Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume « théorique » ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de « cessation automatique » persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme « à réévaluer », « à revoir », « si patient d’accord », etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.

 

Articles de la semaine

RUSSIE, AIDE À LA DÉCISION POUR LA THROMBOPROPHYLAXIE

Un hôpital général en Russie a mis en place un système informatisé d’aide à la décision afin d’améliorer les pratiques de thromboprophylaxie, spécifiquement l’adhérence aux lignes directrices. Le système était un programme informatique dans lequel les médecins devaient entrer des paramètres reliés au patient afin d’établir un risque individualisé en fonction des échelles recommandées par les lignes directrices (l’échelle de Caprini, par exemple). Le programme générait ensuite une recommandation personnalisée que le médecin pouvait prescrire (ou non), et permettait aussi de faire des audits.

Le système a été mis en place dans le centre en entier et était obligatoire. Pourtant, dans la deuxième moitié de 2014 (après la mise en place du système en juin 2014), le programme a été utilisé pour seulement 14,1% des patients. Dans la première moitié de 2015, il a été utilisé pour 19% des patients. Les recommandations du programme ont été suivies dans 85,4% des cas. Une réduction significative du taux de thromboembolies a été constaté; il est passé de 11,71 à 4,84 cas par 1000 hospitalisations. Une diminution a aussi été constatée pour le taux de thromboembolies post-opératoires, qui est passé de 8,74 à 4,17 cas par 1000 hospitalisations. Dans 74% des cas de thromboembolie, les lignes directrices ou les recommandations de la monographie du produit n’avaient pas été respectées.

Cette étude démontre qu’un système d’aide à la décision peut améliorer une issue clinique comme la thromboembolie veineuse en aidant les prescripteurs à adhérer aux lignes directrices. À noter, le faible de taux d’utilisation du programme a été attribué par les auteurs au fait que leur système n’était pas intégré à un prescripteur électronique ou à un dossier informatisé.

Arabie, aide à la décision pour la sédation aux soins intensifs

Un protocole de sédation pour les patients sous ventilation mécanique a été évalué dans une unité de soins intensifs d’un centre tertiaire en Arabie Saoudite. Le protocole a été mis en place à l’aide d’un système de prescription électronique. L’étude a été réalisée en trois phases de trois mois. La première était avant l’implantation du protocole, la deuxième après, et la troisième après une révision au protocole suite à la constatation d’issues défavorables à la phase 2. Le protocole appliqué à la phase 3 comportait une stratification des patients en fonction de l’âge et de la fonction hépatique et rénale, pour déterminer les doses de médicaments.

Le protocole était dérivé de lignes directrices. Il consistait en une sélection de médicaments en fonction de la condition clinique du patient, un objectif de sédation, un suivi de la sédation en fonction d’échelles, un ajustement des doses par les infirmières pour atteindre l’objectif, et une interruption quotidienne de la sédation.

279 patients ont été inclus. Globalement, le protocole n’était pas associé à un effet sur la mortalité aux soins intensifs ou à l’hôpital. En stratifiant les patients selon l’âge et la fonction rénale et hépatique, les patients âgés de plus de 70 ans ou en insuffisance rénale ou hépatique sévère, le protocole pré-révision (à la phase 2) a été associé à une augmentation des doses de fentanyl et à une augmentation de la mortalité aux soins intensifs, effet qui est disparu avec le protocole révisé à la phase 3.

Je trouve que la manière dont cette étude est présentée est étrange; le titre semble indiquer qu’on a spécifiquement évalué l’impact de la prescription électronique dans le cadre du protocole de sédation. Cependant, en lisant le texte complet de l’étude on comprend que l’impact de la prescription électronique n’a pas été évalué du tout, il s’agissait simplement du support sur lequel le protocole a été déployé. À la limite, je me demande même si on n’aurait pas obtenu les mêmes résultats avec un protocole du même type sur papier.

ÉTATS-UNIS, TABLETTES POUR LES RÉSIDENTS EN ORL

Il s’agit d’une étude de type pré-post où les auteurs ont comparé l’utilisation de papier ou de tablettes pour la réalisation des tournées quotidiennes de patients par des résidents en ORL dans un centre hospitalier universitaire américain. 13 résidents ont participé à l’étude. Deux périodes de 2 semaines, l’une avant le déploiement des tablettes, et l’autre après, ont été comparées. Le système en place était un dossier clinique informatisé commercial (Epic) accessible via un client Citrix sur des tablettes iPad. On comprend donc qu’il n’y avait pas d’application native pour tablette permettant l’accès au dossier électronique.

Durant la période pré, 607 feuilles de papier avec de l’information patient imprimée ont été utilisées. Dans la période post, le recours aux feuilles de papier n’était pas permis. La charge de travail était comparable dans la période pré et post, sauf pour le nombre de consultations qui était légèrement plus faible dans la période post (10,54 vs 8,85 patients par jour, p=0,04). Il n’y avait pas de différence pour le temps pour la révision des données cliniques avant la tournée, le nombre d’interruptions de la tournée pour obtenir de l’information, et le nombre de patients congédiés avant 11h le matin. Cependant, les résidents ont affirmé que les tablettes leur permettaient une documentation au dossier plus efficace et un meilleur transfert de patient à leurs collègues (hand-off).

Je trouve cette étude intéressante, car les auteurs remarquent correctement que l’utilisation de papier comme support pour les listes de patient, une pratique courante dans les hôpitaux, est un risque significatif pour la confidentialité de l’information puisque des données confidentielles se retrouvent imprimées sur un papier qui peut être perdu, copié, etc. Cependant, je note l’absence d’application mobile pour un dossier informatisé commercial de premier plan. J’ai déjà discuté de cela, je trouve que le recours à des applications conçues pour un environnement desktop à travers un logiciel de virtualisation sur des tablettes, fonctionne généralement mal en pratique.

 

Plateformes de technologie en établissement de santé: BYOD, tablettes et sécurité

Pas de long billet aujourd’hui, vie oblige. Je prends quand même une minute pour mentionner un podcast que j’ai bien apprécié: l’épisode 49 de Healthcare Tech Talk.

C’est une entrevue avec un directeur des produits de santé chez VMWare. La discussion tourne autour des plateformes sur lesquelles sont installées les technologies et les applications cliniques en établissement de santé.

Quelques points tirés de cette entrevue avec lesquels je suis d’accord:

  • Le développement des applications cliniques devrait se faire d’une manière aussi « device-agnostic » que possible. Cela permet d’éviter d’être, par exemple, prisonnier d’un système de tablettes d’un manufacturier particulier dans le futur, ou de permettre l’utilisation sur un appareil mobile pour les gens qui le veulent vraiment.
  • Les tablettes sont souvent très décevantes lorsqu’on tente de les utiliser réellement en pratique clinique. La plupart des applications spécialisées que l’on utilise ne sont simplement pas conçues pour ça.
  • Les stratégies de sécurité basées sur un seul pare-feu, qui une fois franchi donne accès au réseau en entier, présentent un risque important.
  • Les systèmes devraient supporter l’authentification à deux facteurs.
  • Le temps où l’on pouvait déployer des applications sans se soucier d’avoir un plan en cas de défaillance est terminé. Auparavant, on pouvait se permettre de « revenir au papier » lorsque le système plantait. Si l’on veut vraiment utiliser l’informatique comme outil de travail central en santé, on ne peut plus se permettre cela. La fiabilité et la redondance doivent être une priorité.

Un point avec lequel je suis moins d’accord:

  • Le BYOD (bring your own device), que plusieurs personnes interprètent comme la permission d’apporter leur téléphone ou leur tablette personnelle pour accéder aux applications cliniques. Le podcast laisse entendre cela. Pourtant, ce qui risque d’arriver dans un mode BYOD, c’est que l’employeur va installer une application comme AirWatch pour verrouiller en profondeur l’appareil de l’employé afin de le « sécuriser ». L’employé se retrouve à avoir payé un appareil qui devient à toutes fins pratiques la propriété de l’employeur. Regardez par exemple la vidéo sur iOS 9 sur cette page pour voir toutes les possibilités qu’une installation de AirWatch sur un iPhone ou un iPad donnerait à un employeur.

Techno mobile en établissement de santé : tablettes, virtualisation et… Chromebooks ?

J’ai eu l’occasion de participer à la mise en place d’une méthode d’accès à distance aux applications de la pharmacie, pour les gardes pharmaceutiques du centre où je travaille.  La connexion à distance repose sur une plateforme de virtualisation de bureau (desktop virtualization).  Cette plateforme nous donne accès à une machine virtuelle Windows pouvant exécuter pratiquement toutes les applications que l’on peut utiliser sur un poste « standard ». Il s’agit de la même technologie qui est utilisée dans l’hôpital pour permette aux cliniciens d’être « mobiles », c’est-à-dire de pouvoir garder une session de travail virtuelle ouverte durant toute la journée et de la déplacer de poste en poste sans devoir tout fermer et rouvrir à chaque fois.  Comme les cliniciens se déplacent dans leur unité de soins et même dans tout l’hôpital à chaque jour, cette fonctionnalité permet un gain d’efficacité important.

Dans un établissement de santé, les pharmaciens utilisent une constellation d’applications, que ce soit à la distribution ou en clinique.  La plus importante est le système d’information pharmacie, c’est-à-dire la banque de données centrale où sont stockés les dossiers pharmaceutiques des patients et où s’effectue la saisie et la validation des ordonnances.  C’est à partir de cette banque de données que sont générés les feuilles d’administration des médicaments, essentielles pour les infirmières, les reservices quotidiens des médicaments qui sont à la base du système de distribution unidose, et une multitude d’autres éléments du circuit du médicament.  Autour de ce système gravitent des applications complémentaires auxquelles le pharmacien se réfère de plus en plus.  Notons par exemple les systèmes d’archivage numérique de documents, les dossiers cliniques informatisés, les logiciels spécialisés (par exemple pour la nutrition parentérale), le système des laboratoires, le Dossier Santé Québec, les systèmes de gestion de la documentation, les applications réseau locales, les références cliniques, etc.  Cette quantité grandissante d’applications variées et plus ou moins interconnectées représente une difficulté quand on parle de mobilité et d’accès à distance.  En effet, l’accès à une seule application n’est plus suffisante, que ce soit pour le travail clinique ou les gardes.  Il devient nécessaire d’avoir accès à l’entièreté du système.

Il y a quelques années, les tablettes gagnaient en popularité et on croyait leur trouver une place dans la pratique pour permettre aux cliniciens d’avoir accès de n’importe où à leurs applications.  J’ai pu participer à quelques essais avec un iPad et avec une tablette Android. J’ai été très déçu de la performance réelle des tablettes dans la vraie vie.  Je ne parle pas ici de performance en terme de vitesse, mais bien en terme d’intégration au flot de travail et d’utilité.  Quelques points:

  • Les tablettes reposent sur l’utilisation d’applications conçues pour une interface tactile, avec un affichage adapté.  Si le centre utilise un système intégré de dossier clinique informatisé à la grandeur de l’établissement, avec une application pour tablette dédiée, le résultat peut être très intéressant.
  • Malheureusement, la multitude d’applications que j’ai décrites ci-haut sont en général des applications Windows qui n’ont pas d’équivalent natif sur les systèmes d’exploitation des tablettes.  On se retrouve donc à devoir travailler sur un ordinateur et une tablette.
  • Les tablettes sont d’excellents outils pour consulter du contenu, mais sont très mauvaises lorsque vient le temps de générer du contenu long et complexe, comme par exemple des notes cliniques.  L’absence de clavier physique devient vite handicapant.  En santé, la documentation écrite fait partie intégrale du travail, les tablettes sont plutôt mal adaptées pour cette tâche.

Les tablettes ne m’apparaissent pas comme une solution viable pour l’utilisation en santé.  Je crois que la virtualisation représente une bien meilleure solution, même si dans d’autres contextes d’utilisation elle ne convainc pas.  En fait, depuis que la technologie de virtualisation a été déployée, j’ai abandonné ma tablette.  Je peux maintenant avoir une session virtuelle ouverte avec toutes les applications et la documentation dont j’ai besoin, et ouvrir cette session à chaque poste de travail que je visite durant la journée.

Les avantages majeurs de cette technologie sont le support multiplateforme et l’accès à distance.  Comme la session s’exécute sur le serveur, n’importe quel appareil pouvant exécuter le programme de virtualisation (comme une tablette, pour les irréductibles du iPad, ou un Chromebook) peut ouvrir la session virtuelle.  Avec un accès par VPN, on peut ouvrir une session à partir de la maison, ce qui devient très pratique pour les nuits de garde.  De même, il est possible d’effectuer des suivis cliniques ponctuels à partir de la maison.  Un exemple (vécu):

  • Un patient est admis le vendredi après-midi avec une infection sévère, requérant un traitement agressif.  Un antibiotique est débuté et un dosage sanguin est prévu pour le samedi.  La sévérité de l’infection justifie que l’on atteigne un niveau d’antibiotique optimal le plus vite possible, ça ne peut pas attendre au lundi.
  • Le samedi, je peux, de chez moi, me connecter à distance, aller vérifier le résultat du dosage dans le système du laboratoire, confirmer que le médicament a été administré adéquatement avec la feuille d’administration des médicaments électronique (FADMe, eMAR en anglais), et aller dans le système pharmacie pour écrire une suggestion d’ajustement de dose et de suivi au médecin.
  • Actuellement, je dois quand même téléphoner pour demander d’imprimer la note pour la mettre dans le dossier médical papier, mais éventuellement un prescripteur électronique devrait me permettre d’envoyer ma recommandation directement au médecin, où même, avec la loi 41, d’effectuer l’ajustement moi-même et d’en aviser électroniquement le médecin.

Les développeurs de plateformes de virtualisation offrent des logiciels de connexion sur pratiquement toutes les plateformes: Windows, MacOS, Android, iOS, et même ChromeOS.  Les Chromebooks combinés à la virtualisation pourraient donc être une solution intéressante pour le travail mobile.

J’ai bien hâte de voir le niveau de satisfaction des pharmaciens avec l’accès par virtualisation lors des gardes.