Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Je n’ai malheureusement pas pu assister à l’Événement des pharmaciens 2017, congrès qui réunissait l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé (APES) du Québec et l’Ordre des Pharmaciens du Québec, entre autres. Cependant, les affiches présentées dans le cadre de ce congrès via l’APES ont été récemment publiées dans le Pharmactuel.

Je vous présente ici les données tirées des affiches traitant de l’utilisation de la technologie dans les pharmacies d’établissement de santé.

Temps requis pour la vérification par code-barre des services quotidiens

Un groupe du CISSS de Laval a comparé le temps requis pour la préparation des services quotidiens de médicaments par la méthode traditionnelle (feuilles de travail imprimées) par rapport à une méthode assistée par code-barre. Le temps de préparation requis pour l’assistant-technique préparateur et le nombre d’erreurs ont été collectées. 614 doses ont été évaluées par la méthode traditionnelle et 471 pour le code-barre, avec un temps moyen de 8,2 secondes par méthode traditionnelle contre 14,3 secondes par code-barres. Cependant, moins d’erreurs ont été constatées avec le code-barre. J’espère que cette étude sera publiée en texte complet car les résultats sont intéressants; j’imagine que l’effet observé est hautement dépendant du flux de travail (“workflow”) imposé par le système informatique, il serait intéressant de connaître les étapes limitantes et de réfléchir à la possibilité de les raccourcir. Il faut aussi noter que le temps calculé ne semble pas tenir en compte le temps de double vérification, soit par un autre assistant-technique dans le cadre d’une délégation, soit par un pharmacien, qui pourrait être réduit même si le temps de préparation augmente.

Sondage québécois sur l’utilisation du code-barre dans le circuit du médicament

La même équipe (j’imagine dans le cadre du même projet) a effectué un sondage québécois sur l’utilisation du code-barres dans le circuit du médicament, du 14 au 23 mars 2017. Tous les chefs de département de pharmacie listés à l’APES ont été contactés, soit 100 personnes. 35 ont répondu (35%). Seulement 5,7% des établissements n’ont aucune étape du circuit utilisant le code-barre, et 54% utilisent le code-barre pour la préparation des services quotidiens de médicaments. Ces données viennent complémenter les données québécoises du dernier sondage sur la pharmacie hospitalière datant de 2013-2014.

Chronométrage des activités du pharmacien dans une clinique externe d’oncologie

Cette étude ne ciblait pas la technologie à proprement parler, mais elle comporte des données quand même intéressantes dans ce contexte. Pendant 8 jours en mai 2016, les activités des pharmaciens à la clinique externe d’oncologie d’un hôpital du CHUM ont été chronométrées. Les données détaillées sont dans l’affiche, mais je trouve intéressant de souligner que 31,3% du temps était consacré à des activités non planifiées, comme des réponses aux appels et aux questions. Dans le contexte de la validation centralisée, une proportion significative du temps du pharmacien est justement consacrée à répondre à des questions et à des appels téléphoniques, et cette donnée pourrait servir de comparateur pour le temps passé à cette activité, en gardant en tête qu’il s’agit ici d’une clinique externe et non d’une pharmacie centrale.

Fiabilité du DSQ et du profil de pharmacie communautaire comparés à l’histoire médicamenteuse pour la prescription à l’urgence

Un groupe du CISSS Montérégie-Centre a évalué le nombre de divergences entre les listes extraites du DSQ, les profils de pharmacie communautaire et les histoires médicamenteuses faites en personne chez 250 patients admis ou en observation à l’urgence de l’hôpital Charles-Lemoyne. 1010 divergences ont été notées au DSQ et 714 au profil de pharmacie communautaire, cependant la potentiel de sévérité des divergences observées n’était pas significativement différent entre les deux méthodes. Il s’agit encore ici d’une étude pour laquelle le texte complet serait intéressant à obtenir dans le futur, car ces données viennent compléter d’autres déjà publiées sur le sujet.

Identification des combinaisons inhabituelles de médicaments

Cette étude de type preuve de concept visait à développer un algorithme de détection de combinaisons inhabituelles de médicaments, à partir d’une matrice de probabilité de combinaisons de médicaments dans les dossiers pharmacologiques historiques d’un établissement de santé. Il s’agit d’un exemple relativement simple de machine learning appliqué à la pharmacie. Une étude sur le machine learning pour la détection d’interactions médicamenteuses a d’ailleurs déjà été publiée, il s’agit ici de la première étude sur cette technique qui pourrait s’appliquer à la validation d’ordonnances, à ma connaissance. L’application pratique d’un tel algorithme serait d’indiquer au pharmacien la présence de combinaisons inhabituelles au dossier sur la base de ce qui a été validé dans le passé, ceci afin d’identifier rapidement des erreurs de saisie (par exemple des médicaments Look-Alike, Sound-Alike qui auraient été confondus à la prescription ou à la transcription).

La validation centralisée d’ordonnances en pharmacie d’établissement doit être repensée, en particulier dans le contexte de l’arrivée de la prescription électronique avec aide à la décision. Le machine learning est une avenue intéressante pour améliorer le processus, j’ai bien hâte de voir le développement de cette technique dans le futur.

Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Je vous parle aujourd’hui d’un sondage publié récemment dans l’AJHP sur les pharmacies d’hôpitaux aux États-Unis, réalisé en 2016 et décrivant surtout les processus de prescription et transcription d’ordonnances. Il s’agit d’une partie du sondage national des pharmacies d’hôpitaux de l’ASHP; la méthode de ce sondage est décrite dans l’introduction de l’article. Les données publiées ici complètent celles publiées l’année dernière sur les volets de surveillance de la pharmacothérapie et de suivi des patients. À noter cependant que plusieurs données se recoupent.

Contrairement au sondage québécois, le sondage américain ne cible pas tous les hôpitaux et utilise un échantillonage. 392 hôpitaux parmi les sondés ont répondu, représentant un taux de réponse de 30%, et les répondeurs n’étaient pas statistiquement différents des non-répondeurs. Voici quelques faits saillants du sondage:

  • 99,1% des hôpitaux avaient un dossier électronique au moins partiellement en place, dont 43,3% avec un système complètement électronique sans papier (comparativement, ces chiffres étaient 97,5% et 37,5% en 2015 aux USA, je ne trouve pas de données québécoises claires sur ce chiffre).
  • 95,6% des hôpitaux ont un système de prescription électronique avec aide à la décision (comparativement à 84,1% aux USA en 2015, et au Québec 7% en 2014 et 5% en 2012).
  • Les ordonnances sont transmises électroniquement (en données numériques) à la pharmacie dans 90,7% des hôpitaux, 4,2% des hôpitaux numérisent des ordonnances papier, 2,8% utilisent encore le fax et 2,3% utilisent le transport manuel d’ordonnances papier. Comparativement, au Québec, la seule donnée que je connaisse est un sondage présenté comme affiche au congrès de l’APES 2016 qui a montré l’utilisation d’ordonnances numérisées dans 51% des hôpitaux, contre 26% qui utilisaient le fax, 21% des ordonnances papier et 2% un prescripteur électronique.
  • Au niveau de la validation d’ordonnances, 51,6% des hôpitaux utilisent des fonctions de validation automatisée. Parmi-ceux-ci, 58,2% utilisent des fonctions par département (p.ex. urgence), 40,3% des médicaments spécifiques dans certains départements (p.ex. médicaments pour la douleur à l’urgence), et 12% pour des médicaments spécifiques à travers l’hôpital (p.ex. vaccins, médicaments de soins de confort).
  • 92,6% des hôpitaux utilisent la vérification de l’administration des médicaments avec le code-barre (comparativement à 93,7% aux USA en 2015, et aucun hôpital au Québec en 2012 ou 2014).
  • Pour l’élaboration de politiques de prescription et de gestion du formulaire, 75% des hôpitaux font de l’évaluation comparative des médicaments avant l’inscription au formulaire, élaborent des lignes directrices, font de la substitution thérapeutique, délèguent les choix de produits et de dose aux pharmaciens, et font des revues d’utilisation. Deux tiers des hôpitaux restreignent la prescription de certains médicaments à certains praticiens, et environ la moitié utilisent des données pharmacoéconomiques dans leur évaluation.

L’utilisation de dossiers électroniques offre des nouvelles possibilités reliées à la gestion du formulaire et des ordonnances:

  • Trois quarts des hôpitaux affichent uniquement les médicaments au formulaire lors de la prescription.
  • Environ la moitié des hôpitaux utilisent des fonctions d’arrondissement ou de standardisation de doses lors de la prescription (sans doute pour faciliter la correspondance aux médicaments produits en lot à la pharmacie).
  • La moitié des hôpitaux offrent des liens vers de l’information sur les médicaments lors de la prescription, et offrent des alternatives lors d’une tentative de prescription d’un médicament hors formulaire.
  • Un peu plus d’un tiers des hôpitaux envoient certaines ordonnances à un autre service pour approbation (par exemple antibiotiques à usage restreint) et incluent un support décisionnel lié à l’optimisation de l’utilisation des antimicrobiens.
  • Un tiers des hôpitaux limitent l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens.

En ce qui a trait aux fonctions de prescription hors formulaire, il est à noter que ce sont en général les plus gros hôpitaux qui ont des politiques plus strictes sur le contrôle du formulaire et les possibilités de prescription.

Les éléments liés à la pratique clinique du pharmacien sont:

  • 56,9% des hôpitaux requièrent la documentation électronique des recommandations et des notes du pharmacien dans les dossiers médicaux.
  • 89,9% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de demander des tests de laboratoire et dosages de médicaments.
  • 86,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens d’écrire des ordonnances, 7,2% permettent aux pharmaciens de prescrire (sélection, initiation, suivi et ajustement du médicament), et 92,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de modifier ou initier des médicaments selon un protocole.
  • 64% des hôpitaux collectent des données pour démontrer les effets des interventions des pharmaciens; ces données incluent surtout le type d’intervention, le temps passé sur ces interventions, et l’impact de ces interventions sur les coûts.

D’autres données sont fournies dans le sondage, je vous invite à lire le texte complet car elles sont plus difficiles à résumer. Celles-ci incluent:

  • Les services fournis par les pharmaciens au congé et le lien avec les soins en communauté et les pharmacies communautaires.
  • Les services offerts en clinique ambulatoire.
  • Le paiement des services pharmaceutiques.
  • Le lien avec les pharmacies de spécialité.
  • Les données de ressources humaines (équivalents temps plein, postes occupés, diplômes et certifications).
  • Les activités des techniciens en pharmacie.
Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Articles de la semaine

États-Unis, intégration de l’informatique de la santé au curriculum des étudiants en pharmacie

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il décrit la démarche d’intégration d’une formation sur l’informatique de la santé à un cours d’information sur les médicaments en deuxième année du programme de Pharm.D du California Northstate University College of Pharmacy.

Le cours ciblé pour l’incorporation de cette formation était un cours de 3 crédits sur l’information sur les médicaments et l’évaluation de la littérature, utilisant une approche d’apprentissage par équipe. Les objectifs de la partie portant sur l’informatique étaient de définir la terminologie de l’informatique de la santé, de décrire les bénéfices et les contraintes de la technologie en santé, et de comprendre les bénéfices de l’analyse de données pour les pharmaciens. Le cours était donné sur 5 semaines consécutives.

Le cours a utilisé comme matériel didactique une formation en ligne développée par l’Université de la Californie à San Francisco (UCSF) School of Pharmacy, et accessible gratuitement en ligne, appelé Partners in E. 18 équipes de 5 à 6 étudiants on été formées. Une à deux vidéos sélectionnées de ce programme devaient être visionnées par chaque étudiants avec des objectifs précis, puis un test de 10-15 minutes était administré à chaque étudiant pour évaluer son niveau de préparation. Ensuite, le niveau de préparation de chaque équipe était évalué à l’aide d’un deuxième test de 10-15 minutes. Une petite formation théorique donnée par un conférencier suivait, puis des exercices d’équipes portant sur des problèmes pratiques rencontrés par les cliniciens avaient lieu, avec une discussion en classe.

Afin d’évaluer le programme, un sondage a été diffusé aux étudiants avant le premier jour de cours, puis encore après la complétion de la formation. Le sondage évaluait le niveau d’expérience avec l’informatique de la santé avant la formation, suivi de 7 questions spécifiques sur les notions du cours, 7 questions sur l’attitude des étudiants face à l’informatique de la santé, 4 questions sur leur confiance par rapport à cette technologie, et 3 questions sur leurs intentions futures par rapport à la technologie.

83 des 99 étudiants participant au cours ont complété le sondage. 51% n’avaient pas d’expérience préalable face à la technologie en santé, 46% avaient déjà eu une exposition à travers leur emploi, et 6% à travers d’autre cours. Tous les aspects de connaissance enseignés durant le cours se sont significativement améliorés dans le sondage post comparativement au sondage pré, soit la gestion des données, l’aide à la décision, la prescription électronique, les dossiers médicaux électroniques, l’interopérabilité, et les systèmes d’information sur les médicaments. De même, la confiance des étudiants était significativement améliorée, mais leur attitude par rapport à la technologie n’a pas changé.

Les auteurs concluent que l’expérience était globalement positive, néanmoins les auteurs notent que les étudiants ont trouvé que l’opportunité d’interagir avec les systèmes étudiés était trop limitée. Ils soulignent que de telles formations devraient inclure des séances où les étudiants peuvent utiliser les logiciels par eux-mêmes.

États-Unis, erreurs liées à la prescription électronique

Cette étude avait pour objectif de décrire les erreurs de prescription liées à des logiciels de prescription électronique dans 6 organisations de santé américaines, incluant des centres hospitaliers académiques ainsi que des pratiques communautaires, des patients hospitalisés et vus en externe, ainsi que des logiciels maison ou commerciaux. 10 logiciels ont été inclus dans ces 6 sites. Cette étude s’inscrit comme une phase d’une plus grande étude sur 2 ans financée par la FDA portant sur divers aspects de la prescription électronique.

Spécifiquement, la présente étude portait sur les rapports d’erreurs enregistrés entre janvier et avril 2013 dans les centres à l’étude, pour lesquels une erreur de prescription a été identifiée. De celles-ci, les erreurs liées au logiciel de prescription électronique ont été incluses. Les rapports d’erreurs ont été analysés par deux pharmaciens, qui ont utilisé une taxonomie établie précédemment, mais raffinée en cours d’étude, pour déterminer spécifiquement les conséquences pour le patient, ce qui a failli durant la prescription électronique, et la cause de cette erreur.

2522 rapports d’erreurs de prescription ont été analysés, de ceux-ci 1308 (51,9%) ont été inclus comme étant reliés spécifiquement à la prescription électronique. Dans 171 de ces cas (13,1%), il a été déterminé que le logiciel a causé ou facilité l’erreur, tandis que dans les 1137 (86,9%) cas restants, il a été jugé que le logiciel n’a pas causé l’erreur, mais qu’il aurait pu attraper l’erreur s’il avait été mieux configuré.

Les types d’erreurs causées par les logiciels comprenaient:

  • Une nomenclature erronée dans la banque de données.
  • Des limitations du système forçant les prescripteurs à utiliser un contournement pour arriver à prescrire.
  • Un affichage confus.
  • La prépopulation de champs avec des données inadéquates.
  • L’envoi d’ordonnances au mauvais destinataire.
  • Des problèmes de sélection dans des menus.
  • Des ordonnances pré-rédigées, des protocoles ou de l’information sur les médicaments n’étant pas à jour.
  • La possibilité d’ouvrir les dossiers de plusieurs patients en même temps.

Les types d’erreurs non-interceptées par les logiciels comprenaient:

  • L’absence d’alertes pertinentes pour les duplications, les doses élevées, les interactions significatives ou l’horaire d’administration.
  • L’absence de transmission de cessations.
  • Des erreurs dans le bilan comparatif.
  • L’absence de stratégies pour prévenir le mélange de noms de médicaments similaires.

Des exemples concrets sont données dans l’article. Les conséquences les plus fréquentes étaient un délai d’administration dans 33,6% des cas, l’administration de thérapie dupliquée dans 16,2% des cas, l’administration ou l’interception juste avant l’administration d’une dose élevée dans 10,6% des cas, la non-administration d’un médicament requis dans 6,7% des cas et l’administration du mauvais médicament dans 5,4% des cas.

La cause de l’erreur n’a pu être établie que dans 30,8% des cas, en raison de l’absence de détails suffisants sur les rapports d’erreur. Les causes principales identifiées étaient:

  • Des problèmes de transmission d’ordonnances (comme l’entrée d’ordonnances dans des systèmes ou des champs non transmis à la pharmacie).
  • Le non-respect d’une procédure établie ou d’un protocole (comme l’administration d’un vaccin enregistrée comme une nouvelle prescription plutôt qu’une administration, résultant en une ordonnance générée et une deuxième administration du même vaccin).
  • Des problèmes de conception des systèmes (comme la non-transmission de la cessation d’un antihypertenseur et une nouvelle ordonnance pour un autre agent, résultant en l’administration de deux antihypertenseurs).
  • L’absence de réalisation du bilan comparatif (comme la non-represcription d’un médicament pris chroniquement lors de l’admission).
  • L’absence d’aide à la décision (comme l’absence d’alerte pour un patient en insuffisance rénale ayant mené à la prescription d’une pleine dose alors qu’une dose réduite était nécessaire).

Les auteurs concluent sur quelques recommandations pour améliorer la conception et le paramétrage des systèmes de prescription électronique afin d’éviter ces erreurs à l’avenir. Évidemment, une telle étude est limitée par le devis d’analyse de rapports d’erreur, on sait que ces rapports sous-déclarent les événements et que des détails cruciaux sont parfois manquants. Néanmoins, je trouve que ces observations correspondent plutôt bien à la réalité et ciblent des points pertinents à connaître pour bien paramétrer un logiciel de prescription électronique.

États-Unis, effets de la prescription électronique de la nutrition parentérale en néonatologie

63404113 - blood bag icon, medical signCette étude rétrospective de type pré-post avait pour objectif de comparer l’atteinte des objectifs de la nutrition parentérale en néonatologie pour les patients de moins de 1750 g à la naissance, avant et après l’implantation d’un système de prescription électronique avec aide à la décision. L’étude a eu lieu dans un centre américain tertiaire situé en Floride, dans une unité de soins intensifs néonatals de niveau III comprenant 60 lits.

Le système de prescription électronique implanté est peu détaillé, mais comprend certaines fonctionnalités comme la sélection par défaut des doses cibles d’acides aminés et de lipides, l’affichage d’informations sur le volume à prescrire, la vitesse d’infusion de glucose et les doses d’électrolytes, de même que l’affichage de valeurs de laboratoire sur l’écran de prescription.

Le groupe pré-intervention a été formé en incluant tous les patients de <1750 g à la naissance admis entre le 1er octobre 2013 et le 1er janvier 2014. L’implantation a eu lieu en avril 2014. Le groupe post comprenait tous les patients de <1750 g à la naissance admis entre le 1er juin 2014 et le 30 septembre 2014. Les patients étaient exclus si la nutrition parentérale n’était pas débutée dans les 72h de vie, s’ils avaient une maladie métabolique, ou si une voie périphérique était utilisée pour donner la nutrition parentérale durant plus de 48h.

193 patients ont été évalués (96 pré, 97 post), mais beaucoup d’exclusions ont eu lieu, en majorité en raison d’utilisation de voies périphériques. Les groupes finaux comprenaient donc 44 patients dans le groupe pré et 47 dans le groupe post. Les groupes étaient globalement similaires en caractéristiques de base; de même la progression de l’alimentation entérale n’était pas différente significativement. Plus de patients ont atteint les cibles de nutrition parentérale (10 à 12 mg/kg/min de dextrose, 4 g/kg/jour d’acides aminés et 3 g/kg/jour de lipides), soit 26% dans le groupe intervention et 5% dans le groupe contrôle, une différence significative. Cependant, cette atteinte a pris en moyenne 10 jours dans les 2 groupes, sans différence significative. Moins de patients dans le groupe post ont eu une valeur d’électrolytes hors des valeurs normales, mais les types d’anomalies n’étaient pas différents, et l’utilisation d’insuline était similaire.

Moins d’interventions des pharmaciens validant les prescriptions de nutrition parentérale ont été nécessaires dans le groupe post comparativement au groupe pré (5,6% vs 30,4%, p<0.05).

Les auteurs concluent que la prescription électronique de nutrition parentérale en néonatologie permet d’améliorer les taux d’atteinte des objectifs, et de diminuer la nécessité d’ajustements par les pharmaciens validant les ordonnances, le tout sans affecter négativement les anomalies électrolytiques et le recours à l’insuline. Je trouve l’étude intéressante car ce type de logiciel semble prometteur pour diminuer le besoin d’ajustements aux ordonnances de nutrition parentérale néonatale par les pharmaciens, une tâche qui prend énormément de temps et qui peut avantageusement être assistée par ordinateur directement au moment de la prescription.

Articles de la semaine

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États-Unis, effet d’information sur les coûts sur l’utilisation des médicaments

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il s’agit d’une étude comparative de type pré-post qui avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une stratégie de dissémination d’information sur les coûts des médicaments auprès des prescripteurs dans l’état de Hawaii. Le but visé était de favoriser une bonne utilisation des médicaments en permettant aux prescripteurs de choisir des molécules mieux couvertes par les plans d’assurances de leurs patients et moins coûteuses, à l’aide d’un guide papier et d’un site web gratuit présentant cette information.

Les patients couverts par un plan d’assurance englobant environ 70% de la population de l’état ont été sélectionnés pour l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète et qu’ils avaient reçu une prescription pour au moins un médicament pour ce problème de santé en 2007 et 2009, les deux périodes comparées. 2007 représentait le baseline et 2009 la période post-dissémination du guide. Les données sur l’utilisation de médicaments, les coûts totaux et les coûts payés par le patient ont été comparés.

5883 patients suivis par 327 prescripteurs ont été inclus dans l’analyse, représentant 433 945 prescriptions ayant coûté 42.7 millions de dollars en coûts de médicaments dont 5.96 millions payés par les patients. Entre les deux périodes, le nombre de prescriptions par patient a augmenté de façon similaire dans les deux groupes (p=0.4). Les coûts totaux ont augmenté de manière moins élevée dans le groupe intervention (+792$ vs +584$, p=0.02), alors que les coûts payés par les patients ont augmenté de manière similaire entre les deux groupes (p=0,996).

Les auteurs concluent que la dissémination d’information sur les coûts aux prescripteurs peut permettre de contrôler l’augmentation des coûts totaux de médicaments, cependant cette donnée pourrait avoir été confondue par l’évolution clinique des patients. Dans le contexte hospitalier, il peut être utile d’afficher de l’information sur les coûts au moment de la prescription, néanmoins l’effet de cet affichage demeure incertain.

Québec, utilisation des données du dsq via cristal-net pour la rédaction des ordonnances à l’urgence

L’objectif de cette étude était de valider l’information sur les médicaments pris à domicile par des patients admis à l’urgence, obtenue à travers un module de consultation du DSQ disponible dans le dossier clinique informatisé Cristal-Net, en comparaison à l’information des profils de pharmacie communautaire. Un autre objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette fonctionnalité pour la rédaction des ordonnances initiales de l’urgence, à la fois à l’urgence et à la pharmacie lors de leur validation. À noter qu’il s’agit ici d’une étude visant uniquement la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, et non l’évaluation de la qualité de cette information dans le cadre du processus de bilan comparatif. De l’aveu même des auteurs, dans une urgence à haut volume, la réalisation de l’histoire médicamenteuse (le “Meilleur Schéma Thérapeutique Possible” horriblement baptisé ainsi par Agrément Canada) est du bilan comparatif a très souvent lieu après la rédaction des ordonnances initiales. Le contexte de cette étude est donc différent de celui d’une autre dont j’ai parlé précédemment, où on évaluait le DSQ comme source d’information pour la rédaction du MSTP.

L’étude a eu lieu du 3 novembre 2014 au 6 février 2015 à l’Hôtel-Dieu de Québec. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un dossier DSQ actif, d’un formulaire dans Cristal-Net servant à obtenir les données du DSQ et à la rédaction des ordonnances, rempli par le médecin de l’urgence, et d’un profil de pharmacie communautaire au dossier. Le déploiement de cette fonctionnalité dans la pratique a eu lieu en 3 phases, d’abord par des médecins ciblées, puis par l’ensemble des médecins en présence d’un pharmacien de jour en semaine, pour valider l’ordonnance avant sa transmission à la pharmacie, puis enfin en tout temps.

Dans les deux premières phases du projet, 244 patients ont été évaluées, mais 116 ont dû être exclus, principalement en raison d’un profil DSQ vide en raison d’une pharmacie communautaire non branchée. Les 128 patients restants avaient en moyenne 72 ans, avaient 14 médicaments actifs dans le DSQ dont 3,7 non délivrés depuis plus de 3 mois. À la phase 3, 271 patients ont été inclus. Ceux-ci avaient en moyenne 71 ans, et avaient 16 médicaments actifs dans le DSQ dont 4 non délivrés depuis plus de 3 mois.

Globalement, seulement 20,6% des formulaires DSQ offraient la même information que les profils de pharmacie communautaire. Parmi les problèmes fréquemment identifiés, notons l’absence d’ordonnance futures dans le DSQ, des duplications de traitement au profil où une ordonnance n’était plus prise mais encore affichée, la fréquentation de plusieurs pharmacies communautaires, l’affichage d’ordonnance cessées ou échues dans le DSQ en raison d’un délai de grâce, et plusieurs autres à lire dans l’article.

3494 ordonnances ont été rédigées à l’aide de cet outil, ayant généré 1834 divergences. De celles-ci, 56,5% étaient intentionnelles et documentées, 26,1% intentionnelles mais non documentées, et 17,4% non intentionnelles. Durant la dernière phase du projet, où les ordonnances étaient transmises à la distribution sans avoir été validées par un pharmacien à l’urgence, 238 divergences non intentionnelles ont été identifiées, dont 9% ont été résolues à la validation par le pharmacien en distribution, 12,6% par l’équipe médicale, et 20,2% à posteriori par l’équipe de l’étude, les autres n’ayant pas été résolues.

Je trouve que cette étude, malgré son contexte et sa visée différente par rapport à l’autre étude sur les données du DSQ dont je vous ai déjà parlé, arrive à des implications similaires pour la pratique: les données du DSQ sont utiles mais comportent des lacunes non négligeables. Elles ne se substituent absolument pas à une entrevue avec le patient et à la réalisation d’une histoire médicamenteuse / d’un MSTP suivi d’un bilan comparatif des médicaments.

En outre, elle donne un peu plus d’informations sur les implications de l’arrivée de Cristal-Net pour la pratique pharmaceutique en établissement dont je vous ai parlé il y a un peu moins d’un an. Il semble maintenant clair que l’accès au DSQ sera facilité via ce logiciel, et donc la tentation sera grande d’y intégrer la rédaction du MSTP et des fonctionnalités de bilan comparatif.

En rafale: affiches intéressantes au congrès de l’APES 2016

44881606 - board flat icon with long shadowJe vous présente ci-dessous des données brèves tirées des affiches présentées au congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, qui a eu lieu en avril 2016 à Trois-Rivières, et dont les résumés ont été publiés dans le Pharmactuel.

Cabinets automatisés

  • Dans un centre mère-enfant, la conformité aux critères d’ISMP Canada pour l’utilisation des cabinets automatisés est passée de 67% en 2010 à 79% en 2015. Les points restant à corriger sont à 81% liés à des pratiques locales implantées pour faciliter l’efficience des tâches et à 19% liés à des limites technologiques.
  • Dans le même centre, à partir des écarts d’inventaire des substances désignées identifiés sur une période de 5 mois en 2015, un taux d’écart de 1,2% a été identifié. Une analyse des modes de défaillance réalisée à partir de ces données a permis la mise en place de 6 mesures de surveillance.

RFID:

  • Une revue de littérature menée sur PubMed a permis d’identifier 7 articles pertinents sur le sujet, dont 3 preuves de concept. Un article a démontré un gain de temps en remplissage. L’utilisation décrite dans les articles incluait les préparations stériles, les agents de contraste et les plateaux de réanimation (j’ai déjà parlé d’un article sur le sujet).

Validation d’ordonnances:

  • Un sondage réalisé auprès de résidents en pharmacie a permis de mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques de validation d’ordonnances, de même qu’une perception de manque de formation sur le sujet.

Transmission des ordonnances à la pharmacie:

  • Un sondage réalisé auprès des gestionnaires des pharmacies des établissements de santé du Québec a montré que 51% des répondants utilisaient la numérisation, 26% des fax papier, 21% les ordonnances originales sur papier, et 2% la prescription électronique. 92% de ceux qui ne numérisaient pas les ordonnances prévoyaient le faire d’ici 3 ans.
Articles de la semaine

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États-Unis, révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe à l’aide d’un logiciel

Il s’agit d’une étude rétrospective de type pré-post menée au Medical University of South Carolina Hollings Cancer Center. Cette étude décrit l’effet de l’implantation d’un logiciel de prescription électronique de la chimiothérapie permettant la documentation des interventions sur le travail des pharmaciens en oncologie, en ce qui a trait à la révision des ordonnances de chimiothérapie orale en externe. Dans cette organisation, avant l’implantation de ce logiciel, les ordonnances de chimiothérapie orale n’étaient pas systématiquement révisées par un pharmacien avant la dispensation en pharmacie externe, à l’exception de deux cliniques ciblées et d’une révision ad hoc selon la situation. Après l’implantation du logiciel, la fonctionnalité d’identification des prescriptions de ce type a permis la mise en place d’un processus de révision systématique de toutes ces ordonnances, à l’exception de celles formulées à l’extérieur d’un plan de traitement standardisé. Le logiciel permet également la documentation des interventions pharmaceutiques liées à la révision de ces ordonnances.

Les patients ayant reçu au moins une ordonnance de chimiothérapie orale en externe ont été inclus dans cette étude si l’ordonnance avait été émise durant une période pré-implantation (octobre-décembre 2013) ou une période post-implantation (octobre-décembre 2014). Les ordonnances révisées et les interventions pharmaceutiques reliées ont été collectées; durant la période pré, celles-ci étaient documentées à l’extérieur du dossier électronique dans une feuille de calcul. Le temps requis pour les interventions a aussi été collecté, et les interventions ont été classées selon leur importance clinique à l’aide d’une classification reconnue établie dans d’autres études.

240 patients ayant reçu 450 ordonnances ont été inclus, dont 134 ordonnances révisées dans la période pré et 316 dans la période post. 89 interventions ont été réalisées dans la période pré, comparativement à 681 durant la période post. Les types d’interventions les plus fréquents étaient la coordination des calendriers de traitement, la coordination des soins et l’assistance avec les plans de traitement. 41 erreurs de prescription ont été interceptées durant la période pré, comparativement à 250 durant la période post.

Bien sûr, ceci était lié à une augmentation du temps passé à faire ces activités. Durant la période pré, 9.3 heures par mois étaient consacrées à la révision des ordonnances et 14.7 heures aux interventions, comparativement à 34 heures de révision et 79 heures d’intervention durant la période post.

Je trouve cette étude pertinente car elle est un bon exemple d’un effet positif d’une meilleure disponibilité de l’information sur le travail des pharmaciens. Dans le centre étudié, les ordonnances n’étaient pas systématiquement révisées car il n’y avait pas de système en place pour rendre ces ordonnances disponibles aux pharmaciens; tandis qu’après l’arrivée du logiciel, un flot de travail permettant cela a pu être mis en place. De même, la documentation des interventions de manière électronique, associée en temps réel à celles-ci, est un bénéfice pour illustrer l’effet bénéfique des pharmaciens sur ce processus.

Néanmoins, l’augmentation du temps associé à ces activités doit inévitablement s’accompagner d’une diminution du temps accordé à une autre activité si aucune ressource n’est ajoutée. En ce sens, il est utile de se demander si l’activité ainsi développée est la meilleure utilisation possible du temps de ces pharmaciens, mais on n’en parle pas dans cet article.

États-Unis, variabilité des interactions médicamenteuses de haute priorité dans les dossiers électroniques

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état d’implantation d’une liste de 15 interactions médicamenteuses jugées prioritaires par un organisme américain, dans l’optique de mieux caractériser la variabilité entre les différents centres, de la méthode d’évaluation et d’alertes pour ces interactions. L’article est disponible gratuitement en texte complet sur le site de l’éditeur.

La liste a été obtenu d’un consensus d’experts avec l’aval du Office of the National Coordinator for health information Technology américain. L’article décrivant la méthode d’élaboration et la liste elle-même sont disponibles en ligne.

21 centres américains représentant un échantillon de convenance ont été sélectionnés pour participer au sondage, et de même 2 logiciels gratuits ont été évalués par les chercheurs de la même manière. Des centres contactés, 19 ont répondu et 17 ont complété le sondage.

L’évaluation consistait en la création dans le logiciel de prescription électronique d’un patient test, suivi de prescriptions fictives des médicaments impliqués dans les 15 interactions évaluées. Durant cette phase, les chercheurs supervisaient le test par partage d’écran. Les résultats sont présentés en agrégé pour tous les centres, et une sous catégorie des 6 systèmes Epic représentés dans l’étude a été isolée.

Dans 17 des 19 systèmes évalués (89%), la capacité de présenter diverses sévérités d’interactions existait. Cependant, dans 4 systèmes (21%), seules les interactions les plus sévères apparaissaient en alerte, alors que toutes les interactions peu importe leur sévérité apparaissaient en alerte dans 8 (42%) systèmes.

Aucun système n’a affiché d’alerte pour les 15 interactions identifiées. Le meilleur résultat est 14/15 (93%), par un seul système. En moyenne, 58% des interactions ont généré une alerte interruptive (requérant confirmation de l’utilisateur pour continuer), et 12% ont produit uniquement des alertes passives. Un seul système a présenté des alertes avec interruption définitive (hard stop), empêchant l’utilisateur de continuer la prescription. Dans ce système, 7 des 15 interactions étaient configurés en interruption définitive.

En ce qui a trait aux interactions spécifiques, le comportement était très variable. L’interaction entre les ISRS et les IMAO était détectée dans pratiquement tous les système, alors que l’interaction entre le ramelteon et les inhibiteurs du CYP1A2 n’était détectée dans aucun système.

L’étude est intéressante car illustre bien la grande variabilité dans la gestion des interactions médicamenteuses, même dans un écosystème mature avec des produits commerciaux à grand déploiement. À noter qu’une liste d’interactions jugées prioritaires en pédiatrie existe; il serait intéressant qu’une étude similaire soit menée dans le contexte de la pédiatrie.

États-Unis, capacité des logiciels à intercepter des erreurs médicamenteuses dans les hôpitaux pédiatriques

52145965_sL’objectif de cette étude était d’évaluer la performance des logiciels de prescription électronique avec aide à la décision en utilisation dans 41 institutions américaines, certaines exclusivement pédiatriques et d’autres desservant une clientèle mixte pédiatrique et adulte. L’analyse a été effectuée avec la version pédiatrique du Leapfrog CPOE evaluation tool, un outil standardisé reconnu et couramment utilisé aux États-Unis. L’étude a eu lieu de février 2008 à décembre 2010, et comportait pour certaines institutions plusieurs évaluations dans le temps, ce qui a permis aux auteurs de décrire l’évolution temporelle des scores obtenus.

La méthode d’évaluation est bien décrite dans l’article. En résumé, il s’agit de créer des patients fictifs dans le système en place, d’entrer les ordonnances fictives demandées par le test et de noter ce que le système détecte comme erreurs. De surcroît, des ordonnances sans erreurs doivent être elles aussi testées et une limite de temps de 6 heures est imposée, afin de détecter les alertes inutiles, et de prévenir la tentation que certains pourraient avoir d’ajuster leur système d’aide à la décision aux ordonnances demandées par le test.

96 résultats de tests ont été obtenus, pour une moyenne de 2.2 par institution. 6 ont été exclus en raison de violation de la limite de temps ou de détection de résultats louches à partir des ordonnances sensées ne pas générer d’alertes. 90 résultats ont donc été exclus dans l’analyse. 73,2% des hôpitaux étaient des affiliés à des institutions académiques, et en moyenne, les hôpitaux participants étaient un peu plus grands que l’hôpital pédiatrique américain moyen.

Le score moyen pour l’ensemble des composantes testées était de 62%, avec un intervalle de confiance 95% de 57,9 à 66,1%. Les composantes testées étaient divisées en fonctionnalités de base (interactions, allergies, duplications, doses uniques, voies d’administration) et avancées (doses ou indications par diagnostic et par résultats de laboratoire, coûts, monitoring, doses cumulatives et alertes inutiles). Pour les composantes de base, le score moyen était de 71,6% et il était de 50,4% pour les fonctions avancées. Les fonctions avec les scores les plus élevés étaient la détection d’allergies (99,2%), de doses uniques inappropriées (81,1%), de doses cumulatives inappropriées (70,2%) et les voies d’administrations inappropriées (70,8%). Les pires performances étaient pour la détection d’interactions et de duplications. La performance n’était pas liée au type d’hôpital, au logiciel lui-même, au temps depuis le déploiement et à l’affiliation académique.

En moyenne, les systèmes de prescription électronique étaient en place depuis 4.1 ans. Les auteurs ont trouvé que les scores de performance avaient tendance à s’améliorer, d’en moyenne 4% par année après le test initial.

Je trouve cette étude pertinente en raison des données qu’elle offre sur la performance des logiciels de prescription électronique en pédiatrie. Dans notre contexte, on pourrait utiliser cet outil ou un autre similaire pour tester la performance des systèmes de prescription électronique qui seront inévitablement déployés au Québec dans les prochaines années. De même, un tel test serait applicable aux logiciels de pharmacie, qui offrent des fonctionnalités similaires. Ces résultats pourraient aider à développer un guide de paramétrage pour ces applications.

À noter: la première phrase de cet article est: “The Institute of Medicine’s 1999 report To Err Is Human…”

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ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ONCOLOGIE

Cet article décrit les efforts d’implantation d’un mécanisme optimal de prescription électronique dans un centre spécialisé en oncologie située à Seattle, aux États-Unis. L’organisation était liée à l’Université de Washington, et dans le contexte du déploiement de la prescription électronique à travers tout le réseau d’hôpitaux de cette institution, des efforts spécifiques au contexte de l’oncologie ont été déployés.

D’abord, un comité multidisciplinaire incluant des pharmaciens a été mis sur pied pour établir les principes directeurs du fonctionnement de la prescription électronique:

  1. Les ordonnances de chimiothérapie doivent être standardisées, selon les mêmes principes que pour des ordonnances pré-rédigées (order sets) sur papier.
  2. Toutes les composantes des ordonnances de chimiothérapie doivent être visibles pour tous les utilisateurs, notamment les données biométriques, les commentaires liés aux ordonnances et les validations.
  3. Les ordonnances doivent inclure des références en texte au plan de traitement standard.
  4. Les ordonnances pré-rédigées doivent êtres maintenues à long terme.
  5. Le processus d’exécution des ordonnances doit être simple et facile à apprendre pour assurer la sécurité.

Par la suite, un protocole a été développé dans le logiciel de prescription comme un test, afin d’identifier les différences dans le processus de travail par rapport au processus papier, et prévoir les ajustements nécessaires. Les deux plus grands obstacles rencontrés étaient:

  • La transmission des données biométriques utilisées pour la rédaction de l’ordonnance aux pharmaciens pour la validation et aux infirmières pour la vérification avant l’administration.
  • Le développement d’un outil pour la documentation et l’affichage des validations requises par le processus en place dans le centre, à savoir la validation des ordonnances par un pharmacien et la vérification par deux infirmières avant l’administration.

Pour résoudre ces problèmes, une page web dynamique intégrée au dossier électronique et au logiciel de prescription a été développée, sur laquelle toute l’information requise est affichée, qui inclut:

  • Un affichage chronologique des valeurs biométriques, notamment le poids et la taille.
  • Les doses standard de chimiothérapie prévues dans le plan de traitement.
  • L’endroit où le patient est rendu dans son traitement.
  • Le statut de validation des ordonnances.
  • Les justifications et commentaires pour les changements de dose prescrits.

Les auteurs soulignent que le système est en place depuis 2012 et que 98% des ordonnances sont maintenant faites avec ce système, à l’exception des médicaments de recherche qui sont encore sur papier et transcrits électroniquement par les pharmaciens. Le système a été bien accepté par les cliniciens et n’a pas été lié à une augmentation des événements indésirables.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES CONGÉS DE PATIENTS PÉDIATRIQUES COMPLEXES

44757857 - doctors and nurses and medical staffs flat design icon setCette étude a été réalisée dans un hôpital américain pédiatrique de 522 lits. L’objectif de l’intervention était d’améliorer le processus de congé pour des patients médicalement complexes, définis comme ayant au moins une condition complexe chronique (par exemple une pathologie neurologique) ou une dépendance à la technologie (par exemple une gastrostomie d’alimentation). Dans le cadre de l’intervention réalisée, ces patients étaient admis spécifiquement sur 2 unités de soins avec une équipe médicale dédiée afin de mieux coordonner les soins.

L’objectif de l’étude était de comparer la proportion de patients recevant leur congé dans un délai de 2 heures à partir du moment où ils rencontraient les critères médicaux pour le congé établis au cours de l’hospitalisation.

L’intervention réalisée pour améliorer le processus de congé comportait:

  • L’admission de ces patients à une seule équipe comportant 15 médecins spécialisés. Les patients étaient identifiées par l’infirmière coordonnant les admissions de l’hôpital à l’aide de critères tirés du dossier médical électronique. À noter que l’équipe a spécifiquement embauché plusieurs professionnels incluant un pharmacien pour s’occuper spécifiquement de ces patients et faire partie de l’équipe de soins.
  • L’élaboration d’une ordonnance pré-rédigée d’admission pour ces patients comprenant la prescription, dès l’admission, de cibles médicales pour le congé. Ces cibles pouvaient être modifiées au courant de l’admission, pas seulement par les médecins mais aussi par les professionnels impliqués dans les soins.
  • Une réunion multidisciplinaire hebdomadaire a été mise en place pour la discussion des plans de soins pour ces patients et la préparation des congés.
  • L’élaboration d’une checklist d’items à valider avant le congé.
  • L’élaboration d’une procédure spécifique pour la planification de la médication au congé sous la responsabilité d’un pharmacien, incluant les demandes d’assurance, la prescription de la médication au congé au moins 24h à l’avance, la réconciliation médicamenteuse au congé, la coordination de la médication avec les pharmacies communautaires et le suivi avec les familles.

Les comparaisons pré-post ont été effectuées en excluant la période d’implantation de ces interventions (22 septembre 2014 au 23 mars 2015). L’étude a ciblé la période de juillet 2012 à mai 2015.

385 épisodes de soins ont eu lieu durant l’étude pour 227 patients, dont 13 admis dans les périodes pré et post. 57% étaient des garçons, l’âge médian était de 5,3 ans. Près de trois quarts des patients avaient 4 ou plus conditions chroniques complexes, et près de 80% étaient dépendants à la technologie. Les diagnostics d’admission les plus fréquents étaient la pneumonie, la bronchiolite et les vomissements / diarrhée. Le taux de congé dans les 2 heures de l’atteinte des objectifs est passé de 50% à 80% sur une période de 7 mois. Une période de diminution des taux d’atteinte a été observée suite à une augmentation de l’activité de l’hôpital durant un été, mais des interventions ciblées auprès des équipes concernées ont permis de revenir à l’atteinte des cibles. La durée d’hospitalisation n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, ni le taux de réadmission dans les 30 jours.

Je trouve cette étude pertinente car elle démontre comment une planification proactive du congé, dès l’admission d’un patient, peut optimiser le processus souvent lourd et long du départ d’un patient médicalement complexe. Je trouve que bien souvent le congé est perçu comme quelque chose de simple et facile (par exemple il suffit de prescrire le congé pour que tout s’organise tout seul en une heure ou deux). En réalité, beaucoup d’éléments demandent une planification plusieurs jours d’avance pour être réalisés adéquatement. Notamment, l’organisation nécessaire pour la médication est souvent sous-estimée.

Par exemple, dans ma pratique, je vois souvent des cas où un médecin donne un congé en même temps qu’il rédige les ordonnances de départ, alors que le patient est prêt à partir. Cependant, ces prescriptions sont souvent des préparation magistrales qui doivent être coordonnées avec la pharmacie communautaire, incluant potentiellement des demandes d’assurances et la dispensation d’une quantité de médicaments pour couvrir le délai de préparation à la pharmacie communautaire. Ces éléments peuvent ajouter un délai de quelques heures, et c’est difficile de les faire d’avance car il n’est pas rare que les prescriptions soient modifiées sur l’ordonnance de départ par rapport aux ordonnances durant l’hospitalisation. Cette mauvaise organisation est une cause de frustration pour le patient et ses parents qui doivent attendre, cela peut retarder l’admission d’un autre patient dans le lit occupé, et ça représente aussi un risque d’erreur médicamenteuse car le pharmacien qui prépare le congé et la médication fournie au patient doit travailler en vitesse. Bref, une meilleure organisation des congés, en travaillant proactivement dès l’admission, est une solution facile et efficace à ce problème, à en juger par cette étude.

ÉTATS-UNIS, INTÉGRATION DES TECHNOLOGIES EN PHARMACIE LORS DE FUSIONS D’ÉTABLISSEMENTS

Cet éditorial / article de commentaire discute des implications pour les départements de pharmacie lors de fusions d’établissements de santé, en particulier au niveau des systèmes automatisés et robotisés, ainsi que des systèmes informatiques. Il ne s’agit pas d’un article s’appuyant sur des données robustes. La méthode n’est pas clairement décrite, mais j’ai l’impression qu’il s’agit de pharmaciens ayant passé à travers ce processus qui décrivent leur expérience. L’article est rédigé dans le contexte américain où des hôpitaux fusionnent en “integrated delivery networks” (IDN) de 3 à 50 hôpitaux, mais il s’applique évidemment au Québec où beaucoup d’établissements ont été récemment regroupés et fusionnés.

Quelques points abordés dans l’article:

  • À travers le processus, il est important de ne pas perdre de vue certains objectifs, comme le partage des meilleures pratiques et de l’expertise clinique à travers tous les hôpitaux, de même que le potentiel d’économies d’échelle.
  • Une première étape est de cataloguer les ressources et les pratiques en place, et d’identifier les différences et les similitudes entre les sites.
  • Au niveau du formulaire thérapeutique, une certaine fusion est à privilégier, mais des différences sont probables entre les sites en fonction des populations desservies. Une approche “one-size-fits-all” n’est pas souhaitable. Cependant, une standardisation de la nomenclature et de la classification des médicaments dans les bases de données est à envisager pour supporter l’intégration des systèmes informatiques.
  • Une solide communication entre les gestionnaires de formulaires et de banque de données de chaque site est critique, en commençant par un inventaire de tous les systèmes et technologies en place. La consolidation des systèmes est souhaitable, mais pas toujours pratique. Cependant, dans le cas où les systèmes ne sont pas consolidés, l’utilisation d’interfaces et de tables de correspondance entre les différents logiciels sera probablement nécessaire, et les coûts et les efforts nécessaires pour le développement et de maintien de ces interfaces doivent être considérés.
  • Un processus de synchronisation de l’information entre les sites et les systèmes doit être développé, par exemple lors de l’ajout d’une molécule au formulaire.
  • En ce qui a trait au support, la centralisation des ressources est inévitable, mais des ressources locales doivent demeurer disponibles pour répondre de manière efficace par exemple aux bris afin d’éviter des interruptions de service.
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EUROPE, UTILISATION DES DOSSIERS MÉDICAUX ÉLECTRONIQUES EN PÉDIATRIE

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état de la situation européenne en ce qui a trait à l’utilisation et à la fonctionnalité des dossiers médicaux électroniques utilisés en pédiatrie, à l’extérieur du contexte hospitalier.

Le sondage a été mené auprès des membres du groupe ERPASNet (European Academy of Paediatrics Research in Ambulatory Setting Network). Les questions du sondage ont été élaborées à partir d’un sondage similaire mené par l’American Academy of Pediatrics et des critères européens pour les fonctions des dossiers médicaux électroniques (EuroRec). Le sondage a été diffusé par courriel et était rempli en ligne, entre mai et juillet 2014.

1281 participants au réseau de recherche ont été sollicités, et 679 ont fourni des réponses, pour un taux de participation de 53%, cependant 55 ont fourni des réponses incomplètes, donc 624 réponses ont pu être utilisées.

Les réponses ont monté une grande variabilité entre les pays en ce qui a trait à l’utilisation et aux fonctions disponibles dans les dossiers électroniques. Notamment, en Italie, en Israël et en Espagne, un a noté un grand taux d’utilisation des systèmes électroniques et peu de papier, alors que le contraire a été observé au Portugal et en Pologne.

Les données liées à l’examen physique pouvaient être enregistrées électroniquement pour plus de 70% des répondants, cependant d’autres fonctions comme la prescription électronique de médicaments et de laboratoires étaient moins bien déployées. De même, la communication électronique entre dossiers utilisés en pratique de première ligne et les hôpitaux n’était pas couramment disponible, et le codage des diagnostics s’effectuait en texte libre plutôt qu’à l’aide d’un système de codage dans bien des cas.

Les fonctions spécifiques à la pédiatrie, comme les courbes de croissance et le suivi de la vaccination avaient une disponibilité très variable, ce qui illustre un manque d’applicabilité à la pédiatrie des logiciels actuellement utilisés.

ÉTATS-UNIS, MÉTHODES DE RÉDUCTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES EN HÔPITAL

L’objectif de cette étude était de comparer diverses méthodes de réduction des erreurs médicamenteuses mises en place dans 12 hôpitaux situés au Nebraska, aux États-Unis. Ces hôpitaux n’étaient pas des grands centres urbains, mais bien des hôpitaux “Critical Access”, soit de plus petits hôpitaux, souvent ruraux et moins biens pourvus en technologie et en services et soins pharmaceutiques.

Les stratégies ciblées dans l’étude étaient la validation de l’ordonnance par un pharmacien sur place comparativement à la télépharmacie, la dispensation du médicament par un pharmacien sur place comparativement à la dispensation par une autre méthode (cabinet automatisé à case simple, à cases multiples ou sans cabinet automatisé), et l’administration des médicaments assistée par code-barre comparativement à la double vérification manuelle et à l’absence de double vérification. L’étude a eu lieu sur des unités d’hospitalisation; l’urgence, la salle d’opération et les cliniques ambulatoires étaient exclues de l’étude.

Les données ont été collectées à l’aide d’observation directe du travail d’infirmières préparant et administrant les médicaments dans la pratique réelle. Une erreur était définie comme l’administration d’un médicament ne correspondant pas à la prescription du médecin; les erreurs ont été comptabilisées qu’elles aient atteint le patient ou non. Lors de la survenue d’une erreur, la cause a été catégorisée comme étant survenue durant la phase de prescription, de transcription, de préparation/dispensation, d’administration ou autre. Les erreurs de prescription n’ont pas pu être analysées de manière détaillée en raison de la méthodologie de l’étude.

L’administration de 6497 doses de médicaments à 1374 patients a été observée. 78 erreurs ont eu lieu, pour un taux de 1,2%. 17 ont eu lieu durant la prescription, 16  durant la transcription, 18 durant la préparation/dispensation et 27 durant l’administration. Le taux d’erreur de transcription pour les ordonnances validées sur place était de 0,10% contre 0,33% pour les ordonnances validées en télépharmacie (p=0,09). La dispensation par un pharmacien sur place était associée à moins d’erreurs comparativement aux autres méthodes (0,10% contre 0,44%, p=0,009). Pour les médicaments non dispensés par un pharmacien, le taux d’erreur n’était pas significativement différent entre les méthodes (0,19% pour les cabinets à case simple, 0,45% pour les cabinets à cases multiples, et 0,77% pour les communs standards, p=0,17). L’administration des médicaments assistée par code-barre était associée à une plus grande interception d’erreurs comparativement à une double vérification manuelle ou à l’absence de double vérification (p=0,017).

Les auteurs concluent que dans le type d’hôpital ciblé dans cette étude, la présence de pharmaciens sur place pour la validation des ordonnances et la dispensation des médicaments, de même que l’administration des médicaments assistée par code-barre, sont des stratégies à privilégier pour la prévention des erreurs médicamenteuses.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR PRÉVENIR LES ATTAQUES informatiques

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C’est un peu étrange qu’un tel article se retrouve dans la littérature scientifique, car il n’est justement pas très scientifique, mais je trouve qu’il est quand même pertinent car il expose certaines bonnes idées pour prévenir les attaques informatiques dans le contexte des systèmes d’ordinateurs utilisés en soins de santé. L’article est disponible en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs présentent de manière systématique diverses stratégies à considérer pour prévenir et endiguer d’éventuelles attaques. Je trouve que certaines sont essentielles, d’autres moins.

Les points que je trouve pertinents:

  • S’assurer d’avoir des copies de sauvegarde des données effectuées à intervalles réguliers, stockées hors du réseau et tester régulièrement leur restauration.
  • S’assurer que les logiciels utilisés sont à jour et bien configurés, avoir des politiques de gestion des mots de passe et de gestion des accès en place.
  • Gérer adéquatement l’accès aux ressources partagées sur le réseau, notamment en s’assurant que les utilisateurs ont des accès uniquement à ce qui leur est nécessaire.
  • Former les utilisateurs pour qu’ils sachent quels types de fichiers sont sécuritaires, comment bien gérer les pièces jointes de courriels et les liens internet.
  • S’assurer qu’un plan est en place pour endiguer une attaque, notamment en ayant un inventaire des applications en service dans l’organisation et en ayant une hiérarchie de leur importance pour les soins, afin de prioriser les interventions.
  • Avoir des services de monitoring et d’audit de l’activité en fonction et les réviser périodiquement.
  • Former les utilisateurs à réagir adéquatement en cas d’attaque suspectée (fermer l’ordinateur ou le déconnecter du réseau, appeler le support technique).

Bien sûr, du point de vue de pharmaciens d’hôpitaux, ces stratégies ne sont pas applicables directement, elles relèvent plutôt des départements d’informatique. Cependant, comme les départements de pharmacie utilisent de nombreux logiciels critiques pour le bon fonctionnement de l’hôpital et génèrent énormément de données, je crois qu’il est important que les départements s’assurent que de telles stratégies sont en place. En particulier:

  • Le système d’information pharmacie, les données générées par ceux-ci et les systèmes qui y sont intimement reliés (prescription électronique, administration des médicaments, ordonnances pré-rédigées) devraient être désignés comme critiques et être priorisés dans la réponse à une attaque informatique ou une panne.
  • Les pharmaciens et le personnel des départements de pharmacie devrait être sensibilisé aux risques d’une attaque informatique sur un hôpital, comprendre comment les prévenir et comment y réagir.
  • Les gestionnaires du département de pharmacie devraient s’assurer que des copies de sauvegarde des données du système pharmacie sont générées fréquemment, conservées adéquatement et que leur restauration est testée régulièrement.

Articles de la semaine

Données sur la technologie en pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis

Mise à jour 17 août 2016: Cet article a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. Le podcast parle surtout du champ de pratique des pharmaciens, des ressources humaines en pharmacie et de développement de la pratique, peu de technologies, mais ça demeure intéressant à écouter.


40034748 - online cloud medical health internet medication vector illustrationJe vous rapporte ici les résultats d’un sondage mené par l’ASHP, qui avait pour objectif de décrire l’état de la pratique pharmaceutique en établissement de santé aux États-Unis en 2015, spécifiquement par rapport à la surveillance de la pharmacothérapie et aux conseils aux patients. Ce type de sondage est réalisé annuellement par l’ASHP. Chaque année le sondage cible deux domaines spécifiques de la pratique parmi une liste préétablie de 6 domaines sondés en rotation.

La banque de données d’IMS Health a été utilisée pour construire un échantillon d’hôpitaux généraux médicaux et chirurgicaux et d’hôpitaux pédiatriques à sonder. Les hôpitaux spécialisés, fédéraux et des vétérans ont été exclus. Une stratification et un ajustement ont été faits pour assurer une représentativité de toutes les tailles d’hôpitaux dans les réponses obtenues. Les chefs de département de pharmacie des hôpitaux sélectionnés ont été contactés par courriel ou par courrier selon leur préférence, et plusieurs rappels ont été faits.

1432 hôpitaux ont été contactés, de ceux-ci 325 ont fourni des données utilisables, pour un taux de réponse d’environ 23%. Je présente ici les résultats liés spécifiquement à la technologie, au circuit du médicament et à la validation d’ordonnances, cependant d’autres résultats intéressants sont présentés dans l’article, notamment en terme de ressources humaines, de formation, d’organisation de la pratique, de pharmacovigilance et autres.

Voici quelques données que je trouve intéressantes:

Technologie et pharmacie

  • La proportion d’hôpitaux où les pharmaciens suivent plus de 75% des patients est passée de 20,3% en 2003 à 57,8% en 2015.
  • Dans 30,8% des hôpitaux, les pharmaciens suivent tous les patients. Dans 43,4% des hôpitaux, un logiciel utilisant les données cliniques est utilisé pour identifier les patients à suivre. Dans 16% des hôpitaux, un processus papier informel est plutôt utilisé, alors que dans 9,8% des hôpitaux il s’agit d’un processus papier formel.
  • Les critères utilisés pour identifier un patient à suivre étaient une valeur de laboratoire anormale requérant une ajustement de médication dans 75,8% des hôpitaux, une liste formalisée de médicaments nécessitant un suivi dans 66,9% des hôpitaux, une liste de maladies précises dans 47,5% des hôpitaux, des directives d’un comité de l’hôpital dans 46,6% des hôpitaux, le suivi par un service particulier dans 39% des hôpitaux, et l’utilisation de médicaments à coût élevé dans 36,2% des hôpitaux.
  • La méthode utilisée pour l’obtention de l’information de suivi quotidien par les pharmaciens était un outil du dossier clinique informatisé (du EHR) dans 58,6% des hôpitaux. Un processus manuel à partir du dossier médical était utilisé dans 54,6% des hôpitaux. 28,4% des hôpitaux avaient un système informatisé de surveillance clinique permettant aux pharmaciens de compiler de l’information pour le suivi.
  • 97,5% des hôpitaux avaient un dossier clinique informatisé partiel ou complet en place. 37,5% des hôpitaux avaient un dossier complètement informatisé, sans papier, tandis que 60% des hôpitaux avaient un dossier partiellement informatisé avec encore du papier. 2,5% des hôpitaux utilisaient un système complètement sur papier.
  • 84,1% des hôpitaux avaient un système de prescription électronique en place, comparativement à 2,7% en 2003 ! (dans le dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois, c’était 7% au Québec en 2014, et selon un rapport de HIMSS Analytics, c’était 5% au Québec en 2012).
  • 93,7% des hôpitaux avaient un système d’administration des médicaments assisté par code-barre, comparativement à 1,5% en 2002 ! (selon les mêmes références, aucun au Québec en 2012 ou 2014).
  • Dans 40,3% des hôpitaux, les pharmaciens utilisaient un appareil mobile quotidiennement dans leur prestation de soins, les tâches effectuées à l’aide de ces appareils étaient la consultation d’information sur les médicaments (93,6%), la communication avec d’autres intervenants (51%), la consultation des laboratoires (47,9%), la consultation d’ordonnances ou la prescription (43,6%), la documentation d’interventions (37,4%), le bilan comparatif des médicaments (24,4%), la déclaration d’effets indésirables (23,6%), le suivi des ruptures d’approvisionnement (13,9%), les notifications de patients nécessitant un suivi (10,4%), et la consultation à distance (3,1%).

validation d’ordonnances

  • Une stratégie de validation d’ordonnances en temps réel était en place dans 86,2% des hôpitaux (comparativement à 59,6% en 2005), tandis que dans 13,8% des hôpitaux les ordonnances n’étaient pas validées en temps réel lorsque le département de pharmacie était fermé. Cette dernière situation était plus fréquent dans les petits hôpitaux.
  • La méthode la plus fréquente pour assurer la validation en temps réel était l’ouverture 24 heures par jour, 7 jours sur 7 du département de pharmacie, dans 41,6% des hôpitaux.
  • Pour les autres centres, 16,8% étaient affiliés à un centre offrant la validation 24 heures par jour, tandis que 16,6% utilisaient la télépharmacie vers un centre offrant la validation 24 heures par jour.
  • 11,2% avaient un pharmacien de garde sur place ou à distance pour effectuer la validation en dehors de l’ouverture du département de pharmacie.
  • 19,7% des hôpitaux offraient de la validation à distance pour un autre hôpital affilié.

Il est intéressant de constater à quel point la technologie prend de plus en plus de place en pharmacie aux États-Unis, les données du sondage montrent bien cette évolution depuis le début des années 2000. La même évolution est déjà commencée au Québec, j’ai bien hâte de voir ce qui sera en place dans quelques années.

Données sur la technologie en pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, STANDARDISATION DES PRÉPARATIONS MAGISTRALES ORALES PÉDIATRIQUES

16317193 - hands pharmacist with a pestle and mortar   illustrationCet article décrit une initiative mise en place au Michigan pour standardiser les formulations de préparations magistrales utilisées pour les patients pédiatriques, sachant que la multiplicité des concentrations peut entraîner des erreurs médicamenteuses liées à la mesure du volume, en particulier lors de transitions de soins.

En première partie de l’initiative, un sondage a été distribué aux pharmacies du Michigan en février 2012 pour 146 médicaments, qui a montré que 3 concentrations étaient préparé pour plus de la moitié de ceux-ci, avec entre 1 et 9 concentrations par médicament. Les médicaments ont été classés en 85 qui avaient une concentration clairement définie (une concentration “standard” était identifiable), 41 qui avaient plusieurs concentrations, et 14 pour lesquelles plusieurs concentrations étaient nécessaires, en raison par exemple de l’intervalle de dose possibles.

Les concentrations des médicaments ont été ensuite révisées pour proposer des concentrations standardisées basées sur 5 critères:

  • La documentation de la stabilité dans la littérature.
  • La facilité d’obtention des ingrédients et de la préparation.
  • Une stabilité d’au moins 30 jours.
  • La concordance de la concentration avec celle généralement préparée dans les pharmacies.
  • La concordance de la concentration avec les besoins des patients en terme de facilité de mesure et d’acceptabilité de volume (intervalle de 0.1 à 30 mL).

Un site web a ensuite été créé avec les formulations standard ainsi établies, http://www.mipedscompounds.org/ . Une campagne a été menée pour diffuser le site web ainsi que de l’information sur les concentrations des préparations magistrales, puis 6 mois plus tard un sondage a été envoyé à 2000 pharmacies du Michigan. 363 réponses ont été reçues, 60% de pharmacies communautaires, 30% d’établissements de santé et 10% d’autres contextes de pratique. 77% des répondants étaient au courant de l’initiative, 58% avaient visité le site web, et 48% ont rapporté avoir adopté entre la moitié et toutes les concentrations standardisées proposées.

ÉTATS-UNIS, VALIDATION D’ORDONNANCES ET ACCÈS AUX CABINETS AUTOMATISÉS

L’article décrit les changements apportés à la méthode d’accès aux médicaments dispensés à l’aide de cabinets automatisés dans une urgence d’un hôpital urbain recevant environ 300 visites par jour, suite à l’implantation de la prescription électronique. Avant le déploiement de cette technologie, les ordonnances des médicaments disponibles dans les cabinets n’étaient pas transmises à la pharmacie et n’étaient pas validées par un pharmacien. Les médicaments étaient simplement obtenus à travers une fonctionnalité de contournement du logiciel des cabinets, lequel offre habituellement un accès aux médicaments dont l’ordonnance a été validée dans le système d’information pharmacie. Cette caractéristique de sécurité se trouvait donc à être systématiquement contournée.

Suite à l’implantation de la prescription électronique en novembre 2012, une ordonnance devait être validée par un pharmacien pour devenir disponible via les cabinets automatisés. Afin de ne pas compromettre les soins au patient en raison du délai de validation, certains médicaments sont demeurés accessibles à l’aide de la fonction de contournement du profil pharmacologique, par exemple les médicaments requis de manière urgente comme l’alteplase ou le charbon activé, les médicaments de procédure comme les anesthésiques locaux, les médicaments de confort comme l’acétaminophène et certains items distribués en vrac. Pour d’autres médicaments, une procédure d’autovalidation des ordonnances a été mise en place: les médicaments pouvant être requis de manière urgente, avec un grand intervalle thérapeutique et peu de surveillance requise, lorsque prescrits pour des patients de 12 ans ou plus ou de plus de 50 kg, et prescrits pour une seule dose ou en utilisant des paramètres prédéfinis, étaient autovalidés et devenaient immédiatement disponibles.

Les données d’accès aux médicaments via les cabinets ont été comparés avant et après l’implantation de cette méthode de travail. Presque tous les médicaments étaient obtenus via le contournement du profil dans la période pré, dans la période post cette proportion a diminué à 17,5%. Durant la période post, 55% des ordonnances se sont qualifiées pour l’autovalidation. Le temps de validation moyen d’une ordonnance par le pharmacien en excluant l’autovalidation était de 5,4 minutes.

Je trouve cette étude intéressante car elle offre, quoique de manière peu détaillée, une idée de comment la validation d’ordonnances par les pharmaciens peut être “filtrée” pour concentrer la validation exhaustive sur les ordonnances pour lesquelles il y a effectivement une valeur ajoutée, en permettant l’autovalidation d’ordonnances pour lesquelles il n’y a pas grand chose à vérifier. Dans le contexte de la prescription électronique, on peut automatiquement vérifier que la dose prescrite entre dans l’intervalle recommandé, et qu’il n’y a pas d’interaction ou de duplication majeure. De même, l’utilisation d’un protocole pré-programmé tel quel, lorsqu’il n’y a rien d’autre d’actif pour un patient, ne requière pas une validation pharmaceutique exhaustive. Il y a ici une opportunité de réfléchir à l’organisation de la validation des ordonnances par les pharmaciens; de même qu’au rôle du pharmacien clinicien par rapport à celui du pharmacien centralisé dans la validation d’une ordonnance.

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DES ORDONNANCES “STAT”

Cette étude descriptive visait à établir le profil et le délai d’administration pour les médicaments prescrits en “stat” dans un hôpital de soins aigus de 350 lits situé au New Jersey. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Toutes les ordonnances prescrites avec la mention “stat” durant une période de 3 semaines ont été incluses. Deux flots de travail étaient possibles:

  • Une ordonnance saisie directement par le prescripteur de manière informatisée; dans ce cas l’ordonnance était transmise électroniquement directement à la pharmacie.
  • Une ordonnance saisie par un intermédiaire non-médecin; dans ce cas l’ordonnance devait être “scannée” et saisie informatiquement par une autre personne pour la transmission à la pharmacie.

502 ordonnances ont été incluses dans l’analyse. Seulement 78% des ordonnances avaient une administration au patient documentée au dossier. 51% des ordonnances avaient un délai prescription-administration inférieur à 30 minutes (la politique institutionnelle pour le traitement d’une ordonnance stat était de 30 minutes). Le délai pour les ordonnances saisies par un intermédiaire était plus court que pour celles entrées par le médecin (27 vs 34 minutes, p=0,027). Pour les ordonnances saisies par un intermédiaire, le délai était plus court lorsque le médicament était disponible dans un cabinet automatisé, alors que c’était l’inverse lorsque le médicament était saisi par le prescripteur; les auteurs spéculent que ceci pourrait être dû au fait que les ordonnances saisies directement par le prescripteur pouvaient avoir lieu sans que l’infirmière devant administrer le médicament ne soit avisée. Également, les auteurs notent que les ordonnances en “stat” où la pharmacie était impliquée étaient administrées plus rapidement que lorsque la pharmacie n’était pas impliquée.

Les classes de médicaments impliquées dans les ordonnances en “stat” suscitent un certain questionnement; certains médicaments semblent appropriés dans ce contexte, comme le chlorure de potassium (quoiqu’on pourrait discuter de l’utilité des bolus de potassium), l’héparine, le furosémide, l’aspirine, l’hydromorphone, le lorazépam et la vancomycine. D’autres semblent moins pertinents, comme la phytonadione (vitamine K) et les laxatifs. Dans ma pratique, je constate qu’un grand nombre d’ordonnances sont demandées en “stat” pour des raisons discutables, notamment des antiacides et des laxatifs; alors que ce genre de pratique peut ralentir la validation d’ordonnances réellement nécessaires rapidement, qui se retrouvent noyées dans la masse.

Articles de la semaine

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CONSENSUS SUR L’UTILISATION DE L’ANALYTIQUE PRÉDICTIVE DANS LES DOSSIERS MÉDICAUX ÉLECTRONIQUES

Cet article, disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central, est un consensus international de 17 experts à propos de l’intégration de l’analytique prédictive aux dossiers informatisés.

La méthode utilisée pour le développement du consensus a d’abord été une entrevue qualitative individuelle avec chacun des experts, afin de dégager les thèmes à aborder. Puis, l’ensemble des thèmes a été validé par l’ensemble des participants à l’unanimité. Un symposium a ensuite eu lieu où les panélistes ont été divisés en 5 groupes (un pour chaque thème), et les points amenés par chacun des 5 groupes ont enfin été discutés par l’ensemble des experts.

Les recommandations qui se dégagent sont:

  • Développement de modèles et accès aux données: les organismes possédant des données de haute qualité devraient développer un mécanisme consensuel pour l’anonymisation et le partage de ces données de manière à ce qu’elles soient disponibles pour le développement de modèles. Les données de pharmacie sont explicitement mentionnées dans le document. Ceci inclut également les données collectées par les patients, cependant les limites de ces données doivent être comprises et prises en compte.
  • Évaluation des modèles et transparence: il est important que les modèles développés le soient de manière transparente et qu’ils fassent l’objet d’une évaluation rigoureuse. Le panel propose: la définition de meilleures pratiques de modélisation, l’assurance que les modèles soient cohérents avec la pratique, l’inclusion de sources de données diverses, le développement de lignes directrices de validation et d’évaluation, et enfin l’explication des modèles en langage simplifié, compte tenu des techniques complexes de modélisation utilisées.
  • Éthique: les modèles devraient faire l’objet d’une évaluation éthique quant à leur implantation, notamment lorsque ceux-ci sont utilisés pour prendre la décision d’intensifier ou de réduire les soins prodigués à un patient. Également, les risques et bénéfices de l’utilisation (ou de la non utilisation) de ces modèles devraient être communiqués de manière compréhensible au patient. Par ailleurs, les risques de ces modèles devraient bien être compris, notamment parce qu’il est possible qu’un modèle soit bénéfique pour la prise en charge d’une population, mais néfaste dans un ou plusieurs sous-groupes.
  • Réglementation et certification: un processus d’autorégulation et de certification pour les modèles devrait être développé, le tout sans compromettre l’innovation dans ce domaine émergent. Les organismes gouvernementaux ou associations professionnelles existantes pourraient prendre en charge ce rôle. Il serait par ailleurs utile que le processus de certification comprenne un test exhaustif des modèles de prédiction ainsi qu’une synthèse de leurs failles. La notion de performance devrait aussi être comprise dans la certification.
  • Éducation: les curriculums de formation des professions cliniques en santé devrait être bonifiés pour inclure les notions nécessaires à la compréhension de ces modèles ainsi que de leurs limites. Ceci inclut des notions de probabilité, de statistique, d’informatique et d’heuristique.

J’ai déjà parlé à quelques reprises de modèles de prédiction élaborés pour diverses conditions (par exemple pour l’insuffisance rénale). Il m’apparaît que l’élaboration, la validation et la description de ces modèles dans la littérature est hautement variable, et effectivement il ne semble pas toujours clair si les failles du modèle ainsi que l’aspect éthique est bien pris en compte dans leur mise en place. Je crois donc que les recommandations présentées dans ce consensus sont bien importantes.

FRANCE, IMPACT DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE SUR UNE UNITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Il s’agit d’une étude de type pré-post où les auteurs ont comparé l’incidence d’erreurs médicamenteuses reliées à la prescription, à la dispensation et à l’administration de médicaments, avant et après l’implantation d’un système de prescription électronique avec aide à la décision, combiné à une validation pharmaceutique des ordonnances, sur une unité de chirurgie orthopédique de 66 lits dans hôpital universitaire de 700 lits. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central.

Deux périodes de 24 heures avant et deux autres périodes de 24 après l’implantation ont été sélectionnés pour la collecte des données. Les chercheurs ont examiné la prescription par les médecins et l’administration de médicaments par les infirmières durant les deux périodes pour comparer les erreurs.

Les erreurs de prescription ont été définies comme:

  • Les prescriptions ambiguës (illisibles, sujettes à interprétation, usage d’abréviations).
  • Absence de dosage ou dosage impossible (non administrable en fonction des préparations disponibles).
  • Absence de voie d’administration.
  • Duplication de thérapie.

Les erreurs d’administration ont été définies comme:

  • Dose incorrecte.
  • Moment d’administration incorrect.
  • Administration au mauvais patient.
  • Omission de dose.
  • Administration d’un médicament non prescrit.

Durant la période pré, 111 patients ont été inclus, avec 306 prescriptions pour 1593 médicaments. Durant la période post 86 patients ont été inclus, avec 258 prescriptions pour 1388 médicaments.

À noter que, tel qu’attendu, la prescription électronique a permis l’élimination complète des ordonnances avec identification incomplète du patient, du prescripteur ou avec date manquante. En ce qui a trait aux erreurs de prescription, 30,1% des prescriptions comportaient une erreur contre 2,4% en période post (p<0,0001). Cependant, les duplications de traitement ont augmenté à la période post (0,4% contre 1,8%). Les auteurs ont attribué cela à la fonctionnalité de protocole du logiciel.

Les auteurs ont divisé les erreurs d’administration en catégories de “dispensation” et “d’administration”, puisque dans leur système de travail la dispensation était effectuée par les infirmières à partir de communs d’étage vers un chariot de médicaments utilisé ensuite pour l’administration. À la phase de dispensation, le taux d’erreur était de 35,3% en pré contre 31,9% en post (p=0,07). À la phase d’administration, le taux d’erreur était de 17,1% en pré contre 14,1% en post (p<0,05).

L’étude est intéressante car elle a été réalisée de manière très pragmatique. Cependant, elle a plusieurs limites qui bien décrites dans le texte. Également, la méthode de travail et la boucle prescription-pharmacie-administration est différente dans le système français par rapport au système nord-américain. Les résultats sont donc à interpréter avec précaution dans le contexte du fonctionnement québécois.

ÉTATS-UNIS, SIMULATION DE VALIDATION D’ORDONNANCES ET DE RÉCONCILIATION MÉDICAMENTEUSE POUR LES ÉTUDIANTS EN PHARMACIE

45710227_sCette étude décrit une technique de formation utilisée pour les étudiants en pharmacie de l’Université Mercer aux États-Unis. Le texte complet de l’article est disponible sur PubMed Central.

L’objectif était de bonifier la formation d’étudiants en pharmacie par une activité où ils devaient examiner eux-mêmes un cas de patient étant admis à l’hôpital, examiner sa liste de médicaments pris à domicile, la comparer aux ordonnances d’admission et effectuer ou non la validation des ordonnances d’admission, de même que la documentation des justifications pour cette validation ou la non-validation.

Les auteurs expliquent que par cette simulation, ils cherchaient à permettre aux étudiants d’expérimenter eux-mêmes la complexité de processus, alors que ceux-ci sont d’ordinaire exposés à ce processus de manière plutôt passive durant leur processus de formation. Les auteurs expliquent bien les point négatifs de cette observation passive, notamment la difficulté de saisir toutes les subtilités du processus cognitif suivi par le pharmacien qu’ils observent.

Ils ont donc conçu une simulation basée sur l’environnement de formation d’un logiciel de dossier électronique commercial pour présenter le cas patient aux étudiants, comprenant tel que décrit plus haut une liste de médicaments à domicile, une liste d’ordonnances et des résultats de laboratoire.

Durant une période de 3 ans, un sondage a été mené auprès des 83 étudiants ayant complété cette simulation pour recueillir leur opinion par rapport à celle-ci. 95% ont affirmé que cette simulation avait été bénéfique pour leur apprentissage, et 76% que cette simulation a stimulé leur intérêt envers la pharmacie d’établissement de santé.

Je trouve que cette étude est un bon exemple de l’apport de la simulation à la formation d’étudiants en pharmacie, en particulier dans le contexte de la distribution, pour laquelle la formation est actuellement faite de manière plutôt informelle.

Crédit image: binaryproject / 123RF Stock Photo

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