Nouvel article sur la traçabilité des médicaments par code-barre

Il y a environ un an, je vous parlais d’un article sur la traçabilité des médicaments par code-barre, qui avait démontré une diminution des demandes de deuxième services de médicaments ainsi qu’une augmentation de la satisfaction des infirmières. Dans le numéro de décembre de l’AJHP, un nouvel article sur le même sujet est paru.

L’étude a eu lieu dans un hôpital universitaire de 1311 lits situé en Ohio, cependant la collecte de données visait spécifiquement l’urgence. Sur cette unité, plus de trois-quarts des doses de médicaments étaient obtenues à l’aide de cabinets automatisés, cependant un système de tube pneumatique ainsi que des reservices en cassettes étaient aussi utilisés, combinés à de la livraison à pied pour certaines doses. L’étude s’est penchée spécifiquement sur les doses envoyées par pneumatique ou livrées à pied, puisque la traçabilité par code-barre ne s’applique pas aux autres modalités. Le système de traçabilité utilisé était intégré au dossier clinique informatisé de l’hôpital, lequel était un système commercial majeur populaire aux États-Unis.

L’étude avait un devis pré-post où l’objectif primaire était de comparer le nombre d’appels téléphoniques à la distribution pour demander l’état d’un médicament. Les objectifs secondaires étaient de comparer le nombre de services en double et le nombre de messages reçus via le dossier clinique informatisé à propos de doses manquantes. La période pré était du 17 novembre au 16 décembre 2015. L’implantation du système s’est faite sur une période d’un mois avec une formation aux infirmières pour retrouver l’information dans le logiciel, ainsi qu’aux techniciens en pharmacie et aux pharmaciens pour bien utiliser la fonction. Le “scan” des doses lors de leur envoi était sous la responsabilité des techniciens en pharmacie. Plusieurs statuts étaient disponible dans le système pour faciliter la localisation des doses, incluant l’envoi par pneumatique, la livraison à pied ou la disponibilité de la dose à la pharmacie. Il y avait aussi un champ de commentaires permettant l’ajout de détails comme “laissé au frigo”. La période post était du 19 janvier au 17 février 2016.

35 appels pour des médicaments manquants ont été reçus durant la période pré contre 16 durant la période post, et 70 appels pour demander le statut d’un médicament ont été reçus contre 9 durant la période post. Le taux de deuxième services de médicaments est passé de 8% dans la période pré à 7% dans la période post. Enfin, le nombre de messages reçus dans le dossier clinique informatisé à propos de doses de médicaments est passé de 0,244 messages par dose à 0,235 message par dose. Aucune comparaison statistique n’a été effectuée.

Je trouve l’article pertinent car il démontre encore une réduction de la charge de travail à la distribution lié aux recherches de médicaments “perdus” et aux deuxièmes services, à l’aide d’un système de traçabilité par code-barre. Bien sûr, ce genre de système demande un certain travail additionnel pour bien enregistrer toutes les doses dans le système, mais cela en vaut définitivement la peine. D’expérience, même si le statut des médicaments n’est pas accessible pour l’unité de soins (par exemple en raison de contraintes technologiques), le simple fait d’avoir l’information disponible à la pharmacie sur le moment et la modalité d’envoi de chaque dose permet de répondre rapidement à la plupart des questions reçues à la distribution à propos de doses manquantes et de diminuer les deuxièmes services.

Nouvel article sur la traçabilité des médicaments par code-barre

Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Je vous parle aujourd’hui d’un sondage publié récemment dans l’AJHP sur les pharmacies d’hôpitaux aux États-Unis, réalisé en 2016 et décrivant surtout les processus de prescription et transcription d’ordonnances. Il s’agit d’une partie du sondage national des pharmacies d’hôpitaux de l’ASHP; la méthode de ce sondage est décrite dans l’introduction de l’article. Les données publiées ici complètent celles publiées l’année dernière sur les volets de surveillance de la pharmacothérapie et de suivi des patients. À noter cependant que plusieurs données se recoupent.

Contrairement au sondage québécois, le sondage américain ne cible pas tous les hôpitaux et utilise un échantillonage. 392 hôpitaux parmi les sondés ont répondu, représentant un taux de réponse de 30%, et les répondeurs n’étaient pas statistiquement différents des non-répondeurs. Voici quelques faits saillants du sondage:

  • 99,1% des hôpitaux avaient un dossier électronique au moins partiellement en place, dont 43,3% avec un système complètement électronique sans papier (comparativement, ces chiffres étaient 97,5% et 37,5% en 2015 aux USA, je ne trouve pas de données québécoises claires sur ce chiffre).
  • 95,6% des hôpitaux ont un système de prescription électronique avec aide à la décision (comparativement à 84,1% aux USA en 2015, et au Québec 7% en 2014 et 5% en 2012).
  • Les ordonnances sont transmises électroniquement (en données numériques) à la pharmacie dans 90,7% des hôpitaux, 4,2% des hôpitaux numérisent des ordonnances papier, 2,8% utilisent encore le fax et 2,3% utilisent le transport manuel d’ordonnances papier. Comparativement, au Québec, la seule donnée que je connaisse est un sondage présenté comme affiche au congrès de l’APES 2016 qui a montré l’utilisation d’ordonnances numérisées dans 51% des hôpitaux, contre 26% qui utilisaient le fax, 21% des ordonnances papier et 2% un prescripteur électronique.
  • Au niveau de la validation d’ordonnances, 51,6% des hôpitaux utilisent des fonctions de validation automatisée. Parmi-ceux-ci, 58,2% utilisent des fonctions par département (p.ex. urgence), 40,3% des médicaments spécifiques dans certains départements (p.ex. médicaments pour la douleur à l’urgence), et 12% pour des médicaments spécifiques à travers l’hôpital (p.ex. vaccins, médicaments de soins de confort).
  • 92,6% des hôpitaux utilisent la vérification de l’administration des médicaments avec le code-barre (comparativement à 93,7% aux USA en 2015, et aucun hôpital au Québec en 2012 ou 2014).
  • Pour l’élaboration de politiques de prescription et de gestion du formulaire, 75% des hôpitaux font de l’évaluation comparative des médicaments avant l’inscription au formulaire, élaborent des lignes directrices, font de la substitution thérapeutique, délèguent les choix de produits et de dose aux pharmaciens, et font des revues d’utilisation. Deux tiers des hôpitaux restreignent la prescription de certains médicaments à certains praticiens, et environ la moitié utilisent des données pharmacoéconomiques dans leur évaluation.

L’utilisation de dossiers électroniques offre des nouvelles possibilités reliées à la gestion du formulaire et des ordonnances:

  • Trois quarts des hôpitaux affichent uniquement les médicaments au formulaire lors de la prescription.
  • Environ la moitié des hôpitaux utilisent des fonctions d’arrondissement ou de standardisation de doses lors de la prescription (sans doute pour faciliter la correspondance aux médicaments produits en lot à la pharmacie).
  • La moitié des hôpitaux offrent des liens vers de l’information sur les médicaments lors de la prescription, et offrent des alternatives lors d’une tentative de prescription d’un médicament hors formulaire.
  • Un peu plus d’un tiers des hôpitaux envoient certaines ordonnances à un autre service pour approbation (par exemple antibiotiques à usage restreint) et incluent un support décisionnel lié à l’optimisation de l’utilisation des antimicrobiens.
  • Un tiers des hôpitaux limitent l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens.

En ce qui a trait aux fonctions de prescription hors formulaire, il est à noter que ce sont en général les plus gros hôpitaux qui ont des politiques plus strictes sur le contrôle du formulaire et les possibilités de prescription.

Les éléments liés à la pratique clinique du pharmacien sont:

  • 56,9% des hôpitaux requièrent la documentation électronique des recommandations et des notes du pharmacien dans les dossiers médicaux.
  • 89,9% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de demander des tests de laboratoire et dosages de médicaments.
  • 86,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens d’écrire des ordonnances, 7,2% permettent aux pharmaciens de prescrire (sélection, initiation, suivi et ajustement du médicament), et 92,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de modifier ou initier des médicaments selon un protocole.
  • 64% des hôpitaux collectent des données pour démontrer les effets des interventions des pharmaciens; ces données incluent surtout le type d’intervention, le temps passé sur ces interventions, et l’impact de ces interventions sur les coûts.

D’autres données sont fournies dans le sondage, je vous invite à lire le texte complet car elles sont plus difficiles à résumer. Celles-ci incluent:

  • Les services fournis par les pharmaciens au congé et le lien avec les soins en communauté et les pharmacies communautaires.
  • Les services offerts en clinique ambulatoire.
  • Le paiement des services pharmaceutiques.
  • Le lien avec les pharmacies de spécialité.
  • Les données de ressources humaines (équivalents temps plein, postes occupés, diplômes et certifications).
  • Les activités des techniciens en pharmacie.
Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes

J’ai déjà parlé d’une étude réalisée dans une grande clinique de chimiothérapie ambulatoire américaine qui avait implanté un système de contrôle des préparations stériles par gravimétrie. Cet article était paru en février 2016 dans l’AJHP. 7,1% des 15 843 préparations faites avec le système durant une période d’un an comportaient une erreur de dose d’un composant, dont 3% lors d’une reconstitution de poudre, 26% lors d’un scan de code-barre et 71% lors de la mesure de dose avant l’injection dans le sac de diluant. Les auteurs ont noté des problèmes avec les petits volumes et avaient dû exclure ceux-ci de l’analyse.

L’article dont je vous parle aujourd’hui, sur le même sujet, a été publié à la fin avril, provient d’Europe, et est d’envergure beaucoup plus grande que l’étude précédente. Il s’agit du même système commercial de gravimétrie. L’étude était rétrospective et avait pour objectif de décrire le nombre de préparations qui étaient à l’extérieur des limites prévues par chaque centre participant, de même que le nombre de doses à l’extérieur d’un seuil de 10 et de 20% d’écart par rapport à la dose. 10 centres ont contribué à l’étude, incluant 759 060 préparations faites par 245 techniciens.

Les limites de tolérance habituelle par centre variaient de 2,5 à 6%, avec une différence maximale de centre en centre allant jusqu’à 3,5%. Cependant, certains médicaments avaient une tolérance beaucoup plus grande, allant jusqu’à 30% (!) en raison de particularités de formulation selon les auteurs. Malheureusement, très peu de détails sont donnés sur ces raisons, ce qui aurait été intéressant, d’autant plus que ces médicaments étaient le plus souvent le bortezomib, la vincristine, le methotrexate et la cytarabine. On mentionne simplement dans un paragraphe de la discussion que cette tolérance “étendue” pourrait être liée à la précision de petits volumes à mesurer.

Le taux de préparations hors cible était en moyenne de 7,89%, ou 10,44% après un ajustement pour le nombre de préparations par centre. Les centres avec le plus de préparations en dehors des seuils de 10% et de 20% étaient aussi ceux avec le plus de déviations en général. De manière contre-intuitive, les centres avec les limites les plus strictes étaient aussi ceux avec le moins grand nombre de déviations, et vice-versa. On imagine que ce pourrait-être lié aux méthodes de travail, à l’équipement et au volume de travail de certains centres.

9,5% des doses n’ont pas été préparées adéquatement du premier coup, avec un intervalle de 6,6 à 19%. Les auteurs ont observé que les préparations effectuées le plus fréquemment étaient aussi celles avec le moins de déviations, ce qui indique un certain effet de l’habitude de préparation sur la précision.

Les auteurs soulignent aussi que les déviations étaient plus fréquentes lorsque les doses à mesurer étaient très petites. Ceci concorde bien avec les résultats de l’étude américaine de l’année dernière. L’étude présente des graphiques assez connus sur la précision de seringues; plus on mesure des petits volumes dans une seringue, plus la précision de celle-ci est mauvaise. Peut-on faire le lien entre des petits volumes mesurés en seringues et les déviations observées pour les petites doses ? L’étude ne présente malheureusement aucune donnée sur cette hypothèse spécifique. Il s’agit pourtant d’un problème très important, en particulier dans le contexte de la pédiatrie où les doses de tous les médicaments, pas seulement la chimiothérapie, peuvent être extrêmement petites.

Je trouve l’article intéressant en raison du volume de données qu’il apporte, on voit ici un portrait très réel de l’utilisation d’un tel système. Il semble que le système permette réellement de produire des doses plus précises qu’avec un système de vérification volumétrique. Malheureusement, il manque certaines informations pour bien comprendre la portée des résultats:

  • L’étendue de l’utilisation du système dans les centres participants n’est pas décrite. Y avait-il des préparations exclues du système, comme dans l’étude américaine ? Le système était-il utilisé pour autre chose que la chimiothérapie ?
  • Le problème des petits volumes semble important; si la tolérance doit être augmentée jusqu’à 30% pour réussir à préparer ces doses, y a-t-il réellement un avantage au système par rapport à la volumétrie ? Je ne vois pas clairement dans l’étude la proportion des médicaments préparés qui présentaient ce problème.
  • Le système se fie à la densité programmée dans sa bibliothèque pour évaluer si la masse d’un produit correspond bien à la dose prévue. Cependant, les auteurs indiquent que la densité peut varier de lot en lot (ce qui est normal en fonction de la teneur de l’ingrédient actif, de différences d’excipients, etc). Ceci introduit un élément de variabilité qui ne semble pas pris en compte.
  • Nous n’avons toujours pas de données comparatives avec un système volumétrique (par exemple, une comparaison pré-post). Le taux de détection d’erreurs est-il réellement meilleur avec la gravimétrie ? Il demeure qu’environ 90% des doses  préparées dans l’étude étaient adéquates du premier coup, donc la gravimétrie a simplement confirmé que la préparation réalisée (avec des seringues !) était correcte.
Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes

Retour sur le congrès du PPAG 2017

J’ai eu la chance d’aller au congrès du PPAG 2017 à Charlotte, en Caroline du Nord. Les deux premières journées du congrès se concentraient sur la technologie et la sécurité des médicaments en pédiatrie, c’était en plein dans mon champ d’intérêt! Je vous fais part ici de quelques ressources et idées qui ont émergé des conférences auxquelles j’ai assisté.

Le discours d’ouverture de la conférence était par Michael R. Cohen, président et fondateur de l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), qui a présenté une rétrospective des efforts de prévention des erreurs médicamenteuses des 20 dernières années par l’ISMP, et en particulier en pédiatrie. Les sujets abordés incluaient:

  • Les stratégies proactives de prévention des erreurs, plutôt que réactives et les outils développés ou supportés par l’ISMP, comme:
    • Les systèmes de déclaration et diffusion des erreurs.
    • L’amélioration de la communication pour les ordonnances verbales.
    • La prescription électronique.
    • L’élimination des abréviations, l’attention aux décimales et aux unités.
    • Les vérifications indépendantes pour la prescription, la dispensation et l’administration (comme le code-barre).
    • Les pompes intelligentes et la standardisation des concentrations pour les perfusions.
    • L’utilisation du système métrique pour tous les poids et mesures dans le système de santé.
    • L’implication du patient.
    • L’amélioration de l’emballage et de l’étiquetage des médicaments (notamment l’élimination des ratios 1:1000 ou 1:10 000  pour l’épinéphrine).
    • Les changements aux connecteurs pour éviter l’injection accidentelle de produits pour voie orale.
  • Plusieurs exemples d’erreurs liées aux médicaments dans les 20 dernières années et les stratégies qui ont été mises en place pour les prévenir.

Je retiens certains commentaires du présentateur sur l’importance de la sélection des noms de médicaments afin de prévenir leur confusion (les médicaments look-alike, sound-alike). Quelques articles récents sont revenus sur ce sujet; en particulier il semble que la nomenclature TALLman pourrait être moins efficace qu’attendu. Il faudra se pencher davantage sur cet enjeu dans le futur.

À une présentation sur l’utilisation des excipients en pédiatrie, j’ai appris l’existence d’une banque de données appelée Safety & Toxicity of Excipients for Paediatrics (STEP Database). Cette banque de données permet d’obtenir des informations sur la désignation chimique, le rôle, le statut réglementaire, les synonymes et les doses d’un excipient. Elle détaille aussi la littérature sur l’utilisation d’un excipient dans les différentes populations pédiatriques.

Il y avait une présentation malheureusement trop courte sur les principes d’utilisation des pompes “intelligentes”. Les pharmaciens connaissent en général assez bien les principes d’élaboration et d’utilisation des bibliothèques créées pour ces pompes car ils sont directement impliqués dans cette démarche. Cependant, ils connaissent souvent moins les principes physiques affectant la fiabilité de l’opération des pompes, en particulier:

  • Le lien entre la taille des seringues, la compliance des plastiques des seringues et des tubulures, et la réponse aux changements de pression.
  • Le lien entre la compliance, l’atteinte de l’équilibre du débit et les alarmes d’occlusion.
  • Le lien entre le positionnement vertical des pompes et les effets d’aspiration ou les bolus accidentels.
  • Les fonctions de purge assistée des pompes par rapport aux purges manuelles et l’atteinte et la stabilité du débit.

La présentatrice a donné plusieurs liens vers des ressources de formation sur ces principes. J’ai l’impression que si les pharmaciens étaient plus au fait de ces principes, bien des événements liés aux pompes qui sont actuellement simplement mis sur le compte d’une “défaillance” seraient mieux compris. Les ressources présentées étaient:

Une présentation par le pharmacien responsable de l’informatique clinique à St. Jude comportait une superbe revue de littérature sur les alertes dans les dossiers électroniques. Au Québec, on est bien loin de pouvoir appliquer ces principes dans un dossier clinique informatisé, mais les alertes dans les logiciels de pharmacie mériteraient davantage d’attention et pourraient être interprétées et améliorées avec ces principes. La classification des alertes proposée peut être retrouvée dans un article de l’AJHP. Les stratégies pour la réduction de la désensibilisation aux alertes (alert fatigue) qui ont été présentées incluaient:

  • Un suivi serré des données sur la génération et l’affichage des alertes, avec la compilation de statistiques dans un tableau de bord (la fréquence d’affichage, la fréquence de contournement avec ou sans justification, et le temps entre l’affichage d’une alerte et sa résolution), combiné à un suivi de la valeur perçue par les cliniciens à l’aide de sondages. Il y a d’ailleurs une publication sur le tableau de bord, et le sondage qu’ils utilisent est un instrument de mesure validé !
  • L’ajustement des alertes par classe de médicaments et en fonction du contexte du patient (notamment l’horaire des médicaments et les résultats de laboratoire).
  • La suppression sélective de certaines alertes de faible valeur (notamment la suppression des alertes de duplication au complet, une idée intéressante dans le contexte des logiciels de pharmacie au Québec…).

Le point principal que je retiens de cette présentation est que l’ajout d’alertes ne peut plus être considéré comme un geste banal, il faut démontrer que celles-ci ont une valeur pour le clinicien qui les recevra et devra les gérer afin d’éviter la désensibilisation.

Une autre présentation portait sur la standardisation des préparations magistrales orales, par un pharmacien impliqué dans le projet de registre des préparations magistrales au Michigan, dont j’ai déjà parlé et au sujet duquel un article est paru dans l’AJHP. À la lumière d’un incident récent au Canada lié aux préparations magistrales, il me semble très important d’aller dans le même sens au Québec, vers une standardisation des préparations magistrales et surtout des pratiques de préparation. La norme de l’Ordre des pharmaciens en ce sens est déjà un énorme pas dans la bonne direction. Cependant, il faut trouver des solutions pour éviter que ces normes se traduisent en un problème d’accès aux médicaments pour les patients en raisons de délais ou de couverture d’assurance; la standardisation peut être une solution à cela en intégrant certaines magistrales aux listes de couverture. Le présentateur a annoncé qu’un panel avait été formé en suivi à cette campagne de standardisation, pour recommander des formulations standardisées basées sur certains critères:

  • La publication de la recette dans un journal révisé par les pairs.
  • Une stabilité de plus de 7 jours.
  • La facilité de préparation (absence de tests de pH ou ingrédients difficiles à trouver).
  • La sécurité de la mesure (idéalement une concentration de 1 mg/mL, tout en tentant d’éviter la possibilité d’erreurs de 10 fois la dose ou des doses de moins de 0,1 mL).
  • Des ingrédients sans sucre pour la diète cétogène, sans colorants et culturellement acceptés.
  • Des concentrations communes.
  • La présence d’une monographie USP.

Le présentateur a également annoncé qu’une initiative similaire avec les préparations magistrales stériles serait entreprise.

Une autre présentation sur les préparations magistrales stériles et non stériles ciblait davantage la nouvelle réglementation américaine. En partant des événements d’il y a quelques années aux États-Unis où des pharmacies faisant des préparations magistrales stériles avaient eu des problèmes de contamination et de contrôle de qualité qui ont mené à plusieurs décès, la réglementation a été bonifiée afin que la FDA (et non seulement les ordres des pharmaciens des états) ait la capacité de superviser et d’intervenir lorsqu’une pharmacie fait des préparations en grande quantité ou avec un risque élevé. Les points saillants de cette présentation sont:

  • Deux niveaux de réglementation de la FDA existent maintenant, l’un pour la petite échelle dans le contexte “traditionnel” des préparations magistrales (en lien avec une ordonnance, petite quantité…) appelé “503A”, et un autre dans le contexte d’une préparation déléguée à une pharmacie externe, à plus grande échelle ou à risque élevé, appelé “503B”. À noter que la réglementation pour les préparations sous le “503B” requiert la conformité aux bonnes pratiques de fabrication (GMP), et non à l’USP 797, ce qui est beaucoup plus exigeant. Il y a aussi des normes différentes pour le contrôle de qualité, l’étiquetage et les dates limites d’utilisation selon chaque niveau.
  • Il existe une liste de produits non admissibles aux préparations magistrales qui a été mise en place pour éviter la préparation lorsque le risque est jugé trop grand ou que la préparation est trop difficile.
  • Il y aura aussi des lignes directrices séparées pour la préparation des produits biologiques.
  • Les préparations magistrales qui sont des “copies” de médicaments commercialement disponibles sont sujettes à des restrictions supplémentaires (par exemple il faut qu’il y ait une raison clinique du point de vue du patient de recourir à une magistrale ou que le produit soit en rupture de stock), et ces restrictions varient selon le niveau de réglementation applicable.

Tous les détails de cette réglementation se retrouvent sur le site de la FDA. Ce que je retiens surtout de cette présentation est que la réglementation sur les préparations stériles se bonifie graduellement. L’introduction des bonnes pratiques de fabrication dans le contexte de préparations “magistrales” stériles (tout de même à grande échelle) me semble un événement majeur qui sera à suivre. D’ailleurs, dans la discussion qui a suivi, j’ai appris qu’au moins deux grosses organisation de santé américaines ont décidé de se doter d’une salle de préparation conforme aux GMP afin de pouvoir faire des préparations selon la norme “503B”.

Retour sur le congrès du PPAG 2017

Enseignement de l’informatique clinique en pharmacie

J’ai déjà parlé de Partners in E, un programme d’une faculté de pharmacie californienne hébergé par HIMSS qui propose un curriculum standardisé à intégrer aux programmes de Pharm.D pour l’enseignement de l’informatique en santé.

Le pharmacien Alexandre Chagnon (@AlexandrChagnon) m’a également fait part via Twitter d’un programme de formation canadien provenant de l’Association des Facultés de Pharmacie du Canada développé en partenariat avec des universités canadiennes et Inforoute Santé du Canada.

J’ai lu récemment dans le American Journal of Pharmaceutical Education un énoncé sur la formation en informatique clinique et les carrières en informatique pour les pharmaciens. L’article est bien écrit, je crois que c’est un must pour bien comprendre les enjeux par rapport à ce sujet.

L’article débute par une perspective historique sur l’évolution de l’informatique en santé et de son enseignement, puis discute des exigences de certification aux États-Unis pour les facultés de pharmacie, de même que des composantes d’informatique dans ces exigences. Suit une comparaison avec les programmes similaires en soins infirmiers et en médecine.

Les initiatives existant en pharmacie sont détaillées, incluant Partners in E et même le programme canadien !

Les dernières pages de l’article comportent une liste de références et approches suggérées en informatique de pharmacie, découpée par étape du circuit du médicament et par objectif. Cette liste en elle-même est un outil très intéressant.

Un second article est prévu pour présenter un plan pour former des pharmaciens qui se destinent à devenir des experts en informatique clinique.

Enseignement de l’informatique clinique en pharmacie

Détection d’erreurs médicamenteuses par machine learning

Cette étude avait pour objectif de caractériser l’exactitude, la validité et l’utilité clinique d’alertes sur les médicaments établies par un logiciel utilisant le machine learning pour générer automatiquement des alertes à partir d’écarts par rapport à la norme. L’étude a été faite sur les données du Brigham and Women’s Hospital et du Massachusetts General Hospital aux États-Unis.

Le logiciel évalué était MedAware, un logiciel commercial. Ce logiciel utilise le machine learning pour créer 3 types d’alertes sur les médicaments:

  • Des données cliniques hors norme (par exemple prescription de contraceptif pour un enfant garçon).
  • Des données temporellement hors norme (par exemple une diminution des plaquettes chez un patient sous anticoagulant).
  • Un dosage hors norme (le dosage est à l’extrême de la distribution habituelle de dose pour ce médicament ou par rapport à l’histoire du patient).

Tous les patients ayant eu au moins une visite externe (les patients hospitalisés n’étaient pas inclus) entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2013 dans un de ces deux hôpitaux. Pour ces patients, les données rétrospectives de 5 ans ont été extraites. À noter, ces données étaient déjà encodées dans un dossier électronique de manière structurée, par exemple les données démographiques, les diagnostics, les listes de problèmes, les médicaments, les allergies, les signes vitaux et les résultats de laboratoires. Cependant, ces données comportaient bien sûr les failles habituelles des données cliniques, c’est-à-dire l’encodage de données en texte libre, dans les mauvais champs, de manière inconstante, etc.

Conformément aux principes du machine learning, les données ont été divisées en deux groupes, un groupe d’apprentissage et un groupe de test. Un échantillon de 300 dossiers a été utilisé pour une validation manuelle des alertes générées par le logiciel. Les paramètres évaluées étaient l’exactitude (l’alerte correspondait-elle réellement aux données encodées ?), la validité (l’alerte était elle adéquate compte tenu des données disponibles partout dans le dossier ?), et l’utilité clinique. Le codage de ces paramètres était effectué par consensus de l’équipe de recherche.

747 985 patients ont été inclus, ayant généré 15 692 alertes dans le groupe de 373 992 patients de test. 29,3% des alertes étaient liées aux données cliniques, 66,8% aux données temporelles et 3,9% au dosage. 23,8% des alertes n’étaient pas valides en raison de problèmes liées aux données, donc 76,2% des alertes étaient valides par rapport aux données encodées. De celles-ci, 56,2% étaient de valeur clinique élevée selon l’équipe de recherche et 18,8% de valeur moyenne.

Les auteurs soulignent dans la discussion la difficulté d’analyser un ensemble de données tiré d’un dossier électronique réel compte tenu de la grande variabilité dans la qualité, la disponibilité et l’encodage des données. La classification de la valeur clinique des alertes est aussi discutable car subjective. Néanmoins, le pourcentage d’alertes cliniquement utile est largement plus élevé que ce que l’on voit en pratique réelle, où la vaste majorité des alertes sont d’une utilité discutable. Il semble que le machine learning soit une avenue intéressante pour les systèmes d’aide à la décision du futur.

Détection d’erreurs médicamenteuses par machine learning

Messagerie intégrée au dossier électronique en remplacement des pagettes

Cet article a été écrit par des infirmières d’un hôpital de 336 lits situé dans la région de Seattle, aux États-Unis. Il est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central. L’article décrit la mise en place d’un système de messagerie similaire au courriel intégré au dossier électronique de l’hôpital, afin de diminuer le recours aux téléavertisseurs en situation non urgente et ultimement réduire les interruptions et les distractions.

Une évaluation de la situation avant l’implantation de cette messagerie a montré que seulement 13,8% de 1252 messages envoyés par téléavertisseurs sur 2 semaines étaient réellement urgents. Le critère utilisé pour définir l’urgence dans le contexte de ce système était “est-ce que la personne contactée devrait arrêter ce qu’elle fait actuellement pour s’occuper de cette situation ?”.

Le système de messagerie a été déployé pour les infirmières et les médecins (à l’exception des chirurgiens) du centre d’abord pour des utilisateurs sélectionnés en phase pilote, puis l’utilisation a été élargie à tout le quart de jour en avril 2015. En mars 2016,  le quart de nuit a été ajouté. Il n’y a pas de mention des pharmaciens dans l’article sauf dans la conclusion pour dire que le système leur serait éventuellement offert.

Le nombre de messages non urgents par jour a diminué de 103 à 38 (p<0,001) et le nombre de messages urgents est demeuré inchangé à 13 par jour (p=0,52).

Une limite majeure est l’inclusion uniquement des médecins “non chirurgiens” dans ce système parce que les chirurgiens n’avaient pas un accès constant au dossier électronique. En effet, pour que ce genre de système soit efficace, les professionnels doivent avoir un accès quand même fiable au système de messagerie. Les téléavertisseurs, malgré leur antiquité, ont l’avantage de fonctionner sans nécessité d’accès à un ordinateur.

Je trouve que cet article décrit une alternative intéressante aux téléavertisseurs et relativement facile à mettre en place; la plupart des systèmes de dossiers que j’ai vus, que ce soit en pharmacie ou plus globaux, ont une fonction de messagerie intégrée. Néanmoins, l’accès à un ordinateur et le fait que l’utilisateur doit aller consulter la messagerie pour voir le message, contrairement au pagette où le message s’impose par du son et de la vibration, peut être une limite à ce genre de solution.

Messagerie intégrée au dossier électronique en remplacement des pagettes

Recommandations pour la robotisation en production stérile

Cet article présente des recommandations pour une intégration efficace des technologies robotisées en production stérile dans le contexte de la pharmacie hospitalière. Les auteurs sont les membres d’un groupe d’utilisateurs d’un robot de production de chimiothérapie intraveineuse initialement développé en Italie puis qui s’est répandu un peu partout dans le monde. Néanmoins, les recommandations présentées sont générales et pourraient s’appliquer à n’importe quel robot de production.

La démarche des auteurs a débuté en 2014 avec une revue de littérature sur les standards de production stérile en pharmacie à l’international, puis s’est poursuivie avec l’élaboration d’un sondage en ligne de 50 points dans les domaines de la technologie, de la sécurité, des produits pharmaceutiques, du personnel, du contrôle de la qualité et des installations. Ce sondage a été diffusé à l’ensemble de la communauté d’utilisateurs puis les réponses ont été utilisées pour développées des énoncés, lesquels ont été utilisés dans une rencontre de 2 jours où 4 groupes (technologie et sécurité, produits et médicaments, personnel, et contrôle de qualité et installations) ont développé les recommandations à proprement parler. Ces recommandations ont enfin été épurées pour en retirer les recoupements et ont été adoptées par tous les participants.

En ce qui a trait au sondage initial, 31 membres sur 36 ont répondu, représentant 15 hôpitaux et 8 universités dans 11 pays. Ensuite, 27 participans de 10 pays ont participé aux 4 groupes de travail. 92 énoncés ont été produits, qui ont été condensées en 35 énoncés finaux, dont 25 ont fait consensus.

Les recommandations finales sont présentées dans l’article, je ne les recopierai pas toutes ici, mais en voici quelques éléments clés:

  • Les robots devraient permettre une traçabilité complète de toutes les étapes de production incluant une évaluation de la précision des préparations (je crois que l’on sous-entend ici le contrôle gravimétrique).
  • Les robots devraient être capables d’effectuer une production à la fois de lots faits à l’avance, de reservices quotidiens, de production en temps réel et de production urgente.
  • La priorité des préparations devrait être gérée par le robot à l’aide d’algorithmes robustes.
  • Les robots devraient s’intégrer aux systèmes existants à l’aide d’interfaces logicielles afin d’éviter notamment le besoin de resaisie manuelle d’un système à l’autre, un risque connu d’erreurs.
  • Les robots devraient inclure un système de suivi continu en temps réel de l’environnement de production, incluant la pression et les gradients de pression, la température, l’humidité et les particules.
  • Les robots devraient identifier les produits à l’aide de code-barres.
  • L’implantation d’un robot de préparation devrait être une occasion de réévaluer en profondeur le processus de production pour optimiser l’utilisation de cette technologie.
  • Un pharmacien du centre devrait avoir l’expertise en robotique nécessaire pour superviser adéquatement la production faite par le robot, incluant une vérification finale pour la relâche des lots.
  • Les manufacturiers devraient fournir aux utilisateurs des procédures complètes de nettoyage et de décontamination pour le robot de même que pour minimiser l’exposition du personnel aux médicaments dangereux.
  • Le logiciel du robot devrait permettre des audits de la production.
  • Les produits pharmaceutiques devraient avoir des caractéristiques physiques standardisées pour permettre leur utilisation optimale par les robots, incluant l’existence de vials de vrac pour pharmacie, la présence de code-barres lisibles contenant les numéros de lots et les dates de péremption. Les monographies devraient inclure les caractéristiques physico-chimiques nécessaires au robot comme la densité relative (specific gravity) et la stabilité à long terme.
Recommandations pour la robotisation en production stérile

Erreurs lors de la préparation de morphine pour administration intraveineuse en pédiatrie

Cette étude, parue en octobre, avait pour objectif de décrire les pratiques de préparation de seringues de morphine intraveineuse pour analgésie contrôlée par l’infirmière ou le patient (ACP/I) par les anesthésistes et les infirmières d’un hôpital pédiatrique britannique. L’hôpital en question utilisait la règle des 6 pour préparer des concentrations variables de morphine dans les seringues. Durant une période de 3 mois, un pharmacien a observé directement la préparation des seringues et a comparé ce qu’il a observé aux pratiques recommandées. De plus, durant une période de 5 semaines, les quantités résiduelles de morphine préparée dans les seringues ont été collectées pour déterminer la concentration réelle préparée à l’aide de spectrophotométrie UV selon une méthode validée.

Durant l’étude, 28 anesthésistes et 36 infirmières ont été observées durant la préparation de 153 infusions de morphine pour 128 patients. Deux concentrations de morphine ont été utilisées, soit 10 mg/mL en ampoules de 1 mL, ou 30 mg/mL en ampoules de 2 mL. Un plus grand nombre de déviations par rapport aux pratiques recommandées ont été observées lors de préparation par les anesthésistes en salle d’opération par rapport aux infirmières sur les unités de soins, notamment l’absence de technique aseptique (15,3% vs 1,8%), l’absence de double-vérification des calculs (82,6% vs 12,7%), et l’utilisation d’un volume de seringue inapproprié pour le volume mesuré (67,3% vs 16,4%). Aucune erreur de calcul n’a été identifiée, mais l’inclusion du surplus des ampoules dans le volume retiré était une observation fréquente.

78 seringues, 35 provenant d’anesthésistes et 43 d’infirmières, ont été analysées. 61,5% de celles-ci contenaient une concentration de morphine en dehors des limites de pharmacopée pour ce médicament, 10 présentaient une écart de plus de 20% de la concentration et une avait un écart de 100%.

Les auteurs présentent plusieurs avenues de réflexion sur ces pratiques dans la discussion, notamment le fait que les pratiques de préparation complexes qui avaient cours dans cet hôpital devraient être réévaluées. Ils identifient comme solution la standardisation des concentrations de morphine et la préparation en lot de seringues de morphines standardisées dans un environnement de production stérile adéquat avec contrôle de la qualité.

La standardisation des concentrations des médicaments utilisés en perfusion intraveineuse est un prérequis à l’utilisation des fonctionnalités de vérification des doses dans les pompes à perfusion modernes (soi-disant “intelligentes”). Cette intervention est souvent présentée comme un incontournable par des organismes s’intéressant à la sécurité liée aux médicaments, notamment l’ISMP. Dans cette étude, on ne dit pas clairement quand les données ont été collectées, et il n’est pas clair si les pompes à perfusion utilisées avaient de telles fonctionnalités en place. Ce qui est clair, c’est qu’en limitant l’éventail de concentrations possibles, les modes de préparations possibles sont eux aussi limités, ce qui permet de standardiser ces modes de préparation et potentiellement de limiter la variabilité dans la préparation, tel qu’observé dans cette étude.

Erreurs lors de la préparation de morphine pour administration intraveineuse en pédiatrie

Traçabilité en ligne des médicaments assistée par code-barre

46325473 - black bar code icon. symbol about shopping concept.Cette étude de type pré-post avait pour objectif de déterminer l’effet de l’implantation d’un système de traçabilité des médicaments assistée par code-barre, permettant le suivi et l’affichage du statut des doses de médicaments dans le dossier électronique d’un centre quaternaire américain de plus de 900 lits. L’unité de soins intensifs cardiothoraciques a été sélectionnée pour cette étude. L’objectif primaire était de comparer le nombre de demandes de reservice de médicament par dose dispensée entre les deux périodes, en posant l’hypothèse qu’un tel système permettrait de diminuer les requêtes pour doses manquantes. Les objectifs secondaires incluaient les comparaisons de la satisfaction des infirmières et le temps des assistant-techniques en pharmacie passé à faire le suivi de ces demandes avant et après l’implantation.

La période pré allait du 1er juin au 31 août 2014 et la période post du 1er octobre au 31 décembre 2014. Comme référence, une moyenne de 526 requêtes de médicaments par jour étaient reçues en juin 2014 pour l’ensemble du centre. Durant la phase pré, une moyenne de 38,4 requêtes par jour étaient reçues pour l’unité ciblée, représentant 0,0579 requêtes par dispensation. Durant la phase post, ce taux a diminué à 0,0513 requêtes par dispensation, une baise de 11,4% statistiquement significative (p<0,001). Le sondage de satisfaction a montré une amélioration pour 2 items sur 11 et aucune différence pour les 9 autres. Le temps des assistant techniques passé à investiguer les problèmes était en moyenne de 7 minutes par requête de médicament durant toute l’étude, donc en considérant la diminution du nombre de requêtes, une projection des coûts de ressources humaines épargnée est présentée, bien que l’on sache que ceci ne représente pas réellement une diminution des coûts, mais plutôt du temps réaffecté à d’autres tâches plus utiles.

Je trouve l’étude intéressante car un problème majeur du travail à la distribution d’un établissement de santé est la grande fréquence des interruptions par des appels téléphoniques pour des doses de médicaments “manquantes”, alors qu’elles sont souvent en préparation, en cours d’envoi ou simplement mal placées à l’unité de soins. La traçabilité des médicaments assistée par code-barre permet d’afficher simplement le statut des doses de médicaments en cours de préparation, de leur saisie initiale jusqu’à l’envoi à l’unité de soins, ce qui permet de diminuer significativement ce type d’appels, ainsi que d’éviter les deuxièmes et troisièmes services de médicaments coûteux ou complexes à préparer.

Traçabilité en ligne des médicaments assistée par code-barre