Sélection de l’indication lors de la prescription d’antimicrobiens en pédiatrie

Cet article, paru dans l’AJHP de février 2018, décrit une étude réalisée dans un centre pédiatrique académique du Colorado. Les auteurs ont initié l’étude dans le contexte de la surveillance des antimicrobiens, afin d’assister leur équipe de surveillance. Ils avaient déjà une révision des ordonnances d’antimicrobiens en place, cependant le délai de 24 à 72 heures pour cette révision laissait place à une optimisation. Afin de permettre aux pharmaciens d’intervenir lors de la prescription initiale, ils ont mis en place en septembre 2013 la sélection obligatoire d’une indication lors de la prescription de 14 antimicrobiens.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer la qualité des prescriptions par rapport aux recommandations pour les indications choisies avant et après la sélection obligatoire de l’indication. Le devis était de type pré-post. La période pré allait du 1er septembre 2012 au 28 février 2013, et la période post allait du 1er septembre 2013 au 28 février 2014. Les ordonnances de 12 antimicrobiens ont été incluses (gentamicine et vancomycine ont été exclus en raison de la complexité des doses), cependant les ordonnances pré-rédigées, l’antibioprophylaxie chirurgicale, les ordonnances provenant d’autres endroits que l’urgence ou les unités d’hospitalisations, les ordonnances pour des patients particuliers (fibrose kystique, insuffisance rénale) et les ordonnances multiples pour la même admission, ont été exclues. Les ordonnances ont été revues et l’indication a été déterminée sur la base des notes cliniques. Pour les ordonnances en post, l’indication choisie par le prescripteur a été collectée et comparée à l’indication obtenue des notes. Dans l’analyse primaire, les ordonnances pour lesquelles ces deux indications ne concordaient pas ont été exclues, mais une analyse secondaire avec toutes les ordonnances a été réalisée.

Par la suite, une sélection aléatoire d’ordonnances a été effectuée sur la base d’un calcul de puissance démontrant que 700 patients par groupe permettrait une puissance suffisante pour détecter une amélioration de 20% d’ordonnances adéquates avec un taux de base de 10%. Les ordonnances choisies ont été divisées d’abord avec la prescription initiale, puis la prescription finale, définie comme celle active à la fin du premier 24h de traitement. L’idée derrière ce découpage était de capturer les ordonnances modifiées suite à une intervention du pharmacien relative à l’indication choisie.

10 181 ordonnances ont eu lieu durant la période pré et 9577 durant la période post. De celles-ci, 5163 en pré et 4929 en post rencontraient les critères d’inclusion et exclusion. Après la sélection aléatoire, 700 ordonnances en pré et 604 ordonnances en post ont été incluses, et les caractéristiques de base des patients (âge, poids, sexe, durée de séjour) étaient similaires. À noter que entre 42 et 46% des ordonnances incluses ont été faites à l’urgence mais que la durée de séjour moyenne était de 39 à 40 jours, indiquant que ces ordonnances étaient souvent pour des patient qui allaient être hospitalisés. Les indications les plus fréquentes étaient le sepsis ou la bactériémie, la pneumonie et l’otite. Au total, 21,1% des ordonnances étaient non conformes par rapport à l’indication choisie.

Durant la période post, 120 indications concordaient partiellement et 23 ne concordaient pas avec l’indication extraite de la documentation clinique, donc l’analyse primaire s’est concentrée sur 461 ordonnances en post. Le taux de prescriptions initiales non conforme était similaire en pré et en post, soit 18,3% par rapport à 17,8%, p=0,83. Le taux de prescriptions finales non conformes était cependant diminué en post, 11,1% par rapport à 6,3%, p=0,01. En incluant les ordonnances avec une indication non concordante, le taux en post était plutôt de 6,9%, avec un p=0,08.

Cette étude suggère donc que le fait de recevoir une indication avec la prescription permet aux pharmaciens d’intervenir et d’améliorer la conformité des prescriptions aux recommandation durant les premières 24h de traitement. Malheureusement, de l’aveu même des chercheurs, ceux-ci n’ont pas examiné spécifiquement les interventions des pharmaciens car leurs données ne permettaient pas cette analyse; cette affirmation demeure donc une hypothèse et devrait être testée davantage. Il est cependant intéressant de constater que lorsque l’indication choisie ne concordait pas avec la « vraie » indication documentée dans les notes, la qualité finale des ordonnances s’en trouvait affectée; on pourrait supposer que cette indiction inadéquate a induit les pharmaciens en erreur dans leur choix de modifier ou non l’ordonnance.

Je trouve donc que l’étude illustre une certaine utilité à documenter l’indication dans la prescription, ce qui rejoint d’ailleurs un éditorial du New England Journal of Medicine de 2016, qui affirmait que l’indication devrait maintenant faire partie de l’information de base transmise avec une ordonnance, pas seulement pour les antimicrobiens. Je suis bien d’accord avec cela.

Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Je n’ai malheureusement pas pu assister à l’Événement des pharmaciens 2017, congrès qui réunissait l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé (APES) du Québec et l’Ordre des Pharmaciens du Québec, entre autres. Cependant, les affiches présentées dans le cadre de ce congrès via l’APES ont été récemment publiées dans le Pharmactuel.

Je vous présente ici les données tirées des affiches traitant de l’utilisation de la technologie dans les pharmacies d’établissement de santé.

Temps requis pour la vérification par code-barre des services quotidiens

Un groupe du CISSS de Laval a comparé le temps requis pour la préparation des services quotidiens de médicaments par la méthode traditionnelle (feuilles de travail imprimées) par rapport à une méthode assistée par code-barre. Le temps de préparation requis pour l’assistant-technique préparateur et le nombre d’erreurs ont été collectées. 614 doses ont été évaluées par la méthode traditionnelle et 471 pour le code-barre, avec un temps moyen de 8,2 secondes par méthode traditionnelle contre 14,3 secondes par code-barres. Cependant, moins d’erreurs ont été constatées avec le code-barre. J’espère que cette étude sera publiée en texte complet car les résultats sont intéressants; j’imagine que l’effet observé est hautement dépendant du flux de travail (« workflow ») imposé par le système informatique, il serait intéressant de connaître les étapes limitantes et de réfléchir à la possibilité de les raccourcir. Il faut aussi noter que le temps calculé ne semble pas tenir en compte le temps de double vérification, soit par un autre assistant-technique dans le cadre d’une délégation, soit par un pharmacien, qui pourrait être réduit même si le temps de préparation augmente.

Sondage québécois sur l’utilisation du code-barre dans le circuit du médicament

La même équipe (j’imagine dans le cadre du même projet) a effectué un sondage québécois sur l’utilisation du code-barres dans le circuit du médicament, du 14 au 23 mars 2017. Tous les chefs de département de pharmacie listés à l’APES ont été contactés, soit 100 personnes. 35 ont répondu (35%). Seulement 5,7% des établissements n’ont aucune étape du circuit utilisant le code-barre, et 54% utilisent le code-barre pour la préparation des services quotidiens de médicaments. Ces données viennent complémenter les données québécoises du dernier sondage sur la pharmacie hospitalière datant de 2013-2014.

Chronométrage des activités du pharmacien dans une clinique externe d’oncologie

Cette étude ne ciblait pas la technologie à proprement parler, mais elle comporte des données quand même intéressantes dans ce contexte. Pendant 8 jours en mai 2016, les activités des pharmaciens à la clinique externe d’oncologie d’un hôpital du CHUM ont été chronométrées. Les données détaillées sont dans l’affiche, mais je trouve intéressant de souligner que 31,3% du temps était consacré à des activités non planifiées, comme des réponses aux appels et aux questions. Dans le contexte de la validation centralisée, une proportion significative du temps du pharmacien est justement consacrée à répondre à des questions et à des appels téléphoniques, et cette donnée pourrait servir de comparateur pour le temps passé à cette activité, en gardant en tête qu’il s’agit ici d’une clinique externe et non d’une pharmacie centrale.

Fiabilité du DSQ et du profil de pharmacie communautaire comparés à l’histoire médicamenteuse pour la prescription à l’urgence

Un groupe du CISSS Montérégie-Centre a évalué le nombre de divergences entre les listes extraites du DSQ, les profils de pharmacie communautaire et les histoires médicamenteuses faites en personne chez 250 patients admis ou en observation à l’urgence de l’hôpital Charles-Lemoyne. 1010 divergences ont été notées au DSQ et 714 au profil de pharmacie communautaire, cependant la potentiel de sévérité des divergences observées n’était pas significativement différent entre les deux méthodes. Il s’agit encore ici d’une étude pour laquelle le texte complet serait intéressant à obtenir dans le futur, car ces données viennent compléter d’autres déjà publiées sur le sujet.

Identification des combinaisons inhabituelles de médicaments

Cette étude de type preuve de concept visait à développer un algorithme de détection de combinaisons inhabituelles de médicaments, à partir d’une matrice de probabilité de combinaisons de médicaments dans les dossiers pharmacologiques historiques d’un établissement de santé. Il s’agit d’un exemple relativement simple de machine learning appliqué à la pharmacie. Une étude sur le machine learning pour la détection d’interactions médicamenteuses a d’ailleurs déjà été publiée, il s’agit ici de la première étude sur cette technique qui pourrait s’appliquer à la validation d’ordonnances, à ma connaissance. L’application pratique d’un tel algorithme serait d’indiquer au pharmacien la présence de combinaisons inhabituelles au dossier sur la base de ce qui a été validé dans le passé, ceci afin d’identifier rapidement des erreurs de saisie (par exemple des médicaments Look-Alike, Sound-Alike qui auraient été confondus à la prescription ou à la transcription).

La validation centralisée d’ordonnances en pharmacie d’établissement doit être repensée, en particulier dans le contexte de l’arrivée de la prescription électronique avec aide à la décision. Le machine learning est une avenue intéressante pour améliorer le processus, j’ai bien hâte de voir le développement de cette technique dans le futur.

Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Je vous parle aujourd’hui d’un sondage publié récemment dans l’AJHP sur les pharmacies d’hôpitaux aux États-Unis, réalisé en 2016 et décrivant surtout les processus de prescription et transcription d’ordonnances. Il s’agit d’une partie du sondage national des pharmacies d’hôpitaux de l’ASHP; la méthode de ce sondage est décrite dans l’introduction de l’article. Les données publiées ici complètent celles publiées l’année dernière sur les volets de surveillance de la pharmacothérapie et de suivi des patients. À noter cependant que plusieurs données se recoupent.

Contrairement au sondage québécois, le sondage américain ne cible pas tous les hôpitaux et utilise un échantillonage. 392 hôpitaux parmi les sondés ont répondu, représentant un taux de réponse de 30%, et les répondeurs n’étaient pas statistiquement différents des non-répondeurs. Voici quelques faits saillants du sondage:

  • 99,1% des hôpitaux avaient un dossier électronique au moins partiellement en place, dont 43,3% avec un système complètement électronique sans papier (comparativement, ces chiffres étaient 97,5% et 37,5% en 2015 aux USA, je ne trouve pas de données québécoises claires sur ce chiffre).
  • 95,6% des hôpitaux ont un système de prescription électronique avec aide à la décision (comparativement à 84,1% aux USA en 2015, et au Québec 7% en 2014 et 5% en 2012).
  • Les ordonnances sont transmises électroniquement (en données numériques) à la pharmacie dans 90,7% des hôpitaux, 4,2% des hôpitaux numérisent des ordonnances papier, 2,8% utilisent encore le fax et 2,3% utilisent le transport manuel d’ordonnances papier. Comparativement, au Québec, la seule donnée que je connaisse est un sondage présenté comme affiche au congrès de l’APES 2016 qui a montré l’utilisation d’ordonnances numérisées dans 51% des hôpitaux, contre 26% qui utilisaient le fax, 21% des ordonnances papier et 2% un prescripteur électronique.
  • Au niveau de la validation d’ordonnances, 51,6% des hôpitaux utilisent des fonctions de validation automatisée. Parmi-ceux-ci, 58,2% utilisent des fonctions par département (p.ex. urgence), 40,3% des médicaments spécifiques dans certains départements (p.ex. médicaments pour la douleur à l’urgence), et 12% pour des médicaments spécifiques à travers l’hôpital (p.ex. vaccins, médicaments de soins de confort).
  • 92,6% des hôpitaux utilisent la vérification de l’administration des médicaments avec le code-barre (comparativement à 93,7% aux USA en 2015, et aucun hôpital au Québec en 2012 ou 2014).
  • Pour l’élaboration de politiques de prescription et de gestion du formulaire, 75% des hôpitaux font de l’évaluation comparative des médicaments avant l’inscription au formulaire, élaborent des lignes directrices, font de la substitution thérapeutique, délèguent les choix de produits et de dose aux pharmaciens, et font des revues d’utilisation. Deux tiers des hôpitaux restreignent la prescription de certains médicaments à certains praticiens, et environ la moitié utilisent des données pharmacoéconomiques dans leur évaluation.

L’utilisation de dossiers électroniques offre des nouvelles possibilités reliées à la gestion du formulaire et des ordonnances:

  • Trois quarts des hôpitaux affichent uniquement les médicaments au formulaire lors de la prescription.
  • Environ la moitié des hôpitaux utilisent des fonctions d’arrondissement ou de standardisation de doses lors de la prescription (sans doute pour faciliter la correspondance aux médicaments produits en lot à la pharmacie).
  • La moitié des hôpitaux offrent des liens vers de l’information sur les médicaments lors de la prescription, et offrent des alternatives lors d’une tentative de prescription d’un médicament hors formulaire.
  • Un peu plus d’un tiers des hôpitaux envoient certaines ordonnances à un autre service pour approbation (par exemple antibiotiques à usage restreint) et incluent un support décisionnel lié à l’optimisation de l’utilisation des antimicrobiens.
  • Un tiers des hôpitaux limitent l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens.

En ce qui a trait aux fonctions de prescription hors formulaire, il est à noter que ce sont en général les plus gros hôpitaux qui ont des politiques plus strictes sur le contrôle du formulaire et les possibilités de prescription.

Les éléments liés à la pratique clinique du pharmacien sont:

  • 56,9% des hôpitaux requièrent la documentation électronique des recommandations et des notes du pharmacien dans les dossiers médicaux.
  • 89,9% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de demander des tests de laboratoire et dosages de médicaments.
  • 86,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens d’écrire des ordonnances, 7,2% permettent aux pharmaciens de prescrire (sélection, initiation, suivi et ajustement du médicament), et 92,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de modifier ou initier des médicaments selon un protocole.
  • 64% des hôpitaux collectent des données pour démontrer les effets des interventions des pharmaciens; ces données incluent surtout le type d’intervention, le temps passé sur ces interventions, et l’impact de ces interventions sur les coûts.

D’autres données sont fournies dans le sondage, je vous invite à lire le texte complet car elles sont plus difficiles à résumer. Celles-ci incluent:

  • Les services fournis par les pharmaciens au congé et le lien avec les soins en communauté et les pharmacies communautaires.
  • Les services offerts en clinique ambulatoire.
  • Le paiement des services pharmaceutiques.
  • Le lien avec les pharmacies de spécialité.
  • Les données de ressources humaines (équivalents temps plein, postes occupés, diplômes et certifications).
  • Les activités des techniciens en pharmacie.