Articles de la semaine

États-Unis, documentation de l’administration de vaccins améliorée par le code-barre en 2D

Cette étude a été menée par la division de l’immunisation du CDC américain ainsi qu’une firme de consultants. Elle avait pour objectif de comparer l’exactitude des numéros de lots et des dates d’expiration de vaccins lorsque scannés à partir des code-barres en 2D apposés sur les fioles, comparativement à une saisie manuelle, tel que documenté dans les dossiers électroniques. Les centres participants à l’étude ont été identifiés à partir des centres participants à une autre étude sur l’identification par code-barre des vaccins. Des hôpitaux, des cliniques et des pharmacies ont été approchées. Les chercheurs fournissaient des lecteurs de code-barre 2D et une formation sur leur utilisation. Les données documentées ont été extraites des dossiers électroniques, et si la capacité de documenter la méthode d’entrée du lot et date d’expiration n’existait pas dans le système en place, un logiciel supplémentaire était installé par les chercheurs pour capturer cette information. Les données ont été collectées entre le 1er juillet 2014 et le 31 janvier 2015.

34 organisations ont participé à l’étude, dont 13 avec une spécificité pédiatrique. Seulement 32 organisations ont fourni des données analysables et ont donc été incluses dans l’analyse. 128 573 administrations de vaccins ont été enregistrées durant l’étude. 6 logiciels de documentation électronique ont été utilisés. La vaste majorité des données provenait d’institutions privées plutôt que publiques. Pour le numéro de lot, 15 496 entrées ont été scannées et 113 077 saisies manuellement, et pour la date d’expiration, 12 423 ont été scannées et 105 005 saisies manuellement.

Les numéros de lots était exacts dans 96,1% des cas lorsque scannés, comparativement à 94,3% des cas lorsque saisis manuellement (p<0,001). De même, les dates d’expiration étaient exactes dans 95,8% des cas lorsque scannées, comparativement à 84,8% des cas lorsque saisies manuellement (p<0,001). Fait intéressant, un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé pour évaluer l’effets de plusieurs variables sur l’exactitude de la saisie, et il en est ressorti que les code-barres de certains manufacturiers comportaient de l’information moins exacte que pour d’autres.

L’étude est intéressante car elle montre la capacité d’obtenir des code-barres 2D comportant les numéros de lots et de date d’expiration lorsque ceci est requis par une loi fédérale, comme c’est le cas aux États-Unis. Par ailleurs, l’utilisation de ces code-barres pour documenter les lots et dates d’expiration semble faible (~10-15% des cas), même lorsque le matériel requis pour les scanner est disponible. Il est aussi intéressant de noter que les données encodées dans les code-barres ne sont pas 100% exactes. Enfin, je trouve étrange que la documentation de ces données soit exigée pour les vaccins, mais pas pour tous les autres médicaments. Bien sûr, avec le fonctionnement actuel, ce ne serait pas réaliste de documenter ces données à chaque administration. Cependant, dans le futur, avec l’administration des médicaments assistée par code-barre, le tout pourrait s’automatiser en grande partie, ce qui permettrait une meilleure traçabilité des doses administrées.

États-Unis, ligne directrice et ordonnance pré-rédigée pour améliorer le traitement de la pneumonie

Cette étude rétrospective de type pré-post avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une intervention mise en place pour améliorer la qualité du traitement de la pneumonie acquise en communauté dans un hôpital académique de 477 lits situé à Denver. Les auteurs souhaitaient diminuer le recours aux fluoroquinolones, au CT-scan et aux cultures d’expectorations, lesquelles fournissaient rarement de l’information susceptible d’affecter les choix de traitement.

Une intervention a été mise en place suite à l’élaboration d’une ligne directrice par plusieurs départements médicaux et le département de pharmacie. Cette ligne directrice a été diffusée aux prescripteurs, et une ordonnance pré-rédigée pour l’admission de patients avec ce diagnostic a été mise en place en juin 2011. Notamment, le traitement initial comprenait la ceftriaxone avec l’azithromycine, puis le traitement était poursuivi avec azithromycine orale seule, les fluoroquinolones étant réservées aux situations d’allergie prouvée aux bêta-lactames. La durée de traitement totale recommandée était de 5 jours.

La période pré a été définie comme allant du 15 avril 2008 au 31 mai 2009, et la période post du 1er juillet 2011 au 31 juillet 2012. Les patients de 18 à 89 ans, admis avec un diagnostic de pneumonie acquise en communauté et non admis aux soins intensifs, ont été inclus. 166 patients ont été inclus dans la période pré et 84 dans la période post. Les patients étaient comparables entre les groupes, sauf plus de MPOC dans la période post. La durée médiane de traitement est passée de 10 à 7 jours (p<0,0001), principalement en raison d’une diminution de la durée prescrite d’antibiotiques oraux au congé. Le taux de prescription de lévofloxacine est passé de 60% à 27% des cas (p<0,0001). Les taux d’utilisation du CT-scan et de cultures d’expectorations ont aussi diminué.

Les issues cliniques ne se sont pas détériorées durant la période post, cependant 5 cas de réadmission ont été notés en post contre 2 en pré, mais 4 des 5 patients réadmis n’avaient pas reçu le traitement recommandé par la ligne directrice.

Cette étude montre qu’une intervention de parrainage de l’antibiothérapie peut être efficace en intégrant une ordonnance pré-rédigée afin d’influencer les choix de traitement vers les lignes directrices.

Canada, effet de la dompéridone sur l’intervalle QT en pédiatrie

32942824_sCette revue systématique, disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central, avait pour objectif de clarifier l’état des connaissances sur la prolongation de l’intervalle QT induit par la dompéridone en pédiatrie, dans la foulée d’un avis de Santé Canada sur les risques cardiaques associés à ce médicament. En particulier, l’avis de 2015 de Santé Canada était basé sur 2 études de surveillance ayant identifié un risque de prolongation de l’intervalle QT et d’événements cardiaques chez les patients de plus de 60 ans. Les patients pédiatriques étaient exclus de ces études, l’applicabilité en pédiatrie n’était donc pas claire.

Une recherche sur PubMed et Embase a été menée de manière systématique. Les études observationnelles et randomisées ont été incluses lorsqu’elles portaient sur des patients pédiatriques, puis un tri manuel a été effectué pour garder seulement les études contenant de la recherche originale et pour exclure les patients d’oncologie, chez qui une prolongation de l’intervalle QT pourrait être confondu par les traitements de chimiothérapie.

5 études ont été incluses, dont 3 études observationnelles prospectives, 1 essai randomisé et un rapport de cas, publiés entre 2005 et 2012. Les 137 patients inclus dans ces études avaient moins d’un an, incluaient des bébés prématurés jusqu’à 24 semaines d’âge gestationnel. Aucun patient entre 1 et 18 ans n’a été inclus. Le rapport de cas décrit un enfant de 3 mois ayant eu une prolongation de l’intervalle QT à 463 ms, et retour à une valeur <450 ms après arrêt du traitement. Parmi les 3 études prospectives, 2 n’ont pas trouvé de changement statistiquement significatif pré et post traitement sur l’intervalle QT, et une a observé un changement de 373.2 ± 4.8 ms à 387.2 ± 5.1 ms (p<0,01). Dans chacune de ces trois études, 1 ou 2 bébés ont eu une prolongation asymptomatique au dessus de 450 ms de l’intervalle QT. Dans l’étude randomisée, aucun changement de l’intervalle QT significatif n’a été observé entre les groupes ni avant et après le début du traitement par dompéridone, et aucun enfant n’a eu de prolongation de l’intervalle QT au dessus de 450 ms.

Les auteurs présentent la conduite adoptée au Hospital for Sick Children de Toronto, notamment:

  • La dompéridone est contre-indiquée chez les patients avec un intervalle QT de base >450 ms.
  • Les autres facteurs de risque décrits par les avis de Santé Canada (anomalies électrolytiques, prise d’inhibiteurs du CYP3A4) sont considérés des contre-indications relatives.
  • La dose maximale de 30 mg/jour n’est évidemment pas applicable à la pédiatrie.
  • Chez les patients avec facteurs de risque de torsades de pointe (hypokaliémie, arythmies, anomalies structurelles cardiaques, prises d’inhibiteurs du CYP3A4, prise de diurétiques pouvant entraîner une hypokaliémie, doses élevées de dompéridone), un ECG est fait avant le début du traitement et 48h après.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ALERTES BASÉES SUR L’ÂGE POUR AMÉLIORER L’UTILISATION DES VACCINS

21918650_sCette étude de type pré-post a été menée dans un hôpital pédiatrique tertiaire de 450 lits affilié à plusieurs cliniques externes aux États-Unis. L’objectif était de diminuer le nombre d’erreurs médicamenteuses liées aux vaccins, à l’aide d’alertes intégrées au dossier clinique informatisé, combiné à une formation obligatoire pour les prescripteurs. La période pré allait du 1er janvier au 31 décembre 2013, tandis que la période post allait du 1er janvier au 31 juillet 2014. Malheureusement, l’article est un peu mal écrit et plusieurs résultats se retrouvent dans l’introduction ou dans la méthodologie.

Durant la période pré, 65 erreurs liées aux vaccins ont eu lieu, la majorité étant de sévérité faible. 60% des erreurs ont eu lieu en contexte de soins primaires et 57% ont eu lieu durant la phase de prescription. Les auteurs indiquent que plusieurs erreurs étaient liées à la prescription d’un vaccin incorrect en fonction de l’âge du patient, une erreur malheureusement fréquente en raison des multiples produits immunisants disponibles avec des différences subtiles entre eux et des noms parfois très similaires. Durant la période post, une diminution de 25% des erreurs liées aux vaccins a été constatée, dont une seule erreur de prescription liée à l’âge.

ANGLETERRE, REVUE SYSTÉMATIQUE SUR L’OPTIMISATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

Cet article de revue avait pour objectif de résumer la littérature existante concernant l’optimisation de l’antibiothérapie à l’aide de fonctionnalités intégrées dans les systèmes de prescription électronique, notamment l’aide à la décision. La revue ciblait spécifiquement les soins hospitaliers, à cet égard les articles portant sur les soins primaires ont été exclus, de même que les études effectuées dans des pays en développement, ainsi que les études non expérimentales.

3471 articles ont été examinés, et 143 articles ont été sélectionnés pour inclusion, soit 121 études observationnelles, 9 revues systématiques, 5 sondages et seulement 2 essais randomisés. La majorité des études incluses provenaient d’Amérique du Nord (87) et ciblaient une population infectée ou à risque d’infections (soins intensifs, urgence, pédiatrie) et en soins tertiaires. La plupart des interventions testées prenaient la forme d’alertes et de rappels affichés à l’aide d’un système d’aide à la décision. De même, la plupart étaient des systèmes développés localement et hautement personnalisés, et certains systèmes intégraient les données de plusieurs systèmes source comme la pharmacie.

On constate que les études ont surtout évalué des mesures de performance, définies comme les choix d’agents, le temps pour l’administration de la première dose, l’adhérence aux protocoles, et d’autres mesures similaires. Les mesures d’issues cliniques étaient moins courantes, de même que les mesures de coûts. L’effet rapporté était généralement positif, mais certaines études négatives existent. Les auteurs discutent de l’importance du contexte et de la facilité d’utilisation. Les auteurs soulignent toutefois la grande hétérogénéité des interventions étudiées et des méthodes utilisées.

PHARMACOVIGILANCE À PARTIR DE DOSSIERS ÉLECTRONIQUES

Cette étude épidémiologique avait pour objectif de déterminer si l’utilisation de données provenant de dossiers médicaux électroniques plutôt que de simples données administratives, telles qu’habituellement utilisées dans ce type d’étude, pouvait permettre une meilleure surveillance de l’utilisation et des effets des médicaments à un niveau international.

Trois cohortes provenant de trois pays, composées de patients nouvellement diagnostiqués avec le diabète de type 2 et avec une nouvelle prescription d’hypoglycémiant oral entre 2009 et 2012, ont été suivies pour une durée maximale de 30 mois. Les issues suivies étaient les événements cardiovasculaires, une complication bien connue du diabète et de l’utilisation de certains hypoglycémiants. Au Québec, les données du système MOXXI ont été utilisées (environ 90 000 patients, incluant les données médicales et les services de médicaments). Des données provenant d’une organisation de santé américaine (Partners HealthCare, Boston) ainsi que d’un système de soins primaires en de Manchester en Angleterre ont aussi été utilisées. Les données québécoises, qui incluaient les données des pharmacies par rapport à la dispensation de médicaments plutôt que simplement les prescriptions, ont été utilisées pour caractériser l’observance à la thérapie.

Tel qu’attendu, le risque d’événements cardiovasculaires avec les sulfonylurées était plus élevé lorsque la dispensation du médicament était utilisée comme critère plutôt que la simple prescription. De même, des différences de risque ont été observées entre les pays, que les auteurs attribuent à des pratiques de prescription différentes, par exemple la molécule la moins à risque étant favorisée en Angleterre alors que celle-ci n’est pas sur le marché aux États-Unis. Enfin, un effet de l’incorporation des données cliniques dans le modèle a été observé.

Cette étude démontre donc qu’il est possible d’effectuer de la surveillance épidémiologique et de la pharmacovigilance à grande échelle à partir de dossiers médicaux électroniques, et que les données provenant de pharmacies peuvent être incorporées à ce type de surveillance de manière intéressante.