les auteurs discutent de l’importance du contexte et de la facilité d’utilisation. Les auteurs soulignent toutefois la grande hétérogénéité des interventions étudiées et des méthodes utilisées.

PHARMACOVIGILANCE À PARTIR DE DOSSIERS ÉLECTRONIQUES

Cette étude épidémiologique avait pour objectif de déterminer si l’utilisation de données provenant de dossiers médicaux électroniques plutôt que de simples données administratives, telles qu’habituellement utilisées dans ce type d’étude, pouvait permettre une meilleure surveillance de l’utilisation et des effets des médicaments à un niveau international.

Trois cohortes provenant de trois pays, composées de patients nouvellement diagnostiqués avec le diabète de type 2 et avec une nouvelle prescription d’hypoglycémiant oral entre 2009 et 2012, ont été suivies pour une durée maximale de 30 mois. Les issues suivies étaient les événements cardiovasculaires, une complication bien connue du diabète et de l’utilisation de certains hypoglycémiants. Au Québec, les données du système MOXXI ont été utilisées (environ 90 000 patients, incluant les données médicales et les services de médicaments). Des données provenant d’une organisation de santé américaine (Partners HealthCare, Boston) ainsi que d’un système de soins primaires en de Manchester en Angleterre ont aussi été utilisées. Les données québécoises, qui incluaient les données des pharmacies par rapport à la dispensation de médicaments plutôt que simplement les prescriptions, ont été utilisées pour caractériser l’observance à la thérapie.

Tel qu’attendu, le risque d’événements cardiovasculaires avec les sulfonylurées était plus élevé lorsque la dispensation du médicament était utilisée comme critère plutôt que la simple prescription. De même, des différences de risque ont été observées entre les pays, que les auteurs attribuent à des pratiques de prescription différentes, par exemple la molécule la moins à risque étant favorisée en Angleterre alors que celle-ci n’est pas sur le marché aux États-Unis. Enfin, un effet de l’incorporation des données cliniques dans le modèle a été observé.

Cette étude démontre donc qu’il est possible d’effectuer de la surveillance épidémiologique et de la pharmacovigilance à grande échelle à partir de dossiers médicaux électroniques, et que les données provenant de pharmacies peuvent être incorporées à ce type de surveillance de manière intéressante.