Effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée sur le délai d’administration des premières doses

En 2017, je vous parlais d’une revue de l’effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée (closed-loop medication administration system) sur les erreurs médicamenteuses. Une nouvelle étude sur le même sujet est parue en janvier 2018, mais est devenue accessible en ligne en novembre 2018.

L’objectif de l’étude n’était pas de comparer l’incidence d’erreurs médicamenteuses, mais plutôt le délai entre le moment prévu d’administration des premières doses pour les nouvelles ordonnances, entre un système avec prescription sur papier et retranscription, comparativement à un système avec prescription électronique, transmission électronique à la pharmacie, cabinets automatisés avec profils et administration sécurisée par code-barres.

L’étude a eu lieu dans un réseau d’hôpitaux privés en Australie. Deux hôpitaux avec un système papier et un hôpital avec un système numérique ont été sélectionnés. Quatre unités de soins dans chaque hôpital « papier » et deux unités de soins dans l’hôpital numérique ont été incluses dans l’étude. Des critères d’inclusion et d’exclusion précis ont été élaborés pour inclure uniquement les premières doses pour lesquelles un moment prévu d’administration ainsi qu’un moment réel d’administration pouvaient être identifiés avec précision. Les données ont été collectées durant 2 semaines en octobre 2015.

Les premières doses dont le délai entre l’administration prévue et l’administration était aberrant (outlier) ont été exclues. Les raisons précises ne sont pas détaillées, mais on peut imaginer qu’il s’agit d’ordonnances problématiques rendant un service rapide impossible (par exemple une erreur de dose ou une ordonnance inhabituelle à confirmer avec le prescripteur, ce qu’on voit assez fréquemment en pratique).

193 premières doses sur papier ont été collectées, dont 99 rencontraient les critères d’inclusion. 4 des 99 étaient aberrantes et ont été exclues. 43 des 45 (45,3%) étaient des doses disponibles en réserve d’étage et le reste provenait de la pharmacie. 364 premières doses ont été incluses à partir de la prescription électronique dont 28 ont été exclues. 287 (85,4%) étaient disponibles en réserve d’étage.

Le délai entre le moment prévu et le moment réel d’administration était plus court avec le système en boucle fermée, soit une médiane de 35 minutes (IQR 8-57 minutes) par rapport à 120 minutes (IQR 30-180 minutes), p <0,001. Pour des médicaments jugés « critiques », le même effet a été observé, avec un délai médian de 32 minutes (IQR 11-60 minutes) dans l’hôpital numérique comparativement à 100 minutes (IQR 15-203 minutes) p<0,002.

Je trouve cette étude intéressante car on suspecte souvent que les systèmes numériques, et en particulier la réduction du délai entre la prescription papier, la relève par l’infirmière et la transmission à la pharmacie, permettent de réduire le délai de service des médicaments. Cette étude vient mettre des chiffres sur cette suspicion.

Néanmoins, l’étude présente quand même quelques limites. La définition du moment prévu d’administration du médicament est quand même molle. Un prescripteur peut prescrire un médicament à 8h du matin en demandant qu’il soit administré à 8h01, alors que la simple préparation du médicament peut requérir un délai qui rend cette ordonnance irréaliste. Par exemple, la dilution physique de certains médicaments peut requérir plusieurs minutes. Une meilleure mesure selon moi aurait été simplement le délai de la prescription à l’administration, sans tenir compte du moment prévu d’administration. Cependant, je crois que la magnitude de l’effet observé aurait été similaire à ce qu’on a vu ici. Également, il ne s’agissait pas d’un devis pré-post sur une même unité de soins, mais bien d’unités de soins différentes dans des hôpitaux différents, une multitude de facteurs confondants pourraient avoir influencé les mesures et il est difficile d’en évaluer l’effet. Enfin, les auteurs n’ont pas mesuré à quelle étape se produisaient les délais observés. Comme mentionné plus haut, je suspecte que le plus grand effet est dans la réduction du délai de relève et de transmission, mais ce n’est qu’une supposition.

Malgré tout, les auteurs ont pris des mesures pour minimiser ces biais et je crois que les résultats sont valides; ils démontrent que les systèmes électroniques incluant une transmission numérique à la pharmacie permettent une réduction du délai de service des médicaments.

Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Je vous parle aujourd’hui d’un sondage publié récemment dans l’AJHP sur les pharmacies d’hôpitaux aux États-Unis, réalisé en 2016 et décrivant surtout les processus de prescription et transcription d’ordonnances. Il s’agit d’une partie du sondage national des pharmacies d’hôpitaux de l’ASHP; la méthode de ce sondage est décrite dans l’introduction de l’article. Les données publiées ici complètent celles publiées l’année dernière sur les volets de surveillance de la pharmacothérapie et de suivi des patients. À noter cependant que plusieurs données se recoupent.

Contrairement au sondage québécois, le sondage américain ne cible pas tous les hôpitaux et utilise un échantillonage. 392 hôpitaux parmi les sondés ont répondu, représentant un taux de réponse de 30%, et les répondeurs n’étaient pas statistiquement différents des non-répondeurs. Voici quelques faits saillants du sondage:

  • 99,1% des hôpitaux avaient un dossier électronique au moins partiellement en place, dont 43,3% avec un système complètement électronique sans papier (comparativement, ces chiffres étaient 97,5% et 37,5% en 2015 aux USA, je ne trouve pas de données québécoises claires sur ce chiffre).
  • 95,6% des hôpitaux ont un système de prescription électronique avec aide à la décision (comparativement à 84,1% aux USA en 2015, et au Québec 7% en 2014 et 5% en 2012).
  • Les ordonnances sont transmises électroniquement (en données numériques) à la pharmacie dans 90,7% des hôpitaux, 4,2% des hôpitaux numérisent des ordonnances papier, 2,8% utilisent encore le fax et 2,3% utilisent le transport manuel d’ordonnances papier. Comparativement, au Québec, la seule donnée que je connaisse est un sondage présenté comme affiche au congrès de l’APES 2016 qui a montré l’utilisation d’ordonnances numérisées dans 51% des hôpitaux, contre 26% qui utilisaient le fax, 21% des ordonnances papier et 2% un prescripteur électronique.
  • Au niveau de la validation d’ordonnances, 51,6% des hôpitaux utilisent des fonctions de validation automatisée. Parmi-ceux-ci, 58,2% utilisent des fonctions par département (p.ex. urgence), 40,3% des médicaments spécifiques dans certains départements (p.ex. médicaments pour la douleur à l’urgence), et 12% pour des médicaments spécifiques à travers l’hôpital (p.ex. vaccins, médicaments de soins de confort).
  • 92,6% des hôpitaux utilisent la vérification de l’administration des médicaments avec le code-barre (comparativement à 93,7% aux USA en 2015, et aucun hôpital au Québec en 2012 ou 2014).
  • Pour l’élaboration de politiques de prescription et de gestion du formulaire, 75% des hôpitaux font de l’évaluation comparative des médicaments avant l’inscription au formulaire, élaborent des lignes directrices, font de la substitution thérapeutique, délèguent les choix de produits et de dose aux pharmaciens, et font des revues d’utilisation. Deux tiers des hôpitaux restreignent la prescription de certains médicaments à certains praticiens, et environ la moitié utilisent des données pharmacoéconomiques dans leur évaluation.

L’utilisation de dossiers électroniques offre des nouvelles possibilités reliées à la gestion du formulaire et des ordonnances:

  • Trois quarts des hôpitaux affichent uniquement les médicaments au formulaire lors de la prescription.
  • Environ la moitié des hôpitaux utilisent des fonctions d’arrondissement ou de standardisation de doses lors de la prescription (sans doute pour faciliter la correspondance aux médicaments produits en lot à la pharmacie).
  • La moitié des hôpitaux offrent des liens vers de l’information sur les médicaments lors de la prescription, et offrent des alternatives lors d’une tentative de prescription d’un médicament hors formulaire.
  • Un peu plus d’un tiers des hôpitaux envoient certaines ordonnances à un autre service pour approbation (par exemple antibiotiques à usage restreint) et incluent un support décisionnel lié à l’optimisation de l’utilisation des antimicrobiens.
  • Un tiers des hôpitaux limitent l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens.

En ce qui a trait aux fonctions de prescription hors formulaire, il est à noter que ce sont en général les plus gros hôpitaux qui ont des politiques plus strictes sur le contrôle du formulaire et les possibilités de prescription.

Les éléments liés à la pratique clinique du pharmacien sont:

  • 56,9% des hôpitaux requièrent la documentation électronique des recommandations et des notes du pharmacien dans les dossiers médicaux.
  • 89,9% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de demander des tests de laboratoire et dosages de médicaments.
  • 86,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens d’écrire des ordonnances, 7,2% permettent aux pharmaciens de prescrire (sélection, initiation, suivi et ajustement du médicament), et 92,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de modifier ou initier des médicaments selon un protocole.
  • 64% des hôpitaux collectent des données pour démontrer les effets des interventions des pharmaciens; ces données incluent surtout le type d’intervention, le temps passé sur ces interventions, et l’impact de ces interventions sur les coûts.

D’autres données sont fournies dans le sondage, je vous invite à lire le texte complet car elles sont plus difficiles à résumer. Celles-ci incluent:

  • Les services fournis par les pharmaciens au congé et le lien avec les soins en communauté et les pharmacies communautaires.
  • Les services offerts en clinique ambulatoire.
  • Le paiement des services pharmaceutiques.
  • Le lien avec les pharmacies de spécialité.
  • Les données de ressources humaines (équivalents temps plein, postes occupés, diplômes et certifications).
  • Les activités des techniciens en pharmacie.