Effets d’un système de préparations stériles avec gravimétrie sur la détection d’erreurs et le temps de préparation

Un nouvel article sur les systèmes d’assistance aux préparations stériles avec gravimétrie est paru dans l’AJHP du mois de juillet. Cet article vient du même centre ayant décrit en 2018 l’implantation du même système dans le contexte des produits stériles dangereux. Les auteurs affirment qu’il s’agit ici de la première étude sur un tel système dans le contexte des préparations stériles non dangereuses. Une méthode très similaire à leur autre étude a été utilisée. À noter, le dernier auteur est en conflit d’intérêts avec le manufacturier du système étudié, ce qui teinte négativement cette étude.

L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 803 lits avec des patients adultes et pédiatriques. Le centre a implanté le système avec gravimétrie pour remplacer une technique de préparation sans technologie. Les auteurs parlent d’un système « volumétrique » avant l’implantation. Ceci pourrait être mal interprété en croyant que le système remplacé était un logiciel avec prise de photos ou de vidéos. En réalité, le centre utilisait la méthode « syringe pull-back » (je n’ai pas de bonne traduction française), cette technique qui semble prévalente aux États-Unis (je n’ai jamais entendu parler de ça au Québec !) où le technicien préparateur ramène le piston de la seringue du produit injecté dans un contenant au volume pré-injection pour que le pharmacien vérifie le volume. On comprend donc ici le risque considérable d’erreurs de préparation. Il était donc facile pour cette étude de détecter une amélioration puisque le point de départ était loin d’être optimal.

Les temps de préparation des produits stériles en période pré ont été compilés sur des formulaires papier à l’aide d’un horodateur durant une période de 14 jours. Les données sur les taux d’erreurs durant la période pré ont été compilées lors d’une étude précédente réalisée en 2015, encore une fois avec des formulaires papier. Après l’implantation, les données étaient extraites du logiciel de préparation. Les taux d’erreurs de préparation ont été comparés entre la phase pré et les 90 jours post-implantation, et les temps de préparation ont été comparés entre la période pré et 90 jours et 180 jours post. Les erreurs ont été catégorisées en erreurs de dose et erreurs de produit/diluant. Point positif à noter, les erreurs de produits détectées par le système ont été exclues par les chercheurs si elles étaient sans conséquence, comme par exemple la sélection d’une fiole non ouverte du bon produit pour lequel une fiole ouverte était disponible (étais-ce ce genre de détection qui propulsait à la hausse les taux d’erreurs de sélection de produit dans d’autres études récemment publiées ?) Des opinions par rapport au produit et au flot de travail ont aussi été collectés.

Autre point important à noter, seulement 15 produits ont été inclus dans l’étude. On ignore combien de types de préparations sont faites dans cette unité de production stérile et on ignore quels sont ces 15 produits.

Pour les taux d’erreurs, selon les auteurs, en phase pré, 116 686 préparations ont été incluses, avec 0,12% d’erreurs de produit ou de diluant, et 0,13% d’erreurs de dose. En période post, 5195 préparations ont été incluses avec 6366 erreurs détectées par le logiciel dont 2176 incluses dans l’étude, avec 0,79% d’erreurs de produit et 41,23% d’erreurs de dose. Les différences de taux d’erreurs détectées sont statistiquement significatives.

J’ai de la difficulté à comprendre les chiffres présentés. Les auteurs affirment que seuls 15 produits ont été inclus en pré comme en post, et les deux périodes étaient de 90 jours pour la détection d’erreurs, alors comment est-il possible que 22 fois plus de préparations aient été compilées en pré ? L’article n’apporte pas de clarification sur ce point. Autre élément surprenant, le système a détecté en moyenne plus d’une erreur à chaque préparation ! Dans le contexte de l’aide à la décision, on parle sans cesse de alert fatigue. Si un système de ce type génère en moyenne plus d’une alerte à chaque dose, il me semble qu’il y a un risque de désensibilisation. Aussi, un taux d’erreurs de dose de 41% me semble tout simplement aberrant. Dans la discussion, les auteurs expliquent que certaines alertes catégorisées comme erreurs de dose dans le système n’en sont pas réellement. Ils parlent aussi du problème récurrent, rapporté dans toutes les études sur ce système à ma connaissance, de l’incapacité de bien mesurer les petits volumes par gravimétrie. Enfin, l’analyse statistique n’a tenté aucune évaluation ou correction pour le fait que près de 3 ans séparent les deux phases; d’autres changements dans la pratique ont-ils eu lieu qui pourraient expliquer ces différences ?

En ce qui a trait au temps, on constate une augmentation du temps nécessaire pour préparer le matériel requis et du temps de préparation avec le système, ainsi qu’une diminution du temps de vérification par le pharmacien, mais une augmentation du temps total par préparation. Évidemment, il est difficile d’interpréter ces chiffres puisque la durée d’une préparation dépend grandement de sa complexité et on ignore quelles préparations étaient incluses dans l’étude.

En bref, il s’agit d’une autre étude sur les systèmes d’assistance aux préparations stériles, et d’une autre sur les systèmes avec gravimétrie, mais ces études continuent d’être affectées par des problèmes de méthode et des résultats étranges rendent difficile la généralisation de leurs conclusions. En ce qui a trait à la gravimétrie, on n’offre toujours aucune solution au problème des petits volumes, et il n’y a toujours aucune donnée démontrant l’impact clinique du gain de précision dans les doses sensé être amené par un tel système.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume « théorique » ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de « cessation automatique » persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme « à réévaluer », « à revoir », « si patient d’accord », etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.