Étude sur l’accès aux données de pharmacie communautaire dans les hôpitaux en France

Cette étude portait sur l’effet de donner accès aux médecins des hôpitaux français à l’équivalent du DSQ dans ce pays. Ce dossier électronique comprend toutes les dispensations de médicaments par les pharmacies communautaires, incluant les médicaments sans ordonnances, dans les 4 derniers mois. L’objectif de l’étude était de quantifier l’impact de l’accès à ces données en vérifiant la prise en charge avec ou sans l’accès.

Un accès a été fourni aux médecins des départements d’urgence, d’anesthésie et de gériatrie dans 58 hôpitaux. Un échantillon de 6 départements dans 6 hôpitaux, soit 2 par spécialité, a été constitué. L’étude a été menée de novembre 2014 à février 2016 et ciblait tous les patients vus sur les départements inclus. L’étude consistait à demander au médecin admettant le patient de faire une entrevue habituelle avec le patient et d’obtenir l’information sur les médicaments de la manière habituelle. Ensuite, le médecin remplissait un questionnaire sur le patient et la prise en charge prévue. Le médecin devait par la suite accéder si possible au dossier pharmaceutique, vérifier l’information, et compléter le questionnaire pour documenter si ce dossier contenait de l’information non accessible ailleurs et si cette information avait changé la prise en charge.

511 questionnaires ont été collectés durant l’étude. 504 questionnaires étaient remplis adéquatement et on pu être analysés. Le taux de complétion du questionnaire était généralement faible et variable, allant de 1,1% à 30% des patients éligibles dans chaque département. 72% des patients inclus ont été vus en anesthésie, 17% en gériatrie et 11% à l’urgence.

316 patients (63%) avaient un dossier accessible, et 296 contenaient de l’information. 171 sur les 316 (54%) contenaient de l’information non accessible ailleurs ou contradictoire par rapport à l’histoire initialement obtenue. Le type d’information le plus fréquent était un médicament non déclaré ailleurs (64%), suivi de la prise d’un médicament sans ordonnance (21%), suivi d’informations sur la dose ou l’observance. La prise en charge a été changée pour 72 patients, le plus souvent en gériatrie (43%).

Cette étude est intéressante car elle offre une perspective très différente par rapport à l’utilisation que l’on connaît du DSQ au Québec. Je suis surpris par la faible inclusion des patients à l’urgence, alors que c’est un endroit où l’information du DSQ est largement utilisée ici. Cependant, il n’est pas bien décrit dans l’étude s’il est possible que les médecins aient accédé à l’information du dossier électronique sans remplir le questionnaire. Les auteurs commentent que le faible taux de complétion du questionnaire pourrait avoir mené à un biais de sélection.

Erreurs de poids à l’urgence

Cette étude a évalué l’incidence d’erreurs de poids entrés dans le dossier électronique de patients ayant visité l’urgence de trois hôpitaux affiliés (deux généraux / adultes et un pédiatrique) situés à Hawaii. Tous les patients de moins de 5 ans ayant visité l’urgence durant une période de référence variable selon le centre (allant de 2009-2010 à 2012-2013) ont été inclus. Les poids enregistrés ont été extraits, et les poids plus petits que le 3è percentile, ou plus grands que le 97è percentile, ont été considérés comme des erreurs potentielles. Ceux-ci ont été révisés, si les autres poids documentés dans le dossier étaient similaires, le poids n’était pas considéré une erreur. De la même manière, si l’information était jugée insuffisante pour déterminer s’il s’agissait d’une erreur, la donnée était placée dans une catégorie à part. Enfin, les ordonnances de médicaments associées à ces poids ont été revues pour déterminer l’incidence d’erreurs.

79 000 visites à l’urgence ont été incluses. La proportion de poids erronés était de 0,46% dans l’hôpital pédiatrie et 0,30 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux, ces proportions étant statistiquement différentes (p<0,001). Les taux de poids extrêmes ne pouvant être classés comme erreur étaient aussi statistiquement différents entre les groupes ,avec 0,69% dans l’hôpital pédiatrique et 0,029 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux (p<0,001). À noter que les taux d’erreurs de poids comparés entre les deux hôpitaux généraux regroupés et l’hôpital pédiatrique n’étaient pas différents (0,46% contre 0,49%, p=0,54).

Les erreurs de poids ont été corrigées au dossier avant la prescription de médicament dans 17% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 8% dans les deux hôpitaux généraux combinés. Ils n’ont pas été corrigés et ont mené à une erreur de prescription dans 34% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 33% des cas dans les hôpitaux généraux combinés. Dans d’autres cas, aucun médicament n’a été prescrit et l’erreur n’a pas été corrigée.

Les médicaments les plus affectés par les erreurs de prescription étaient, dans l’ordre, l’acétaminophène, l’ibuprofène, l’ondansétron, la diphenhydramine, l’amoxicilline, et la prednisolone. Ces médicaments reflètent selon moi davantage le volume de prescription à l’urgence pour ces médicaments plutôt qu’une susceptibilité particulière aux erreurs.

Les auteurs soulignent des causes possibles des erreurs de poids: l’utilisation de balances affichant un poids à la fois en livres et en kilogrammes, la saisie de données dans le mauvais champ (par exemple entrer la température à la place du poids) et les erreurs de frappe à la saisie des données. Je souligne que les hôpitaux à l’étude utilisaient des dossiers électroniques. Dans ma pratique avec les dossiers papiers, d’autres causes d’erreurs que j’ai constatées sont l’inscription du poids dans le mauvais dossier, et les erreurs de communication verbale de poids (par exemple regarder dans le mauvais dossier et transmettre verbalement le poids d’un autre patient).

Les auteurs suggèrent des mesures informatiques pour limiter ces erreurs, notamment l’ajout d’une limite contournable lorsque le poids sort d’une plage de percentiles selon l’âge, ou l’affichage d’une courbe de croissance avec la valeur entrée. Ces idées sont intéressantes, mais comme les auteurs le soulignent, elles doivent être prises en compte dans le contexte de la désensibilisation aux alertes.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE L’INVENTAIRE DES CABINETS AUTOMATISÉS

Cette étude de type pré-post avait pour objectif de décrire une méthode d’optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés utilisés dans un contexte de distribution décentralisée des doses de médicaments, dans un hôpital universitaire de 805 lits. L’hôpital disposait de 206 cabinets dispensant 70 à 80% des doses quotidiennes de médicaments.

Quatre stratégies ont été utilisées pour optimiser l’inventaire:

  • Retirer les produits non utilisés depuis 180 jours ou plus.
  • Optimiser les quantités de stock selon l’une de deux stratégies (une formule calculant le niveau de stock minimal ou maximal pour assurer un roulement de stock optimal et éviter la déplétion complète d’un produit, ou bien un calcul basé sur l’utilisation des derniers jours).
  • Augmenter le stock des produits fréquemment utilisés.
  • Déplacer physiquement les produits pour assurer un stockage optimal.

Les données de 8 cabinets optimisés de cette manière ont été collectées, 2 mois pré optimisation et 2 mois post optimisation. Les deux stratégies d’optimisation de stock ont été comparées. 39 161 transactions ont été incluses dans l’étude, dont 19 444 en période pré et 19 717 en période post. L’optimisation des stocks a permis de réduire la valeur d’inventaire dans les cabinets de manière significative, en passant de 159,1 produits par machine à 147,8, pour une diminution de valeur d’inventaire de 6688$ par machine avec la méthode basée sur la formule, comparativement à 4558$ par machine avec la méthode basée sur l’historique. De même, le ratio dispensation:remplissage est passé de 4.33 à 5.2 après l’optimisation, permettant ainsi une élimination de 57 remplissages par 1000 dispensations. En contraste, celui-ci est passé de 4.52 à 3.90 dans le groupe avec l’optimisation basée sur l’historique.

Les auteurs soulignent l’absence de données probantes sur les méthodes d’optimisation de l’inventaire des cabinets, de même que l’absence de mesure d’impact sur les activités à l’unité de soins, notamment le travail des infirmières. On peut cependant imaginer qu’une amélioration du ratio dispensation:remplissage est désirable puisque ceci illustre un risque réduit de déplétion complète du stock d’un médicament, le tout étant associé à une optimisation des coûts et une diminution du nombre de remplissages requis.

ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTIONS D’OPIACÉS AU CONGÉ DE L’URGENCE

Cette étude avait pour objectif de décrire le devenir des prescriptions d’opiacés rédigées au congé de l’urgence d’un centre hospitalier urbain au Colorado, où l’urgence reçoit environ 80 000 visites par année. Les patients adultes, excluant les femmes enceintes, ont été inclus dans l’étude s’ils présentaient une douleur dentaire, à la mâchoire, au flanc, à l’abdomen, une douleur pelvienne, au dos, au cou, au genou, un mal de tête, une fracture ou une entorse. La période de collecte s’étendait du 1er septembre 2011 au 1er février 2012. L’obtention de la prescription d’opiacés a été déterminée à l’aide d’une banque de données de l’état du Colorado comprenant l’ensemble des services d’opiacés par les pharmacies communautaires.

4807 patients ont été inclus dans la cohorte, dont 2243 (47%) ont reçu une prescription d’opiacé au congé. Les douleurs les plus fréquentes étaient à une extrémité, au dos et à l’abdomen. 81% des patients ont obtenu la médication prescrite dans un délai de 100 jours, dont 90% de ceux-ci dans un délai de 2 jours ou moins. Les patients étaient plus susceptibles d’obtenir la médication prescrite s’ils étaient caucasiens, s’ils avaient une assurance gouvernementale, s’ils avaient une douleur au dos ou s’ils avaient déjà eu une prescription d’opiacés dans le passé.

Dans la discussion, les auteurs soulignent plusieurs points importants comme le fait que 10% des patients ayant obtenu leur prescription l’ont fait avec un certain délai, ce qui peut laisser entendre que la prescription a été utilisée pour autre chose que la douleur déclarée lors de la consultation. Par ailleurs, le statut d’assurance publique étant lié à l’obtention du médicament, on peut se questionner sur une éventuelle barrière financière liée aux assurances privées empêchant l’accès à la médication.

SUISSE, COMPARAISON DE DEUX MÉTHODES DE PRÉSENTATION DES ALERTES EN PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE

29234599_sIl s’agit d’une étude randomisée contrôlée de type chassé-croisé ayant comparé deux méthodes d’affichage des alertes dans un système de prescription électronique. La première méthode était un affichage de l’alerte près de l’information ayant causé son déclenchement, tandis que la seconde était un regroupement des alertes dans une zone dédiée de l’interface. Un suivi des mouvements oculaires a été utilisé pour caractériser l’effet de chaque stratégie sur les interruptions, en vérifiant le temps passé à regarder la zone de prescription par rapport à la zone d’alerte. Un questionnaire de satisfaction a aussi été intégré à l’évaluation des deux approches.

Un scénario simulé de 8 patients fictifs avec des tâches de prescription à accomplir a été créé par les chercheurs, incluant des alertes reliées à l’étude et d’autres non reliées, par exemple des alertes liées à l’hygiène pour des patients infectés ou pour des résultats de laboratoire anormaux, le tout afin d’assurer un réalisme adéquat.

22 médecins ont participé à l’étude, dont 3 étudiants en médecine, 8 médecins avec moins de 4 ans d’expérience et 11 médecins avec 4 ans ou plus d’expérience. Un participant a été exclus de l’analyse des données des mouvements oculaires en raison d’une mauvaise capture. Le temps de complétion des scénarios était plus rapide avec les alertes regroupées (145,58 secondes contre 117,29 secondes, p=0,045).  Les médecins passaient moins de temps à regarder les alertes avec les alertes regroupées (119,71 secondes contre 70,58 secondes, p=0,001). De même, le nombre « d’interruptions » (de passage du regard de la zone de prescription à la zone d’alertes) était plus faible avec les alertes regroupées (57,81 changements par scénario contre 41,29, p=0,04). Le niveau d’expérience des médecins n’affectait pas ces paramètres. Avec les alertes regroupées, les médecins ont consulté le détail de moins d’alertes et en on rejeté davantage. En contraste, le niveau de satisfaction général était moins élevé avec les alertes centralisées, mais durant les entrevues post-simulation, 13 participants ont dit préférer les alertes décentralisées et 8 les alertes centralisées.

Je trouve cet article intéressant car il montre qu’il existe des différences significatives dans le comportement des utilisateurs de la prescription électronique entre ces deux stratégies de présentation des alertes, mais pourtant aucune n’émerge comme clairement supérieure.